江西地区23例18岁以下儿童2019冠状病毒病临床分析

Abstract

目的

研究18岁以下儿童2019冠状病毒病(COVID-19)的临床特征。

方法

回顾性分析江西地区2020年1月21日至2020年2月29日确诊的23例儿童COVID-19的临床资料(患儿年龄为3个月至17岁8个月)。

结果

23例COVID-19患儿中，17例为家庭聚集性发病；无症状感染3例(13%)，轻型6例(26%)，普通型14例(61%)。发热16例(70%)，咳嗽11例(48%)，发热伴咳嗽8例(35%)，肺部湿啰音8例(35%)。从发病或首次新型冠状病毒SARS-CoV-2核酸阳性至核酸转阴时间为6~24 d(中位数12 d)。3例白细胞总数降低，2例淋巴细胞下降，2例C反应蛋白增高，2例D-二聚体增高。12例肺部CT异常，其中肺内片状磨玻璃影9例。23例均应用了抗病毒治疗，均治愈出院。

结论

18岁以下儿童COVID-19多为家庭聚集性发病，临床表现、实验室检查无特异性，症状较轻，预后较好。流行病学史在18岁以下儿童COVID-19诊断中非常重要。

2019年12月以来，湖北省武汉市出现了2019冠状病毒病(coronavirus disease 2019, COVID-19)疫情^[1]。国家卫生健康委员会将其列入乙类传染病，按照甲类传染病进行预防、控制和管理。引起该病的病毒为β属新型冠状病毒(β-coronavirus)，国际病毒分类委员会将其命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)^[2]，我国国家卫生健康委员会也将ICD编码U07.100(COVID-19)作为统计代码^[3]。随着儿科病例的发现和报道逐渐增多^[4]，国家卫生健康委员会发布的COVID-19诊疗方案从“小儿也有发病”的描述更新为人群普遍易感^[5]。本研究回顾性分析江西地区确诊的18岁以下COVID-19患儿的流行病学和临床特征，以期为后续诊治和防控提供指导。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

以江西地区定点医疗机构2020年1月21日至2020年2月29日确诊并住院的0~18岁COVID-19患儿为研究对象。

1.2. 诊断标准

COVID-19的诊断按照国家卫生健康委员会的诊疗方案^[5]和关于儿童新型冠状病毒感染诊疗建议^[6]的诊断标准。所有病例均以咽拭子或鼻咽拭子采样，在当地疾控中心或有资质的医疗机构进行SARS-CoV-2核酸检测，结果阳性者通过省级或地市专家组会诊后予以确诊。

1.3. 临床分型

参照《儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议(试行第一版)》^[7]进行临床分型，分为无症状感染、轻型、普通型、重型和危重型5个类型。

1.4. 研究方法

制订临床观察表，由定点医疗机构指定医师收集患儿基本信息、流行病学史、临床表现、检验检查、治疗和近期转归信息，对收集的临床观察表采取双人双录入方式。采用回顾性研究方法，分析18岁以下COVID-19患儿的流行病学史和临床特征。

1.5. 统计学分析

计量资料用最小值、最大值和中位数表示；计数资料用频数和百分率/构成比(%)表示。均采用描述性分析，未进行组间统计学比较。

2. 结果

2.1. 流行病学史

共纳入江西地区23例COVID-19患儿，住院时间为2020年1月27日至2020年3月4日。其中赣州6例，南昌5例，宜春4例，上饶3例，九江2例，抚州2例，萍乡1例；男9例，女14例；发病年龄3个月至17岁8个月，中位年龄为5岁7个月，其中0~ < 14岁17例，14~ < 18岁6例；均无基础性疾病。22例患儿14 d内有湖北旅居史和/或家庭聚集性发病，其中17例为家庭聚集性发病，7例有明确湖北旅居史。23例患儿中，1例家属有确诊患者接触史但家属未发病。17例家庭聚集性发病中，家庭中成人出现症状至患儿出现症状(无症状感染者第一次SARS-CoV-2核酸检测阳性)间隔时间为0~20 d，中位数为7 d，2例患儿超过14 d。

2.2. 临床表现

23例患儿中，无症状感染3例，轻型6例，普通型14例，无重型和危重型病例。0~ < 14岁组中，无症状感染3例，轻型2例，普通型12例。14~ < 18岁组中无症状感染0例，轻型4例，普通型2例。20例轻型和普通型病例中，起病到入院时间为1~7 d。

