La psychopathie - L’éclairage des neurosciences medicolégales

Abstract

Psychopathy is a construct characterized by symptoms of emotional detachment, a lack of empathy, guilt and remorse, irresponsibility and a propensity for impulsive behavior. This article critically evaluates the contribution of structural and functional neuroimaging to the understanding of this personality disorder in North American forensic populations with psychopathic traits. Neuroimaging results are highly variable. They report numerous structural and functional abnormalities that are not limited to the amygdala and the ventromedial prefrontal cortex but include the striatum, hippocampus, and uncinate fasciculus. These brain abnormalities underlie an attenuated emotion processing functioning (but not an absence) and aversion to negative and threats signals, reinforcement learning, representation of rewards and modulation of attention that have an impact in decision-making, caring for others, and moral judgment. It is important to note that the neuroanatomical, neurofunctional, and behavioral differences between individuals with high psychopathic traits and those with low traits are highly heterogeneous and of degree rather than of nature.

Introduction

La psychopathie est généralement considérée comme un trouble neuro-développemental de la personnalité qui est fortement marqué par un détachement émotionnel, des comportements antisociaux associés à une absence de culpabilité et une propension à l’impulsivité [1]. Elle est parfois opposée à la sociopathie et elle est souvent confondue avec les instruments qui la mesurent comme si l’utilité prédictive pouvait remplacer la validité d’un construit clinique [2]. Enfin, les traits de personnalité qui se retrouvent dans la psychopathie sont distribués au sein de la population générale. Il est donc difficile d’établir une limite qui séparait objectivement le normal du pathologique. Certains de ces traits, comme l’immunité au stress et la témérité, sont par ailleurs avantageux s’ils sont combinés avec une bonne intelligence et des capacités exécutives normales.

En Amérique du nord, un peu moins de 2 % de la population générale répond aux critères de la psychopathie en médecine légale. Le nombre de psychopathes en prison est beaucoup plus élevé que dans la société car ils ont tendance à avoir des démêlés avec la justice [3]. Ils sont aussi plus susceptibles de bénéficier d’une libération anticipée en utilisant la ruse et la manipulation. Une fois libérés, les psychopathes ont plus de chance de récidiver. En effet, moins d’un an après leur sortie de prison, les délinquants avec des scores de psychopathie élevés sont quatre fois plus susceptibles de commettre un crime violent que ceux qui ont des scores faibles [4]. On estime que 15 à 30 % des détenus masculins dans les prisons nord-américaines répondent aux critères diagnostic de psychopathie.

Cet article débute par un rappel des difficultés de classification de la psychopathie, puis présente les principaux symptômes et modèles étiologiques qui tentent de l’expliquer. Une revue sélective de la littérature se concentre ensuite sur les travaux récents qui utilisent l’imagerie par résonance magnétique anatomique et fonctionnelle avec des populations carcérales, principalement aux États-Unis pour examiner les bases neurobiologiques de ce désordre bien particulier. Une section est ensuite consacrée aux troubles de l’empathie qui sont caractéristiques de la psychopathie. La conclusion présente des pistes de recherche neuro-développementales et appelle à une approche multiniveaux, du moléculaire aux comportements, afin de mieux comprendre ce désordre psychopathologique.

Classification de la psychopathie

Dans son ouvrage « la manie sans délire », Philippe Pinel (1745–1826) est le premier psychiatre à décrire, un groupe de patients qui n’ont pas de problèmes intellectuels majeurs, ni hallucinations ou délires, mais ont déficit marqué par des conduites antisociales, une irresponsabilité et une absence de scrupules moraux [5]. Puis, Julius Koch (1841–1908), introduit le terme de psychopathe (psychopastiche) en 1841 en insistant sur la nécessité de considérer les différentes facettes de l’histoire de l’individu pour comprendre globalement comment les symptômes se manifestent [6]. Plus près de nous, Hervey Cleckely (1903–1984) a révolutionné la recherche dans ce domaine en publiant « the mask of sanity » en 1941 [1]. Dans ce livre, reflétant près de cinquante années de son expérience clinique, Cleckley avance une constellation de 16 symptômes sous-jacents qui sont toujours présents dans les modèles théoriques contemporains.

