儿童COVID-19合并高血压2例

Abstract

该文报道2例新型冠状病毒肺炎（COVID-19）合并高血压基础疾病患儿的诊疗经过。病例1为13岁3月龄男性患儿，以发热、干咳为主要表现，胸部CT提示左下肺叶磨玻璃影，咽拭子新型冠状病毒（SARS-CoV-2）核酸检测阳性；病例2为13岁8月龄男性患儿，无临床症状，胸部CT无异常，咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阳性。两者均为家族聚集性发病，均有高血压家族史，且体质肥胖，住院期间连续多次监测静息状态下血压高于同龄儿童正常值95%参考区间，分别予钙通道阻滞剂及β受体阻滞剂，血压控制可，临床痊愈出院。该文病例提示应重视疫情期间对有高血压等心血管基础疾病的COVID-19患儿的综合管理。

严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)通过表面的刺突蛋白与血管紧张素转化酶2(ACE2)结合入侵人体细胞，引起ACE2水平下调，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)失调。相较于儿童和正常人群，老年人及合并慢性基础疾病新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)患者更易出现呼吸系统损伤，且预后较差^[1-4]，而儿童感染病例症状相对较轻，预后较好。目前研究认为高血压、慢性阻塞性肺部疾病等基础疾病是成人COVID-19死亡的独立危险因素，但对于合并高血压等心血管基础疾病患儿感染SARS-CoV-2的预后情况，目前诊疗经验还明显不足^[5-6]。基于此，本研究总结分析本中心2例COVID-19合并高血压患儿的临床资料，探讨其诊疗经过及预后情况，现报道如下。

1. 病例介绍

患儿1，男，13岁3月龄。因发热、咳嗽1 d入院。入院前1 d患儿接触确诊COVID-19患者后出现发热，中低热为主，最高体温38℃，无畏寒、寒颤、抽搐，物理降温可至正常，伴单双声咳嗽，干咳为主，晨起为著，无明显咳痰，无气促、喘息、发绀，病程中无吐泻、咽痛，无精神萎靡、嗜睡，无头晕、头痛，无视物模糊、胸闷、心悸等表现，于外院就诊，查血常规正常，鼻拭子SARS-CoV-2核酸检测阴性，胸部CT示左肺下叶感染，散在磨玻璃影，病毒性肺炎可能。未予特殊处理，为求进一步诊治来我院。既往有过敏性荨麻疹、哮喘、右眼先天性视力不良病史。患儿爷爷于患儿入院前半月确诊COVID-19，医治无效于患儿入院前1周去世，患儿奶奶、爸爸于患儿入院前5 d先后确诊COVID-19。患儿爷爷及外婆有高血压病史。入院体检：T 37.5℃，P 82次/min，R 18次/min，体重135 kg，BP 141/80 mm Hg(左上肢)，138/82 mm Hg(右上肢)，148/90 mm Hg(右下肢)，经皮血氧饱和度 > 95%。神志清楚，精神可，皮肤弹性正常，全身浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，右眼对光反射消失。无鼻翼扇动、三凹征，咽充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓点。颈软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及。肢端暖。

辅助检查：入院第1天超敏CRP 4.24 mg/L(参考范围：0~3 mg/L)，降钙素原(PCT) 0.08 ng/mL(参考范围：0~0.05 ng/mL)。肝功能示丙氨酸氨基转移酶(ALT)71 U/L(参考范围：9~60 U/L)。肺炎支原体抗体IgG(1 : 160)阳性。IgE 2 300 IU/mL(参考范围：0~200 IU/mL)，呼吸道感染病原体抗体IgM、心肌酶、肾功能、电解质、EB病毒抗体、巨细胞病毒(CMV)抗体无异常。入院第9天复查肝功能示ALT 72 U/L。血常规、超敏CRP、血清淀粉样蛋白A(SAA)、肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶、淋巴细胞亚群(TBNK)、细胞因子、超敏肌钙蛋白未见异常。肾脏及肾血管彩超未见异常。入院第4天胸部CT示左肺下叶斑片状磨玻璃样改变，考虑病毒性肺炎(图 1A)。入院第13天胸部CT示左肺下叶感染较前明显改善(图 1B)。入院第2天咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阳性。入院第6天及第8天复查鼻拭子及肛拭子SARS-CoV-2核酸检测均阴性。

1.

