Abstract
目的
研究Wiskott-Aldrich综合征（WAS）患儿的临床特征。
方法
对13例WAS患儿的临床资料进行回顾性分析。
结果
13例患儿均为男性，发病年龄3（1~48）月，确诊年龄24（1~60）月。13例患儿中仅3例为典型WAS，余10例均为X-连锁血小板减少症（XLT）。WAS评分为2（1~3）分，血小板计数为20.5（13~46）×109/L，平均血小板体积为8.1（6.7~12.1）fl。4例患儿行淋巴细胞亚群及免疫球蛋白检查，其中淋巴细胞占有核细胞百分比及CD3+T细胞占淋巴细胞百分比均减低者1例（25%）；CD3-CD56+NK细胞占淋巴细胞百分比减低者1例（25%）；IgG升高者1例（25%），IgM下降者2例（50%），IgA下降者1例（25%），4例患儿IgE均升高（100%）。13例患儿共发现13种14个基因突变，其中错义突变9例（65%），剪接突变2例（14%），无义突变2例（14%），移码突变1例（7%）。随访39（3~62）个月，13例患儿均存活。
结论
Wiskott-Aldrich综合征发病年龄小，男性为主，主要临床特征为血小板减少伴血小板体积缩小，基因突变以错义突变为主。
Keywords: Wiskott-Aldrich综合征, 血小板减少, 基因, 临床特征, 儿童
Abstract
Objective
To study the clinical features of Wiskott-Aldrich syndrome (WAS) in children.
Methods
A retrospective analysis was performed for the clinical data of 13 children with WAS.
Results
All 13 children were boys, with a median age of onset of 3 months (range 1-48 months) and a median age of 24 months (range 1-60 months) at the time of diagnosis. Of the 13 children, only 3 had typical WAS and the remaining 10 children had X-linked thrombocytopenia (XLT). The mean WAS score was 2 (range 1-3), the mean platelet count was 20.5×109/L[range (13-46)×109/L], and the mean platelet volume was 8.1 fl (range 6.7-12.1 fl). Lymphocyte subsets and immunoglobulins were measured for 4 children, among whom 1 (25%) had a reduction in both the percentage of CD3+T cells per lymphocyte and lymphocyte per nuclear cells, 1(25%) had a reduction in CD3-CD56+ NK cells. Among these 4 children, 1 (25%) had an increase in IgG, 2 (50%) had a reduction in IgM, 1 (25%) had a reduction in IgA, and 4 (100%) had an increase in IgE. A total of 14 gene mutations belonging to 13 types were found in 13 children, among which there were 9 missense mutations (65%), 2 splicing mutations (14%), 2 nonsense mutation (14%), and 1 frameshift mutation (7%). The median follow-up time was 39 months (range 3-62 months), and all 13 children survived.
Conclusions
Children with WAS often have a young age of onset, and most of them are boys. Major clinical features include thrombocytopenia with a reduction in platelet volume. Missense mutation is the main type of gene mutation.
