妊娠合并急性胰腺炎对妊娠结局及新生儿的影响

Abstract

目的

探讨妊娠合并急性胰腺炎（APIP）对妊娠结局及新生儿的影响。

方法

以33例APIP患者及其31例活产新生儿为研究对象，对孕产妇及其新生儿进行回顾性分析。

结果

33例APIP中发生于妊娠晚期的最多（26例，79%）。从病因分析，以高脂血症性最多（14例，45%），胆源性13例（42%），其他类型4例（13%）；从严重程度分析，以轻度最多（22例，67%），中度最少（5例，15%）。33例APIP患者中病死率为0。足月分娩的20例中终止妊娠的11例，早产10例中终止妊娠的9例，2例发生胎死宫内，1例于孕中期发生流产。31例活产新生儿（其中2例为双胎）中1例（3%）死亡，12例（39%）发生新生儿高胆红素血症，8例（26%）发生新生儿低血糖症，6例（19%）发生新生儿呼吸窘迫综合征，5例（16%）发生感染性疾病，2例（6%）发生颅内出血。胆源性、高脂血症性和其他类型所致APIP 3组所娩新生儿中早产儿的比例、出生体重以及新生儿各疾病发生率的差异均无统计学意义（P > 0.05），但终止妊娠以高脂血症性APIP组最多（P < 0.05）。轻、中、重度3组以中度组娩出的早产儿最多（P < 0.05）；所娩新生儿的出生体重以中度组最低（P < 0.05）；所娩新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血、感染性疾病的发生率以轻度组最低（P < 0.05）。

结论

妊娠合并急性胰腺炎可导致不良妊娠结局和新生儿疾病发生，并且与胰腺炎的严重程度相关。

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy, APIP）是严重威胁孕产妇及胎儿健康的妊娠期疾病。文献报道其发病率约为1/12 000~1/1 000，但近年来有逐渐上升的趋势，且病因也有所改变^[1]。APIP患者的流产率、早产率、死胎率明显升高，腹内高压也可进一步加重胰腺炎病情，增加孕产妇死亡率；严重的炎性反应和缺血缺氧易导致胎儿宫内窘迫，以及胎儿肺、脑、消化道等器官功能障碍^[2]。既往研究多关注APIP产妇的治疗及妊娠结局，对所娩新生儿出现各种疾病的风险及其可能的影响因素研究甚少。本研究对APIP患者进行回顾性分析，旨在揭示APIP对妊娠结局及新生儿的影响，为围产期保健和高危新生儿的诊治提供理论依据。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

2013~2017年西安交通大学第一附属医院共收治妊娠合并急性胰腺炎患者35例，其中2例胰腺炎出院后失访，33例中23例于我院分娩、10例于外院分娩。本院同期住院的急性胰腺炎患者共1 754例次，孕产妇18 317例次，APIP占急性胰腺炎患者的1.99%，占孕产妇的0.19%。APIP诊断及严重程度分级参照《中国急性胰腺炎诊治指南（2013版）》^[3]。按病情严重程度分为轻度，22例（67%）；中度，5例（15%）；重度，6例（18%）。按病因分为胆源性（13例，42%）、高脂血症性（14例，45%）和其他类型（4例，13%）的急性胰腺炎。

1.2. 数据采集

采用电子病案系统查询结合电话随访的方式，对孕产妇及其新生儿信息进行回顾性分析。孕产妇信息主要包括年龄、生育史、疾病史、发病孕周、胰腺炎类型及严重程度、治疗方式、疾病结局、妊娠结局等。新生儿信息主要包括性别、出生方式、出生胎龄及体重、Apgar评分以及出生后发病情况与结局等。

新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿高胆红素血症诊断参照文献^[4-6]进行。应用颅脑超声对活产新生儿进行筛查，发现脑室内出血伴脑室扩大，或同时伴脑室旁白质损伤或出血性梗死，即诊断为新生儿颅内出血^[7]。新生儿血糖＜2.2 mmol/L诊断为新生儿低血糖^[8]。新生儿感染性疾病的确诊以组织/体液中病原体或特异性抗体检出为依据，包括细菌、真菌、病毒、原虫等，参照《实用新生儿学（第4版）》^[5]执行。

1.3. 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料以百分率表示。组间比较分别采用单因素方差分析或χ²检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. APIP发病情况及孕产妇结局

33例APIP患者平均年龄29±4岁，合并妊娠期高血压1例、妊娠期糖尿病3例。初产妇12例（36%），经产妇21例（64%）。单胎妊娠32例（97%），双胎妊娠1例（3%）。发病时孕周为12~39⁺³周，其中发生在妊娠早期的1例（3%）、妊娠中期6例（18%）、妊娠晚期26例（79%）。

