婴儿夜晚睡眠模式发展的前瞻性研究

Abstract

目的

了解婴儿生后第1年夜晚睡眠模式的发展规律。

方法

采用非侵入性的睡眠监测仪Actiwatch监测50名在重庆市妇幼保健院出生的健康足月新生儿的12项婴儿夜晚睡眠参数。监测时间为生后第10天、28天, 以及2、3、4、5、6、9、12月龄的第1个星期二, 每次连续监测60 h。采用二水平混合效应模型进行统计学分析。

结果

22名男童和25名女童完成了为期1年的纵向随访。从生后第10天到12月龄, 夜间入睡潜伏期3月龄时降低了48%, 6月龄时降低了83%;夜晚睡眠效率从66%增加到87%;夜晚睡眠总时间从416 min增加到517 min; 夜晚最长连续睡眠时间从197 min增加到327 min。夜晚睡眠效率、夜晚睡眠总时间和夜晚最长连续睡眠时间均随年龄增大呈增长趋势(P < 0.01), 其3月龄与12月龄的比值分别是86%、84%和72%, 6月龄与12月龄的比值分别是97%、91%和94%。夜晚平均、最长连续觉醒时间和觉醒总时间均随年龄呈下降趋势(P < 0.01), 且生后前半年的下降速度均是后半年下降速度的5~6倍。男童的夜间睡眠时间、连续睡眠能力和睡眠效率均稍差于女童(P < 0.05)。

结论

婴儿夜晚睡眠模式在生后前半年, 尤其生后3个月内发展迅速。婴儿期部分睡眠参数与性别有关。

大约20%的婴儿有过度的夜间哭闹、夜醒频繁和夜间喂养等睡眠问题。大量研究显示婴儿期的睡眠问题可能持续发展为远期的睡眠问题，并影响婴儿期甚至儿童后期的情绪、认知、行为发育、亲子关系、父母心理健康和家庭稳定，已成为全球关注的重要的公共卫生问题^[1]。既往调查显示重庆城区34.9%的2岁以下儿童有入睡困难、夜醒频繁、夜惊等睡眠问题，未能建立良好的睡眠觉醒模式^[2]。有关婴幼儿睡眠的国内外相关研究目前较少，且多为横断面调查研究^[3]。为进一步探讨婴儿期睡眠/觉醒模式的特点，本研究组在2009~2011年对我院出生的50例健康新生婴儿的睡眠进行为期1年的纵向监测，现将监测部分结果报告如下。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

我院出生并接受我科儿童系统健康管理的50例健康足月婴儿为研究对象，男女各25例，其中38例剖宫产出生。男童、女童出生体重分别为3.7±0.4、3.5±0.4 kg；身高分别为54.1±1.4、53.3±1.2 cm；胎龄分别为38.0±1.2、38.2±1.7周。婴儿出生史和家族史无异常，母亲孕期、产时均无异常。随访期间由于搬迁、疾病原因有3名男童退出本研究，失访率6%。

1.2. 方法

采用非侵入性的睡眠监测仪Actiwatch-64（Mini Mitter Co., Inc, USA）纵向监测婴儿睡眠模式^[4]。共9次家庭监测，依次为生后第10天、第28天及第2、3、4、5、6、9和12个月的第1周的星期二。每次家庭监测的时间约为60 h，婴儿母亲是首选记录者。将Actiwatch监测仪统一固定于婴儿右脚踝，在婴儿洗澡或因其他原因需要取下该监测仪时，需家长标记取下和重新佩戴的时间。Actiwatch-64监测期间，家长需完成统一的婴儿睡眠日记的记录。

婴儿夜晚睡眠期间睡眠和觉醒状态的判定标准参照中国疾病预防控制中心根据Actiwatch软件和国外相关研究界定的婴儿睡眠和觉醒状态^[5]。夜晚睡眠为Actiwatch监测到的婴儿肢体连续10 min处于低水平或无活动状态，起点时刻即是睡眠开始时刻。夜间觉醒为Actiwatch监测到的肢体连续10 min处于活动状态，起点时刻为觉醒开始时刻。

监测的评价指标^[5]：（1）反映入睡能力的参数：入睡潜伏期（从家长将婴儿放在床上准备开始夜睡至Actiwatch监测到第1个睡眠片段起点的这段时间）；（2）反映连续睡眠能力的参数：夜晚觉醒次数（夜晚觉醒片段总数）、夜晚连续觉醒时间（最长、最短和平均）、夜晚睡眠总时间，夜晚睡眠肢体活动水平。（3）反映睡眠质量的综合评价指标：夜晚睡眠效率=夜晚睡眠总时间/婴儿在床上时间×100%，其中婴儿在床上时间为夜晚家长将婴儿放至床上开始睡眠至早晨觉醒的时间。