Keywords: Wiskott-Aldrich syndrome, Thrombocytopenia, Gene, Clinical feature, Child
Wiskott-Aldrich综合征（Wiskott-Aldrich syndrome, WAS）又称为湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征，是一种少见的X-连锁隐性遗传性疾病，以血小板减少伴血小板体积减小、湿疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和恶性肿瘤为特征。1937年Wiskott首次报道3例男性WAS患儿，表现为反复血性腹泻、血小板减少、湿疹及外耳道感染[1]。1954年Aldrich等[2]报道WAS的一个家系，并证实了该病为X-连锁隐性遗传。1989年de Saint Basile等[3]进一步证实WAS的致病基因定位于X染色体短臂着丝粒Xp11.22-p11.23，编码含WAS蛋白（WAS protein, WASp）[4]。由于WAS基因突变及WASp缺乏程度不同，其临床表现和病情严重程度不同，包括典型WAS、X-连锁血小板减少症（X-linked thrombocytopenia, XLT）、间歇性X-连锁血小板减少症（intermittent X-linked thrombocytopenia, IXLT）和X-连锁粒细胞减少症（X-linked neutropenia, XLN）[5]。WAS发病率较低，约1/100万~10/100万[5]，国内相关报道较少，为进一步了解我国WAS患儿的临床特点，本文分析总结了中国医学科学院北京协和医学院血液病医院2013年8月至2018年7月确诊的13例WAS患儿的临床资料。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
以2013年8月至2018年7月我院儿童血液病诊疗中心诊断的13例WAS患儿为研究对象其中3例典型WAS、10例XLT。13例患儿均为男性，发病年龄3（1~48）月，确诊年龄24（1~60）月。有明确家族史者仅1例，其母亲携带与患儿相同的WAS NM-000377 Exon 10 c.1006delA移码突变。
诊断标准为符合（1）~（7）条中的1条及以上，且符合第（8）条[6-7]：（1）男性自幼起病；（2）血便、皮肤瘀点、瘀斑等出血表现；（3）反复皮肤湿疹；（4）反复或严重感染（以消化道、呼吸道及外耳道多见）；（5）伴或不伴自身免疫疾病和恶性肿瘤；（6）血小板减少，伴平均血小板体积（mean platelet volume, MPV）减小；（7）伴或不伴家族史；（8）明确的WAS基因突变和/或WASp表达异常。
采用电话随访，研究对象随访至死亡或2018年10月1日，随访时间39（3~62）月。
1.
WAS分型标准
| 项目 | WAS | XLT | IXLT | XLN |
| 注：a示XLN由于粒细胞缺乏可导致免疫功能缺陷，但并非淋巴细胞功能异常；b示XLT若继发自身免疫性疾病或恶性肿瘤，则WAS评分5分。 | ||||
| 临床表现 | ||||
| 血小板减少 | + | + | +/- | - |
| 血小板体积缩小 | + | + | + | - |
| 湿疹 | + | -/+ | - | - |
| 免疫功能缺陷 | + | -/+ | - | + a |
| 继发自身免疫性疾病 | 常见 | 可能 | - | - |
| 继发恶性肿瘤 | 常见 | 可能 | - | - |
| WASp表达 | 缺乏 | 降低 | 可正常 | 可正常 |
| WAS评分 | 3~5 | 1~2(5b) | 0~1 | 0 |
2.
WAS评分标准
| 分值 | 血小板减少 | MPV减小 | 湿疹 | 感染 | 继发自身免疫性疾病/肿瘤 |
| 注：*示继发自身免疫性疾病为5A，继发恶性肿瘤为5B。[MPV]平均血小板体积。 | |||||
| 1 | + | + | - | - | - |
| 2 | + | + | 轻度/短暂 | 轻度 | - |
| 3 | + | + | 持续但可控 | 反复但可控 | - |
| 4 | + | + | 难以控制 | 重度 | - |
| 5* | + | + | 程度不限 | 程度不限 | + |
1.2. WAS基因突变检测
13例患儿均抽取外周血，提取基因组DNA，通过WAS全基因测序行WAS基因突变筛查。WAS基因组DNA长度约为9 kb，包括12个外显子。WASp包含502个氨基酸，5个主要功能区，从N端到C端依次为Ena/VASP同源区1（Ena/VASP homology 1, EVH1）又称为WASP同源区1（WASP homology 1, WH1）、碱性区（basic regionm, BR）、三磷酸鸟苷酶结合区（GTPase binding domain, GBD）、脯氨酸富集区（proline-rich region, PPPP）和C端的VCA区（包括verprolin同源区、cofilin同源区和acidic region酸性氨基酸富集区三部分）。见图 1 [5]。
1.
WAS基因及WASp蛋白结构示意图
1.3. 统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差（x±s）或中位数（范围）表示，计数资料用百分率（%）表示。
2. 结果
2.1. 临床特点
13例患儿的WAS评分为2（1~3）分，初诊主诉以皮肤出血点为主，占85%。发病时伴有明显湿疹症状者仅2例，且外用激素可以控制。12例（92%）患儿有反复轻中度感染，主要为呼吸道感染（11/12，85%）。无患儿确诊恶性肿瘤或自身免疫性疾病。见表 3。
3.
