双胎妊娠一胎胎死宫内后存活儿的近期预后

Abstract

目的

分析双胎妊娠一胎胎死宫内（sIUFD）后存活儿的近期预后。

方法

以sIUFD后存活儿52例为病例组，同时选取同期收治的104例胎龄匹配、不伴有sIUFD双胎妊娠分娩的双胎之一为对照组，对其临床资料进行比较分析。

结果

52例sIUFD后存活儿中，早产儿42例（80.8%），合并脑损伤13例（25.0%），新生儿期死亡3例（5.8%）。sIUFD组的羊水异常（羊水粪染或血性羊水、羊水过多或过少）、脐带异常（脐带扭转或脐带绕颈）及胎盘异常（前置胎盘或胎盘早剥）的发生率、出生窒息率、出生时贫血或红细胞增多症发生率及出生时凝血功能障碍发生率均明显高于对照组（P < 0.05）；sIUFD组住院期间出现院内感染及脑损伤的发生率明显高于对照组（P < 0.05）。

结论

双胎妊娠发生sIUFD后会增加存活儿新生儿期并发症的发生率，对于sIUFD存活儿，应加强产前评估，并进行远期预后随访。

随着辅助生殖技术的发展，多胎妊娠的发生率明显增加。双胎妊娠一胎胎死宫内（single intrauterine fetal demise, sIUFD）是双胎妊娠严重的并发症之一，孕中晚期发生的sIUFD对存活儿有实质性不良影响。早产是sIUFD常见的并发症，同时可出现早产导致的一系列合并症，如肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、远期神经系统损伤，甚至新生儿死亡^[1]。目前国内已有报道探讨双胎发生sIUFD后不同妊娠结局及sIUFD后存活儿的预后分析，但是已有的报道病例数均较少^[2-3]，且均未对sIUFD后存活儿新生儿期并发症进行详细统计分析。本研究回顾性分析10年间我院新生儿科收治的sIUFD存活儿的临床资料，研究对象的病例数较既往报道明显增多，并设立了未合并sIUFD的新生儿作为对照组，分析sIUFD后存活儿的近期预后，为其临床管理提供依据。

1. 资料与方法

1.1. 研究对象

收集2009年1月至2018年12月我院新生儿科收治的sIUFD后存活儿52例为病例组（sIUFD组），采用1 : 2配对病例对照研究方法，选取与病例组同期收治（指入院年月相同）、胎龄匹配（指胎龄的周数相同）且不伴有sIUFD双胎妊娠分娩的双胎之一，并按照入院时间先后顺序选取符合条件的患儿104例为对照组。排除医源性减胎病例。

1.2. 方法

采用回顾性病例对照研究方法，收集研究对象的住院临床资料，包括：（1）出生情况，如分娩方式、出生胎龄、出生体重、性别、出生时是否窒息、是否小于胎龄儿、是否羊水异常（羊水粪染或血性羊水、羊水过多或过少）、是否胎盘异常（前置胎盘或胎盘早剥）、是否脐带异常（脐带扭转或脐带绕颈）等；（2）住院期间情况，如出生时是否有贫血或红细胞增多症而需输血或部分换血治疗，出生时是否有凝血功能障碍需输注血浆，是否有呼吸窘迫需辅助通气（有创或无创通气），是否合并新生儿脓毒症、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、院内感染、静脉营养相关胆汁淤积、脑损伤等疾病，以及住院时间、预后等。其中，凝血功能障碍是指凝血酶原时间或活化部分凝血活酶时间超过正常范围的1.5倍且临床伴有出血倾向^[4]。脑损伤是以通过神经影像学检查（如头颅超声、头颅磁共振）或脑电生理检查（脑电图）发现异常改变为诊断依据，头颅超声或脑电图异常者均需进一步完善头颅磁共振检查以明确诊断^[5]。

1.3. 统计学分析

数据统计分析采用SPSS 18.0统计软件。呈正态分布的计量资料以平均值±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验。计数资料以例数和百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。P < 0.05表示差异有统计学意义。

2. 结果

2.1. sIUFD组与对照组的一般情况

sIUFD组52例新生儿中，男31例，女21例；早产儿42例（80.8%）。出生胎龄25⁺⁶~38⁺⁶周，出生体重850~3 650 g；单绒毛膜双胎35例，双绒毛膜双胎17例。sIUFD发生的中位孕周为28.3周（范围：13.0~37.0周），sIUFD距分娩的中位孕周为4.1周（范围：0.1~22.4周）。新生儿期死亡3例，其中2例因家属考虑出生胎龄小及经济原因放弃治疗后死亡，1例因急性肾功能衰竭死亡。

