Abstract
目的
分析比较孤独症谱系障碍（ASD）和单纯全面发育迟缓（GDD）患儿在儿童神经心理行为检查量表 2016版（以下简称儿心量表 2016版）中的表现特征及差异，探索儿心量表 2016版对ASD的鉴别与提示作用。
方法
以18~30月龄ASD（n=260）和单纯GDD（n=371）患儿为研究对象，采用儿心量表 2016版评估两组儿童在大运动、精细运动、适应能力、语言、社会行为等5大能区的发育水平，采用受试者工作（ROC）曲线分析儿心量表 2016版新增的交流互动警示行为能区对ASD的鉴别意义。
结果
ASD组患儿5大能区的发育商（DQ）均低于单纯GDD组（P < 0.05）。ASD组患儿语言能区及全量表DQ与交流互动警示行为能区分数呈中度负相关（分别rs=-0.566、-0.552，P < 0.01）。ROC曲线分析显示，交流互动警示行为能区对ASD有诊断价值（P < 0.05），曲线下面积为0.835，最佳截断值为10.5，灵敏度为0.750，特异度为0.798。
结论
18~30月龄ASD患儿较单纯GDD发育更差；儿心量表 2016版新增的交流互动警示行为能区对于ASD和单纯GDD患儿中ASD的鉴别有一定的提示和参考价值。
Keywords: 孤独症谱系障碍, 儿心量表2016版, 全面发育迟缓, 幼儿
Abstract
Objective
To compare the assessment results of the Children Neuropsychological and Behavioral Scale-Revision 2016 (CNBS-R2016) between young children with autism spectrum disorder (ASD) and global developmental delay (GDD, without ASD) and to explore whether CNBS-R2016 could be helpful to early identification of ASD.
Methods
A total of 260 ASD and 371 GDD children aged 18-30 months were enrolled to finish the assessment of CNBS-R2016. The development quotients (DQs) of the five domains of CNBS-R2016 including gross motor, fine motor, adaptability, language and social behavior were compared between the two groups. The receiver operating characteristic (ROC) curve was used to evaluate the value of the autism-predicted domain in identifying ASD and GDD.
Results
The DQs of all the five domains in the ASD group were lower than those in the GDD group (P < 0.05). The language DQ and total DQ of the ASD group had a negative correlation with the score of the autism-predicted domain (rs=-0.566, -0.552 respectively, P < 0.01). When the cut-off value of the autism-predicted domain was 10.5, the largest area under the ROC curve was 0.835, and the sensitivity and specificity for the diagnosis of ASD were 0.750 and 0.798 respectively.
Conclusions
The development of ASD children aged 18-30 months is worse than that of GDD children. CNBS-R2016 may be helpful to distinguish ASD from children with developmental delay.
Keywords: Autism spectrum disorder, Children Neuropsychological and Behavioral Scale-Revision 2016, Global developmental delay, Young child
据美国疾控中心报道，美国的孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder, ASD）患病率已达1/59[1]。国内尚无大规模全国性流行病学调查数据，2013年Sun等[2] Meta分析提示，中国大陆儿童ASD的患病率为11.8/10 000，研究报道的最高患病率也达到了1/133[3]。ASD已成为儿童保健或发育行为门诊中的常见疾病。ASD患儿早期与单纯全面发育迟缓（global developmental delay, GDD）患儿在临床症状上较难鉴别，ASD儿童在语言[4]、运动[5-7]、社交[8]等领域大多存在一定的发育落后或障碍，如词汇习得晚、欠缺语用技能、里程碑式运动技能出现时间晚、协调平衡性差、非言语社交交际行为缺陷等，而单纯GDD患儿在早期也可能出现社交互动能力欠佳等表现，这就使得单纯GDD和ASD在早期容易混淆，进一步影响治疗方案的制订和对预后的评估。