13例WAS患儿的临床特点
| 临床特点 | 例(%) |
| 初诊主诉 | |
| 皮肤瘀点、瘀斑 | 11(85) |
| 大便带血 | 1(8) |
| 轻度上呼吸道感染 | 1(8) |
| 初诊湿疹 | |
| 轻度，外激素可控制 | 2(15) |
| 感染 | |
| 轻度感染，无需抗生素治疗 | 7(54) |
| 反复感染，有效抗生素可以控制 | 5(39) |
| 感染部位 | |
| 呼吸道为主 | 11(85) |
| 消化道为主 | 1(8) |
| 出血症状 | |
| 皮肤瘀点瘀斑为主 | 11(85) |
| 鼻腔出血为主 | 1(8) |
| 大便带血为主 | 1(8) |
| 伴肿瘤/自身免疫性疾病 | |
| 无 | 13(100) |
13例患儿初诊时白细胞8.67（5.0~12.27）×109/L（正常值4~10 ×109/L），血红蛋白108.5（82~127）g/L（正常值120~140 g/L），血小板20.5（13~46）×109/L（正常值100~300×109/L），MPV 8.1（6.7~12.1）fl（正常值9~13 fl）。13例患儿中共2例患儿行骨髓细胞形态学检查，1例未见明显异常，1例巨核细胞增多伴成熟障碍。
共4例患儿行淋巴细胞亚群及免疫球蛋白定量检测，其中IgG升高者1例（25%），IgM下降者2例（50%），IgA下降者1例（25%），4例患儿IgE均升高（100%）；淋巴细胞占有核细胞百分比及CD3+T细胞占淋巴细胞百分比均减低者1例（25%）；CD3-CD56+NK细胞占淋巴细胞百分比减低者1例（25%），其他各项均正常。
2.2. WAS基因突变特点
13例患儿共发现13种14个基因突变，其中错义突变9例（65%），剪接突变2例（14%），无义突变2例（14%），移码突变1例（7%）。14个突变中位于EVH1区者8例（57%），VCA区突变共4例（29%），内含子区突变2例（14%）。14个突变中4例（29%）位于2号外显子，3例（21%）位于1号外显子，1例（7%）位于4号外显子，突变位于10号、11号外显子者各2例（14%），位于10号、11号内含子区者各1例（7%）。13例患儿中仅1例（8%）为复合突变（P460S错义突变联合剪接突变），表现为典型WAS。3例典型WAS患儿的突变均位于VCA区（患儿5、6和7），其中2例为错义突变（67%），1例为移码突变（33%）。见表 4。
4.
