气泡式与鼻塞式持续气道正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征的疗效比较

Abstract

目的

比较气泡式持续气道正压通气（BNCPAP）与鼻塞式持续气道正压通气（nCPAP）在早产儿呼吸窘迫综合征（NRDS）呼吸支持中的疗效及安全性。

方法

回顾性分析使用过BNCPAP（69例）或nCPAP（61例）呼吸支持的130例早产NRDS患儿的临床资料，比较两组的死亡率、呼吸支持时间、是否使用肺表面活性物质（PS）以及治疗失败、支气管肺发育不良（BPD）、早产儿视网膜病（ROP）的发生情况，和上机后血气分析的pH、氧分压、二氧化碳分压的变化情况，并评价其安全性。

结果

BNCPAP、nCPAP两组患儿在性别分布、出生胎龄及体重、1 min及5 min Apgar评分及出生方式、NRDS严重程度等方面的差异无统计学意义（P > 0.05）。BNCPAP组无患儿死亡，nCPAP组有1例死亡，但两组病死率的差异无统计学意义（P > 0.05）。BNCPAP组及nCPAP组无创辅助通气的时长、治疗失败率、BPD和ROP的发生率以及需要使用或需要重复使用PS比例的差异均无统计学意义（P > 0.05）。两组患儿上机后8~12 h的pH值变化及氧合指数变化的差异无统计学意义（P > 0.05），但BNCPAP组患儿的二氧化碳分压下降较nCPAP组患儿多（P < 0.05）。两组患儿气胸及鼻中隔、鼻黏膜损伤发生率的差异无统计学意义（P > 0.05）。

结论

BNCPAP和nCPAP在早产儿NRDS呼吸支持中的疗效和安全性相近。

呼吸支持是危重早产儿管理最为重要的环节之一。自1971年Gregory等^[1]首先报道持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）在新生儿的应用，鼻塞式CPAP（nasal CPAP, nCPAP）被广泛应用于临床并取得了经验。nCPAP可避免有创机械通气所导致的呼吸机相关肺损伤（ventilator-induced lung injury, VILI），因而可能降低早产儿支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）的发生风险^[2]。除nCPAP外，其他的无创通气技术，如双水平正压通气（bilevel positive airway pressure, BiPAP）、高流量鼻导管氧疗（high-flow nasal cannula, HFNC）、气泡式CPAP（bubble nasal continuous positive airway pressure, BNCPAP）等越来越多地在临床得以成功应用。BNCPAP通过水封瓶及相关设备在呼气末维持一定的呼气末正压（positive end expiratory pressure, PEEP），增加功能残气量，保持肺泡处于开放状态，增加胸肺顺应性，减少肺内分流，降低呼吸做功，进而改善氧合。与经典CPAP相比，BNCPAP可在患儿的胸腔内产生15~30 Hz的振荡，增加气体交换，降低呼吸频率而不增加PaCO₂^[3]。我国BNCPAP的应用与研究尚处于起步阶段^[4]。本研究旨在比较BNCPAP与nCPAP在早产儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome, RDS）呼吸支持中的疗效及安全性，为临床呼吸支持方式的选择提供参考。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

本研究为回顾性研究。研究对象为2016年3~10月在四川大学华西第二医院新生儿科住院并接受BNCPAP或nCPAP呼吸支持的轻、中度NRDS早产儿，所有患儿的出生胎龄为28~37周，并且普通氧疗FiO₂ > 0.3、PaO₂ < 50 mm Hg或SpO₂ < 90%。BNCPAP组使用的是广东鸽子小儿AD-Ⅰ型CPAP通气系统，nCPAP组使用Stephan Medical CPAP通气系统，两组患儿均使用同品牌型号的一次性鼻塞。本研究通过医院伦理委员会审查，以及研究对象监护人的知情同意。

轻、中度NRDS的诊断标准^[5]：生后不久出现气促、呼气性呻吟、紫绀、吸气性三凹征和鼻翼扇动；胸片显示双肺野透亮度降低、毛玻璃样改变，均匀弥漫分布的细小颗粒和网状阴影或支气管充气征并延伸至肺野中外带。

排除标准：（1）严重的先天性畸形，如严重先天性心脏病、后鼻孔闭锁、颌面部畸形等，染色体异常、遗传代谢性疾病；（2）在接受呼吸支持前已有气胸、纵隔气肿；（3）接受呼吸支持前已使用PS治疗；（4）放弃治疗或转院无法评价结局；（5）接受呼吸支持前已使用其他无创通气方式（如BiPAP、HFNC等）或治疗期间发生组间沾染。

