Typ-2-Diabetiker mit Herz- und Nierenleiden sollen jetzt nach den Leitlinien GLP-1-Agonisten oder SGLT-2-Hemmer erhalten. Allgemein sind bei der Wahl der Medikamente Kriterien wie Adipositas wichtig.
Bewegung, gesunde Kost und Metformin. Dies ist seit vielen Jahren die Basistherapie bei Diabetes Typ 2. Nach Metformin wurden die Empfehlungen aber neuen Studiendaten angepasst. Diabetologen orientieren sich dabei an Empfehlungen der Europäischen Diabetesgesellschaft EASD und des US-Pendants ADA [1].
Liegen weitere Erkrankungen vor?
Bei der Arzneiwahl muss zuerst entschieden werden, ob eine atherosklerotisch-kardiovaskuläre Erkrankung (ASCVD), eine Herzinsuffizienz oder eine chronische Nierenerkrankung vorliegt. Als erhöhtes ASCVD-Risiko gilt:
Alter ≥ 55 Jahre plus linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) oder
arterielle Stenose > 50% in Koronarien, Carotiden und/oder Beingefäßen.
Bei diesen Krankheiten und Risiken wird zusätzlich ein SGLT-2-Hemmer oder ein GLP-1-Agonist empfohlen. Nach Angaben von Prof. Hamann, Bad Homburg, gehören unter anderem Empagliflozin, Liraglutid und Dulaglutid dazu, sowie eingeschränkt Dapagliflozin.
Stehen ASCVD oder ein erhöhtes ASCVD-Risiko im Vordergrund, wird GLP-1-Agonisten der Vorzug gegeben.
Stehen Herzinsuffizienz oder chronische Nierenleiden im Vordergrund, sollte ein SGLT-2-Hemmer verordnet werden. Das gilt besonders bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion < 45% (HFrEF), bei Niereninsuffizienz (eGFR 30-60 ml/min/1,73 m 2) oder bei erhöhter Albumin/KreatininRatio (> 30 mg/g) und bei Makroalbuminurie (> 300 mg/g Kreatinin).
Reicht die Zweierkombination für das HbA1c-Ziel nicht aus, sollte als drittes Antidiabetikum die jeweils andere Substanzgruppe verordnet werden. Bei Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen sind Präparate zu wählen, für die kardiovaskuläre Sicherheit demonstriert wurde.
Zusatzeffekt Gewichtsreduktion
Bei Patienten ohne Folgekrankheiten kommen bei der Arzneiwahl Zusatzeffekte wie Gewichtsreduktion ins Spiel. Liegt der HbA1c 1,5 Prozentpunkte und mehr über dem Zielbereich, so kann bereits zu Beginn eine Zweierkombination verordnet werden. Generell empfohlen werden bei:
Präferenz für Hypovermeidung: DPP4-Hemmer, Glitazone, GLP-1-Agonisten oder SGLT2-Hemmer. Reicht eine Dreierkombination nicht aus, wird eine Viererkombination dieser Präparate empfohlen. Als weitere Eskalation wird zur zusätzlichen Gabe eines Sulfonylharnstoffs oder eines Basalinsulins geraten.
Präferenz für Gewichtsreduktion: SGLT2-Hemmer oder GLP-1-Agonisten. Wird mit der Zweierkombination das HbA1c-Ziel nicht erreicht, so ist eine Dreierkombination von Metformin, GLP-1-Agonist und SGLT2-Inhibitor Therapie der Wahl. Reicht auch dies nicht, so wird zusätzlich ein weiteres orales Antidiabetikum empfohlen, eventuell zusammen mit einer Ernährungstherapie plus Formuladiät oder auch einer metabolischen Chirurgie.
Präferenz für niedrige Kosten: Sulfonylharnstoffe oder Glitazone. Wird mit der Zweierkombination das HbA1c-Ziel nicht erreicht, so ist eine Dreierkombination (Metformin, Sulfonylharnstoff und Glitazon) die Therapie der Wahl. Als weitere Eskalation wird ein kostengünstiges Basalinsulin oder ein weiteres orales Antidiabetikum (DPP4-/ SGLT2-Hemmer) empfohlen.
Einstieg in die Injektionstherapie
Zum Einstieg in eine Injektionstherapie wird prioritär ein GLP-1-Agonist empfohlen, so lange der HbA1c unter 11% liegt, Stoffwechselentgleisungen mit Zeichen von Insulinmangel und ein Typ-1-Diabetes auszuschließen sind. Erst wenn unter dem GLP-1-Agonisten der HbA1c weiter über dem Zielbereich liegt, sollte ein Basalinsulin hinzugefügt werden.
Als Eskalationen wird ein prandiales Insulin zu der Mahlzeit mit dem höchsten Blutzucker-Anstieg empfohlen. Sollte dies nicht ausreichen, ist eine intensivierte Insulintherapie nötig . Wolfgang Geissel
1. doi: 10.1007/s00125-019-05039-w
Gewichtsreduktion ist essenziell!
