26例儿童横纹肌溶解综合征致急性肾衰竭临床分析

Abstract

目的

探讨儿童横纹肌溶解综合征（RM）致急性肾衰竭（ARF）的临床特点及预后。

方法

对77例RM患儿中合并ARF的26例患儿的临床资料、实验室检查、治疗转归进行分析。

结果

合并ARF的26例RM患儿病因均为非创伤性疾病，感染（69%）、糖尿病（12%）、代谢性疾病（8%）是前3位病因。合并ARF的RM患儿出现频率前5位的临床表现包括发热（69%）、多脏器功能障碍（69%）、抽搐（46%）、少尿或无尿（35%）、茶色尿（27%）。26例合并ARF的RM患儿血肌酸激酶（CK）均> 1000IU/L，伴AST升高的26例，ALT升高的25例，CK-MB升高的25例，LDH升高23例。合并ARF的RM患儿中22例检测了血肌红蛋（Mb），均有增高。合并ARF的26例RM患儿CK降至1000IU/L以下的平均时间为10±5d。常规治疗基础上接受持续静脉-静脉血液滤过治疗的10例患儿的CK恢复时间与非血液净化治疗者的差异无统计学意义（P > 0.05）。合并ARF的26例RM患儿中7例放弃治疗，19例肾功能均恢复正常。

结论

急性肾衰竭及多脏器功能障碍是儿童RM的主要并发症，合并ARF的RM患儿原发病主要是感染性疾病，CK是诊断RM的主要指标。早期诊断、合理治疗可使ARF逆转，改善预后。

横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis, RM）是指多种原因导致横纹肌细胞受损后细胞膜破坏，细胞内物质释放入细胞外液及血浆后所引起的一系列临床综合征。10%~50%的RM患者发生急性肾衰竭（acute renal failure, ARF），约占急性肾衰竭患者的5%~25%^[1]。目前成人RM致ARF的报道较多，儿童报道较少。为探讨儿童RM所致ARF的病因、临床表现、实验室特点及转归，本文收集临床诊断RM的住院患儿临床资料进行分析。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

收集2009年1月至2014年12月首都医科大学附属北京儿童医院以RM收住院或者住院期间合并RM的77例患儿的临床资料，男51例、女26例，平均年龄6±5岁（最小1个月，最大15岁）；其中合并ARF的26例，男18例、女8例，平均年龄6±5岁（最小2个月，最大14岁）。

RM诊断符合标准^[2]：（1）临床表现：肌无力、肌痛、茶色尿；（2）血清肌酸激酶（CK） > 1 000 IU/L；（3）血肌红蛋白（Mb）增高。其中CK增高是必备条件，并且排除先天性神经肌肉代谢病。

ARF诊断符合标准^[3]：临床表现少尿、无尿，血清肌酐升高（大于同年龄诊断标准）。

全部患儿均检测了CK、CK-MB、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、Mb，血电解质、BUN、血肌酐（Scr）、尿常规。

1.2. 治疗

采用综合治疗，包括病因治疗、碱化尿液（碳酸氢钠每日40~60 mL/m2）、水化（液体每日1 500~2 000 mL/m²）以及护肝、护心等对症治疗，26例合并ARF的病人中10例同时接受血液净化即持续静脉-静脉血液滤过（continuous venous-venous hemofiltration, CVVH）治疗。

1.3. 统计学分析

应用R软件进行统计学处理。计数资料采用百分比表示；CK、ALT、AST、CK-MB、LDH转化为自然对数后用均数±标准差（x±s）表示，统计学比较采用t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 病因

合并ARF的26例RM患儿病因均为非创伤性疾病，原发病包括感染性疾病18例（呼吸道感染8例，中枢神经系统感染5例，肠道感染2例，脓毒血症2例，寄生虫感染1例），占69.2%；糖尿病酮症酸中毒3例，代谢病2例（戊二酸血症1例、线粒体病1例），肾小管酸中毒1例，一氧化碳中毒1例，热射病1例。非ARF组51例，其中感染性疾病所致的35例（中枢神经系统感染17例、呼吸系统感染12例、肠道感染2例、其他4例），占68.6%；其次代谢性疾病所致的7例（戊二酸血症2例、甲基丙二酸血症1例、4例诊断不明），运动所致的4例，外伤所致的3例，肾小管酸中毒1例，药物1例。见表 1。

1.