23例患儿中，发热(腋温)16例(70%)，其中低热(37.5~38.0℃)11例，中度发热(38.1~38.9℃)2例，高热(39.0~41.0℃)3例，无发热7例。咳嗽11例(48%)，其中7例干咳，4例咳嗽有痰(白色黏液痰，痰少)，均不剧烈，其中3例仅以咳嗽起病，不伴有发热等其他症状；其他8例为发热伴咳嗽。2例发热患儿病程中出现有腹泻，非首发症状，其中1例3岁4个月患儿伴有腹痛，解黄色稀糊便每日3~4次。1例有咽痛，1例有流涕，1例有头痛。本组病例无呕吐、头晕、乏力等表现，无呼吸急促、呼吸困难、意识障碍等表现。

23例患儿体格检查：16例咽部充血，8例有肺部湿性啰音(其中4例后续出现喘鸣音)，7例同时有咽部充血和肺部湿性啰音，6例无阳性体征。

6例轻型病例中，低热4例，干咳3例，其中1例低热伴干咳；体查咽部充血4例，双肺呼吸音粗2例。14例普通型病例中，发热12例，其中低热7例，中度发热2例，高热3例；咳嗽8例，无咳嗽6例，其中干咳4例，咳嗽有痰4例；体查咽部充血12例，肺部湿性啰音8例，6例肺部体征不明显，但有影像学改变。

2.3. 实验室检查

23例患儿均行咽拭子或鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸检测，共检测106例次。23例中，口咽拭子采样核酸检测101例次，鼻咽拭子采样核酸检测38例次，其中同时鼻咽拭子和口咽拭子采样核酸检测33例次。23例患儿SARS-CoV-2核酸检测结果均阳性，所有病例以隔日1次且连续2次核酸检测阴性的第一次核酸阴性为转阴时间。从发病时间(有症状者)或第一次SARS-CoV-2核酸阳性(无症状感染者)至核酸转阴时间为6~24 d(中位数12 d)。

23例患儿均行血常规检查，初次检查3例白细胞总数降低(分别为3.06×10⁹/L、3.10×10⁹/L、3.50×10⁹/L)，2例白细胞总数增高(分别为25.15×10⁹/L、14.05×10⁹/L)，2例淋巴细胞下降(分别为0.70×10⁹/L、0.66×10⁹/L)，4例血小板稍增高(最高323×10⁹/L)。白细胞总数降低3例患儿中，无症状感染2例，普通型1例；淋巴细胞下降2例患儿中，无症状感染和普通型各1例。23例患儿均行CRP检查，其中2例明显增高(分别为50.34 mg/L、50.12 mg/L)，均为普通型病例，病原学检查阴性，肺部影像学磨玻璃样改变，病情相对较重但未达到重型诊断标准。红细胞沉降率检测6例，其中1例增高(47 mmol/h)。

23例患儿中，16例行甲型流感抗原检测，1例阳性；10例行乙型流感抗原检测，均阴性；肺炎支原体检测13例，2例阳性；肺炎衣原体检测10例，均阴性；腺病毒和呼吸道合胞病毒检测11例均阴性；嗜血军团杆菌检测3例均阴性。23例均行丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶和肌酸激酶检测，均在正常范围。D-二聚体检测19例，其中明显增高2例(分别为4.46 mg/L、10.73 mg/L)，均为普通型病例。

2.4. 影像学特征

23例患儿中，初诊时22例均行肺部CT检查，其中10例肺部未见明显异常，12例肺部有异常改变。1例(10岁7月龄)初诊时行胸部X线检查未见明显异常，治疗后复查肺部CT见右侧胸膜增厚。12例肺部CT有异常改变，表现为肺内斑片状磨玻璃影(9例)，病变主要分布于两肺中外带及肺部胸膜下，沿支气管末端分布，病灶边缘模糊，以两下肺多见(5例)；累及单侧肺部有4例，其中2例位于左下肺，1例位于左上肺，1例位于右肺下叶胸膜下；表现为小片状实变影有3例，其中1例分布左下肺，1例分布右上肺，1例分布两肺上、下叶。所有病例共行肺部影像学检查52例次(其中肺部CT检查50例次，胸片检查2例次)，其中22例进行了复查，早期影像学上表现病灶均较为局限，进展期范围扩大，治疗后复查CT显示病灶范围均减小或密度均减低。本组患儿均未见胸腔积液征象及肺门淋巴结肿大改变。2例普通型患儿不同病程肺部CT表现见图 1。

1.