作为我国本土自主研发的首个儿童发育评估量表，0~6岁儿童神经心理发育量表（以下简称儿心量表）在文化适应性方面具有独特的地位。2016年由金春华团队对其进行修订，编制了儿童神经心理行为检查量表 2016版（以下简称儿心量表 2016版），其信效度良好[9-10]，并且新增了交流互动警示行为能区（以下简称警示行为能区），以提高对ASD的风险评估。据报道，其新增的警示行为能区能有效鉴别正常儿童和ASD患儿[11]，那么对于容易被混淆的单纯GDD和ASD儿童而言，其是否有鉴别提示作用呢？本研究旨在比较这两种容易被相互误诊的疾病在儿心量表 2016版中的表现特征，并且探索儿心量表 2016版对ASD的鉴别与提示意义。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
选择2019年1~12月就诊于深圳市宝安区妇幼保健院儿童心理行为康复科门诊，并初次诊断为ASD或单纯GDD的18~30月龄儿童为研究对象，所有研究对象未接受过专业康复训练。
ASD组纳入标准：（1）符合精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）中ASD诊断标准[12]；（2）儿童孤独症评定量表（Childhood Autism Rating Scale, CARS）得分≥30分。排除标准：排除明显出生缺陷或肢体残疾（如视听觉丧失）的患儿。
单纯GDD组纳入标准：（1）符合DSM-5中GDD诊断标准[13]；（2）≥2个发育维度没有达到预期的发育标志，即发育商（developmental quotient, DQ） < 70分；（3）无法接受系统性智力测验，病情的严重程度无法确切评估[14]。排除标准：排除患ASD、明显出生缺陷或肢体残疾（如视听觉丧失）的患儿。
1.2. 研究工具
儿心量表 2016版可评估受试者在大运动、精细运动、适应能力、语言及社会行为5大能区的发育程度。各能区DQ > 130为优秀，110~129为良好，80~109为中等，70~79为临界偏低， < 70为发育障碍。新增的警示行为领域用于对ASD的风险识别能力和预测能力，此领域分值< 7分为正常，提示ASD风险较小，ASD风险（-）；7~11分应该随访观察，ASD风险（+）；12~30分提示存在交流互动障碍风险，ASD风险（++）； > 30分提示高度疑似ASD，ASD风险（+++）。当与正常儿童进行对照，警示行为能区分值在29.5~32.5之间时，其鉴别ASD的灵敏度为0.845[11]。
1.3. 评估方法
由参加过专业培训、获得儿心量表 2016版主试资格的测评师与患儿进行一对一互动式测评，严格按照指导手册上的操作标准进行施测。测评师施测前不知患儿的诊断情况。
1.4. 统计学分析
采用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两样本t检验；非正态分布计量资料以M（Q1, Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例或百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。不服从双正态分布的两变量间的相关性采用Spearman秩相关分析。绘制警示行为能区分数对鉴别诊断ASD的受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC曲线），并计算曲线下面积及最佳截断值等。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. ASD组与单纯GDD组患儿一般情况比较
共纳入631名研究对象，中位入组年龄为24.6（22.0, 26.8）月龄。其中ASD组260例，GDD组371例，两组患儿在性别构成及入组年龄方面差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
1.
ASD组和单纯GDD组患儿一般资料比较
| 项目 | 单纯GDD组 (n=371) |
ASD组 (n=260) |
χ2/Z值 | P值 |
| 性别[例(%)] | ||||
| 男 | 277(74.7) | 203(78.1) | 0.979 | 0.323 |
| 女 | 94(25.3) | 57(21.9) | ||
| 入组年龄 [M(Q1, Q3), 月] |
24.5 (22.1, 26.8) |
24.6 (21.7, 26.9) |
-0.479 | 0.632 |
2.2. ASD组与单纯GDD组患儿儿心量表 2016版评估结果比较
两组患儿DQ最低的均为语言能区，其次为社会行为，最高的均为大运动能区。ASD组患儿全量表DQ低于单纯GDD组（P < 0.05）。ASD组患儿5大能区DQ均低于单纯GDD组（P < 0.05）。ASD组的警示行为能区中位得分为20分，单纯GDD组为4分，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表 2。
2.
ASD组和单纯GDD组患儿的儿心量表 2016版DQ比较 [M（Q1, Q3），分]
| 能区 | 单纯GDD组 (n=371) |
ASD组 (n=260) |
Z值 | P值 |
| 大运动 | 88.0(80.0, 97.0) | 84.0(76.5, 95.0) | -2.268 | 0.023 |
| 精细运动 | 68.0(61.5, 73.5) | 63.0(56.0, 69.0) | -5.930 | < 0.001 |
| 社会适应 | 79.0(69.0, 86.0) | 71.0(60.5, 79.0) | -7.200 | < 0.001 |
| 语言 | 55.0(47.0, 63.0) | 42.0(36.0, 50.0) | -11.837 | < 0.001 |
| 社会行为 | 60.0(52.0, 68.0) | 57.0(48.3, 66.0) | -2.822 | < 0.001 |
| 警示行为 | 4.0(0, 8.0) | 20.0(10.0, 28.0) | -14.533 | < 0.001 |
| 全量表 | 71.0(65.0, 75.5) | 63.5(57.0, 69.0) | -9.938 | < 0.001 |
ASD组总发育障碍率高于单纯GDD组（P < 0.05），除大运动和社会行为能区外，ASD组其他3个能区的发育障碍率均高于单纯GDD组（P < 0.05）。见表 3。
3.