合并ARF或未合并ARF的RM患儿病因[n(%)]

2.2. 临床表现

合并ARF的26例患儿中18例出现发热，9例少尿或无尿，7例茶色尿，6例表现肌痛或肌无力，3例出现呕吐；18例伴有多器官功能障碍（multiple organ dysfunction, MODS）；12例伴有抽搐，其中中枢神经系统感染5例、休克5例（感染性休克3例、低血容量休克2例）。非ARF组的30例出现发热，19例表现肌痛或无力，19例伴有抽搐（包括高热惊厥、病毒性脑炎、免疫性脑炎、代谢病、癫癎所致），9例有茶色尿，4例有MODS。见表 2。

2.

合并ARF或未合并ARF的RM患儿临床特点[n(%)]

2.3. 实验室检查

ARF组的CK值均 > 1 000 IU/L，其中2例CK值 > 100 000 IU/L，ARF组与非ARF组的CK值差异无统计学意义（P > 0.05）；ARF组同时伴有CK-MB升高的25例，AST升高的26例，ALT升高的25例，LDH升高的23例，CK-MB、AST、ALT、LDH在ARF与非ARF组之间的差异无统计学意义（P > 0.05）；ARF组Mb升高的22例（4例未查），高于非ARF组（P < 0.05）。见表 3。

3.

合并ARF或未合并ARF的RM患儿实验室特点的比较(x±s)

2.4. 转归

ARF组CK值降至1 000 IU/L以下需要10±5 d（3~20 d），其中血液净化组需要10±4 d、非血液净化组需要10±5 d，两组间差异无统计学意义（t=0.04，P > 0.05）。非ARF组CK降至1 000 IU/L以下需8±5 d。ARF组和非ARF组CK值降至1 000 IU/L以下所需时间的差异无统计学意义（t=1.58，P > 0.05）。26例ARF患儿中7例放弃治疗，19例肾功能恢复正常；非ARF组4例因原发病放弃治疗，其余好转出院。

3. 讨论

横纹肌溶解综合征是一种可以合并多脏器损害并危及生命的疾病，也是急性肾衰竭的重要病因之一。现将我院收治的合并ARF的26例RM患儿临床资料进行综合分析，并与非ARF患儿的临床资料进行分析比较。

RM病因复杂，主要分为创伤性和非创伤性。创伤后的RM在儿童较少见，本文77例RM患儿中只有3例是外伤后发生，其余74例均为非创伤性原因引发。非创伤性因素是儿童横纹肌溶解综合征的主要病因，其中感染为最重要的病因^[4]。本文伴或不伴ARF的RM患儿中因感染性疾病所致（主要为呼吸道、中枢神经系统和肠道感染）的均占69%，支持感染是儿童RM的主要病因。感染致RM的可能机制包括：（1）病毒或细菌直接损伤肌细胞；（2）感染累及中枢神经系统后伴发的抽搐、肌张力增高、肌强直等造成肌纤维破坏；（3）感染合并的发热、炎性反应造成肌细胞损伤；（4）应用抗菌、抗病毒、镇静等药物所致的不良反应等。在儿童RM的病因中还要警惕遗传代谢性疾病^[5]。遗传代谢性疾病可引发糖原和脂类代谢紊乱而导致RM发生，这类病人可有家族史，易复发，不一定伴有肌红蛋白尿^[6]。张刚强等^[7]报道的9例儿童RM，其中1例为戊二酸血症所致，1年内反复发作3次RM。本文ARF组2例（8%）的原发病为代谢性疾病（戊二酸血症、线粒体病各1例），非ARF组有7例（14%）的原发病为代谢性疾病（戊二酸血症2例、甲基丙二酸血症1例、4例诊断不明）。因此对病因不明的RM患儿要进行遗传代谢病的相关检查，以除外该类疾病。糖尿病酮症酸中毒可从能量和代谢角度破坏骨骼肌细胞的完整性，诱发RM发生^[8]。RM的发生加重代谢紊乱，导致高钾血症、高尿酸血症、肌红蛋白尿、肾小管损害、引起急性肾衰竭及弥漫性毛细血管内凝血。本文3例糖尿病酮症酸中毒引发的RM患儿均合并ARF，其中1例接受48 h CVVH治疗后肾功能恢复正常。成人剧烈运动引发的RM报道很多，并可引发ARF。贺发贵^[9]报道18例运动性RM，均引发ARF，肾脏病理显示肾小球病变轻微，但可见上皮细胞颗粒变性，上皮刷状缘广泛脱落，部分小管坏死，间质灶状纤维化。Scharman等^[10]认为肌肉损伤的第一个6 h尽早液体复苏，可减少ARF发生。本文运动后引发的RM 4例，均表现为运动后（蹲起、蛙跳、长跑）出现肌痛和茶色尿，均未发生ARF，可能与就诊及时和早期治疗、病变范围小（肢体肌肉损伤）、无慢性疾病、脏器功能好有关^[11]。