对照组104例新生儿中，男47例，女57例；早产儿90例（86.5%）。出生胎龄25⁺⁶~37⁺³周，出生体重980~3 200 g；单绒毛膜双胎78例，双绒毛膜双胎26例。新生儿期无死亡病例。

sIUFD组与对照组比较，出生胎龄、出生体重、性别构成比、早产儿比例、小于胎龄儿比例、单绒毛膜双胎比例差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

1.

sIUFD组与对照组一般情况的比较

项目	对照组(n=104)	sIUFD组(n=52)	χ2/t值	P值
出生胎龄(x±s, 周)	33.8±2.1	34.0±2.8	0.332	0.740
出生体重(x±s, g)	1 985±458	2 033±590	0.553	0.581
男婴[例(%)]	47(45.2)	31(59.6)	2.885	0.089
早产儿[例(%)]	90(86.5)	42(80.8)	0.886	0.346
小于胎龄儿[例(%)]	11(10.6)	8(15.4)	0.749	0.387
单绒毛膜双胎[例(%)]	78(75.0)	35(67.3)	1.027	0.311
新生儿死亡[例(%)]	0(0)	3(5.8)	-	0.036

sIUFD组中，单绒毛膜双胎存活儿出生时存在凝血功能障碍需输注血浆者有8例（8/35，23%），其发生率明显高于双绒毛膜双胎（0例；P=0.042），而两组的早产率[77%（27/35）vs 88%（15/17），P=0.564]、新生儿窒息率[11%（4/35）vs 29%（5/17），P=0.224]及脑损伤发生率[29%（10/35）vs 18%（3/17），P=0.609]差异无统计学意义。

2.2. sIUFD组与对照组的临床情况比较

sIUFD组脐带异常、胎盘异常及羊水异常的发生率、出生窒息率、出生时贫血或红细胞增多症发生率、出生时凝血功能障碍发生率均明显高于对照组（P < 0.05）。sIUFD组住院期间院内感染发生率明显高于对照组（P < 0.05）。sIUFD组住院期间发生脑损伤13例，其中缺氧缺血性脑损伤10例（2例同时并发局灶性脑软化），出血性脑损伤3例；对照组发生脑损伤9例，其中缺氧缺血性脑损伤5例，出血性脑损伤4例。sIUFD组脑损伤发生率显著高于对照组（P < 0.05）。见表 2。

2.

sIUFD组与对照组临床情况的比较  [例（%）]

项目	对照组(n=104)	sIUFD组(n=52)	χ2值	P值
脐带异常	6(5.8)	12(23.1)	10.174	0.001
胎盘异常	1(1.0)	4(7.7)	5.602	0.024
羊水异常	8(7.7)	17(32.7)	16.100	< 0.001
出生窒息	4(3.8)	9(17.3)	6.556	0.01
出生时贫血或红细胞增多症	2(1.9)	6(11.5)	4.760	0.029
出生时凝血功能障碍	0(0)	8(15.4)	13.851	< 0.001
院内感染	2(1.9)	6(11.5)	4.760	0.029
脑损伤	9(8.7)	13(25.0)	7.647	0.006

3. 讨论

sIUFD是双胎妊娠的一个特殊现象。国外报道孕中晚期sIUFD的发生率为0.5%~6.8%^[6]，我国近年回顾分析显示sIUFD的发生率可达11.57%^[7]。孕中晚期发生的sIUFD对存活儿有实质性不良影响^[8]。因此，sIUFD后存活儿的临床预后越来越受到临床工作者的关注。本研究通过回顾性分析我院10年间收治的sIUFD后存活儿的临床资料，与同期收治的胎龄及体重匹配的不伴sIUFD双胎比较，发现合并sIUFD存活儿的新生儿期并发症，如新生儿窒息率、脑损伤发生率等均明显高于未合并sIUFD的新生儿。

近年来国内报道双胎妊娠早产儿的发生率为63.63%~67.07%^[9-10]，而早产是国内外公认的新生儿期不良预后的重要危险因素。继发sIUFD后，单绒毛膜双胎和双绒毛膜双胎出现早产的风险分别是58.5%和53.7%^[11]。Giwnewer等^[12]以病例对照研究方式回顾性分析22年间收治的4 070例双胎新生儿的临床资料，其中sIUFD后存活儿116例，sIUFD后早产发生率为73.3%，明显高于未合并sIUFD组（P < 0.001），其中前组胎龄 < 34周早产儿的发生率也明显高于后组（38.8% vs 16.4%，P < 0.001），且多因素回归分析发现早产是sIUFD后发生围产儿不良结局的独立危险因素。本研究中合并sIUFD双胎的早产发生率为80.8%，高于既往文献报道^[12]。但本研究sIUFD双胎仅52例，纳入研究对象样本量明显少于Giwnewer等^[12]的报道，需扩大样本量进一步研究。

