Abstract
目的
对小于胎龄儿（SGA）生后早期肾脏功能进行回顾性对照研究，以探寻SGA儿早期肾功能损害的诊断方法。
方法
选择早产SGA儿40例、足月SGA儿33例作为研究组，并以早产适于胎龄儿（AGA）80例、足月儿AGA 33例作为对照组。比较各组入院48 h内血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）、估算肾小球滤过率（eGFR）、血压、单位体重尿量以及蛋白尿的发生情况。
结果
早产儿SGA组的BUN低于AGA组（P < 0.05），两组间SCr、eGFR、血压的差异无统计学意义（P > 0.05）。与足月儿AGA组比较，SGA组的SCr较高、eGFR较低，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组间BUN、血压的差异无统计学意义（P > 0.05）。早产儿或足月儿AGA与SGA之间单位体重尿量的差异无统计学意义（P > 0.05）。早产儿AGA与SGA之间蛋白尿发生率的差异无统计学意义（P > 0.05），足月儿AGA与SGA组均无蛋白尿发生。
结论
SCr、eGFR对评估SGA早期肾脏损害较为敏感。足月儿SGA较AGA肾脏功能减低。
Keywords: 小于胎龄儿, 肾脏功能, 宫内发育迟缓, 新生儿
Abstract
Objective
To investigate the renal function of small-for-gestational-age (SGA) infants at the early stage after birth.
Methods
A total of 40 preterm SGA infants, 33 full-term SGA infants, 80 preterm appropriate-forgestational-age (AGA) infants, and 33 full-term AGA infants were included in this study. The following indices were compared between the SGA infants and AGA infants within 48 hours after admission:blood urea nitrogen (BUN), serum creatinine (SCr), estimated glomerular filtration rate (eGFR), blood pressure, urine volume per body weight, and proteinuria.
Results
The preterm SGA group had a significantly lower BUN level than the preterm AGA group (P < 0.05). However, there were no significant differences in SCr level, eGFR, and blood pressure between the two groups (P > 0.05). The full-term SGA group had a significantly higher SCr level and a significantly lower eGFR than the full-term AGA group (P < 0.05). However, there were no significant differences in BUN level and blood pressure between the two groups (P > 0.05). There was no significant difference in urine volume per body weight between the preterm SGA and preterm AGA groups (P > 0.05) and between the full-term SGA and full-term AGA groups (P > 0.05). There was no significant difference in the incidence of proteinuria between the preterm SGA and preterm AGA groups (P > 0.05). Proteinuria was not present in the SGA full-term and AGA full-term groups.
Conclusions
SCr and eGFR can be used as the diagnostic indices for early renal damage of SGA infants. The renal function is worse in full-term SGA infants than in full-term AGA infants.
Keywords: Small-for-gestational-age infant, Renal function, Intrauterine growth retardation, Newborn infant
小于胎龄儿（small for gestational age, SGA）又称宫内发育迟缓（intrauterine growth retardation, IUGR）儿。有研究发现，SGA在胎儿期肾脏体积明显缩小、肾单位数目明显减少，成年后容易发生心血管、糖尿病等代谢综合征[1-2]。有长期随访研究发现，IUGR增加了终末期肾脏疾病（end-stage renal disease, ESRD）和蛋白尿的发生风险[3-4]。但是目前关于SGA儿生后早期肾脏功能的研究尚少，结论不一。本研究对SGA儿生后早期肾脏功能进行回顾性对照研究，探寻SGA儿早期肾功能损害的诊断方法，以便及时干预，减低未来慢性肾脏病的发生风险。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
选择2013年1月至2015年3月北京大学第三医院新生儿病房的早产SGA儿40例、足月SGA儿33例作为研究对象，均为出生后24 h内收住院。
排除标准：（1）胎龄 < 28周或≥42周；（2）重要脏器先天畸形（心、脑、肾）；（3）先天肾脏疾病；（4）双胎输血综合征患者；（5）生后1 min Apgar评分≤7分。
40例早产SGA，按照1:2比例匹配同期住院且出生胎龄相差不超过1周、性别相同的生后24 h内入院的早产适于胎龄儿（appropriate for gestational age, AGA）80人为对照；33例足月SGA，按照1:1比例匹配同期住院且出生胎龄相差不超过1周、性别相同的生后24 h内入院的足月AGA儿33人为对照。
SGA、AGA诊断依据实用新生儿学[5]。
1.2. 研究方法
回顾性分析、比较SGA、AGA儿的尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、血清肌酐（serum creatinine, SCr）、估算肾小球滤过率（estimate glomerular filtration rate, eGFR）、血压、单位体重尿量以及蛋白尿情况。
收集资料，包括：（1）胎龄、出生体重、出生身长；（2）入院48 h内的BUN、SCr；（3）入院时血压；（4）入院后第1天的24 h尿量（通过尿布称重间接计算尿量）；（5）生后1周内的随机尿常规。
根据Schwartz公式[6]计算eGFR。
eGFR=k×身长（cm）/ SCr（mg/dL），早产儿k值为0.33、足月儿为0.45。
1.3. 统计学分析
所有数据采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。使用Kolmogorov-Smirnov检验对各计量资料进行正态性检验。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±SD）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的资料采用中位数四分位间距[P50（P25，P75）]描述，两组间比较采用秩和检验（Mann-Whitney U test）。计数资料以百分率表示，两组间的比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 一般资料
早产儿AGA与SGA之间，以及足月儿AGA与SGA之间的出生胎龄差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
1.