RM主要表现为肌痛/肌无力、恶心、呕吐，茶色尿，部分病人可出现发热、白细胞高，严重者可出现MODS如弥漫性血管内凝血、肝损害及急性呼吸窘迫综合征^{[6, 12]}。肌痛和茶色尿是RM的特异表现，而非创伤性RM临床症状可能不典型，易被原发病症状所掩盖。张文等^[13]报道的11例RM病人中有肌痛表现的占36.4%。本文ARF组患儿伴肌痛的6例，占23%。本研究肌痛发生率较低可能与患儿年龄较小、表述能力差有关；另一方面是ARF组的病因均为非创伤性因素，导致RM临床表现不典型。而CK是反映肌细胞损害的最敏感、可靠的指标，比Mb能更好地反映肌肉损伤^[14]。本文ARF组26例患儿的CK值均大于1 000 IU/L，同时伴有ALT或AST、LDH、CK、CK-MB升高。文献报道^[15]肌肉缺血4~8 h或CK值大于20 000 U/L可发生肌红蛋白尿；尿肌红蛋白浓度≥250 μg/mL，则尿液颜色明显改变，而茶色尿预示肾脏受损。但肌红蛋白半衰期短、2~3 h即经肾脏排出及肝脏代谢，无肌红蛋白血症及肌红蛋白尿也不能排除横纹肌溶解综合征^[1]。本文ARF组26例患儿中22例检测了血肌红蛋白，均升高；7例出现茶色尿，其中5例血CK大于20 000 U/L。

ARF是RM的主要并发症之一，也是决定其预后的主要因素，机制为大量肌红蛋白的排出导致肾小管堵塞，同时对肾小管产生毒性作用；肌损伤后局部组织炎性渗出增加，大量液体积聚于损伤的肌肉组织中，有效循环血量减少，肾脏灌注下降导致肾脏缺血；横纹肌溶解产生的一些可溶性炎症介质也参与了急性肾衰竭的过程，也可诱发MODS而影响预后^[16-17]。文献报道RM引起ARF的发生率在儿童是5%~42%^[18-20]。本文26例患儿发生ARF，占住院RM患儿的34%，与文献报道相符。CK水平与ARF的关系目前有争议，Watanabe^[21]报道，合并ARF的RM患者CK水平高于未合并ARF者；高伟波^[22]和李世军^[23]的研究认为CK水平与血肌酐无明显相关性；Brown^[24]发现CK > 5 000 IU/L是发生ARF的危险因素，特别是同时伴有脱水和酸中毒时。本文未合并ARF的RM患儿中，21例（41%）CK值均大于10 000 IU/L，与合并ARF的RM患儿CK值差异无统计学意义。有研究报道^[23]，80%的合并ARF的RM患者肾脏病理远端肾小管可见肌红蛋白管型，支持大量肌红蛋白尿排出是导致ARF发生的主要原因。有研究认为血肌红蛋白水平较CK更能预测ARF^[25]。本文合并ARF组的RM患儿血肌红蛋白高于未合并ARF组，与文献报道一致^[22]。因此，RM诊断明确后应即刻水化、碱化，增加尿中肌红蛋白的溶解度，减少对肾小管的损害，降低ARF发生风险。

RM的治疗包括血液净化及综合治疗。综合治疗包括原发病治疗、水化、碱化、护肝、护心、纠正凝血功能障碍等对症支持治疗。血液净化治疗RM合并ARF的疗效已经得到认可^[27-28]。肌红蛋白分子量为17 800 Da，可被血浆置换和血液滤过有效清除，对于合并有MODS、高钾血症、代谢性酸中毒、少尿型ARF的RM推荐使用连续性肾脏替代治疗^[26]。本文ARF组的患儿中10例因合并多脏器功能障碍接受了CVVH，其CK值降至1 000 IU/L以下所需时间与非血液净化组的差异无统计学意义，与贾月明等^[4]报道一致。其原因可能与血液净化组的患儿合并MODS、病情重有关。本文合并ARF的RM患儿中7例放弃治疗，19例患儿肾功能恢复正常，说明RM所致的ARF早期采取有效治疗肾功能是可以逆转的。

综上所述，非创伤因素是儿童RM发生的主要因素，感染性疾病是主要病因。CK是诊断RM的灵敏和可靠的指标，但不能预测急性肾衰竭的发生。尿肌红蛋白的增多是导致ARF发生的主要原因。早期诊断，积极的水化、碱化治疗以及必要的早期血液净化治疗，可使ARF逆转，预后改善。

Biography

孟繁英, 女, 本科, 主任医师