湖北省儿童新型冠状病毒感染诊疗建议（试行第一版）

Abstract

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续出现2019新型冠状病毒（2019-nCoV）感染病例，疫情持续蔓延，全国其他地区及境外也相继发现了此类病例。少数病例病情进展快，出现急性呼吸窘迫综合征和/或多脏器功能衰竭而死亡。流行病学调查提示人群对2019-nCoV普遍易感，目前国内儿童感染确诊病例14例（年龄6个月~14岁，含武汉5例）。为进一步规范和加强儿童2019-nCoV感染的临床管理，降低发病率，减少重症病例发生，结合近期国内外资料，制定本诊疗建议。

2019年12月以来，湖北省武汉市及全国其他地区陆续出现2019新型冠状病毒（2019-nCoV）感染病例，且已发现儿童病例，国家疾病预防控制中心已宣布将该病纳入国家“乙类”传染病，采取“甲类”传染病防控措施。根据国家卫生健康委“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）”和世界卫生组织“疑似新型冠状病毒感染造成严重急性呼吸道感染的临床处置指南”，制定湖北省儿童2019-nCoV感染诊疗建议（试行第一版），供临床诊治参考。

1. 冠状病毒病原学特点

新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60~140 nm。其基因特征与SARSr- CoV和MERSrCoV有明显区别。研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上。体外分离培养时，2019-nCoV 96 h左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在Vero E6和Huh-7细胞系中分离培养需约6 d。

对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARSCoV和MERS -CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒L剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。

2. 流行病学特点

2019年12月8日至2020年1月29日，2019-nCoV感染在全国确诊6 081例（其中湖北确诊3 554例），死亡132例。武汉为主要确诊和重症病例所在地，确诊1 905例，其中发现儿童感染者5例。中国以外的泰国、日本、美国、新加坡、加拿大、澳大利亚、尼泊尔、马来西亚、韩国等国家均已出现确诊病例，且病例多有武汉居住或旅行史，武汉市以外地区的感染病例多数为与武汉市旅行相关的输入性病例。

流行病学调查提示人群对2019-nCoV普遍易感，目前发现的病例男女比例为1.16 : 1。年龄中位数为49岁，范围为6个月至96岁。目前所见传染源主要是2019-nCoV感染的肺炎患者。经呼吸道飞沫传播是其主要的传播途径，亦可通过接触传播。人群普遍易感，目前儿童感染确诊病例14例（含武汉5例），其中男6例，女8例，年龄6个月至14岁。潜伏期一般为3~7 d，最长不超过14 d。尚不能确定是否存在母-婴传播。

3. 2019-nCoV感染的临床特点

3.1. 临床表现

以发热、乏力、干咳和恶心呕吐等症状为主要表现。鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状少见。约半数患者起病1周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出现凝血功能障碍。发展为重症和危重症患者在病程中可为中低热，甚至无明显发热。儿童病例数报道较少，临床症状多较轻。武汉确诊的5例2019-nCoV感染患儿病前均有疑似及确诊2019-nCoV感染成人病例接触史，因发热、咳嗽或乏力就医，胸部CT提示毛玻璃样改变或双肺纹理增强，咽拭子2019- nCoV核酸检测阳性。大部分患者起病症状轻微，可无发热，多在1周后恢复。少数患者病情危重，儿童暂无死亡病例。

3.2. 实验室检查

发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高，外周血淋巴细胞数进行性减少。

3.3. 胸部影像学

疑似病例伴有呼吸道症状应尽早行胸部X线检查（儿童呼吸道症状不典型，注意甄别）。早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影和/或浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。儿童轻症感染病例胸部CT可以无明显异常病变。

4. 病例定义及分类

4.1. 疑似病例

同时符合以下2条：

（1）流行病学史：发病前14 d内有武汉市旅行史或居住史；或发病前14 d内曾经接触过发热伴有呼吸道症状的患者，或有聚集性发病（特指湖北省内）。

（2）临床表现：①发热、乏力、干咳，部分患儿可以无发热或低热；②可出现上述肺炎影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少；④没有其他病原学可以完全解释的临床表现。

4.2. 确诊病例

符合疑似病例标准的基础上，痰液、咽拭子及下呼吸道分泌物等标本行实时荧光RT-PCR检测2019-nCoV核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的2019-nCoV高度同源。