患儿1胸部CT结果(肺窗)

图A示患儿1入院后第4天，左肺下叶斑片状磨玻璃样改变，考虑病毒性肺炎；图B示入院后第13天，左肺下叶见斑片状模糊影，较前明显改善。箭头所指为病变部位。

患儿有COVID-19确诊病例接触史，有发热、咳嗽等临床表现，结合肺部影像学及SARS-CoV-2核酸检测结果，诊断COVID-19成立，住院期间连续多次监测静息状态下血压高于同龄儿童正常值95%参考区间(住院期间患儿血压波动在113~190/69~132 mm Hg)，故诊断高血压成立。入院后予阿比多尔(0.1 g/次，3次/d)、阿奇霉素(500 mg/次，1次/d，吃3 d停4 d)、孟鲁司特钠(10 mg/次，每晚1次)口服，干扰素-α(20~40万IU/kg，2次/ d)雾化，肌苷片(0.2 g/次，口服，3次/d)护肝，硝苯地平(10 mg/次，口服，每8 h 1次)降血压等对症治疗。入院第6天及第8天连续2次鼻拭子及肛拭子SARS-CoV-2核酸检测均阴性，入院第13天复查胸部CT提示较前明显好转，血压波动在113~140/58~94 mm Hg，已达临床治愈，予以出院。嘱定点隔离2周，继续硝苯地平控制血压，肌苷片护肝。2周后复查咽拭子SARS-CoV-2核酸阴性，肝功能正常，监测血压波动在110~130/66~84 mm Hg之间。

患儿2，男，13岁8月龄。因发现咽拭子SARS-CoV-2核酸阳性8 d入院。入院前8 d患儿接触确诊COVID-19患者后于武昌某酒店隔离，查咽拭子SARS-CoV-2核酸阳性，胸部CT未见异常。病程中无咳嗽、咳痰，无气促、发绀，无发热、咽痛，无乏力，无胸痛、胸闷，无头痛、头晕，无吐泻。为求进一步诊治来我院。既往患儿小学及初中体检时发现血压升高，收缩压最高约170 mm Hg，舒张压不详，未予重视。患儿父母、姐姐分别于患儿入院前37 d、8 d确诊COVID-19。患儿外婆有高血压病史。入院体检：T 36.5℃，P 76次/min，R 19次/min，体重64 kg，BP 157/89 mm Hg(左上肢)，160/86 mm Hg(右上肢)，168/96 mm Hg(右下肢)，经皮血氧饱和度 > 95%。神志清楚，精神可，皮肤弹性正常，全身皮肤未见皮疹，皮下无出血。无鼻翼扇动、三凹征，咽无充血，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，心音有力，各瓣膜区均未闻及杂音。腹软，肢端暖。

辅助检查：入院第1天血常规、超敏CRP、大小便常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、红细胞沉降率、抗链球菌溶血素“O”试验(ASO)、TBNK、免疫全套、IgE、铁蛋白、血脂、细胞因子、EB病毒抗体、呼吸道9项病原抗体无异常。CMV-IgG阳性(+)，CMV-IgM(-)。入院第6天复查血常规、胸部CT未见异常。心脏彩超、肾脏及肾血管彩超未见异常。入院第4天及第6天咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阴性。

患儿有COVID-19确诊病例接触史，咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阳性，故诊断COVID-19(无症状感染)成立，既往有血压升高病史，住院期间连续多次监测静息状态下血压高于同龄儿童正常值95%参考区间(住院期间患儿血压波动在112~157/65~100 mm Hg)，故诊断高血压成立。入院后予阿比多尔(0.1 g/次，3次/d)口服，干扰素α(20~ 40万IU/kg，2次/ d)雾化，普萘洛尔(10 mg/次，口服，每8 h 1次)降血压等对症治疗。入院第4天及第6天连续2次复查咽拭子SARS-CoV-2核酸阴性，血压波动在112~128/75~86 mm Hg，临床治愈，予以出院。嘱定点隔离2周，继续普萘洛尔控制血压。2周后复查咽拭子SARS-CoV-2核酸检测阴性，监测血压波动在104~132/72~84 mm Hg之间。

2. 讨论

SARS-CoV-2主要通过呼吸道飞沫传播和密切接触传播，在人群中普遍易感，儿童病例多为聚集性发病，症状相对较轻，仅5.8%为重症及危重症^[7]。本研究中2例患儿均为家族聚集发病，1例症状轻微，1例为无症状感染，符合儿童发病特点，虽有高血压等基础疾病，但并未发展为重症，提示儿童患者预后相对较好。