13例WAS患儿基因突变检测结果
| 患儿编号 | 位置 | 突变类型 | 核苷酸改变 | 氨基酸改变 | WASp结构域 |
| 注：-示突变位于非编码区。 | |||||
| 1 | 外显子4 | 错义突变 | 397G > A | E133K | EVH1 |
| 2 | 外显子2 | 错义突变 | 223G > A | V75M | EVH1 |
| 3 | 外显子2 | 错义突变 | 155A > C | Q52P | EVH1 |
| 4 | 外显子1 | 无义突变 | 100C > T | R34X | EVH1 |
| 5 | 外显子10 | 移码突变 | 1006delA | - | VCA |
| 6 | 外显子11 | 错义突变 | 1378C > T | P460S | VCA |
| 内含子11 | 剪接突变 | 1453+1G > A | - | - | |
| 7 | 外显子11 | 错义突变 | 1378C > T | P460S | VCA |
| 8 | 外显子1 | 无义突变 | 121C > T | R41X | EVH1 |
| 9 | 外显子2 | 错义突变 | 134C > T | T45M | EVH1 |
| 10 | 外显子1 | 错义突变 | 91G > A | E31K | EVH1 |
| 11 | 外显子10 | 错义突变 | 1315C > T | R439W | VCA |
| 12 | 外显子2 | 错义突变 | 134C > A | T45K | EVH1 |
| 13 | 内含子10 | 剪接突变 | 1338+1G > A | - | - |
2.3. 治疗及预后
13例患儿均存活，其中1例接受无关供者异基因脐带血造血干细胞移植，血小板计数恢复正常；余接受激素和/或丙种球蛋白治疗，血小板水平为25（10~50）×109/L。
3. 讨论
WAS患者大多由于血小板减少引起的出血症状而就诊，容易与其他可导致血小板减少的疾病如免疫性血小板减少性紫癜（immunologic thrombocytopenic purpura, ITP）、伊文氏综合征（Evans syndrome, ES）和再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA）混淆[10]。WAS为X-连锁隐性遗传病，多在婴幼儿时期发病，男性为主，血小板减少伴有MPV缩小，血小板抗体检测为阴性，骨髓细胞学检查大多正常，部分患者可伴有感染倾向和反复湿疹。WAS基因突变导致WASp表达减低甚至缺无是WAS的主要发病机制，目前认为WAS基因突变类型与WASp表达及临床表现关系密切，是疾病严重程度评估、治疗方法选择及预后判断的重要依据。国际上已报道300多种基因突变类型，已明确的6个热点突变包括3个剪接位点突变和3个编码区点突变，占所有突变的25%左右，其中突变位于168C > T（T45M）、290C > N/291G > N（R86C/H/L）、IVS6+5G > A者，WASp表达减低，临床症状相对轻微，多表现为XLT；当突变位于665C > T（R211X）、IVS8+1G > N及IVS8+1-+6del GTGA时，WASp多缺失，临床症状较重，表现为典型WAS [11]。本研究T45M热点突变患儿表现为XLT，与报道一致。WAS基因突变最常见的突变位点为EVH1区，多为错义突变，常常仅导致WASp表达水平降低，临床症状相对较轻，多为XLT。本文13例患儿中EVH1区突变者8例，其中7例为错义突变，1例为无义突变，均表现为XLT。VCA区的错义突变、无义突变及剪接位点突变通常导致WASp不表达，临床表现为典型WAS，但少数错义突变如I481N，也可仅表现为IXLT [12]。本文13例患儿中VCA区突变共4例（错义突变3例，移码突变1例），其中3例患儿为典型的WAS，与文献相符[8]。由于病例数有限，本文未检测到GBD区和PPPP区突变。有文献报道[13]，132例WAS患儿中仅7例为复合突变，其中6例表现为典型WAS。本文中1例患儿为复合突变，也表现为典型WAS。
WASp表达于各类血细胞和免疫活性细胞，作为细胞骨架及免疫突触形成的重要信号分子，其基因突变可导致多种免疫功能缺陷，目前认为WAS患者的免疫缺陷与T细胞缺陷密切相关，且随年龄的增加而加重[14]。WAS患者T细胞和NK细胞数目可减少，本文共4例患儿行外周血淋巴细胞检测，NK及CD3+T细胞比例下降者均为1例。国外研究中WAS患者外周血IgG、IgA、IgM多减低，IgE多数升高[15]。而国内报道多数WAS患儿IgG、IgA、IgM水平正常或增高，仅少数患儿存在IgG、IgM水平下降，约有75%左右IgE增高[13]。本文4例行免疫球蛋白定量检测的患儿，C3、C4均正常，25%患儿IgG升高，50% IgM减低，25% IgA减低，100% IgE升高。
激素冲击治疗或静脉注射丙种球蛋白对WAS患者血小板减少无明显疗效，但规律的大剂量丙种球蛋白可能改善患者免疫缺陷。脾切除可能改善血小板减少和/或使MPV增加，但发生败血症的风险增加，应当常规使用抗生素预防感染。WAS患者还应密切监测各种感染，包括细菌、病毒、真菌、原虫等，必要时加用抗微生物制剂。严重的湿疹可予以抗感染联合局部外用激素治疗，必要时可短期全身使用糖皮质激素治疗。伴自身免疫性疾病者可适当应用糖皮质激素，但应注意预防感染并警惕恶性肿瘤的发生[16]。异基因造血干细胞移植是目前根治WAS的有效方法，但供者来源、移植物抗宿主病（graft versus host disease, GVHD）、感染等仍是需要重视的问题[17]。有研究报道，与ITP相比，艾曲波帕在WAS患者中疗效较差，部分患者血小板计数可升高，但血小板功能并无改善[18]。此外由于本病是单基因缺陷遗传病，近年来基因治疗也在不断地尝试中，目前在体外实验和动物实验中，已成功地在骨髓细胞、T、B淋巴细胞和血小板中稳定表达WASp [19-21]，近年已有成功应用于人体的报道[22]，但其长期疗效及安全性仍需进一步研究。本文13例患儿中12例患儿曾接受激素和/或丙种球蛋白治疗，血小板水平改善均不明显，1例患儿行异基因脐带血造血干细胞移植，移植后临床症状完全消失，无严重的GVHD发生。