Une évolution méthodologique importante depuis Cleckley a été l’échelle de psychopathie (PCL-R) développée par le psychologue canadien Robert Hare [7] à partir de ses travaux avec des délinquants adultes incarcérés. Selon Hare, la psychopathie se caractérise par deux facteurs principaux : le facteur 1, qui regroupe les composantes affectives, interpersonnelles et narcissiques, et le facteur 2 qui reflète la propension antisociale, instable et socialement déviante de l’individu. Les composantes interpersonnelles et affectives sont au cœur de la psychopathie, alors que les caractéristiques antisociales sont partagées avec d’autres troubles.

Selon le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux –DSM-V, les traits psychopathiques sont une des facettes aggravantes du trouble de la personnalité antisociale (ASPD). Dans le manuel de classification internationale des troubles mentaux et des troubles du comportement (CIM-10), les troubles de la personnalité en lien avec la psychopathie sont listés avec les troubles spécifiques de la personnalité dyssociale et de la personnalité émotionnellement labile de type impulsif. Cependant, pour de nombreux cliniciens et chercheurs, la psychopathie est distincte des troubles de la conduite ou des troubles de la personnalité antisociale établis par le DSM-V et à leurs homologues de la CIM-10. Le diagnostic psychiatrique se concentre sur le comportement antisocial plutôt que sur les causes sous-jacentes. En conséquence, la physiopathologie des individus répondant aux critères du trouble de la personnalité antisociale est plus hétérogène que celle des individus répondant aux critères de la psychopathie.

De façon générale, les traits psychopathiques incluent une capacité limitée à ressentir la peur et l’anxiété, une insensibilité aux autres, une absence d’empathie, une irresponsabilité, un manque de remords et de culpabilité, une facilité à nuire aux autres, à les exploiter, les manipuler et à adopter un comportement prédateur. Les psychopathes sont généralement égocentriques, impulsifs, impitoyables et incapables de maintenir des relations affectives stables. En outre, ce pattern comportemental est extrêmement stable et persiste au cours de la vie. Il apparaît au cours de l’enfance bien avant l’âge de 10 ans dans la forme sévère des troubles de conduites associées avec la froideur émotionnelle, l’absence de remords et d’empathie et l’indifférence à la punition. Il concerne plus fréquemment les garçons que les filles [8,9,10].

La psychopathie est considérée comme un continuum plutôt qu’une catégorie. Les traits psychopathiques sont répartis de manière continue dans la population générale [11,12]. Certains traits sont même adaptatifs dans le monde des affaires, politique, militaire, et dans le divertissement où il faut parfois être capable de prendre des risques tout en restant sûr de soi, de se montrer impitoyable, de se focaliser sur son objectif et de prendre des décisions audacieuses. Le manque de réaction à la peur, l’absence de sentiment de culpabilité, le sens froid, l’immunité contre le stress et la dépression, aident à rester calme lorsque confronté à des situations effrayantes.

Aux États-Unis et au Canada, en médecine légale, la psychopathie est considérée comme un ensemble de traits de personnalité caractérisés par les deux clusters mesurés avec la PCL-R, l’outil développé par Hare [13] pour diagnostiquer la psychopathie chez les individus à des fins cliniques, juridiques ou de recherche :

1. Facteur interpersonnel : il comprend le manque de culpabilité, de remords et d’empathie, le faible attachement affectif aux autres, y compris ses enfants, la dureté et la désinvolture, la facilité à manipuler autrui et un charme superficiel. Ce facteur corrèle avec le trouble de la personnalité narcissique, dans lequel un individu manifeste un besoin excessif d’être admiré et par un manque d’empathie.

2. Facteur de déviance sociale : il correspond à un mode de vie parasitaire, instable et prédateur dès le plus jeune âge, un besoin de stimulation et une forte impulsivité. Ce facteur corrèle avec le trouble de la personnalité antisociale caractérisé par une tendance générale à l’indifférence vis-à-vis des normes sociales, des émotions et des droits d’autrui ainsi que par un comportement impulsif.