4.3. 确诊病例临床分型

（1）单纯性感染和隐性感染：仅表现为发热、咳嗽、咽痛、鼻塞、乏力、头痛、肌痛或不适，无脓毒血症或呼吸急促表现。病原学阳性未出现临床症状者为隐性感染。

（2）轻症肺炎：表现为发热、咳嗽，胸部影像学显示肺部炎症变化，不伴有呼吸困难、呼吸急促等重症肺炎的表现。

（3）重症肺炎：发热、咳嗽，伴有呼吸困难或呼吸急促（< 2月龄：呼吸≥ 60次/min；2~12月龄：呼吸≥ 50次/min；1~5岁：呼吸≥ 40次/min），以及以下任一条：①中心性发绀或者不吸氧情况下SpO₂ < 92%；②严重呼吸衰竭：如喘息、严重吸气三凹征；③婴儿喂养困难，嗜睡或意识不清、惊厥。

（4）ARDS：①新发或已有临床症状1周内，呼吸道症状恶化；②胸部影像学（CT或肺部超声）双肺呈磨玻璃影表现；③排除心力衰竭或液体超负荷的呼吸衰竭；④氧合障碍：BiPAP或CPAP ≥ 5 cm H₂O，PaO₂/FiO₂ ≤ 300 mm Hg或SpO₂/FiO₂ ≤ 264。

可根据氧合指数[OI=FiO₂×平均气道压（Paw）×100/PaO₂]或脉氧饱和度指数[OSI=FiO₂×Paw×100/SpO₂]判断ARDS的病情程度。轻度ARDS (有创通气下)：4 ≤ OI < 8或5 ≤ OSI < 7.5；中度ARDS (有创通气下)：8 ≤ OI < 16或7.5 ≤ OSI < 12.3；重度ARDS (有创通气下)：OI ≥ 16或OSI ≥ 12.3。

（5）脓毒性休克：低血压（收缩压低于同龄人正常值第5百分位值或2个标准差）或符合以下中的2~3条：意识状态改变；心动过缓或过速（婴幼儿心率 < 90次/min或>160次/min，儿童心率 < 70次/min或>150次/min；毛细血管再充盈时间（CRT）延长（>2 s）或血管扩张伴脉搏细弱；呼吸急促；皮肤花斑、紫癜性皮疹或瘀斑；血乳酸升高；少尿；体温过高或过低。

5. 鉴别诊断

主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，以及与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。

6. 治疗

6.1. 根据病情严重程度确定治疗方案

对于所有疑似病例，需要就地医学隔离。隐性感染和轻症患者可在门诊隔离观察或居家隔离观察，门诊隔离应防止交叉感染。对于居家隔离观察患儿，要求其一旦出现任何疾病的恶化表现应立即返回医院。重症病例应尽早入院治疗。对合并呼吸衰竭、脓毒性休克或其他器官功能衰竭的危重患者应收入ICU治疗。

6.2. 一般治疗

（1）卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征和指脉氧饱和度等。

（2）根据病情监测血常规、尿常规、C反应蛋白、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能，必要时行血气分析，复查胸部影像学。

（3）根据氧饱和度的变化，及时对低氧血症患儿给予有效氧疗措施，包括鼻导管或面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气等。注意处理2019-nCoV感染患儿的氧气接口时，应做好接触预防措施。

（4）抗病毒治疗：儿童目前尚无有效抗病毒药物。有报道推测对其他RNA病毒有效的药物可能对本病有效，但其有效性及安全性、儿童合适的剂量、疗程及作用机制尚待探索研究。对危重症患儿参考成人用药，轻症可选用干扰素雾化。

（5）抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，严格限制早期缺乏细菌感染时联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。

（6）糖皮质激素治疗：由于缺乏有效证据及可能产生的危害，除非特殊原因，应避免常规使用皮质类固醇。

（7）大剂量静脉输注免疫球蛋白：轻症病人不建议使用，若发生严重全身炎症反应综合征，可选择使用。

6.3. 重症病例的治疗

（1）治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。

（2）呼吸支持：患儿出现呼吸窘迫、氧疗无效时，应考虑呼吸衰竭。可使用高流量鼻导管吸氧（HFNO）或无创通气（NIV）。如果患儿在短时间（约1 h）后严重恶化或无法改善，应行气管插管。气管内插管应避免空气传播。有创机械通气采取小潮气量（4~8 mL/kg）和低平台压力（≤ 28 cm H₂O）以降低呼吸机相关肺损伤。必要时采取俯卧位通气或体外膜肺氧合（ECMO）等治疗。

