小于胎龄儿幼儿期生活质量及其影响因素的研究

Abstract

目的

了解小于胎龄儿(SGA)幼儿期的生活质量与适于胎龄儿(AGA)比较是否存在差异, 并调查影响SGA生活质量的因素。

方法

采用婴幼儿生活质量问卷表(ITQOL SF-47)对儿保门诊就诊的出生时为SGA和AGA的1~3岁幼儿进行生活质量调查, 分别比较SGA组(n=203)与AGA组(n=130)、SGA追赶组(n=119)与无追赶组(n=84)、SGA首次儿保随访组(n=144)与多次儿保随访组(n=59)的生活质量。采用广义线性模型分析法调查影响SGA生活质量的因素。

结果

SGA组ITQOL总分低于AGA组(630±99 vs 716±84, P < 0.05);SGA无追赶组的ITQOL总分低于追赶组(602±96 vs 649±97, P < 0.05);SGA首次儿保随访组的ITQOL总分低于多次儿保随访组(616±94 vs 657±107, P < 0.05)。广义线性模型分析显示, 有追赶生长、多次儿保随访、女性、母亲文化程度高以及居住在重庆主城区的SGA幼儿ITQOL总分高(P < 0.05)。

结论

SGA幼儿期的生活质量低于同龄正常儿童。适当促进追赶生长及定期儿童保健对提高SGA的生活质量有益; 儿童性别、居住地、母亲文化程度对SGA幼儿期的生活质量也有影响。

小于胎龄儿（small for gestational age, SGA），通常是指出生体重在同胎龄出生体重的第10百分位以下的新生儿^[1]。有纵向研究表明，2岁时SGA中85%~90%身长可追赶上正常同龄儿童，但仍有一些SGA体格生长较同龄儿童差^[2]。SGA由于宫内生长发育迟缓，出生后部分患儿可表现出智能落后、动作笨拙等，这在幼儿期也容易被观察到，另外该时期神经精神发育也非常迅速，是语言、动作能力和情绪行为明显发展的时期，良好的行为习惯培养在此期非常重要^[3]。SGA幼儿期体格生长已经明显出现追赶生长与无追赶生长的差异，神经精神发育异常者也较易引起家长关注，那么在此种体格及神经心理发育差异下，家长对患儿是如何评价以及有何担忧，是否已经发生追赶生长者的家庭也因此解除焦虑和担忧？临床医生可通过了解就诊患儿的生活质量对患儿健康状态进行综合评价，也对父母对孩子的担忧或者焦虑有一定的了解。因此本研究选择幼儿作为研究对象，针对出生时为SGA的幼儿已经呈现出的不同发展状态以及该时期已经凸显出的问题，对其该时期的生活质量用婴幼儿生活质量问卷表（Infant andToddler Quality of Life Questionnaire 47, ITQOL SF-47）进行调查分析，同时将出生时为SGA和适于胎龄儿（appropriate for gestational age, AGA）的幼儿的生活质量进行对比，以了解SGA幼儿期追赶生长者与无追赶生长者生活质量是否存在差异，以及与AGA相比较又是否有差异，同时了解影响SGA生活质量的因素，以便帮助临床医生早期发现问题，及时给予干预指导。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

选择2014年2~8月于重庆医科大学附属儿童医院儿童保健科就诊的1~3岁幼儿333人进行问卷调查，其中出生时为SGA的幼儿203人，出生时为AGA的幼儿130人。所有患儿家属均获知情权并同意配合问卷调查。

1.2. 纳入标准

（1）根据我国15城市不同胎龄新生儿体格发育调查研究的标准^[4]，出生时诊断为SGA和AGA的1~3岁幼儿；（2）问卷当次就诊幼儿家属为主要抚育人并配合调查者。

1.3. 排除标准

排除因严重疾病（遗传代谢病、胃肠道畸形、染色体病等）引起的低体重和生长迟缓、明显先天性畸形及明显发育迟缓等。

1.4. 分组标准

（1）将纳入本研究的全部患儿根据出生体重分为SGA组和AGA组：出生体重 < 第10百分位数者为SGA，位于第10和90百分位数之间者为AGA。

（2）将SGA组患儿根据有无追赶性生长分为追赶组与无追赶组：本研究选用体重的ΔSDS（SDS为标准差的离差法，即Z_score）评估SGA是否出现追赶生长，ΔSDS体重>0.67为追赶生长，ΔSDS体重≤ 0.67为无追赶生长^[5]。体重的ΔSDS=相应月龄体重SDS-出生时体重SDS。

（3）将SGA组患儿根据来我科儿保随访的次数分为首次儿保随访组和多次儿保随访组（儿保随访≥ 2次）。

1.5. 问卷调查

采用ITQOL SF-47父母问卷表（中文），由Landgraf授权使用，共47个问题，分9部分，包括整体健康状况、身体能力、家长对孩子成长和发展整体情况满意度、近1个月的疾病状况、近1个月性情和情绪、孩子整体表现、近1个月与他人相处、家长眼中孩子的健康状况、孩子对家长的影响，每个部分包括2~7个小问题。