Il faut noter que la PCL-R est un outil largement critiqué parce qu’il attache trop d’importance aux comportements antisociaux, et présente une caractérisation réductionniste de la psychopathie [2]. La structure factorielle de la PCL-R fait l’objet d’intenses débats selon que l’on préfère une version affinée de la psychopathie composée de 13 critères s’organisant autour de trois facteurs : interpersonnel, affectif et impulsif ou une version qui maintient les 20 critères originaux s’organisant autour de quatre facettes : interpersonnelle, affective, impulsive et comportement antisocial [14]. La différence entre ces modèles repose principalement sur la place accordée aux critères mesurant le comportement antisocial. Certains auteurs considèrent que les comportements antisociaux sont secondaires et conséquentiels par rapport aux symptômes premiers décrivant la personnalité du psychopathe [15]. Dans les faits, la plupart des psychopathes ne sont pas violents et la plupart des personnes violentes ne sont pas psychopathes.

D’autres psychologues cliniciens suggèrent de distinguer la psychopathie primaire de la psychopathie secondaire [16,17]. Les psychopathes primaires sont caractérisés par une très faible capacité à ressentir de l’anxiété et une froideur émotionnelle. Ils ont tendance à commettre des crimes d’une nature instrumentale et affichent une attitude narcissique, cynique, égoïste et utilisent sans scrupule le mensonge et le charme superficiel pour parvenir à leurs fins. À l’inverse, les psychopathes secondaires sont plus anxieux. Ils manifestent plus de volatilité émotionnelle et commettent des délits et crimes plus impulsifs et réactifs. Les symptômes sont plus ou moins les mêmes pour la psychopathie primaire et secondaire, les groupes différant essentiellement par l’absence ou la présence d’anxiété.

Les différents modèles étiologiques de la psychopathie

On compte une douzaine de théories tentant d’expliquer les causes et l’origine de la psychopathie [18]. Parmi les principales théories, l’une fait de l’absence de peur et d’anxiété le moteur de l’attitude insensible et des comportements antisociaux des psychopathes [16,19]. Une autre présente la psychopathie comme un syndrome qui inclut 3 composantes : la désinhibition, l’audace et la méchanceté [20]. Une troisième met l’accent sur un déficit attentionnel qui compromet le traitement des informations périphériques, en particulier les expressions émotionnelles de peur et de détresse [21]. Enfin, une dernière théorie considère la psychopathie comme résultant d’un déficit neurologique consécutif à des lésions dans le système para-limbique [13,22,23].

La majorité des auteurs, et ce de façon agnostique aux modèles étiologiques, considère les symptômes psychopathologiques qui caractérisent la psychopathie comme des expressions de tendances bio-comportementales fondamentales façonnées par les processus de développement en partie génétiquement déterminés en interaction avec des expériences développementales qui se manifestent dans des contextes psychologiquement saillants et pertinents pour ces traits [24].

Dans l’état actuel des connaissances, les données neurologiques ne supportent aucune de ces théories exclusivement. En outre, de nombreux aspects de ces modèles se chevauchent. Par exemple, Quay [25] décrivait la psychopathique comme une manifestation d’un comportement excessif de recherche de sensations. Cette théorie comprend deux facettes : (a) une anomalie de la réaction physiologique aux entrées sensorielles, ce qui nécessite un plus grand degré de stimulation sensorielle pour obtenir une satisfaction, et (b) en raison du niveau de stimulation optimal, un degré de motivation extrêmement élevé est nécessaire pour compenser ce sous-excès. Ce modèle résonne avec la découverte de dysfonctionnements du striatum dans la psychopathie [26].

Les anomalies anatomiques et fonctionnelles associées aux traits psychopathiques sont nombreuses et largement distribuées dans le cerveau. Les différences neuro-anatomiques et neurophysiologiques entre psychopathes et sujets contrôles sont subtiles plutôt que massives. Elles reposent encore trop souvent sur des petits échantillons inférieurs à 20 sujets ce qui limite le pouvoir statistique de nombreuses études. En outre, peu d’entre elles contrôlent le quotient intellectuel et les facteurs de comorbidité comme les troubles psychotiques, la prise de drogues ou encore les traumatismes cérébraux. Depuis une dizaine d’années cependant, des progrès ont été accomplis grâce à des études incluant des groupes plus importants et contrôlant les facteurs de comorbidité.

