儿童重症腺病毒肺炎不良预后的危险因素分析

Abstract

目的

探讨儿童重症腺病毒肺炎不良预后的危险因素。

方法

回顾性分析189例重症腺病毒肺炎患儿的临床资料，通过单因素logistic回归分析评估预后不良的危险因素。

结果

单因素logistic回归分析显示，血红蛋白 < 90g/L、白蛋白 < 30g/L、C-反应蛋白> 30mg/L、降钙素原> 10ng/mL、丙氨酸氨基转移酶> 100U/L、天冬氨酸氨基转移酶> 100U/L以及合并先天性气道发育异常、并发急性呼吸窘迫综合征、循环系统并发症、电解质酸碱平衡紊乱、并发3种及以上并发症者预后不良（P < 0.05）。

结论

重症腺病毒肺炎的不良预后与贫血、低白蛋白血症、炎症反应、并发多种并发症以及合并肺部基础疾病有关。

腺病毒（adenovirus）是一群无包膜DNA病毒，目前已报道的型别有67种，与人类疾病有关的型别占1/3^[1-3]。其中AdV-B3、-B7、-B16、-B21、-E4以及多数C群型别可引起呼吸道感染^[4]，AdV-B7和-E4是导致重症肺炎和死亡病例的重要型别^[5]。儿童腺病毒肺炎易合并多系统并发症，病死率可高达10%，存活者中14%~60%可遗留不同程度的后遗症^[6]，了解影响该病预后的危险因素，对改善预后至关重要。本研究就我院收治的189例重症腺病毒肺炎患儿临床资料进行分析，探讨重症腺病毒肺炎患儿预后不良的危险因素。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

研究对象为2012年1月至2014年12月我院收治的189例重症腺病毒肺炎患儿。入选患儿均为经呼吸道深部分泌物免疫荧光技术测定腺病毒抗原阳性和/或腺病毒PCR阳性者；同时符合中华医学会儿科学分会呼吸学组2013年制定的重症肺炎诊断标准^[7]。

189例患儿中，男性135例，女性54例，男女比例为2.5:1。年龄 < 6个月21例（11.1%），6个月至2岁134例（70.9%）， > 2岁34例（18.0%）。

根据患儿临床转归分为预后良好组（169例）和预后不良组（20例）。预后良好组包括临床治愈88例，临床好转81例；预后不良组包括死亡13例，7例未愈出院，后失访。预后良好组中29例（17.2%）使用呼吸机辅助呼吸治疗，平均上机时间为8.2 d；预后不良组均使用呼吸机辅助呼吸治疗，平均上机时间为7.3 d。预后良好组与预后不良组平均住院日分别为14.7 d和11.3 d。

1.2. 标本采集与检测

189例患儿均于入院当天用生理盐水清洁口腔后，采用负压无菌吸痰管吸取呼吸道深部分泌物，行呼吸道7种病毒免疫荧光法检测，并行细菌和真菌培养，部分患儿完善腺病毒PCR检查、肺炎支原体PCR检查；同时全部患儿均抽血行肺炎支原体血清学抗体检测、血常规、C反应蛋白（CRP）、肝肾功能检查，部分患儿完善降钙素原（PCT）、胸部影像学、纤维支气管镜及心脏彩超检查。

1.3. 预后判断

以患儿出院时的病情为评估依据，预后良好指临床治愈（症状和体征完全消失）和临床好转（症状和体征明显改善），预后不良包括死亡和未愈（临床症状、体征较入院时好转不明显或甚至加重；病情极其危重，家长放弃抢救，签字出院）。

1.4. 统计学分析

运用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析。计数资料用百分率（%）表示，将可能影响预后的资料进行单因素logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 基础疾病与并发症

本组病例中46例患儿明确存在循环系统或呼吸系统基础疾病，其中26例有循环系统疾病；20例合并呼吸系统疾病；另有6例可能存在遗传代谢或免疫缺陷等基础疾病。183例患儿有并发症，并发3种及以上并发症者112例（59.3%），2种并发症者44例（37.6%），1种并发症者为27例（14.3%）。呼吸系统并发症最常见（166例，87.8%）：前3位是呼吸衰竭、胸膜炎及肺不张；其他系统并发症前3位分别是消化系统并发症（122例）、神经系统并发症（62例）、循环系统并发症（41例）。