问卷计分：遵循原问卷计分规定的百分制计分法，每个小问题单独计算得分，根据每个小题的提问和相应的选项设计，将原始初分转化为百分制，规定计分有3种：0，25，50，75，100；0，30，60，85，100；0，33，66，100，得分越高表示生活质量越好。

质量控制：所有问卷均由专人在家长候诊过程中完成，由专人指导家长进行问卷填写，全部问卷由一人完成收集，问卷结果双人录入。

用Cronbach's α信度系数考察量表的内部一致性信度。Cronbach's α>0.8表明量表信度很好，Cronbach's α在0.7~0.8之间，表示量表的信度可以接受，在0.6~0.7之间表示量表可接受但需要改进。用验证性因子分析检验量表的结构效度，采用主成分分析提取公因子，用正交法进行旋转。对量表进行因子分析，以特征值≥ 1作为公因子提取标准。通过Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）统计量及Bartlett's球形检验判定量表是否适合进行因子分析，通常以KMO>0.7表示因子分析结果可以接受。通过检验量表 8个方面间的组间相关性进一步考察量表的内容效度。组间相关性分析采用Spearman相关分析法。

1.6. 测量人员和仪器

重庆医科大学附属儿童医院儿童保健科专门培训的2名护士为测量人员。身长采用标准量床，仰卧位测量，精确至0.1cm；体重采用坐卧式杠杆称，精确至0.05kg。

1.7. 统计学分析

所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布以中位数（四分位数间距）[P₅₀（P₂₅，P₇₅）]表示；正态分布的计量资料两组比较采用成组t检验，非正态分布资料采用Mann-Whitney U检验。计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。多因素分析采用广义线性模型，组间相关性分析采用Spearman相关分析法。P < 0.05表示差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. 一般情况

问卷中收集的一般情况包括性别、胎龄、出生方式、胎数、年龄、母亲文化及家庭住址等情况。卡方检验显示，AGA组与SGA组一般情况的各项指标比较差异均无统计学意义（表 1）。

1.

SGA组与AGA组一般资料的比较 [n（%）]

2.2. 量表信度与效度数据分析

本量表总分的Cronbach's α达到0.945，每个方面得分的Cronbach's α均超过0.6，见表 2。本量表的KMO值为0.859，Bartlett's球形检验拒绝假设检验（χ²=1991.7，P < 0.001），提示本资料适合做因子分析，进一步分析示主成分累积贡献率为72.4%。各条目与其所属方面有较高的相关系数，除第8维度中有一项为0.276外，其余全部达到0.5。各维度与总分之间有很高的相关系数(均>0.5)，见表 2。

2.

Cronbach's α值和相关系数

2.3. SGA组与AGA组生活质量的比较

SGA组生活质量总得分低于AGA组，差异有统计学意义（t=-8.222，P < 0.001）。进一步将两组9个维度得分一一比较，除维度4（近1个月疾病状况）外（Z=-1.172，P=0.241），SGA组得分均低于AGA组（P < 0.05）（表 3）。

3.

各个比较组生活质量得分的比较 [x±s或P₅₀（P₂₅, P₇₅）]

2.4. SGA幼儿生活质量影响因素的分析

将SGA组的生活质量问卷总得分进行影响因素分析，可能的影响因素为追赶生长与否、儿保随访次数、性别、年龄、胎龄、胎数、出生方式、母亲文化、家庭住址。经广义线性模型分析显示，有追赶生长、多次随访、女性、母亲文化程度高以及居住在重庆主城区的SGA幼儿生活质量总得分高，差异有统计学意义（P < 0.05）（表 4）。

4.

SGA组问卷总得分的多因素分析结果 （x±s）

进一步将追赶生长与否及随访次数分别分组比较其具体各个维度的得分情况，结果见表 3。追赶组生活质量总得分高于无追赶组（t=3.416，P=0.001）。在9个维度中，追赶组在身体能力（维度2）、家长对孩子成长和发育整体情况满意度（维度3）、孩子整体表现（维度6）、孩子对家长的影响（维度9）等4个维度的得分高于无追赶组，两组比较的统计量分别为Z=-7.665，P < 0.001；Z=-4.620，P < 0.001；t=2.642，P=0.009；t=3.736，P < 0.001。

首次儿保随访组生活质量总得分低于多次儿保随访组（t=-2.545，P=0.012）。在9个维度中，首次儿保随访组在身体能力（维度2）、家长对孩子成长和发育整体情况满意度（维度3）、孩子整体表现（维度6）及孩子对家长的影响（维度9）等4个维度的得分低于多次儿保随访组，两组比较的统计量分别为Z=-2.712，P < 0.001；Z=-2.195，P=0.028；Z=-2.209，P=0.0027；Z=-3.211，P=0.001。

3. 讨论

健康相关的生活质量主要用于评价疾病对患者心理、社会适应等躯体以外因素的影响，是对WHO所定义的健康标准的有效补充，可帮助临床医生对患者健康状态进行综合评价。SGA出生时即呈现瘦小状态，在成长过程中又容易出现生长发育方面的问题，部分家长由于焦虑SGA的生长发育问题，常常采取过度喂养、过度检查和过度治疗，而另一部分家长却对SGA的认识不足，贻误干预的最好时机。通过健康生命质量综合评价SGA的健康状态，不仅可以早期发现问题，有益于进行早期干预，也有利于节约卫生经费开支和资源，对促进SGA身心健康有积极作用。