Anomalies neuro-anatomiques

Les études de neuroimagerie structurelle associent la psychopathie à une multitude d’anomalies neuromorphologiques. Étant donné l’importance de l’amygdale dans la détection de signaux de menace et émotionnels saillants ainsi que dans les mécanismes de conditionnement aversif, cette structure est la cible de nombreux travaux qui montrent des effets d’élargissement et de réduction associés au facteur 1 de la PCL-R. Dans l’ensemble, ces études rapportent une diminution d’environ 20 % du tissu (matière grise) dans le noyau basolatéral [27,28], essentiellement composés de neurones excitateurs avec une minorité d’interneurones inhibiteurs réciproquement connectés avec le cortex orbitofrontal, ainsi qu’une augmentation du volume du noyau central [27]. Le noyau basolateral joue un rôle dans la cognition liée aux émotions et dans l’apprentissage émotionnel. Cependant, ces études sont limitées par la faible taille de leurs échantillons. Une étude volumétrique avec 296 prisonniers montre que le niveau de psychopathie corrèle avec une diminution de matière grise dans de nombreuses régions cérébrales, incluant le cortex orbitofrontal, le cortex cingulaire postérieur, le gyrus parahippocampique et l’amygdale [29]. Contrairement à deux études portant sur des petits échantillons [30,31], aucune différence n’a été trouvée pour l’insula et le cortex cingulaire antérieur.

Le striatum, structure sous-corticale, qui possède un rôle clé dans l’anticipation des récompenses et la prise de décision, semble hypertrophié chez les psychopathes incarcérés selon une étude avec 124 participants de sexe masculin [32]. Dans cette étude, une analyse volumétrique a été effectuée dans les différents noyaux du striatum. La connectivité fonctionnelle au repos a également été mesurée dans les zones où le volume était lié à la sévérité des traits de psychopathie. Le score total de la PCL-R et du facteur 2 (qui indexe les traits impulsifs, antisociaux et le besoin de stimulation) sont associés à des volumes plus importants dans le noyau accumbens et le putamen. En outre, la sévérité de la psychopathie est associée à une connectivité fonctionnelle anormale entre ces noyaux du striatum et le cortex préfrontal dorsolatéral, et le mésencéphale ventral.

Plusieurs études utilisant l’IRM de diffusion ont observé une altération anatomique du faisceau unciné reliant le lobe temporal antérieur et l’amygdale avec le cortex préfrontal ventromédian [33,34]. Cette altération semble spécifique à l’hémisphère droit et proportionnelle à la sévérité des scores du facteur 1 de la PCL-R. L’intégrité de ce circuit est à la base de nombreuses fonctions sociales, cognitives et affectives qui sont déficitaires dans la psychopathie, telles que le jugement moral, l’empathie, l’agressivité, la représentation des valeurs et l’apprentissage par renforcement de stimulus. Le cortex préfrontal ventromédian joue un rôle essentiel dans le processus de prise de décision basé sur les récompenses et les valeurs subjectives des stimuli, via les interactions fonctionnelles avec le striatum ventral et l’amygdale. Les neurones de cette région reçoivent donc des informations motivationnelles et émotionnelles et calculent la signification comportementale des événements externes. Ces informations sont utilisées pour la prise de décision [35], en particulier dans la cognition morale et le souci de l’autre [36]. Enfin, une diminution de la connectivité fonctionnelle entre l’insula et le cortex cingulaire antérieur a également été identifiée chez un groupe de 985 prisonniers [37].

L’ensemble des résultats neuro-anatomiques suggère que les anomalies structurelles associées à la psychopathie reflètent des déficits largement distribués plutôt que des lésions focales, avec l’exception de certains noyaux amygdalien, du cortex orbitofrontal et du faisceau unciné. Ces variations structurelles dans des régions cérébrales distribuées peuvent expliquer une large partie de la variance des scores individuels de psychopathie. Enfin, ces différences statistiques sont subtiles et seulement détectables avec des larges groupes de sujets. L’ampleur de l’effet des résultats (effect size) psychopathie-cerveau est en général faible à modérée.

Anomalies fonctionnelles

Les déficits émotionnels chez les individus psychopathes sont établis de longue date dans la littérature en particulier dans la reconnaissance des expressions de peur et de tristesse [38,39]. Cependant, une méta-analyse sur 26 études et plus de 1 200 participants indique que cette défaillance porte sur l’ensemble des émotions et non simplement la peur et ce, indépendamment de la modalité sensorielle engagée (visage et voix) [40].