所有患者入院时均有不同程度的腹痛，经腹部超声或MRI明确诊断。所有患者均常规进行液体复苏、禁饮食、抑制胃酸分泌、肠外或肠内营养支持等基础治疗，合并细菌感染时使用广谱抗生素抗感染，发生胎儿宫内窘迫时终止妊娠。4例患者进行了外科干预，其中1例行B超引导下胰周穿刺引流术，3例患者于33⁺⁴周、36周、36⁺⁶周终止妊娠同时行胰周坏死组织清除及置管引流。经积极救治，33例APIP患者均康复出院。

2.2. 妊娠结局及新生儿发病情况

61%（20例）的APIP患者足月分娩（终止妊娠的11例）；早产10例（30 %），其中终止妊娠的9例；1例患者于孕中期发生流产（3%）；2例发生胎死宫内（6%），分别发生于33周和36周。

31例活产新生儿纳入研究（其中2例为双胎），其中男性14例、女性17例，出生胎龄28~41⁺⁵周，平均37±3周，早产儿11例（36%）、足月儿20例（64%）；出生体重1 100~4 100 g，平均2 874±761 g；其中适于胎龄儿20例（64%），小于胎龄儿4例（13%），大于胎龄儿7例（23%）。

31例新生儿中12例（39%）发生新生儿高胆红素血症，8例（26%）发生低血糖，6例（19%）发生新生儿呼吸窘迫综合征（均为早产儿），5例（16%）发生感染性疾病，颅内出血2例（6%），无先天畸形病例。31例中1例男性新生儿（其母为胆源性急性胰腺炎合并妊娠期糖尿病）死亡，出生胎龄28⁺⁵周，Apgar评分1 min 2分、5 min 5分，出生后出现新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血、肺出血、败血症、低血糖，经积极救治无效死亡。

2.3. 胰腺炎类型及严重程度对母婴结局的影响

按病因将胰腺炎分为胆源性、高脂血症性和其他类型3组，3组间早产儿所占比例、出生体重以及新生儿各疾病所占比例的差异均无统计学意义（P＞0.05）；3组间终止妊娠比例的差异有统计学意义（P＜0.05），以高脂血症性APIP组最高。见表 1。

1.

胰腺炎类型对母婴结局的影响

组别	n	早产儿[例(%)]	母亲终止妊娠[例(%)]	出生体重(x±s, g)	新生儿疾病[例(%)]
					呼吸窘迫综合征	高胆红素血症	颅内出血	低血糖症	感染性疾病
胆源性	12	5(42)	7(58)	2 633±217	3(25)	6(50)	2(17)	4(33)	2(17)
高脂血症性	14	5(36)	13(93)	3 061±226	3(21)	5(36)	0	4(29)	2(14)
其他类型	5	1(20)	1(20)	2 928±188	0	2(40)	0	0	1(20)
χ2(F)值		0.724	9.743	(1.039)	1.484	0.551	3.385	2.15	0.093
P值		0.696	0.008	0.367	0.476	0.759	0.184	0.341	0.955

轻、中、重度3组，以中度组娩出的早产儿最多（P＜0.05）；所娩新生儿的出生体重以中度组最低（P＜0.05）；终止妊娠比例的差异无统计学意义（P＞0.05）；新生儿呼吸窘迫综合征、颅内出血、感染性疾病的发生率以轻度组最低（P＜0.05）。见表 2。

2.

胰腺炎严重程度对母婴结局的影响

组别	n	早产儿[例(%)]	母亲终止妊娠[例(%)]	出生体重(x±s, g)	新生儿疾病[例(%)]
					呼吸窘迫综合征	高胆红素血症	颅内出血	低血糖症	感染性疾病
注：[APIP]妊娠合并急性胰腺炎。
轻度APIP	12	4(19)	12(57)	3 126±101	1(5)	10(48)	0	4(19)	1(5)
中度APIP	4	3(75)	3(75)	2 293±553	2(50)	1(25)	2(50)	3(75)	2(50)
重度APIP	6	4(67)	6(100)	2 377±420	3(50)	2(33)	0	1(17)	2(33)
χ2(F)值		7.755	4.033	(4.414)	8.882	0.932	14.431	5.819	6.711
P值		0.021	0.133	0.022	0.012	0.627	0.001	0.055	0.035

3. 讨论

APIP是妊娠期出现的严重疾病，可能导致孕产妇及娩出新生儿的发病率、死亡率明显升高。APIP的确切发病率报告并不一致，引用较广泛的是Hacker等^[1]报道的1/12 000~1/1 000，孕早、中、晚期发病率分别为19%、26%、53%。本研究APIP发生率约为0.19%，高于文献数据，这可能与APIP发病率呈上升趋势有关^[9]；妊娠晚期APIP所占比例达79%，可能与孕晚期血脂增高及体重迅速增加有关。