导致双胎妊娠sIUFD的原因主要为胎儿及母体因素，如脐带因素、胎盘因素等^[13]。本研究中合并sIUFD存活儿脐带异常和胎盘异常的发生率明显高于未合并sIUFD双胎，且前者羊水异常的发生率也明显更高。因此这部分新生儿的产前宫内情况应密切监测。双胎妊娠sIUFD对存活儿的影响与绒毛膜性的类型有关，双胎输血综合征和双胎贫血-红细胞增多序列是单绒毛膜双胎发生sIUFD的常见原因^[14]，sIUFD后存活儿出生时即出现贫血或红细胞增多症的风险显著增加，可造成各组织器官缺血缺氧，增加新生儿期并发症。而单绒毛膜双胎发生sIUFD后，存活儿凝血功能是否受到影响一直备受关注和争论。本组病例中8例（15.4%）sIUFD后存活儿出生时出现凝血功能异常，且均发生在单绒毛膜双胎中，其发生率明显高于未合并sIUFD双胎。一般认为sIUFD后，死胎滞留宫内3~4周约1/3存活儿出现凝血障碍，而sIUFD孕母却很少出现凝血功能障碍^[15]。但有学者认为sIUFD发生后主要消耗活胎的纤维蛋白原和凝血物质，活胎自身的高凝状态保护了母体及共存胎儿，当凝血物质消耗超过机体代偿机制时，母体及存活儿均可能会出现凝血功能异常^[16]。但这一机制仍受到许多学者质疑，需进一步研究。此外，死胎滞留宫内不断释放坏死物质增加存活儿感染几率，也可能会造成存活儿凝血功能异常。

国内外研究均提出sIUFD会对存活儿造成神经系统损伤，可表现为脑瘫、语言运动发育异常及其他神经系统异常^[17-18]。本研究中13例合并sIUFD的存活儿出现脑损伤，发生率为25.0%，明显高于未合并sIUFD的双胎。单绒毛膜双胎发生sIUFD后存活儿脑损伤的风险更高，Hillman等^[19]的研究指出，sIUFD后存活儿发生神经系统损伤的风险在单绒毛膜双胎和双绒毛膜双胎分别为26%和2%。但本研究并未发现单绒毛膜双胎和双绒毛膜双胎脑损伤发生率差异存在统计学意义，考虑可能与本研究病例组样本量小有关，需扩大样本量进一步研究。此外，本研究合并sIUFD存活儿的13例脑损伤中，10例为缺氧缺血性脑损伤，3例为出血性脑损伤，与既往文献提出的发生sIUFD后胎儿脑损伤类型以缺氧缺血性脑损伤为主，其次为出血性脑损伤的分布特点一致^[20]。目前多数学者认为合并sIUFD的存活儿脑损伤的发生与血流动力失衡有关，即单绒毛膜双胎sIUFD发生后，死亡胎儿血压骤降，与存活胎儿之间形成较大的血流动力学压差，存活胎儿将通过胎盘吻合血管对其输血，最终可能导致存活胎儿发生贫血、组织缺血缺氧，造成神经系统损伤甚至死亡等严重并发症^[21]。这一理论阐明了sIUFD后存活儿出现不良预后如脑损伤可能不是直接受到死亡胎儿的影响，而可能是与sIUFD发生后新生儿易发生窒息、贫血、红细胞增多症等并发症，导致一系列血流动力学异常改变有关。Giwnewer等^[12]发现早产是sIUFD后存活儿发生围产期不良结局的独立危险因素，提示sIUFD后早产率高也可能是存活儿发生脑损伤的原因之一。本研究采用相同胎龄作为配对研究，已排除了早产这个影响因素。

综上所述，双胎妊娠发生sIUFD后会增加存活儿新生期并发症，如新生儿窒息、贫血或红细胞增多症、凝血功能障碍及脑损伤等的发生率。临床上应加强产儿科协作，结合本医疗机构新生儿救治能力以及胎儿宫内情况等，综合评价期待治疗与终止妊娠时机。对于sIUFD后存活儿，应加强窒息复苏技术，密切监测临床指标，评估神经系统情况并进行远期预后随访。

Biography

王恋, 女, 硕士, 主治医师

Funding Statement

2017年厦门市科技计划重大专项立案(3502Z20171006)