Wie Patienten ihren Diabetes loswerden
Adipöse Typ-2-Diabetiker sollten wissen: Wer 10 kg und mehr Gewicht reduziert, hat nach Studiendaten eine 50%ige Chance auf eine Remission.
Dass man von einem Typ-2-Diabetes wieder in den Normalzustand zurückkehren kann, zeigten zunächst die Ergebnisse der bariatrischen Chirurgie, die sehr hohe Remissionsraten vorweisen kann. Die Arbeitsgruppe von Prof. Taylor, Newcastle, konnte zeigen, dass eine lang anhaltende Remission des Typ-2-Diabetes auch ohne eine Operation möglich ist [1].
Auch eine Studie aus Qatar zeigt nun, dass die Therapie gelingen kann [2]. Die 147 Teilnehmer hatten knapp zwei Jahre Typ-2-Diabetes. Über 50% erhielten bereits zwei oder mehr Antidiabetika. Die Kontrollgruppe wurde nach Leitlinie therapiert, in der Interventionsgruppe mit einem flüssigen Mahlzeitenersatz eine drastische Gewichtsabnahme angestrebt. Binnen eines Jahres reduzierten die Kontrollpatienten ihr Gewicht im Schnitt um 4 kg, die Interventionspatienten um 12 kg. Einen komplett normalisierten Stoffwechsel (HbA1c < 5 ,7%) erreichten 4% gegenüber 33%.
Ähnliche Normalisierungen des Stoffwechsels konnten in einer amerikanischen [3] und auch einer deutschen Population [4] gezeigt werden. Erfolgsfaktor ist der Einsatz einer vorübergehenden radikalen Ernährungsumstellung mittels Formuladiäten oder im Fall der amerikanischen Studie mittels ketogener Ernährung. stm
Literaturliste beim Verlag
ÜBRIGENS.
... ist das Darmkrebsrisiko bei Typ-2-Diabetes um 30% erhöht. Auch verläuft Darmkrebs bei Diabetikern besonders oft tödlich. Regelmäßige Bewegung und ausgewogene Kost beugen vor. Patienten sollten zudem die Früherkennung wahrnehmen.
... steigert Herzinsuffizienz bei Typ-2-Diabetes das Sterberisiko offenbar viel stärker als jede andere kardiale oder renale Folgekrankheit, berichten dänische Forscher. Sie haben Daten von 153.403 Patienten mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes analysiert. Typ-2-Patienten mit Herzschwäche hatten im Vergleich zu Patienten ohne Herzschwäche ein verdreifachtes Sterberisiko.
Circul Cardiovasc Qual and Outcomes 2020
Komplikationen mit Glukagonspray vermeiden.
Einfache Notfalltherapie bei Hypoglykämie
Ein nasales Glukagonspray vereinfacht die Therapie bei schweren Hypoglykämien. Das zeigen auch Studien.
Zur Behandlung schwerer Hypoglykämien gibt es erstmals ein nasales Glukagonspray (Baqsimi®). Das Präparat vereinfacht die Notfalltherapie deutlich. Herkömmliche Präparate zur intramuskulären (i.m.) Injektion müssen nämlich in einem mehrstufigen Prozess umständlich gemischt werden.
Vorteile in Studien belegt
Der Vorteil des Sprays wurde in einer Studie belegt. Medizinische Laien mussten einer Puppe entweder das Glukagon intranasal oder i.m. verabreichen. Das nasale Glukagon wurde zu über 90% vollständig verabreicht, das i.m. Glukagon nur zu 13% [1].
Auch zur Wirksamkeit des Sprays gibt es Studiendaten: Damit werden ähnliche Blutzuckersteigerungen erreicht wie mit Injektionspräparaten. Bei allen Teilnehmern einer Studie stieg nach insulininduzierter Glukose-Senkung und anschließender Verabreichung des Sprays binnen 30 Minuten die Plasmaglukose um 20 mg/dl oder mehr [2]. Eine verstopfte Nase beeinflusst die Glukagon-Absorption nicht, und die versehentliche Anwendung ist unbedenklich. Bei einem Blutzuckerwert von 120 mg/dl ist mit einem Anstieg auf rund 150mg/dl zu rechnen. hub
1. doi: 10.1089/dia.2016.0460
2. doi: 10.1007/s00125-018-4693-0
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Innovationen der Diabetestherapie.
Von Telemedizin bis Closed Loop
Moderne Techniken ermöglichen eine verfeinerte Stoffwechselkontrolle vor allem bei der Insulintherapie. Studien zeigen das Potenzial der Strategien.