综上所述，对于发病年龄早、伴有反复感染、皮肤湿疹、自身免疫性疾病的男性血小板减少患儿，无论是否有明确的家族史，均应高度警惕WAS，积极进行基因筛查以明确诊断，有条件时需行WASp定量检测，协助判断疾病严重程度。随着基因筛查技术的应用，WAS患者的确诊年龄提前，误诊率和漏诊率也明显降低，而由于移植技术的发展，WAS患儿的生活质量及预后也在不断提高。近年来基因治疗也在逐渐地完善，有希望成为根治WAS的另一种方法。
Biographies
刘超, 女, 博士研究生
Zhu X-F, Email: xfzhu@ihcams.ac.cn
References
- 1.Worth AJ, Thrasher AJ. Current and emerging treatment options for Wiskott-Aldrich syndrome. Expert Rev Clin Immunol. 2015;11(9):1015–1032. doi: 10.1586/1744666X.2015.1062366. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Aldrich RA, Steinberg AG, Campbell DC. Pedigree demonstrating a sex-linked recessive condition characterized by draining ears, eczematoid dermatitis and bloody diarrhea. Pediatrics. 1954;13(2):133–139. [PubMed] [Google Scholar]
- 3.de Saint Basile G, Arveiler B, Fraser NJ, et al. Close linkage of hypervariable marker DXS255 to disease locus of Wiskott-Aldrich syndrome. Lancet. 1989;2(8675):1319–1321. doi: 10.1016/s0140-6736(89)91920-x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Derry JM, Ochs HD, Francke U. Isolation of a novel gene mutated in Wiskott-Aldrich syndrome. http://d.old.wanfangdata.com.cn/NSTLQK/10.1016-0092-8674(94)90528-2/ Cell. 1994;78(4):635–644. doi: 10.1016/0092-8674(94)90528-2. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Massaad MJ, Ramesh N, Geha RS. Wiskott-Aldrich syndrome:a comprehensive review. Ann N Y Acad Sci. 2013;1285:26–43. doi: 10.1111/nyas.12049. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Zhu Q, Zhang M, Blaese RM, et al. The Wiskott-Aldrich syndrome and X-linked congenital thrombocytopenia are caused by mutations of the same gene. Blood. 1995;86(10):3797–3804. [PubMed] [Google Scholar]
- 7.肖 慧勤, 张 志勇, 蒋 利萍, et al. Wiskott-Aldrich综合征10例临床特点与实验室诊断分析. 免疫学杂志. 2010;26(1):43–48. [Google Scholar]
- 8.Zhu Q, Watanabe C, Liu T, et al. Wiskott-Aldrich syndrome/X-linked thrombocytopenia:WASP gene mutations, protein expression, and phenotype. Blood. 1997;90(7):2680–2689. [PubMed] [Google Scholar]
- 9.Ochs HD. The Wiskott-Aldrich syndrome. http://d.old.wanfangdata.com.cn/OAPaper/oai_pubmedcentral.nih.gov_1223397. Isr Med Assoc J. 2002;4(5):379–384. [PubMed] [Google Scholar]
- 10.赵 惠君. Wiskott-Aldrich综合征诊断治疗进展. 中华实用儿科临床杂志. 2016;31(15):1129–1132. doi: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2016.15.003. [DOI] [Google Scholar]
- 11.Jin Y, Mazza C, Christie JR, et al. Mutations of the Wiskott-Aldrich Syndrome Protein (WASP):hotspots, effect on transcription, and translation and phenotype/genotype correlation. Blood. 2004;104(13):4010–4019. doi: 10.1182/blood-2003-05-1592. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 12.Notarangelo LD, Mazza C, Giliani S, et al. Missense mutations of the WASP gene cause intermittent X-linked thrombocytopenia. Blood. 2002;99(6):2268–2269. doi: 10.1182/blood.V99.6.2268. