耐大环内酯类药物的肺炎支原体肺炎患儿临床特征及治疗

Abstract

目的

分析大环内酯类药物耐药的肺炎支原体肺炎患儿的临床特征，并探讨其治疗方案。

方法

采集136例肺炎支原体肺炎患儿的咽拭子或支气管肺泡灌洗液标本，实时荧光定量PCR检测23s rRNA编码基因2063/2064 A：G突变情况，依结果分为突变耐药组（耐药组，n=81）和野生型敏感组（敏感组，n=55），分析两组患儿的年龄构成、呼吸道症状、肺外并发症、实验室检查指标、影像学改变、治疗方式及住院天数。

结果

耐药组较敏感组发热时间、高热时间延长，有血氧饱和度降低的例数多（P < 0.05）；耐药组谷丙转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）水平高于敏感组（P < 0.05）。常规使用阿奇霉素治疗对敏感组疗效好，而耐药组更多需要加用激素治疗。

结论

耐大环内酯类药物的肺炎支原体感染单从某一项临床特征无法鉴别，但发热和高热时间延长、血氧饱和度降低，以及ALT、LDH升高有一定提示作用。对于耐药肺炎支原体肺炎患儿，阿奇霉素配合激素可能是更佳的治疗模式。

肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae, MP）是儿童社区获得性肺炎的常见病原体，好发于学龄前期和学龄期儿童^[1]。大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素用于治疗MP感染已有多年历史，但近年来世界范围内分离到耐大环内酯类肺炎支原体（macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae, MRMP）菌株逐年增多^[2]，已证实23S rRNA编码基因2063或2064位发生A到G的点突变是MP耐药的重要机制^[3-5]。本研究旨在分析发生2063/2064 A : G突变的肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP）患儿的临床特征，并探讨其治疗方案。

1. 资料与方法

1.1. 一般资料

选取2014年1月至2016年12月我院收治的MPP住院患儿共593例为研究对象，所有患儿均符合MPP诊断标准。排除合并细菌、病毒、结核、真菌感染患儿，获得单纯MP感染病例145例。再按排除标准剔除先天性心脏病6例，自动出院3例，最终纳入研究136例，其中男76例，女60例，年龄8个月至14岁。

1.2. 病例诊断和排除标准

MPP诊断标准参照第8版《诸福棠实用儿科学》^[6]和儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识^[7]：（1）具有发热、咳嗽等呼吸道感染症状和（或）其他肺外表现；（2）听诊肺部可闻及中细湿罗音和（或）影像学发现肺部病灶；（3）血清MP抗体IgM ≥1 : 160，明胶颗粒凝集法测得MP-Ab在急性期和恢复期滴度呈4倍以上增高或减低，咽拭子或肺泡灌洗液经实时荧光定量PCR检出MP-DNA。

排除标准：（1）有基础疾病，如先天性心脏病、支气管肺发育不良、闭塞性细支气管炎等；（2）凝血功能异常或心肺功能严重减退；（3）家属自动出院终止治疗。

1.3. 方法

所有病例首先采用基础治疗，即每日静脉滴注阿奇霉素（10 mg/kg），辅以雾化、祛痰治疗。对于阿奇霉素治疗7 d无效，且影像学显示大片肺实变不张者加行支气管肺泡灌洗术。对于持续高热，病情进展迅速伴有C反应蛋白（CRP）、乳酸脱氢酶（LDH）显著升高者，加用甲泼尼龙静脉滴注抑制炎症反应，剂量为每日1~2 mg/kg，疗程3~6 d。存在严重肺内肺外并发症者予联合丙种球蛋白治疗。

通过咽拭子或支气管肺泡灌洗液收集标本，经实时荧光定量PCR检测23S rRNA第2063和2064两个位点A : G突变。根据PCR检测结果分为2063/2064 A : G突变耐药组（耐药组）和野生型敏感组（敏感组），耐药组81例，敏感组55例。对比分析两组患儿的年龄构成、呼吸道症状、肺外并发症、实验室检查、影像学改变、治疗方式以及住院天数。

1.4. 统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件对数据行统计学分析。正态分布计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用两样本t检验；非正态分布计量资料采用中位数（四分位间距）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用百分率或构成比（%）表示，两组间比较采用χ²检验或校正χ²检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 年龄构成

耐药组年龄5.9±2.8岁，敏感组年龄5.2±3.1岁，两组相比差异无统计学意义（P > 0.05）。根据年龄段分为婴幼儿期（< 3岁）、学龄前期（3岁~）和学龄期（7~14岁）（表 1），可见两组均以学龄前期患者为多，且婴幼儿期患者在敏感组中的构成比高于耐药组（P < 0.05）。

1.