Les résultats des études d’imagerie fonctionnelle en IRM ne sont pas conclusifs. Certains travaux rapportent une diminution de l’activité hémodynamique dans le réseau des régions impliquées dans le traitement des visages [41]. Alors qu’une autre étude montre une augmentation de la réponse hémodynamique chez les psychopathes dans le réseau de traitement des visages et une activité sélective du cortex préfrontal médian proportionnelle aux scores de psychopathie du facteur 1 de la PCL-R [42]. Une étude incluant 80 prisonniers a présenté des vidéos clips de visages exprimant la joie, la tristesse, la peur et la douleur [43]. Ces quatre expressions évoquent une activation plus importante chez les non-psychopathes que chez les psychopathes au sein du réseau de traitement des visages, y compris le gyrus fusiforme, le gyrus frontal inférieur, le cortex orbitofrontal et le cortex préfrontal ventromédian. En revanche, aucune différence entre les deux groupes n’est détectée dans l’amygdale et l’insula.

Il est probable que le désaccord entre études s’explique en partie par des différences dans les protocoles utilisés, et singulièrement la distinction entre traitement émotionnel implicite et explicite. Selon la théorie de la modulation de la réponse de Newman [21,44], le traitement cognitif du contenu émotionnel est moins altéré chez les psychopathes si les signaux émotionnels sont au centre de leur attention. Cette hypothèse est confirmée par une étude qui a spécifiquement examiné les interactions attention-émotion avec un échantillon de 120 psychopathes incarcérés [45]. Dans cette étude, au cours d’une tache émotionnelle explicite, les traits psychopathiques sont associés à une régulation à la hausse dans le cortex préfrontal médian, l’insula et les régions frontales supérieures. En isolant l’impact de l’attention explicite sur le contenu émotionnel, seul le facteur 1 de la PCL-R prédit une régulation à la hausse de l’activité dans le traitement visuel, accompagné d’une activité accrue dans le gyrus angulaire. Ces effets mettent en évidence des mécanismes sous-jacents aux caractéristiques atypiques de l’attention et du traitement des émotions qui accompagnent les traits psychopathiques.

Le niveau de psychopathie n’influence pas nécessairement les performances comportementales dans des tâches de décision morale. Les psychopathes semblent en effet capables de distinguer ce qui est moral de ce qui est immoral [46]. Par exemple, la psychopathie est associée à une activité amplifiée dans le cortex préfrontal dorsolatéral et une diminution dans l’amygdale au cours de la prise de décision morale chargée émotionnellement bien qu’aucune relation ne soit détectée dans leurs réponses comportementales aux dilemmes moraux [47]. De même, lorsque des prisonniers avec différents niveaux de psychopathie évaluent la gravité de violations morales décrites par des photos, aucune différence dans leur raisonnement moral explicite n’est détectable [48]. En revanche, ceux qui sont psychopathes, par rapport aux non-psychopathes, présentent une activité réduite dans le cortex préfrontal ventromédian, le cortex temporal antérieur et l’amygdale.

Une étude a examiné l’influence des exigences attentionnelles sur des évaluations morales explicite ou implicite chez 88 criminels incarcérés [49]. Au cours de la condition implicite, les prisonniers avec des scores élevés de psychopathie ont une activité réduite dans le cortex préfrontal dorsolatéral et du striatum dorsal lorsqu’ils regardent des vidéos présentant des situations interpersonnelles dans lesquelles une personne fait intentionnellement mal à autrui. Une diminution de la connectivité fonctionnelle est observée entre l’amygdale droite et la jonction temporopariétale dans l’hémisphère droit avec le cortex cingulaire antérieur, l’insula, et le cortex préfrontal ventromédian. Dans la condition explicite, les traits psychopathiques prédisent une réduction de la réponse au sein du cortex cingulaire antérieur et de l’amygdale, accompagné d’un couplage fonctionnel réduit entre cortex temporal antérieur, l’insula et le striatum. Ce pattern atypique de connectivité fonctionnelle est totalement différent de celui observé en réponse aux mêmes stimuli chez des sujets normaux [50]. Enfin, comme dans les études citées précédemment, le niveau de psychopathie n’influence pas la performance comportementale dans les deux conditions implicite et explicite, malgré les différences d’activité neurale et de couplage fonctionnel entre régions. Ces résultats fournissent une preuve directe que l’activité hémodynamique et le couplage neuronal au sein du réseau de saillance émotionnelle sont perturbés et que les effets de la psychopathie sur l’évaluation morale sont influencés par les demandes attentionnelles.