APIP的发病原因多样，既往多认为胆源性因素占首位，其次为高脂血症性，其他病因还包括酒精性、甲状旁腺功能亢进、外伤、医源性等。妊娠期胆汁酸池增加，肝肠循环减弱，孕激素增加，导致胆管松弛和胆囊排空减弱，利于胆石形成，继而诱发胰腺炎^[10]。近年来，高脂血症性APIP的发生率明显升高，与孕产妇高脂饮食较多有关，导致甘油三酯和胆固醇水平升高，继而引起胰腺微循环障碍，游离脂肪酸直接损伤胰腺腺泡细胞，同时胰蛋白酶原被激活，加重胰腺自身消化和损害^[11-12]。本研究高脂血症性APIP占首位。因此需要重视妊娠期健康饮食，适当控制脂肪摄入和体重过快增长，尤其对于高脂血症和肥胖孕妇要加强健康教育和孕期检查^[13]。本研究胆源性的APIP居第二，因此对于既往合并胆道疾病者，宜解除相关危险因素后再妊娠。

文献资料证实APIP患者的流产率、早产率、死胎率明显升高。唐敏等^[14]研究亦表明，中重度急性胰腺炎更易发生胎儿宫内窘迫和死胎，终止妊娠率亦较高。当APIP孕妇出现胎动频繁继而胎动减弱或减少时，应密切监测胎心，当胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速时提示胎儿宫内窘迫，需及时予以吸氧等对症处理，并持续监测^[15]；当胎心基线率＜100次/min，基线变异≤5次/min，伴频繁晚期减速或重度变异减速时提示重度胎儿宫内窘迫，胎儿常结局不良，需及时终止妊娠。本研究的早产率为30%、流产率为3%、死胎率为6%。一方面，急性胰腺炎患者大量释放的炎性因子使子宫血流异常、胎盘微循环障碍，在孕早期易致胚胎发育不良或死亡，在孕中晚期则可诱发宫缩、导致早产；另一方面，中重度急性胰腺炎常出现腹腔、腹膜后积液或感染以及肠腔内大量积气致腹内高压，进一步加重病情，威胁母儿生命，导致终止妊娠的发生率更高。

APIP不仅影响妊娠结局，也可导致多种新生儿疾病发生。文献报道APIP的胎儿死亡率为10%~20%^[16]。本研究中、重度APIP患者中1例流产（3%）、2例死胎（6%）。本研究死胎率较低，得益于积极有效的胎儿监护和评价，以及对终止妊娠指征的准确把握。此外，APIP因影响胎盘血流，以及限制饮食或提前终止妊娠等，导致胎儿宫内生长发育受限。本研究即证实中、重度急性胰腺炎组新生儿出生体重低于轻度急性胰腺炎组，而胰腺炎类型对出生体重则无显著影响。本研究早产率高于自然人群10%的早产率^[17]；早产儿呼吸窘迫综合征的发生率高于早产儿中15%~30%的呼吸窘迫综合征发生率^[18]；而且中、重度APIP患者所娩新生儿的呼吸窘迫综合征、颅内出血、感染性疾病发生率更高，因此对于APIP患者应加强胎儿宫内监测，谨防早产发生，对于娩出的新生儿密切关注呼吸窘迫综合征、颅内出血、感染性疾病的发生。

APIP患者的胰腺炎与宫内妊娠相互制约、相互影响。对胰腺炎的处理以保守治疗为主，包括液体复苏、禁饮食、胃肠减压、抑酸、抑酶、肠外或肠内营养支持等，必要时使用抗生素^[19]。需要注意的是，美国食品及药物管理局将奥曲肽、奥美拉唑分别列为B类、C类药物，需严密监测其对胎儿的不利影响。对于APIP患者是否终止妊娠及何时终止妊娠无统一标准。大多研究^[20-22]认为，轻度和大多数中度APIP患者并不需要常规终止妊娠；而重度APIP患者常因腹腔、腹膜后积液和肠道大量积气致腹内高压，继续妊娠有可能进一步加重病情，威胁母婴生命安全，尤其是对于妊娠足月且保守治疗后病情持续恶化者，可考虑终止妊娠^[23]。需要注意的是终止妊娠的决策以保全孕妇生命为首要目标，既不能以此作为治疗胰腺炎的手段，也不能因为胎儿延误最佳治疗时机。

综上所述，妊娠合并急性胰腺炎可导致不良妊娠结局和新生儿疾病发生，并且与胰腺炎的严重程度相关。及时诊断、严密监测、适时终止妊娠是保证孕产妇及新生儿安全的有效措施。

Biographies

樊书娟, 女, 硕士, 住院医师

Liu L, Email: liuli918@163.com

Funding Statement

国家自然科学基金（81571477）