2.2. 影响预后的因素分析

根据患儿的一般情况、辅助检查、治疗情况、合并症及并发症等资料，将可能影响患儿预后的因素进行单因素logistic回归分析。单因素logistic回归分析显示，预后良好组和预后不良组比较差异有统计学意义的因素共有11项，分别为：血红蛋白（Hb） < 90 g/L、白蛋白 < 30 g/L、C-反应蛋白（CRP） > 30 mg/L、降钙素原（PCT） > 10 ng/mL、丙氨酸氨基转移酶（ALT） > 100 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST） > 100 U/L，合并先天性气道发育异常、并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、循环系统并发症、电解质酸碱平衡紊乱、并发3种及以上并发症；而两组间性别、年龄、热程及合并其他微生物感染情况等的比较差异无统计学意义。见表 1。

1.

影响预后的单因素logistic回归分析[n（%）]

3. 讨论

腺病毒有较广泛的组织易噬性，除累及呼吸系统外，还可引起咽结膜热、角膜结膜炎、胃肠炎、肝炎等，免疫功能不全患者可出现严重的侵袭性腺病毒感染^[8]。本组病例中仅3.2%的患儿无并发症，合并3种及以上并发症者占59.3%，可见，儿童重症腺病毒肺炎可同时累及全身多个脏器，临床医师须高度警惕并尽早处理该病的并发症。

本研究单因素logistic回归分析显示，当患儿出现Hb < 90 g/L、白蛋白 < 30 g/L、CRP > 30 mg/L、PCT > 10 ng/mL、AST > 100 U/L、ALT > 100 U/L以及合并先天性气道发育异常、ARDS、循环系统并发症、电解质酸碱平衡紊乱、或并发3种及其以上并发症时预后不良，与国内外其他学者^[8-11]研究结果相似，提示重症腺病毒肺炎的进展及预后与贫血、低白蛋白血症、炎症反应、肺部基础疾病（如先天性气道发育异常）以及并发多种并发症密切相关。杜芳等^[12]发现年龄 < 8个月是导致儿童重症腺病毒肺炎预后不良的危险因素，而本研究发现预后良好组和预后不良组年龄比较差异无统计学意义，与上述研究有差异。罗力妍等^[13]研究报道，营养性贫血和免疫功能低下是儿童重症腺病毒肺炎的危险因素，本研究结果与之一致。除贫血外，肝功能明显异常（AST或ALT > 100 U/L）、白蛋白 < 30 g/L也是儿童重症腺病毒肺炎预后不良的危险因素，由于本研究病例中仅2例患儿考虑免疫功能缺陷可能，故本文并未对免疫功能情况这一因素进行探讨。AST存在于组织细胞中，正常情况下心肌细胞中含量最高，其次为肝脏，血清中含量极少。在肝细胞中AST主要存在于线粒体内，当肝细胞膜通透性增加时，才导致AST在血清中浓度升高。有国内外学者的研究发现腺病毒感染后AST明显升高^[14-16]；此外，Peled等^[16]的研究还认为AST水平的高低与腺病毒感染的严重程度相关。因此，积极监测重症腺病毒肺炎患儿的Hb、白蛋白、CRP、PCT、AST、ALT水平，对该病患儿的预后判断十分重要，能指导临床医师开展积极合理的治疗。

综上所述，儿童重症腺病毒肺炎易合并多种基础疾病及多系统并发症，部分患儿预后不良。重症腺病毒肺炎的进展及预后与贫血、低白蛋白血症、炎症反应、并发多种并发症以及肺部基础疾病（如先天性气道发育异常）密切相关。因此，儿科临床医师应提高对该病的认识，并积极监测患儿的Hb、白蛋白、CRP、PCT、AST、ALT等水平，评估患儿合并并发症以及肺部基础疾病的情况，早期发现可能导致预后不良的危险因素，积极治疗、改善预后、降低病死率。

Biography

黄淼, 女, 硕士, 住院医师