Dans l’ensemble, la plupart des études sur la cognition morale suggèrent que les psychopathes sont capables de produire des jugements moraux relativement similaires aux personnes non-psychopathes, malgré les différences dans les réponses de l’amygdale, du cortex préfrontal ventromédian et du cortex préfrontal dorsolatéral. Ceci supporte l’idée qu’en l’absence d’input des régions impliquées dans l’aversion au mal [51], les psychopathes peuvent utiliser des stratégies cognitives et attentionnelles alternatives dans les évaluations sociomorales. L’anomalie dans l’intégration des réponses émotionnelles dans la prise de décision, essentiellement pour les situations aversives, et le rôle de l’attention supporte à la fois le modèle de Lykken [16] et celui de Newman [44]. Ces déficits de l’attention sélective sont liés au Facteur 1. Certaines de ces anomalies fonctionnelles semblent dépendre du contexte et sont modulées par l’attention, ce qui explique l’observation que, selon les études, la même région cérébrale puisse être rapportée comme hypo ou hyperactive. Il est clair que les régions impliquées dans le contrôle de l’attention, telles que le cortex préfrontal dorsolatéral, dorsomédian et pariétal supérieur ont un impact sur la réponse de l’amygdale aux stimuli émotionnels. Ainsi la réactivité émotionnelle réduite des personnes présentant des traits psychopathiques élevés pourrait être un facteur secondaire, une conséquence du contrôle de l’attention de haut en bas sur les caractéristiques du stimulus non émotionnel [45].

Les anomalies dans le striatum ventral et dorsal sont considérées maintenant comme jouant un rôle clé dans l’étiologie des traits psychopathiques [52,53]. Le cerveau des psychopathes semble câblé de manière à les amener à surestimer les récompenses immédiates et à négliger les conséquences futures des actions potentiellement dangereuses ou immorales. Dans une étude, 49 détenus ont participé à un test de gratification différée qui leur proposait de choisir entre deux options : recevoir immédiatement un montant inférieur ou ultérieurement un montant supérieur [54]. Les prisonniers avec un score élevé de psychopathie ont une plus forte activité dans le striatum ventral - connue pour coder la valeur des récompenses - pour une gratification plus immédiate. Cela suggère que le calcul de la valeur des récompenses est dérégulé, et surreprésente les récompenses immédiates. Cette étude a aussi cartographié les connexions anatomiques entre le striatum ventral et les autres régions du cortex préfrontal connues pour participer dans la prise de décision. La connexion entre le striatum et le cortex préfrontal médial ventral est beaucoup plus faible chez les psychopathes.

Le manque d’empathie

Le manque d’empathie est une caractéristique centrale de la psychopathie [4,7,55,56]. Les psychopathes considèrent les autres personnes comme des objets à manipuler et ne sont pas intéressés par leurs sentiments, leurs droits et leur bien-être. L’empathie émotionnelle reflète la capacité de partager l’état affectif d’autrui en termes de valence et d’intensité. Ce composant de l’empathie joue un rôle fondamental dans l’aversion au mal, notamment dans les situations où l’on perçoit autrui en détresse émotionnelle ou en souffrance [51]. De très nombreuses études de neuroimagerie ont mis en évidence, chez le sujet sain, de l’activation du cortex cingulaire et de l’insula dans l’empathie en réponse à la douleur d’autrui [57].

Chez des sujets incarcérés, les réponses hémodynamiques induites par des vidéos montrant des expressions de détresse émotionnelle et des situations où une personne blesse volontairement autrui indiquent que les participants qui ont des traits élevés de psychopathie présentent une plus forte activation dans l’insula et cette réponse corrèle positivement avec leurs scores de la PCL-R [43]. L’implication accrue de l’insula chez les participants psychopathes est surprenante en raison du rôle bien documenté de cette région dans l’empathie. Mais elle s’explique par la théorie attentionnelle [44]. Les psychopathes présentent significativement moins d’activation dans le cortex préfrontal ventromédian, le cortex orbitofrontal latéral et la substance grise périaqueducale par rapport aux sujets témoins.