年龄构成  [例（%）]

组别	n	婴幼儿期	学龄前期	学龄期
耐药组	81	10(12.3)	49(60.5)	22(27.2)
敏感组	55	17(30.9)	25(45.5)	13(23.6)
χ2值		7.094	2.987	0.213
P值		0.008	0.084	0.645

2.2. 呼吸道症状

纳入统计的呼吸道症状包括发热时间、高热时间（≥39℃）、肺部湿罗音存在时间、是否伴有喘鸣音、是否存在血氧饱和度（SPO₂）降低 < 92%（表 2）。可见与敏感组相比，耐药组发热时间、高热时间延长，SPO₂降低比例增高（P < 0.05），肺部湿罗音存在时间、伴有喘鸣音比例在两组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.

临床表现

组别	n	发热时间 (x±s, d)	高热时间 [M(P25, P75), d]	湿罗音时间 [M(P25, P75), d]	有喘鸣音 [例(%)]	SPO2降低 [例(%)]
耐药组	81	7.4±2.2	5(4, 6)	4(3, 6)	8(10)	23(28)
敏感组	55	5.9±2.5	4(2, 5)	5(3, 6)	6(11)	8(15)
t(χ2)[Z]值		3.705	[3.668]	[0.128]	(0.038)	(0.064)
P值		0.001	< 0.001	0.898	0.846	0.044

2.3. 肺外并发症

MP可引起各系统受累，本研究所见肺外并发症包括胃肠道症状、皮疹、关节肌肉疼痛、血栓形成、脑炎。胃肠道症状最多见，其次为皮疹和关节肌肉痛，发生率在两组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。在耐药组中诊断MP感染相关脑炎1例，在敏感组中诊断下肢静脉血栓和肺栓塞形成1例，此2例系MP感染罕见并发症，发生率在两组间比较差异亦无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。

3.

肺外症状  [例（%）]

组别	n	胃肠道症状	皮疹	关节肌肉痛	血栓形成	脑炎
注：*示采用Fisher确切概率法。
耐药组	81	10(12)	3(4)	2(2)	0(0)	1(1)
敏感组	55	6(11)	3(5)	1(2)	1(2)	0(0)
χ2值		0.065	0.004	0	-*	-*
P值		0.799	0.950	1.000	0.404	1.000

2.4. 实验室检查

本研究统计了两组患儿白细胞计数（WBC）、中性粒细胞（NE）比例、CRP、谷丙转氨酶（ALT）、肌酸激酶同工酶MB（CKMB）、LDH，均取其病程中检测最高值。结果显示耐药组较敏感组ALT、LDH显著升高（P < 0.05），而WBC、NE、CRP、CKMB在两组间比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表 4。

4.

实验室检查

组别	n	WBC (x±s, 109/L)	NE (x±s, %)	CRP [M(P25, P75), mg/L]	ALT (x±s, U/L)	CKMB [M(P25, P75), IU/L]	LDH [M(P25, P75), IU/L]
注：[WBC]白细胞计数；[NE]中性粒细胞；[CRP] C反应蛋白；[ALT]谷丙转氨酶；[CKMB]肌酸激酶同工酶MB；[LDH]乳酸脱氢酶。
耐药组	81	8.7±2.5	61±14	35.1(14.9, 54.3)	48±15	33.9(28.0, 41.6)	341.2(277.3, 407.7)
敏感组	55	8.4±3.5	65±11	37.0(8.6, 57.8)	43±9	35.7(28.8, 41.8)	280.9(216.6, 349.5)
t(Z)值		0.176	1.785	(0.133)	2.268	(0.029)	(2.991)
P值		0.860	0.076	0.894	0.025	0.977	0.003

2.5. 影像学改变

肺炎支原体肺炎的影像学改变主要包括4种形式^[7-8]：（1）点状或斑片状浸润；（2）磨玻璃影等间质性改变；（3）节段性或大叶性实质浸润；（4）单纯的肺门淋巴结肿大。此外，还可出现胸腔积液、肺不张、小气道病变（树芽征和马赛克征）等。本研究通过X线胸片和（或）肺部多层螺旋CT，观察患儿的影像学改变，在每例患儿中均有出现上述肺部病变形式的1种或多种，但发生率在两组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 5。

5.