ASD组和单纯GDD组患儿的儿心量表 2016版发育障碍率比较 [例（%）]
| 能区 | 单纯GDD组 (n=371) |
ASD组 (n=260) |
χ2值 | P值 |
| 注：*发育障碍率为DQ < 70患儿所占比例。 | ||||
| 总体 | 179(48.2) | 213(81.9) | 73.673 | < 0.001 |
| 大运动 | 50(13.5) | 27(10.4) | 1.365 | 0.243 |
| 精细运动 | 245(66.0) | 204(78.5) | 11.497 | 0.001 |
| 社会适应 | 104(28.0) | 129(49.6) | 30.575 | < 0.001 |
| 语言 | 345(93.0) | 254(97.7) | 7.016 | 0.008 |
| 社会行为 | 317(85.4) | 218(83.8) | 0.303 | 0.582 |
2.3. 儿心量表 2016版在ASD组和单纯GDD组患儿中对ASD的鉴别分析
根据儿心量表 2016版警示行为能区的评估结果，两组患儿的ASD风险评级差异有统计学意义（P < 0.01），见表 4。相关性分析结果提示，ASD组患儿各能区DQ均与警示行为能区分数呈负相关（P < 0.05），语言能区DQ及全量表DQ与警示行为呈中度相关。单纯GDD组除大运动能区外，其他能区DQ也与警示行为分数呈负相关（P < 0.01），但相关性均较弱。见表 5。
4.
ASD组和单纯GDD组警示行为能区评估结果比较 [例（%）]
| 组别 | 例数 | (-) | (+) | (++) | (+++) | χ2值 | P值 |
| 注：ASD风险（-）即警示行为分数 < 7分，（+）即警示行为分数7~11分，（++）即警示行为分数12~30分，（+++）即警示行为分数>30分。 | |||||||
| ASD组 | 260 | 38(14.6) | 29(11.2) | 135(51.9) | 58(22.3) | 207.853 | < 0.001 |
| 单纯GDD组 | 371 | 241(65.0) | 55(14.8) | 70(18.9) | 5(1.3) | ||
5.
ASD组和单纯GDD组患儿警示行为能区分数与其他能区DQ的相关性分析
| 能区 | ASD组 | 单纯GDD组 | |||
| rs值 | P值 | rs值 | P值 | ||
| 注：*为0.5 ≤∣rs∣ < 0.8，提示两变量之间呈中度相关。 | |||||
| 大运动 | -0.155 | 0.013 | -0.091 | 0.081 | |
| 精细运动 | -0.445 | < 0.001 | -0.242 | < 0.001 | |
| 社会适应 | -0.414 | < 0.001 | -0.214 | < 0.001 | |
| 语言 | -0.566* | < 0.001 | -0.385 | < 0.001 | |
| 社会行为 | -0.213 | 0.001 | -0.149 | 0.004 | |
| 全量表 | -0.552* | < 0.001 | -0.361 | < 0.001 | |
ROC曲线分析显示，警示行为能区预测ASD的曲线下面积为0.835（95%CI：0.803~0.865，P < 0.05），最佳截断值为10.5分，此时约登指数为0.548，灵敏度为0.750，特异度为0.798，阳性预测值为0.722，阴性预测值为0.820（图 1）。即当警示行为能区在10~11分时，儿心量表 2016版对ASD和单纯GDD患儿的鉴别效果最好。当以7分为鉴别界值时，儿心量表 2016版对ASD的鉴别灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为0.854、0.650、0.631、0.864；当以12分为鉴别界值时，对ASD的鉴别灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为0.742、0.798、0.720、0.815；当以31分为鉴别界值时，对于ASD的鉴别灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为0.223、0.987、0.921、0.644。
1.