1.3. 质量控制

项目参与人员接受项目方案和Actiwatch使用的统一培训。完成预试验，在知情同意下开始研究。固定2名护士入户指导、复训和检查家长给婴儿佩戴Actiwatch和记录等事项；固定2名医生进行Actiwatch的参数设定、数据的定期导出和上传；专设指导小组负责质量控制。

1.4. 统计学分析

Actiwatch监测资料是重复测量、非独立、数据结构不平衡的定量资料，呈非正态分布，以中位数（范围）表示，采用SAS、SPSS 15.0统计软件对其进行分析，对重要参数的性别、年龄分布趋势采用二水平混合效应模型进行分析，P < 0.05认为有统计学意义。

2. 结果

2.1. 夜晚睡眠参数的发展变化

入睡潜伏期在第10天到第3个月期间下降迅速后进入平台期（从第4个月到5个月），然后在第6个月到12个月期间波动下降。入睡潜伏期在婴儿期的前3个月的降低速度是婴儿期后9个月降低速度的3.7倍。其他各项参数均在第28天下降，再随月龄增长呈上升趋势。夜晚睡眠效率、夜晚睡眠总时间、夜晚平均连续睡眠时间、夜晚最长连续睡眠时间和夜晚最短连续睡眠时间的第3个月与第12个月的比值分别是86%、84%、54%、72%和37%；第6个月与第12个月的比值分别是97%、91%、71%、94%和56%。各监测时间点的夜晚睡眠参数见表 1。

1.

夜晚睡眠参数的发展变化 [中位数(范围)]

2.2. 夜晚觉醒参数的发展变化

夜晚平均连续觉醒时间和夜晚最长连续觉醒时间均在生后28 d后下降。生后10 d到12个月夜晚觉醒中位次数由3次减少至2次。夜间总觉醒时间在前3个月下降速度是后9个月下降速度的2.9倍，在第3~4个月处于平台期，之后线性下降。其在前半年的降速是后半年的5.4倍。夜间最长连续觉醒时间和夜间平均连续觉醒时间在前3个月的下降速度分别是后9个月下降速度的1.4和3.3倍，在前半年的降速是后半年降速的1.8和6.7倍。夜晚睡眠肢体活动水平在前6个月随年龄缓慢增长，后6个月稍有波动。夜间最短连续觉醒时间无明显变化。各监测时间点的夜晚觉醒参数见表 2。

2.

夜晚觉醒参数的发展变化 [中位数(范围)]

2.3. 夜晚睡眠参数的年龄及性别发展趋势

夜晚总睡眠时间、夜晚睡眠效率、夜晚平均、最长和最短连续睡眠时间均随年龄增长呈增多趋势，入睡潜伏期随年龄增高呈降低趋势（P < 0.01）。男童与女童相比，男童的夜晚平均、最长、最短连续睡眠时间、夜间总睡眠时间和夜间睡眠效率比女童低，差异有统计学意义（P < 0.05）。各指标均无年龄和性别的交互影响。见表 3。

3.

婴儿夜晚睡眠模式年龄性别发展趋势混合效应模式分析

2.4. 夜晚觉醒参数的年龄及性别发展趋势

夜晚觉醒次数、夜间平均、最长连续觉醒时间和夜间觉醒总时间均随年龄增长呈下降趋势（P < 0.001）。男童与女童比，男童的夜晚觉醒次数、夜间觉醒总时间和肢体活动水平比女童多（P < 0.05）。各指标均无年龄和性别的交互影响。见表 4。

4.

婴儿夜晚觉醒参数年龄性别发展趋势混合效应模式分析

3. 讨论

国内外婴儿期睡眠研究多采用问卷调查和（或）睡眠日记的方法进行，研究指标常单一，缺乏客观评估，也缺乏纵向随访研究^[3]。睡眠多导图（PSG）是评估睡眠问题或障碍的金标准，但因价格昂贵、记录操作复杂、需住院观察，家长依从性差等原因，门诊很难常规开展。Actiwatch已广泛在成人和年长儿童睡眠研究中采用，且因安全、便携、经济、有效、客观，易于在家庭实施，近年被更多地引入到较小儿童的睡眠研究，其中包含对早产儿和小于6月龄儿童有效监测婴幼儿睡眠的相关报道，显示Actiwatch与PSG和睡眠行为观察的一致率可达72%~95%^{[4, 6-7]}。2006年我院曾采用睡眠日记调查婴儿第1年的睡眠/觉醒行为。本次采用Actiwatch睡眠检测仪以期客观简便展示婴儿期睡眠模式的发展轨迹，为预防或减少儿童睡眠问题发生提供临床线索。