ITQOL SF-47是由Landgraf等^[6]根据WHO对健康的定义而设计的针对2月龄到5岁儿童的健康状况和健康相关生活质量的问卷，完全由父母报告，问卷中涉及的相关健康条目和发展水平更适用于评估12月龄以上儿童的生活质量，该问卷已被翻译成多种语言，在国外经考评和应用已证实信度和效度良好，主要检测患儿的身体能力、生长发育、身体疼痛、性格、情绪、行为和总体健康状况；也包括父母的情绪和用于达到孩子需求的个人时间以及家庭成员之间和睦程度等^[7-8]。目前国外已将其应用于评估1~5岁功能性腹痛、哮喘、烧伤、多发性神经纤维瘤等疾病状态儿童的健康相关生活质量^[8]。本研究也证实该量表具有良好的信度和效度，且其条目简洁精炼，可在国内推广使用。

本次调查结果显示，SGA在幼儿期各种能力都较AGA差，家长的焦虑和担忧高于AGA的家长，说明SGA幼儿期的生活质量较AGA差。国外同类研究显示，幼儿期矮小者，家长产生的焦虑情绪大于幼儿自身；且随着年龄增长，无追赶生长的SGA因较同龄儿矮小，生活质量下降^[9]。SGA除在智能发育上出现迟缓的几率大于AGA外，在体格发育方面，SGA成年后发生身材矮小的危险性是AGA的5~7倍^[5]。目前研究发现，SGA幼儿期仍有10%~15%不能实现追赶生长^[2]。在所有身材矮小的儿童中，SGA占20%，而在身材矮小的成人中，SGA占22%^[10]。SGA也较容易出现认知能力低下、运动迟缓、语言发育落后、学习困难以及儿童和青春早期的一些行为问题^[11-12]。李松等^[13]发现出生为SGA的儿童脑瘫发生率为AGA的4.34倍，其致病原因不清，干预效果不理想，可能是造成家长焦虑和不安情绪的重要原因。

本研究多因素分析表明，追赶生长是影响SGA幼儿期生活质量高低的一个重要因素，有追赶生长组儿童较无追赶组总体生活质量得分高。分析原因，推测与追赶生长能缓解SGA组儿童家长的担忧情绪有关；而大量纵向研究也证明，追赶生长确实能减少成年期矮小的发生。因此，临床上应采取措施，如正确的营养喂养指导，促进SGA适当追赶生长，有利于改善其生活质量；生活质量的提高反过来又能促进生长发育。与此同时应该监测其体格生长进程，谨防超重/肥胖的发生。

本研究多因素分析还发现，影响SGA生活质量的因素还包括儿保随访频次，多次儿保随访组儿童总体生活质量得分高于首次儿保随访组，说明定期儿保随访的SGA幼儿生活质量更高。目前国内外的相关研究指出，在新生儿期，脑的结构和功能都具有很强的再造和适应能力，在有丰富的视、听、触觉等感知觉适宜环境的刺激下，新生的脑细胞能重建神经系统受损害的部位或替代已死亡的细胞，使脑在损伤部位的周围有效地实行改组，脑功能得到良好的代偿，从而促进认知神经心理发育^[14-15]。如果早期发现SGA生长发育落后早期进行干预，有助于改善预后。早期发现SGA的异常的关键在于定期儿保监测。多次儿保随访的SGA中发育迟缓或落后者，多数在1岁内已经被发现，在医生的建议或者指导下开始进行康复训练或者特殊教育，而首次儿保随访的SGA多是较同龄儿童明显落后而初次就诊，情况较差，错过最佳康复期。

另外，性别、母亲文化程度和家庭居住条件对SGA幼儿期生活质量总得分有影响，母亲文化程度高者及女童生活质量总分较高，重庆主城区SGA幼儿的生活质量总分明显高于重庆区县和外省来就诊者。目前已有众多研究指出，女婴的平均发育商高于男婴，特别是在精细运动、社会适应能力和社交行为上较男婴好^[16-17]。也有相关研究指出，家庭环境可影响婴幼儿神经心理行为发育^[18]，特别是母亲的文化程度对婴儿行为的发育有较大的影响^[19-20]。

综上，本研究显示，SGA幼儿期的生活质量低于同龄正常儿童，且受到儿童性别、居住地、母亲文化程度的影响，适当促进追赶生长及定期儿童保健对提高SGA的生活质量有益。因此对SGA应长期随访，加强社区宣教指导，以早期发现生长发育偏离，早期进行干预。而利用ITQOL问卷评估SGA儿童生活质量，可快速了解SGA目前的健康状况、发育情况和家长的心理状态，可有针对性地对患儿进行相应的处理和个性化指导，从而提高SGA的生活质量。

Biography

杨琴, 女, 硕士研究生, 医师

Funding Statement

重庆市卫生局科研计划面上项目(20132054)