Une autre étude a mesuré les réponses cérébrales de 120 prisonniers faisant face à des situations douloureuses. Selon les instructions, ils devaient adopter soit une perspective égocentrée ou bien d’imaginer la souffrance d’une autre personne [58]. C’est une façon d’examiner les mécanismes de la prise de perspective affective, l’un des composants de l’empathie (empathie cognitive). Dans la perspective égocentrée, les participants présentant des traits élevés de psychopathie ont une réponse typique au sein du réseau impliqué dans l’empathie pour la douleur (insula, amygdale et cortex cingulaire antérieur). Inversement, lorsqu’ils imaginent autrui souffrir, les psychopathes présentent un pattern d’activation et de connectivité fonctionnelle atypique. La réponse dans l’amygdale et l’insula est inversement corrélée au facteur 1 de la PCL-R et prédit positivement l’activité dans le striatum ventral. Cette région, impliquée dans l’anticipation des récompenses, s’est révélée excessivement réactive chez les adolescents présentant un trouble des conduites ainsi que chez les criminels sadiques sexuels [59,60]. Chez les prisonniers qui ont un haut niveau de psychopathie, l’analyse de la connectivité fonctionnelle indique une hypo-connectivité entre l’amygdale et le cortex préfrontal ventromédian lorsqu’ils imaginent autrui souffrir.

Au sein des populations médico-légales, ces deux études indiquent qu’un niveau élevé de psychopathie correspond à une activité réduite du cortex préfrontal ventromédian lorsque les sujets perçoivent des situations de détresse ou de souffrance. Le cortex préfrontal ventromédian joue un rôle important dans les fonctions liées l’assignation de valeurs subjectives et à la prise de décision. Cette région est réciproquement connectée aux noyaux du tronc cérébral, à l’aire tegmentale ventrale (qui fait partie du système de récompense), à l’hypothalamus, au striatum et à l’amygdale, ce qui permet la modulation des réponses affectives dans les mécanismes de prise de décision, y compris le jugement moral [61]. Les observations en neurologie indiquent que la lésion de cette région perturbe les évaluations sociales et morales et qu’une atteinte précoce, avant l’âge de 5 ans, compromet sévèrement le développement moral de l’enfant [62].

Les apports de l’imagerie cérébrale

L’ensemble des études en neurosciences légales indiquent que les traits psychopathiques sont étroitement associés à des anomalies structurelles et fonctionnelles distribuées dans de nombreuses structures corticales et sous-corticales (amygdale, insula, cortex cingulaire antérieur et postérieur, striatum dorsal et ventral, cortex orbitofrontal, cortex supérieur temporal postérieur) ainsi qu’à une connectivité anatomique atypique entre le pole temporal et le cortex préfrontal ventromédian. Ces déficits anatomiques dans la matière grise et dans la matière blanche sont donc assez hétérogènes. Il semble moins probable aujourd’hui que les déficits liés à la psychopathie se limitent à l’amygdale et au cortex orbitofrontal. Cette variabilité implique la possibilité que de multiples voies neuro-développementales puissent conduire à des phénotypes comportementaux d’apparence similaires. Une limitation des modèles actuels de la psychopathie réside dans le fait qu’ils s’appuient principalement sur des traits de personnalité et des patterns de comportement assez mal définis pour opérationnaliser un construit pour lequel nous tentons de décrire une origine neurobiologique spécifique. Les problèmes neurobiologiques sont cependant hétérogènes. Ils peuvent survenir indépendamment et se manifester par des symptômes compatibles avec les traits psychopathiques.

Dans l’état actuel des connaissances, il est prématuré d’interpréter les résultats des neurosciences cliniques comme appuyant un modèle étiologique particulier. Dans le large éventail de données, on peut trouver un soutien aux théories soulignant des déficits dans les circuits liés au traitement des émotions, aux difficultés d’apprentissage et de conditionnement (absence de refus d’une récompense lorsque celle-ci est associée à un renforcement négatif), d’évitement de stimuli aversifs, et les déficits neurocognitifs caractérisés par un dysfonctionnement des processus liés au traitement attentionnel.