影像学改变  [例（%）]

组别	n	点片状浸润影	间质性改变	节段/大叶性浸润影	单纯肺门淋巴结肿大	胸腔积液	肺不张	小气道病变
注：*示采用Fisher确切概率法；小气道病变仅从完善肺部CT病人中分析，耐药组27例，敏感组18例。
耐药组	81	61(75)	16(20)	10(12)	1(1)	4(5)	7(9)	19(70)
敏感组	55	40(73)	11(20)	8(15)	1(2)	3(5)	5(9)	13(72)
χ2值		0.114	0.001	0.138	-*	-*	0	0.018
P值		0.735	0.972	0.710	1.000	1.000	1.000	0.893

2.6. 治疗方式和住院天数

本研究就单纯基础治疗，以及加用支气管肺泡灌洗、激素或丙种球蛋白的治疗方式进行统计。结果显示敏感组仅靠基础治疗的治愈率高于耐药组（P < 0.05），而耐药组更需要加用激素治疗。两组采用支气管肺泡灌洗治疗率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。最终的住院天数耐药组要长于敏感组（P < 0.05）。见表 6。

6.

两组不同治疗方式和住院时间比较

组别	n	单纯基础治疗 [例(%)]	支气管肺泡灌洗 [例(%)]	激素 [例(%)]	丙种球蛋白 [例(%)]	住院天数 [M(P25, P75), d]
注：*示采用Fisher确切概率法。
耐药组	81	53(65)	9(11)	19(23)	1(1)	8(6, 9)
敏感组	55	45(82)	7(13)	5(9)	1(2)	6(5, 8)
χ2(Z)值		4.368	0.082	4.652	-*	(3.314)
P值		0.037	0.774	0.031	1.000	0.001

3. 讨论

MP是一种介于细菌和病毒之间的微生物，缺乏细胞壁支持而仅有细胞膜，通过呼吸道传播，约3~4年可出现一次爆发流行^[9]。1995年Lucier等^[3]在红霉素诱导耐药的MP菌株中发现，23s rRNA编码基因2063/2064位A到G突变会导致大环内酯类与MP核糖体亲和力下降，从而产生耐药性。2001年Okazaki等^[4]首次在MPP患者体内分离到耐药菌株，也证实23s rRNA基因2063/2064位发生主要为A到G的突变，此外少数菌株还存在A到C的突变类型。我国学者辛德莉等^[5]在2003~2006年共分离MP 50株，其中耐药菌株46株，占92%，基因突变位点和国外结论相同。现在世界各国均有对MP耐药情况进行监测，总体来说东亚地区耐药情况最为严重并呈逐渐上升趋势，而欧美地区MP耐药率较低^[10-12]。本研究检出突变菌株多于野生菌株，符合我国MP流行病学特点。