Medizintechnik revolutioniert die Diabetologie und viele Patienten können profitieren. Das Spektrum reicht von einfachen Anwendungen in der Telemedizin über kontinuierliche Glukosemessung (CGM) und Analyse der gewonnenen Datenmengen bis hin zu Closed-Loop-Systemen für die automatisierte Insulinapplikation.
Optimale Insulindosis in vier bis zwölf Wochen
Der neue Service erleichtert Patienten mit Typ-2-Diabetes z.B. den Einstieg in die "Basalinsulin unterstützte orale Therapie" (BOT). In der sensiblen Titrationsphase erhalten die Patienten täglich zwei Nachrichten auf ihr Handy: morgens, um sie an das Messen der Nüchternwerte zu erinnern, und abends, um ihnen Ratschläge für die Dosisanpassung ihres Insulins zu geben. Die Dosierwerte zur Auftitration stammen dabei aus den Studien zu dem jeweils verwendeten Insulin, wie Roche Diabetes Care berichtet hat. Nach den Erfahrungen können Patienten damit binnen vier bis zwölf Wochen die optimale Insulindosis ermitteln sowie Vertrauen in die Sicherheit und Wirksamkeit ihrer Therapie bekommen.
CGM zur Stoffwechselkontrolle
In der randomisierten Studie GOLD war vor vier Jahren bei Typ-1-Diabetikern die CGM mit mehrmals täglicher Blutzuckerselbstmessung (SMBG) verglichen worden. Im Vergleich führte die CGM zu einer besseren HbA1c-Einstellung.
Die offene Erweiterung SILVER ging jetzt der Frage nach, wie lange der Effekt anhält. 107 von 138 Patienten aus der randomisierten Phase nahmen teil. Vergleichsgruppe waren die ursprünglichen GOLD-Gruppen mit SMBG.
Ergebnis: CGM zeigte auch auf lange Sicht hoch signifikante Vorteile bei praktisch allen glykämischen Parametern. So waren die Patienten nach 16 Monaten CGM weiterhin zu 51% der täglichen Zeit im Glukose-Zielbereich (70-180 mg/dl) gegenüber 43% bei SMBG. Mit CGM ergaben sich Zeiten im Hypoglykämiebereich von 2,9% (unter 70 mg/dl) und 0,6% (unter 54 mg/dl). Mit SMBG waren es 5,4% und 2,1%. Auch bei den Hyperglykämiezeiten schnitt die CGM-Gruppe langfristig signifikant besser ab. Patienten mit CGM waren zudem zufriedener mit ihrer Therapie.
Eine Studie zeigt: Closed Loop bewährt sich im Alltag
Für Aufmerksamkeit hat letzten Herbst der "International Diabetes Closed Loop Trial" (iDCL) mit 168 Typ-1-Diabetikern gesorgt [1]. In der öffentlich geförderten Studie wurde das System "Control IQ" geprüft (Pumpe von "Tandem Diabetes Care" plus CGM-System von Dexcom). Als Vergleich diente die nächstbeste Alternative, die sensorunterstützte Pumpentherapie. Die Teilnehmer deckten ein breites Spektrum ab: (Alter: 14-71 Jahre, HbA1c: 5,4-10,6%).
Ergebnis: Alle Patienten vollendeten die Studie. Mit dem automatisiertem Hybrid-System zur nächtlichen Insulinabgabe ließ sich über sechs Monate die "Time in Range" (Zeit im Glukosezielbereich 70-180 mg/dl) um im Schnitt 2,6 Stunden täglich verbessern, hat Studienleiter Prof. Boris Kovatchev von der Universität in Virginia beim ATTD-Kongress berichtet. Auch reduzierten sich HbA1c, (-0,33 Prozentpunkte), Glukosemittelwert (-13 mg/dl) sowie Zeiten von Hypoglykämien (-0,88%) und Hyperglykämien (-1%). Bemerkenswert war die unmittelbare Wirksamkeit auf die TIR sofort nach Beginn der Studie, und zwar bei allen Patienten unabhängig von Alter und bisheriger Stoffwechseleinstellung. Wolfgang Geissel
1. NEJM 2019; 381: 1707. doi: 10.1056/NEJMoa1907863.
DIABETES UND COVID-19.
10% der Diabetiker mit schwerem COVID-19-Verlauf sind in einer Studie binnen sieben Tagen nach stationärer Aufnahme gestorben. In der Studie hatten Forscher Verläufe von SARS-CoV-2-Infektionen bei 1.300 Diabetikern analysiert. 29% waren intubiert worden oder binnen sieben Tagen gestorben (primärer zusammengesetzter Endpunkt). Der BMI war als einziger variabler Risikofaktor mit der Prognose assoziiert. eis
Diabetologia 2020
Zeitersparnis Hybrid-Closed-Loop.
2,6 Stunden mehr Zeit im Glukosezielbereich (70-180 mg/dl) pro Tag wurden mit einem Hybrid-Closed-Loop-System in der iDCL-Studie erzielt.