高血压是心血管疾病的主要危险因素之一，严重威胁人体健康。相关研究报道，儿童高血压患病率为1%~5%^[8]。相较于成人患者，高血压儿童临床症状不典型，容易漏诊且不被重视^[9]。本研究中2例患儿均无高血压相关临床症状，为入院体检时发现，其中1例既往有血压升高病史，未得到重视。儿童高血压根据病因分析，可分为原发性和继发性两类，不同年龄段病因有所区别，婴幼儿及学龄前儿童以继发性高血压多见，如肾脏疾病、内分泌代谢性疾病、心血管疾病、药物及中毒等，随着年龄增长，学龄期及青春期儿童原发性病因多见，如遗传、肥胖、饮食等^[9]。另外青少年白大衣高血压也需警惕，其往往由患儿对环境及医务人员过度紧张，导致交感神经过度活跃所致。但本文患儿于青春期发病，有高血压家族史，体质肥胖，近期无特殊用药及中毒病史，既往无肾病、泌尿系感染、心血管、内分泌、结缔组织性疾病等病史，临床症状及辅助检查并无显著异常，动态监测血压过程中亦无心率增快、多汗等紧张表现，故考虑原发性高血压可能性大。

COVID-19合并高血压的管理是疫情期间重要的临床议题。有研究认为SARS-CoV-2通过ACE2入侵人体^[2]，下调ACE2水平，影响RAAS系统功能，导致肺损伤。其机制在于RAAS包括正向的ACE-血管紧张素Ⅱ-血管紧张素受体1(ACE-AngⅡ-AT1)轴和负向ACE2-Ang1~7-Mas轴，两者相互调节维持RAAS正常功能。生理情况下ACE促进AngⅡ产生，起缩血管、升血压等作用，而ACE2能够水解AngⅡ生成Ang1~7，发挥舒张血管、改善重构、抗炎、抗纤维化等作用^{[3-4, 10]}。当ACE2水平下调，AngⅡ水平相对升高，过度激活肺部AT1a受体，导致肺毛细血管通透性增加、肺水肿，同时加重炎症反应，加速肺损伤^[11]。由于ACE2主要表达于肾脏、心血管、胃肠道及肺泡上皮细胞中^[12]，当高血压人群感染SARS-CoV-2后，其可能面临更为严重的肺损伤及多脏器受损情况。疫情早期研究报道41例COVID-19死亡病例中合并高血压的比例最高达60.9%^[13]。故疫情期间对高血压的综合管理尤为重要。对于儿童高血压合并COVID患儿的管理，改变生活方式是贯穿始终的治疗方法，包括控制体重，一般认为体重指数(BMI)值减少10%，血压短期内可下降8~10 mm Hg；饮食指导也很重要，增加蔬菜及水果摄入，减少脂肪及糖类摄入，低盐、高钾饮食，有利于血压降低，另外增加适当的体育锻炼，提倡健康的作息时间也很重要。儿童高血压药物治疗主要包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂(CCB)。因SRAS-CoV-2主要通过ACE2入侵细胞，有研究认为ACEI及ARB的使用可能会上调ACE2的表达水平^[14]，可能会加快病毒增殖入侵，不利于预后。但也有研究指出ACEI的使用可以降低院内病毒性肺炎患者的病死率和插管率，其中脂溶性ACEI能降低高血压患者患肺炎风险，动物模型上也发现ARB可以延缓急性呼吸窘迫征小鼠病情进展，其机制可能与ACE2浓度升高，有利于舒张血管、降低血压有关^[15-16]。所以高血压合并COVID-19是否选择ACEI及ARB类降压药仍存在争议。虽然目前大部分专家认为ACEI或ARB增加感染的风险依据不足，但儿童高血压合并COVID-19用药经验较少，本中心2例患儿均未选择ACEI或ARB类降压药，而分别选择了CCB和β受体阻滞剂，血压控制尚可。

总之，对合并高血压等心血管基础疾病COVID-19患儿的管理是一个综合诊治过程，目前对此研究尚有不足，希望有更多临床研究发表，共同探讨相关问题，提高高血压儿童感染SARS-CoV-2的救治水平。

Biography

张华勇, 男, 硕士, 住院医师