1.2. 治疗方案

所有入组患儿均接受常规治疗如保暖、营养支持、维持血糖和内环境稳定、保持液体平衡，避免早产儿贫血和早产儿脑损伤发生，必要时予以抗生素防治感染等。

呼吸支持干预：两组的初调参数均设置PEEP为6 cm H₂O、FiO₂为0.3，治疗期间均进行经皮氧饱和度、血气分析等监测，观察有无呼吸困难、发绀、呻吟等，根据病情调整呼吸机参数。若患儿FiO₂为0.4仍不能维持氧饱和度，予以猪肺表面活性药物（200 mg/kg）治疗；若存在NRDS进展：如胸片加重或持续需氧，可按100 mg/kg的剂量再次给予一次PS治疗。若治疗失败，根据患儿情况改为双水平无创辅助通气或有创机械通气等其他呼吸支持方式。

治疗失败定义为^[6-7]：治疗开始1~2 h后呼吸困难未得到缓解甚至加重，胸片加重；或频繁呼吸暂停；血流动力学指标不稳定、低血压、严重心律失常；FiO₂ > 0.4、PEEP达到8 cm H₂O时，血气分析仍异常（PaO₂ < 50~60 mm Hg，PaCO₂ > 60~70 mm Hg伴pH < 7.25）或SpO₂ < 85%。

BNCPAP或nCPAP的撤机指征^[7]：临床情况好转，FiO₂ < 0.3、PEEP < 4 cm H₂O时患儿无呼吸暂停及心动过缓，血气分析结果在可接受范围（pH 7.35~7.45，PaO₂50~80 mm Hg，PaCO₂≤60~70 mm Hg），SpO₂ 90%~95%，呼吸做功未增加。

记录患儿的出生胎龄、体重、性别、Apgar评分、出生方式。主要结局指标包括：死亡、治疗失败、BPD的发生以及接受或者重复使用PS治疗和上机8~12 h后的血气分析情况。次要指标包括：呼吸支持时间、住院时间及早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity, ROP）的发生。安全性指标包括：气胸或纵膈积气、鼻腔黏膜或鼻中隔损伤的发生率。其中BPD的诊断参照文献^[8]，即新生儿在生后28 d仍对氧有依赖；ROP的诊断则遵从最新的ROP国际分类标准^[9-10]。

1.3. 统计学分析

采取SPSS 19.0软件进行数据处理。正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布及方差齐性的计量资料用中位数四分位数[P₅₀（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较采用非参数检验；计数资料用率表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；等级资料的组间比较采用非参数检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 一般资料

两组患儿在性别分布、出生胎龄及体重、1 min和5 min Apgar评分、出生方式、NRDS分级等方面的差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

1.

两组患儿的一般情况比较

项目	例数	男性 [n(%)]	出生胎龄 [P50(P25, P75), 周]	出生体重 [P50(P25, P75), g]	剖宫产 [n(%)]	1 min Apgar ≤7分[n(%)]	5 min Apgar ≤7分[n(%)]	NRDS
								轻度[n(%)]	中度[n(%)]
鼻塞式CPAP组	61	30(49)	31.4(30.4, 34.6)	1 520(1 360, 2 075)	39(64)	13(21)	3(5)	25(41)	36(59)
气泡式CPAP组	69	23(33)	32.4(31.0, 34.4)	1 740(1 485, 2 165)	44(64)	9(13)	0(0)	28(41)	41(59)
Z(χ2)值		(3.367)	-1.535	-1.808	(0.000)	(1.574)	(3.474)	(0.002)
P值		0.067	0.125	0.071	0.984	0.210	0.062	0.963

2.2. 疗效评价

BNCPAP组与nCPAP组在死亡率、治疗失败的发生率、接受PS和重复使用PS患儿所占比例、BPD及ROP发生率、无创辅助通气时长的差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 2。两组患儿呼吸支持8~12 h后pH变化及氧合指数变化的差异无统计学意义（P > 0.05），但BNCPAP组患儿的二氧化碳分压下降较nCPAP组患儿多（P < 0.05），见表 3。

2.

两组患儿的治疗效果评价

项目	例数	死亡 [n(%)]	治疗失败 [n(%)]	BPD [n(%)]	接受PS治疗 [n(%)]	重复使用PS [n(%)]	呼吸支持时间 [P50(P25, P75), h]	ROP [n(%)]
注：[BPD]支气管肺发育不良；[PS]肺表面活性物质；[ROP]早产儿视网膜病。
鼻塞式CPAP组	61	1(2)	8(13)	5(8)	36(59)	3(5)	64(43, 88)	13(21)
气泡式CPAP组	69	0(0)	3(4)	3(4)	36(52)	0(0)	53(39, 82)	10(14)
Z(χ2)值		(1.140)	(3.213)	(0.831)	(0.613)	(3.474)	-1.052	(1.034)
P值		0.286	0.073	0.362	0.413	0.062	0.293	0.309

3.