Malgré ces réserves, la recherche actuelle suggère fortement que les caractéristiques de la psychopathie sont de nature développementale avec des traits apparaissant bien avant l’âge de 10 ans. Ces traits incluent l’insensibilité aux autres, l’émotion superficielle, le manque d’empathie, l’irresponsabilité, l’absence de remords et de culpabilité et la violation persistante des normes sociales. Ces traits sont prédits par des facteurs de risque génétiques en interaction avec des conditions d’environnement adverse au cours du développement [8]. Les déficits neurocognitifs caractérisés par un dysfonctionnement des processus liés au traitement émotionnel sont corrélés à des réponses neurofonctionnelles atypiques en réponse à la souffrance d’autrui présentes dès l’âge de 8 ans [63,64,65]. Des études longitudinales seront nécessaires pour déterminer comment certaines vulnérabilités génétiques et sociales se traduisent par des désordres neuro-anatomiques et neurofonctionnels [66,67]. Plusieurs travaux rapportent une réduction du volume de matière grise de l’amygdale et de l’insula chez les adolescents atteints de désordre des conduites [68]. Des études portant sur les caractéristiques antisociales chez les enfants et les adolescents ont également signalé des altérations du faisceau unciné [69].

Conclusion

L’étiologie de la psychopathie est encore mal comprise et rentre difficilement dans les conceptions traditionnelles de la santé mentale. En effet, les psychopathes ne sont ni désorientés ni déconnectés de la réalité. Contrairement aux individus psychotiques, ils sont rationnels, lucides et conscients de ce qu’ils font et pourquoi. Dans le milieu carcéral, une différence majeure entre les psychopathes et les autres détenus est que les premiers ne sont pas désemparés d’être en prison. Ils ne sont pas gênés par quoi que ce soit.

Les travaux en neurosciences cliniques permettent de mieux comprendre les déficits qui caractérisent ce désordre de personnalité. La sensibilité, réduite aux stimuli émotionnels et d’aversion envers les signaux de menace, explique en partie l’absence de motivation intrinsèque pour le bien-être d’autrui et le manque d’empathie. Les psychopathes ont aussi un déficit de la régulation de la prise de décision, sans doute causée par une connectivité atypique entre le striatum et le cortex ventromédian. Les neurones de cette région représentent la valeur affective des renforcements négatifs (pertes) et positifs (gains) nécessaires à la prise de décision. Cette région joue aussi un rôle clé dans la motivation des comportements prosociaux et dans le raisonnement moral [61]. Il est donc possible que les déficits émotionnels et motivationnels ne soient pas les seuls facteurs des mauvais choix que les psychopathes font. Lorsqu’ils prennent des décisions, leurs circuits n’engagent pas les mêmes compromis entre coûts et bénéfices et valeurs subjectives. Ainsi, la psychopathie peut être difficilement considérée comme un syndrome unitaire, ce qui est confirmé par sa structure multidimensionnelle.

Les progrès reposent sur l’intégration de plusieurs niveaux d’analyses pour la compréhension des perturbations du traitement émotionnel, des processus d’approche/évitement, et des systèmes de récompense et attentionnel. Pour comprendre un trouble aussi complexe, il est nécessaire de mieux spécifier son profil comportemental (la description clinique), les déficiences fonctionnelles ce profil comportemental (la psychologie cognitive et clinique), les systèmes neurophysiologiques qui assurent la médiation de ces fonctions (neurosciences), les facteurs moléculaires qui ont un impact sur les systèmes neuronaux (biologie moléculaire) et les bases génétiques de ces facteurs. La détermination d’une relation de causalité réciproque entre biologie, comportements et traits de personnalité est difficile à cerner sans études longitudinales qui débutent dans la petite enfance. Les recherches émergentes sur la détermination des modèles de connectivité et des analyses génétiques sont prometteuses à cet égard [8,70,10]. Enfin, étant donné les effets de tailles modestes entre sujets témoins et personnalités psychopathiques, les études de neuroimagerie doivent nécessairement inclure des échantillons plus importants et contrôler le quotient intellectuel et les facteurs de comorbidités neurologiques et psychiatriques.