AGA、SGA组出生胎龄的比较（x± s，d）
|
2.2. SGA和AGA组肾脏功能的比较
早产儿SGA组的BUN低于AGA组（P=0.004），两组间SCr、eGFR、血压的差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 2。足月儿SGA与AGA组BUN、血压的差异无统计学意义（P > 0.05）；SGA组的SCr值较高、eGFR较低，差异均有统计学意义（P < 0.05），见表 3。早产儿AGA与SGA之间，以及足月儿AGA与SGA之间单位体重尿量的差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 4。早产儿AGA与SGA之间蛋白尿发生率的差异无统计学意义（P > 0.05），见表 5。足月AGA与SGA均无蛋白尿发生。
2.
早产儿AGA与SGA的肾功能及血压比较（x± s）
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3.
足月儿AGA与SGA的肾功能及血压比较（x± s）
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4.
AGA与SGA的单位体重尿量比较[P50（P25, P75），mL/kg]
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5.
早产儿SGA与AGA的蛋白尿发生率比较[例（%）]
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3. 讨论
SGA儿肾单位数量减少，在没有高滤过代偿的情况下，其肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）低于AGA。本研究早产儿SGA的BUN低于AGA，而足月儿SGA与AGA的BUN差异无统计学意义，提示BUN可能不是反映SGA早期肾小球滤过功能减退的敏感指标。SCr相比BUN而言，受肾小球滤过功能以外因素的影响较少。本研究中，足月儿SGA组的SCr较AGA组增高，而早产儿SGA组与AGA组的SCr差异无统计学意义。早产儿病情相对复杂，影响肾脏功能的因素较多，且SCr水平也可受年龄、性别、肌肉体积、运动和饮食等因素影响；而且部分肌酐从肾小管分泌，导致血肌酐与肾小球滤过率降低不一定相关[7-8]。
Schwartz公式克服了年龄、性别、身高以及肌肉容量对血肌酐的影响，可以更准确地用于GFR评估。本研究足月儿SGA组较AGA组的eGFR减低，早产儿SGA组与AGA组间的差异无统计学意义。提示IUGR可能降低肾小球的滤过功能，而早产儿eGFR可受到更多因素的影响，如生后早期或母亲产前应用的非甾体类抗炎药、抗生素、激素等药物以及生后早期循环不稳定等，因此在今后的研究中应将影响SGA早期肾功能的相关因素进行分层分析。
Bacchetta等[11]对IUGR儿平均随访7.6年，发现IUGR儿幼年时期的GFR（用菊粉清除率估计）仍低于同龄的AGA。因此针对小于胎龄儿的肾功能需进一步延长随访时间、扩大样本量进行研究，以了解IUGR对于远期肾功能的影响。
有研究表明，低出生体重和肾小球数目减少可导致尿微量蛋白增多，进而产生蛋白尿[13]。动物实验证明[3]，IUGR大鼠蛋白尿水平明显高于非IUGR组。本研究为回顾性研究，根据尿蛋白定性结果，早产儿AGA与SGA之间蛋白尿发生率的差异无统计学意义，足月儿AGA与SGA组均无蛋白尿发生。但有研究指出，单纯的尿蛋白定性无法客观、全面地反映肾脏功能，而尿微量蛋白的异常对于肾功能损害的诊断具有更好的指导意义[14]。因此，进一步的研究应前瞻性地以尿微量蛋白作为反映肾功能的指标，以更好地指导临床。
尿量在新生儿群体很难准确计量，受肾前性因素影响也较大。本研究早产儿或足月儿的AGA与SGA之间，单位体重尿量差异均无统计学意义，提示单位体重尿量不能作为反映早期肾功能损害的敏感指标。
自Barker等[15]首次报道出生体重与心血管疾病相关，越来越多的证据表明IUGR及低出生体重是成年期发生高血压的危险因素[16-17]。但大多数研究显示，SGA与AGA在儿童时期的血压差异并无统计学意义[18]。Vehaskari等[19]的一项研究显示，生后4周的IUGR大鼠血压与对照组的差异无统计学意义，而生后8周大鼠的收缩压高于对照组，并且血压增高有随年龄增长而加重的趋势。本研究中早产或足月儿SGA与AGA的入院时血压差异均无统计学意义，与IUGR对生后早期血压影响不大这一结论相符，但应进行长期随访以评估其对远期血压的影响。
在新生儿尤其是早产儿中，还存在多种影响肾脏功能的因素，包括新生儿或孕母应用的多种药物，如非甾体类抗炎药、抗生素、血管紧张素受体阻滞剂、硫酸镁、激素等，以及生后肠内、肠外营养等。本研究仅排除严重心、脑、肾疾病、及窒息等影响因素，未针对其他因素进行分层分析，存在不足，在今后的进一步研究中将扩大样本量，并对小于胎龄儿生后早期肾脏功能的影响因素进行分层探讨。
Biography
朱婧, 女, 硕士, 住院医师
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