本研究采用Actiwatch调查的入睡潜伏期比全国采用Actiwatch的调查结果稍短^[5]，在生后前3个月下降速度最快，与全国睡眠日记调查结果一致^[8]，提示本组婴儿在生后前3个月内的入睡能力已获迅速发展。本研究采用年龄及性别发展趋势混合效应模式分析，显示夜晚睡眠效率、夜晚睡眠总时间、夜晚平均连续睡眠时间、夜晚最长连续睡眠时间和夜晚最短连续睡眠时间均随年龄增长而延长，尤其反映夜晚持续睡眠能力和综合睡眠效率的重要参数—夜晚睡眠效率、夜晚睡眠总时间、夜晚最长连续睡眠时间在3月龄时已达12月龄对应指标的86%、84%和72%，6月龄时已达96%、91%和94%，提示在3月龄时婴儿睡眠模式已迅速发展，6月龄时基本成型。另一方面，夜晚觉醒次数、夜晚总觉醒时间、夜间平均和最长连续觉醒时间均随年龄增长而减少，下降速度由快至慢依次是0~3个月、3~6个月、6~12个月，且前半年的降低速度是后半年的5~6倍，再次揭示婴儿期前半年是婴儿期睡眠觉醒模式发展的关键期，尤其前3个月，与其他学者研究一致^[8-9]。

国外研究显示大多数婴儿在3月龄时平均夜醒已降至1次，4~5月龄时最长连续睡眠时间已超过500 min，大部分婴儿在6个月时能够实现连续不间断睡眠8 h^[9-11]。而本研究显示婴儿在1岁时仍有2次夜醒，夜间连续睡眠的最长片段不超过350 min，仅50%的6月龄婴儿可达夜间连续睡眠5 h，婴儿夜晚肢体活动水平未随年龄逐步减少（尤其男童），说明本组婴儿夜间夜晚连续睡眠的能力比国外形成相对较晚，与全国研究结果一致^[5]，分析考虑可能与研究手段、中外文化、育儿传统习俗以及种族不同有关。曾有少部分研究提出Actiwatch可能存在高估儿童夜间觉醒时间和活动水平，以及低估总睡眠时间的局限性^[12]，为此，本研究只与使用同类Actiwatch监测的研究结果进行比较，以避免不同仪器监测结果可能不一致的影响（本研究缺陷是未能同期使用PSG监测仪进行比较）。此外，Actiwatch的参数均来源于欧美数据，是否适合中国人群，还需要更多的研究来证实。有研究表明婴儿的夜间睡眠66%被环境影响，22%~30%由遗传因素影响^[13]。我市儿童睡眠时间调查显示婴儿的睡眠时间受到夜间喂养、同床睡眠和频繁护理等因素影响^[14]。母亲或代养人常因焦虑、抑郁、紧张或儿童睡眠喂养知识的缺乏，会在婴儿稍有肢体活动就误解为清醒，或婴儿稍哭吵就怀疑其饥饿，而给予搂抱、走动、喂哺、把便和共睡等过度夜间处理。本研究对比了第10天和第28天的各项重要睡眠参数，发现满月时的夜间连续睡眠能力和睡眠效率要比生后第10天低，考虑可能与满月庆生、回娘家等生活环境改变有关，也进一步支持环境对婴儿睡眠的重要影响。因此为了促进儿童良性夜晚睡眠模式的建立，需对家长和医务人员加强有关睡眠知识和睡眠卫生的宣教。

虽然本组婴儿夜间连续睡眠模式形成较晚，但夜晚睡眠效率与国内外相当或稍高^[5]，具体原因尚不清楚，睡眠模式形成晚是否影响儿童认知发展速度^[15-16]，需要更多睡眠认知研究进行探索。

本研究显示婴儿期部分睡眠参数与性别有关。男童在婴儿期的夜间睡眠时间、连续睡眠能力和睡眠效率均比女童稍差，与全国资料^[5]和少部分国外研究^[17]一致，分析可能与大脑发育成熟度有性别差异，男童脑发育相对延后导致夜晚睡眠模式形成较晚有关，由此推测婴儿期男童的睡眠问题可能比女童更高，但前期本课题组研究显示女童入睡困难和夜间觉醒比男童多，男女夜间睡眠时间仅在12月龄表现为女童高于男童，其他年龄段均无差异^{[2, 14]}，因此，婴儿期睡眠模式是否有性别差异，是否睡眠模式形成较晚会增加睡眠问题的发生，还需更多深入研究。

Biography

王念蓉, 女, 硕士, 主任医师.Email:wnr2003@163.com

Funding Statement

中国疾病预防控制中心妇幼保健中心立项基金(2010-FU-001)