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 13.李 文言, 刘 大玮, 张 璇, et al. Wiskott-Aldrich综合征132例临床特点及基因型分析. 中华儿科杂志. 2015;53(12):925–930. doi: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2015.12.012. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 14.Blundell MP, Worth A, Bouma G, et al. The Wiskott-Aldrich syndrome:the actin cytoskeleton and immune cell function. Dis Markers. 2010;29(3-4):157–175. doi: 10.1155/2010/781523. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 15.Sullivan KE, Mullen CA, Blaese RM, et al. A multiinstitutional survey of the Wiskott-Aldrich syndrome. J Pediatr. 1994;125(6 Pt 1):876–885. doi: 10.1016/s0022-3476(05)82002-5. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 16.Worth AJ, Thrasher AJ. Current and emerging treatment options for Wiskott-Aldrich syndrome. Expert Rev Clin Immunol. 2015;11(9):1015–1032. doi: 10.1586/1744666X.2015.1062366. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 17.Moratto D, Giliani S, Bonfim C, et al. Long-term outcome and lineage-specific chimerism in 194 patients with Wiskott-Aldrich syndrome treated by hematopoietic cell transplantation in the period 1980-2009:an international collaborative study. Blood. 2011;118(6):1675–1684. doi: 10.1182/blood-2010-11-319376. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 18.Gerrits AJ, Leven EA, Frelinger AL 3rd, et al. Effects of eltrombopag on platelet count and platelet activation in Wiskott-Aldrich syndrome/X-linked thrombocytopenia. Blood. 2015;126(11):1367–1378. doi: 10.1182/blood-2014-09-602573. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 19.Dupré L, Marangoni F, Scaramuzza S, et al. Efficacy of gene therapy for Wiskott-Aldrich syndrome using a WAS promoter/cDNA-containing lentiviral vector and nonlethal irradiation. Hum Gene Ther. 2006;17(3):303–313. doi: 10.1089/hum.2006.17.303. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 20.Astrakhan A, Sather BD, Ryu BY, et al. Ubiquitous high-level gene expression in hematopoietic lineages provides effective lentiviral gene therapy of murine Wiskott-Aldrich syndrome. http://d.old.wanfangdata.com.cn/OAPaper/oai_pubmedcentral.nih.gov_3362358. Blood. 2012;119(19):4395–4407. doi: 10.1182/blood-2011-03-340711. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 21.Boztug K, Schmidt M, Schwarzer A, et al. Stem-cell gene therapy for the Wiskott-Aldrich syndrome. N Engl J Med. 2010;363(20):1918–1927. doi: 10.1056/NEJMoa1003548. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 22.Hacein-Bey Abina S, Gaspar HB, Blondeau J, et al. Outcomes following gene therapy in patients with severe Wiskott-Aldrich syndrome. JAMA. 2015;313(15):1550–1563. doi: 10.1001/jama.2015.3253. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]