COVID-19普通型患儿不同病程肺部CT影像表现

病例1：女，3岁4月龄，发热伴咳嗽3 d入院。图A显示病程第1天，两下肺未见明显病灶；图B显示病程第8天，右肺下叶胸膜下磨玻璃阴影(箭头所示)，左肺下叶胸膜下多发磨玻璃阴影伴结节(箭头所示)；图C显示病程第11天，左肺下叶病灶明显吸收，右肺下叶病灶范围变小(箭头所示)。病例2：女，17岁，咳嗽2 d、发热1 d入院。图D显示病程第5天，左下肺外带斑片状阴影，周边呈磨玻璃改变(箭头所示)；图E显示病程第9天，治疗后复查CT，左下肺外带近胸膜下病灶密度变淡(箭头所示)；图F为病程第13天，治疗后复查CT，左下肺病灶明显吸收。

2.5. 治疗

23例患儿中，4例普通型患儿予以鼻导管给氧治疗，给氧时间1~11 d。23例患儿均应用了抗病毒治疗，其中3例无症状感染和1例轻型患儿仅应用单药抗病毒治疗(干扰素、洛匹那韦/利托那韦或奥司他韦)，1例轻型患儿仅应用雷公藤、柴胡等纯中药方剂抗病毒及免疫调节治疗，其余18例患儿应用了不超过3种抗病毒药物联合治疗。23例患儿中，采用干扰素雾化治疗17例，洛匹那韦/利托那韦治疗6例，利巴韦林治疗5例，奥司他韦治疗3例，喜炎平治疗3例，阿比多尔治疗2例，磷酸氯喹治疗1例，连花清瘟治疗6例。

23例患儿中，静脉应用抗生素6例(有实验室炎性指标增高或肺炎支原体IgM阳性)，其中静脉用阿莫西林克拉维酸钾2例，静脉用头孢曲松1例，静脉用阿奇霉素1例，静脉用头孢他啶1例，静脉联用头孢曲松和阿奇霉素1例；应用口服抗生素阿莫西林克拉维酸钾片1例(14岁4月龄轻型患儿，外周血白细胞总数、CRP等实验室炎症指标无增高)。23例均未使用激素、呼吸机、血液净化和体外膜肺氧合治疗。

2.6. 近期转归

23例患儿住院7~24 d(中位数14 d)后治愈出院：体温降至正常3 d以上，肺部啰音消失；隔日连续2次核酸检测呈阴性后治愈出院。12例肺部影像学异常者中，4例恢复正常，8例病灶较前吸收缩小。

3. 讨论

本研究23例18岁以下COVID-19患儿中，17例(74%)为家庭聚集性发病，其中无症状感染3例，轻型6例，普通型8例；家庭中成人出现症状至患儿出现症状(无症状感染者第一次SARS-CoV-2核酸检测阳性)间隔时间为0~20 d，中位数为7 d，长于相关报道儿童病例的6 d^[8]和成人病例的5.4 d^[9]，说明本组患儿在家庭暴露成人病例后，平均潜伏期长于成人和有关报道的儿童患儿。家庭聚集性发病是COVID-19的重要流行病学特征，家庭密切接触和呼吸道飞沫传播是主要传播方式。目前国内报道，18岁及以下人群COVID-19病例占所有报告病例的2.4%，患病率较低^[10]。本研究调查期间我省18岁以下儿童COVID-19病例23例，占同期我省所有确诊病例的2.5%(23/935)，与国内报道儿童病例占比基本一致^[10]。本次疫情正值寒假期间，儿童暴露于学校等公共场所较少，是儿童病例报道较少的重要原因之一，且国家采取了一系列强有力的防控措施，因此家庭聚集性发病的流行病学特征在儿童病例体现尤为明显。本组患儿潜伏期长于成人病例，其中2例患儿超过14 d，可能为后续防控提供一定参考价值。因本组病例数较少，有待加大样本量进一步研究。