警示行为能区分数预测ASD的ROC曲线
3. 讨论
本研究提示，ASD和单纯GDD患儿5大能区DQ从高到低均为大运动、社会适应、精细运动、社会行为、语言能区。Ray-Subramanian等[15]对ASD幼儿进行文兰适应性行为量表评估，各能区的发育趋势与本研究相似，在早期ASD和单纯GDD患儿都有明显发育障碍和发育不平衡的现象。美国疾控中心调研表明，ASD共患智力障碍的发生率为31%[1]，但此调研是针对学龄期ASD患儿，本研究81.9%的ASD和48.2%的单纯GDD患儿总DQ低于70，这可能与不伴智力损害或损害程度较轻的ASD患儿在幼儿时期更难以被识别有关。两组患儿DQ最低的能区均为语言能区，ASD患儿的语言能力受损较单纯GDD更重，这与刘冬梅等[16]研究相一致。绝大部分ASD儿童都有语言障碍，包括语言表达和理解、交流技巧等各方面[17]，本研究97.7%的ASD儿童和93.0%的单纯GDD儿童语言能区DQ低于70，这也从侧面反映，语言发育障碍是促使家长带患儿就诊的重要原因[18]，早期语言能力受损不明显的ASD患儿更加难以被识别。两组儿童大运动DQ均在80分以上，说明大运动能力受损相对较轻，这与周翔等[19]研究相一致。两组儿童在社会行为能区的发育障碍率差异无统计学意义，社会行为能区主要评估被试与人交流、眼神、发声、笑等社交性游戏和生活自理能力，蒲元林等[20]、柯海娟等[21]研究也表明单纯GDD儿童的个人-社交能力明显低于正常。Miller等[22]发现，ASD和单纯GDD幼儿在基础的社交行为表现（眼神对视、叫名反应等）方面相差较大，但如创造性、想象性游戏等高级社交行为能力，与发育水平密切相关，对于小年龄或发育水平很低的ASD和单纯GDD的鉴别作用很有限。
儿心量表 2016版新增的警示行为能区内容主要涵盖ASD典型的早期表现，如是否会玩想象性游戏、有无分享或炫耀行为、是否单调地玩玩具、是否合群等。此部分的评估主要通过询问或互动观察的方式完成。此部分借鉴孤独症行为评定量表（Autism Behavior Checklist, ABC）的评分方式，明显影响社会交往功能具有ASD警示特征的项目赋值较高。
本研究发现，85.4%的ASD患儿在儿心量表 2016版测评中其ASD风险至少被评为（+），比例远高于单纯GDD组（35%），而仅有1.3%的单纯GDD儿童的ASD风险被评为（+++），远低于ASD组（22.3%）。当分别以7分、12分、31分为界值时，在早期GDD儿童中，儿心量表 2016版警示行为能区对于ASD的预测分别可以达到63%、72%和92%。本研究的ROC曲线结果说明，对于ASD和单纯GDD幼儿，最佳警示行为分数界值为10~11分，曲线下面积达到0.865，此时的灵敏度和特异度均在0.75以上。Miller等[22]将孤独症诊断观察量表（Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS）应用于不同智龄ASD群体以及单纯GDD患儿，发现3个群体的ADOS的评分由高到低依次为低智龄ASD、高智龄ASD、单纯GDD，说明对于ASD风险的评估结果可能与其发育水平相关。本研究也发现，ASD患儿的总体DQ及语言DQ与警示行为分数呈中度相关。本研究的ASD患儿全量表DQ和语言DQ > 70的样本量较小，将来的研究可纳入更多语言能力受损相对较小的ASD患儿进行分析。
综上所述，儿心量表 2016版新增加的警示行为能区对早期临床症状相似、容易被相互误诊的ASD和单纯GDD仍然有一定鉴别提示意义。在儿童保健工作中，以发育迟缓为由就医的患儿，如果在儿心量表 2016版的测评结果中，其警示行为分数异常，需警惕其患ASD的可能，尤其是警示行为分数超过30分时，患儿极有可能是ASD而非单纯的GDD患儿，应该尽快为其安排进一步更为专业细致的ASD诊断性评估。对于早期语言能力受损较轻的ASD和单纯GDD，儿心量表 2016版的鉴别作用如何，有待进一步研究。
Biography
罗美芳, 女, 硕士, 住院医师
Funding Statement
深圳市科技创新项目（JCYJ20170412110026229）；深圳市科技创新项目（JCYJ20180305164359668）
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