关于MRMP的临床特征存在争议。辛德莉等^[13]发现耐药组发热天数、病程和住院时间长于敏感组，性别、年龄、最高体温、肺外并发症无显著区别。Ma等^[14]在研究中也指出，耐药菌株感染患者平均发热时间更长，超敏CRP更高，而咳嗽、鼻涕、咽痛、咳痰、气促、胸痛及呼吸困难等症状无差异。Zhou等^[15]的结论是耐药组发热中位时间、大环内酯类药物治疗后退热时间均显著长于敏感组，同时存在更多的并发症，包括肝功能异常、心肌炎、皮疹、脑炎、蛋白尿、溶血性贫血、关节炎等。然而也有学者意见相反，如Kim等^[16]认为两组发热时间相似，白细胞、CRP、血沉等检查亦无差异，仅在耐药组中发现更多的胸腔积液病例。Lee等^[17]的研究结论也是耐药组和敏感组临床表现、实验室和影像学检查均无差异。Yoon等^[18]通过logistic回归指出，MPP发热时间和是否耐药无关，而主要取决于影像学的形态特点。此外，MRMP似乎并不导致儿童重症病例增多。Komatsu等^[19]分析了31份MRMP病例，虽有21例需要吸氧但都无需机械通气，经大环内酯或四环素类抗生素治疗后痊愈。Matsubara等^[20]也认为耐药组病情严重程度与敏感组比较无显著差异。Ferguson等^[12]发现成人MRMP感染患者比儿童更多地需要吸氧和入住ICU，提示MRMP重症病例可能和免疫系统过度反应有关，儿童免疫系统不完善反而不易出现严重免疫损伤。在本研究中，学龄前期和学龄期耐药组患儿占比大于敏感组，可能和学校儿童集中致交叉感染有关，MRMP是否易感染大于3岁儿童需要更大样本量研究。耐药组和敏感组相比，发热时间、高热时间均延长，可能和大环内酯类抗生素疗效不佳和持续免疫反应有关；同时SPO₂降低比例增高，提示病变范围大渗出多，虽未见更多呼吸衰竭患儿，却有更强的重症病例倾向。与一般MPP相似，耐药组也存在临床症状与体征不一致、临床表现与胸部影像学改变不一致的特征。目前已明确，促炎细胞因子IL-8和IL-18在MP感染免疫级联放大过程中发挥作用，伴随有LDH升高^[21]，数值显著升高还预示常规剂量甲泼尼龙治疗无效^[22]。本研究耐药组较敏感组LDH升高有差异，而CRP改变相似，不仅证实MRMP存在更强的免疫反应，且LDH较CRP可视作更敏感的免疫学指标。两组ALT升高有差异但无法排除大环内酯类药物对肝脏的影响，尚需要进一步研究。

MP感染虽可使用四环素类、氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素，但基于副作用考虑，仅有大环内酯类抗生素被批准用于全年龄段儿童患者。MP感染具有一定自限性，轻症病例可不治疗^[23]，而重症病例与其并发症的发生和免疫损伤密切相关^[24]。大环内酯类抗生素除抗MP作用外，还有免疫调理作用，因此MRMP使用大环内酯类抗生素仍有疗效，即使错过最佳时机也应在诊断后立即使用^[25]，本研究半数以上MRMP患者仅通过基础治疗治愈即为佐证。在MP感染并发过度炎症反应时，激素已有较多应用。如Luo等^[26]证实阿奇霉素联合强的松治疗MPP能缩短发热时间，缓解呼吸困难和加快渗出吸收，Lee等^[27]也指出激素可迅速改善重症MPP的临床和影像学表现。我国儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识也指出急性起病、发展迅速且病情严重的MPP可考虑全身使用糖皮质激素^[7]。本研究中MRMP患儿发热时间长且LDH升高明显，提示病原体难以清除的情况下其免疫反应强而持久，因而激素使用率更高，幸运的是未见常规剂量激素治疗无效病例。此外MP感染分泌物粘稠，伴气道上皮损伤后纤毛功能障碍，易形成塑性分泌物，后期还可因肉芽增生导致气道闭塞，及时应用气管镜疏通气道可减轻发热，治疗肺不张和减少后遗症^{[7, 28-29]}。本研究两组均有使用气管镜治疗，但使用频率并无区别，影像学也未见更多肺不张病例，说明MRMP肺损伤病理改变和一般MP感染相似，不能因此滥用气管镜。丙种球蛋白主要用于MP感染有严重合并症的情况，如Ahluwalia等^[30]报道丙种球蛋白治疗MP感染相关Stevens-Johnson综合征。本研究在治疗MP感染相关脑炎和血栓形成病例中也有应用，但病例数目太少统计学意义有限，需要多中心大样本研究来证实MRMP感染和丙种球蛋白治疗的相关性。

综上所述，MRMP感染在我国儿童中广泛流行，单纯从年龄构成、呼吸道表现、肺外并发症、实验室或影像学检查无法鉴别，但发热和高热时间延长、SPO₂降低、LDH升高有一定提示作用。因IL-8和IL-18等促炎细胞因子的级联放大作用，MRMP感染免疫反应持久而强烈，LDH较CRP可视作更敏感的免疫学指标。治疗方面除了大环内酯类抗生素以外，对持续高热、病情进展迅速伴有LDH显著升高者配合激素使用可能是更佳的治疗模式。

Biography

陈煜, 男, 硕士, 主治医师