与成人相比，儿科病例症状相对较轻，预后良好^[11]，但也有危重型病例报道^[12-13]。本组23例患儿无重症和危重症病例。COVID-19症状呈非特异性，从无症状到重症肺炎、死亡不等，中国-世卫组织联合考察报告发布的数据显示，典型症状中，发热占87.9%，干咳占67.7%，乏力占38.1%，咳痰占33.4%^[10]，而本组病例的发热和咳嗽的发生率较其为低。本组病例中70%患儿出现发热，多为低热，48%出现咳嗽，以干咳为主，除个别病例出现腹泻、腹痛、流涕、咽痛、头痛等症状外，均无呕吐、头晕、乏力、呼吸急促、意识障碍等表现，与相关报道以发热和咳嗽症状为主类似^{[7, 14]}，无明显特异性。本研究23例患儿中，26%无阳性体征，70%咽部充血，35%有肺部啰音。普通型患儿中57%(8/14)出现肺部湿性啰音，43%(6/14)有影像学改变而肺部体征不明显为亚临床型^[15]。以上临床特点提示，儿童病例的诊断仅依据发热和/或咳嗽等临床表现，可能会不可靠或不特异，故此时的流行病学史显得尤为重要。

成人病例发病早期外周血白细胞总数正常或轻度增高，可见淋巴细胞减少，多数患者CRP和红细胞沉降率增高，降钙素原正常，严重者D-二聚体增高。本研究23例患儿中，3例白细胞总数降低，2例白细胞增高，2例淋巴细胞下降，2例CRP增高，1例红细胞沉降率增高，与成人病例大多淋巴细胞减少不符，与国内大部分文献报道一致^{[7, 14, 16]}，实验室检查除SARS-CoV-2核酸检测外无特征性表现。D-二聚体是纤维蛋白降解产物，常用于血栓性疾病的排除诊断。肺部炎症常伴随肺血管内皮损伤、血小板活化和微血栓形成^[17]，D-二聚体与社区获得性肺炎的严重程度和死亡风险相关^[18]。本组病例中2例D-二聚体增高，均为普通型病例，未发展为重症和危重症病例，均为发病1~2 d入院，可能与积极抗病毒治疗和对症治疗有关。

及时给予有效的氧疗是各版本指南的重要推荐^[5]。本组病例中4例普通型患儿予以鼻导管给氧治疗，1例3月龄患儿伴有喘鸣音在雾化平喘治疗的同时给氧11 d，住院14 d治愈出院。对于儿童病例，目前尚无有效的抗病毒药物，参照成人患者试用^[6]。本组23例患儿均应用了抗病毒治疗。其中3例无症状感染者中，2例因白细胞总数下降，1例因入院后偶有干咳应用干扰素雾化治疗；1例给予纯中药方剂抗病毒及免疫调节治疗；其余18例患儿应用了不超过3种抗病毒药物联合治疗。目前尚无经证实^[10]的特异性抗病毒药物治疗COVID-19，部分老药新用的药物和试验性药物仍在临床试验实施过程中，抗病毒治疗的确切疗效不明，治疗意义有待于进一步评估。本组病例中，1例15岁5个月轻型患儿试用了磷酸氯喹。患儿反复干咳，SARS-CoV-2核酸检测阳性，停用其他抗病毒药物后，应用磷酸氯喹(500 mg，2次/d)2 d，复查血常规、肝肾功能、心肌酶谱均正常，干咳好转，复查SARS-CoV-2核酸检测阴性。这提示磷酸氯喹可能对较大年龄儿童有效，但国家最新COVID-19诊疗方案^[5]中磷酸氯喹仅推荐18~65岁成人使用，因此在无充分证据前提下不建议18岁以下儿童使用。传统中医药治疗是治疗COVID-19的特色^{[5, 7]}。本组病例中1例发热7 d入院的16岁9个月轻型患儿，表现为低热，最高体温37.8℃，无其他症状和体征，给予了雷公藤、柴胡等纯中药方剂抗病毒及免疫调节治疗。该患儿自发病15 d后SARS-CoV-2核酸检测转阴性，住院14 d痊愈出院。

目前全国尚无COVID-19儿童死亡的病例报道^[10]，但19岁以下病例可发展为重症(2.5%)或危重症(0.2%)^[10]。本组23例患儿住院中位时间为14 d，与国内相关文献提出轻症病例从发病到临床痊愈的过程为2周一致^{[10, 19]}。18岁以下儿童COVID-19病例相对较少，症状较轻，多为家庭聚集性发病，临床表现、实验室检查无特异性，尚无有效的抗病毒药物，预后较好。流行病学史在18岁以下儿童COVID-19诊治中非常重要。目前随着国内疫情的逐步控制，重点在于防控输入性病例，学校逐步开学后将可能出现新增病例和增加聚集性病例风险，本回顾性分析结果可为后期COVID-19的防控提供一定参考。

Biographies

吴华平, 男, 硕士, 副主任医师

李兵飞, 男, 学士, 主任医师

陈晓, 男, 学士, 主任医师