（3）循环支持：重症肺炎并发脓毒性休克时，有条件情况下先行容量状况评估或容量反应性试验，根据评估结果行容量复苏或应用血管活性药物；没有条件行容量评估时可先予以生理盐水20 mL/kg，如果休克不改善或加重，应尽早使用血管活性药物。抗休克治疗期间密切行血流动力学监测。

7. 预检分诊：识别和分流2019-nCoV患儿

7.1. 分诊

在流行季节，随着感染人群增加，应避免发热门诊患儿聚集产生二次感染。有条件医疗机构可与辖区基层社区卫生院联合建立发热监测哨点，对轻、重症儿童进行快速识别。对危重症或潜在危重症儿童，在防护设施车辆保障下转运至定点医院进一步治疗。对自行前往定点医院就诊患儿，按目前发热门诊流程对其进行识别和分类。

早期识别重症患儿，采取及时有效的支持治疗，快速、安全地转入ICU。对于轻症患儿，除非临床考虑有快速加重的可能，可居家隔离观察，一旦出现任何疾病的恶化表现应立即返回医院。

7.2. 感染预防与控制措施

患儿一旦进入医院，就应启动感控预防措施：医护人员注意手卫生，使用个人防护设备，避免直接接触患儿血液、体液、分泌物以及不完整的皮肤等；预防针刺伤或者切割伤，做好医疗废物处理、设备的清洁和消毒以及环境的清洁等。

8. 病例的发现、报告与隔离

各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗，并报告医疗机构相关部门和辖区疾控中心，如不能诊断为常见呼吸道病原体所致的病毒性肺炎，应当及时采集标本进行病原检测。

疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔1 d），方可排除。对确诊病例的密切接触者或可疑暴露者进行医学观察。采取居家或集中隔离医学观察，无法居家隔离医学观察的密切接触者，可安排集中隔离观察。医学观察期为最后一次与病例发生无效防护接触或可疑暴露后14 d。

居家医学观察对象应相对独立居住，尽可能减少与共同居住人员的接触，避免去人群密集场所。医学观察期间，由指定的管理人员每天早、晚各进行一次体温测量，并询问其健康状况，填写密切接触者医学观察记录表。医学观察期间出现发热、咳嗽、气促等急性呼吸道感染症状者，则立即向当地的卫生健康部门报告，并按规定送定点医疗机构诊治，采集标本开展实验室检测与排查工作。医学观察期满时，如未出现上述症状，解除医学观察。

9. 注意事项

（1）目前没有证据证实2019-nCoV感染分娩的孕产妇是否存在母-婴传播，对感染期母亲分娩的新生儿应隔离观察，同时采集咽拭子检测，连续2次阴性，1周内未出现临床表现者方可解除隔离。

（2）目前儿童病例报告较少，并且表现较轻，但随着疫情发展，有可能出现病例增加和重症病例。还要注意儿童隐性感染病例监测。如患儿有2019-nCoV感染患者接触史，应行咽拭子检测。

执笔：赵东赤、金润铭、刘智胜、尹薇

参加编写专家（按单位和姓氏拼音排序）：华中科技大学同济医学院附属同济医院（方峰、刘铜林、舒赛男）、华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院（刘智胜、陆小霞、尹薇、张芙蓉）、华中科技大学同济医学院附属协和医院（白燕、金润铭、张志泉、郑芳）、湖北省妇幼保健院（吴亚斌）、武汉大学人民医院（姜毅）、武汉大学中南医院（杨璞、赵东赤）

志谢：本诊疗建议的编写得到龚四堂、刘丽（广州市妇女儿童医疗中心）、郑跃杰（深圳市儿童医院）、王莹（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心）和申昆玲（首都医科大学附属北京儿童医院）等5位教授的协助与指导，特此志谢！

Biography

金润铭，男，教授，华中科技大学同济医学院附属协和医院，Email：jinrunm@qq.com；刘智胜，男，教授，华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院，Email：liuzsc@126.com；赵东赤，男，教授，武汉大学中南医院，Email：zhao_wh2004@hotmail.com

Jin R-M, Email: jinrunm@qq.com