两组患儿上机后的血气变化情况[P₅₀（P₂₅，P₇₅）]

项目	例数	ΔpH	ΔOI	ΔPaCO2 (mm Hg)
鼻塞式CPAP组	61	0.11(0.04, 0.20)	78.0(28.8, 110.5)	-1.0(-8.5, 3.0)
气泡式CPAP组	69	0.14(0.04, 0.23)	65.0(33.0, 110.0)	-4.0(-12.8, 1.5)
Z值		-1.481	-0.182	-2.076
P值		0.139	0.856	0.038

2.3. 安全性评价

nCPAP组及BNCPAP组的气胸以及鼻中隔、鼻黏膜损伤的发生率差异无统计学意义（P > 0.05），见表 4。

4.

两组患儿的安全性评价[n（%）]

项目	例数	气胸*	鼻黏膜、鼻中隔损伤
			无损伤	轻度(压红)	中度(出血)	重度(皮肤溃烂)
注：*采用Fisher确切概率法进行检验。
鼻塞式CPAP组	61	1(2)	48(79)	11(18)	2(3)	0(0)
气泡式CPAP组	69	1(1)	56(81)	12(17)	1(2)	0(0)
Z值		-	-0.393
P值		0.716	0.736

3. 讨论

虽然气管插管机械通气是挽救危重早产儿的必要措施，但有创机械通气所致的VILI是BPD的独立危险因素之一^[11-12]。应用nCPAP可减少相关风险如呼吸机相关性肺炎（ventilation-associated pneumonia, VAP）、VILI、气管插管操作过程中颅内出血风险的增加、长时间气管插管引起的气道狭窄及声门下梗阻等^[2]。

BNCPAP是CPAP的方式之一，最早由纽约儿童医院的Wung医生发明并被用于早产儿的呼吸支持^[1]。BNCPAP由中心或钢瓶供氧，装置包括空氧混合器、气体湿化装置、高顺应性管道及水封瓶组成，通过水封柱插入水平面以下的深度调节气道内压力；而nCPAP依靠呼吸机内部的呼气阀来维持PEEP。相比之下，BNCPAP操作简便且具有良好的机动性，在国外常用于早产儿的产房内呼吸支持以及新生儿转运^[13]。同时，由于装置简便、成本较低，在中-低经济收入地区被广为应用^[14-15]。

BNCPAP使用时通过设置PEEP，使气道持续保持正压，间接增加跨肺压，扩张肺泡，防止肺泡萎陷，增加功能残气量，改善氧合；而肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加。BNCPAP通过扩张肺泡，也有减少PS消耗的作用；此外，持续气道正压的存在可减轻上气道和小气道塌陷，使整个气道阻力减小，从而减少呼吸做功。Martin等^[16]研究表明，应用BNCPAP进行呼吸支持的新生儿，其病死率及并发症发生率与nCPAP相当，治疗失败的发生率甚至比nCPAP略低。Yagui等^[17]研究显示，BNCPAP对于出生体重≥1 500 g的新生儿中度RDS的疗效、并发症发生率等与经典CPAP的差异无统计学意义。本研究亦显示BNCPAP与nCPAP患儿在死亡、治疗失败、使用PS情况，以及BPD、ROP的发生率均是相当的，与国外研究一致。

从本研究呼吸支持8~12 h的血气变化来看，BNCPAP组患儿的二氧化碳分压下降程度较nCPAP组高，但所有患儿均未发生低碳酸血症，可能与BNCPAP工作时气流通过水封柱溢出产生的气泡震荡传导到气流中，使气流也产生震荡有关，起到了类似于高频振荡的效果，更有利于二氧化碳排出^[18]。此外，本研究BNCPAP组患儿与nCPAP组患儿气胸的发生率基本相当；两组通过每2 h松动鼻塞10 min，以减轻对鼻部的压迫，患儿均无严重鼻黏膜、鼻中隔损伤发生，安全性基本相当，与国外报道相一致^[14-16]。

综上，BNCPAP和nCPAP在早产儿NRDS的疗效和安全性相当，而且BNCPAP简单易操作，经济成本较低。

Biographies

舒先孝, 男, 本科, 呼吸治疗师

Tang J, Email: tj1234753@sina.com

Funding Statement

国家临床重点专科建设项目（1311200003303）