Abstract
目的
评估牙周内窥镜在辅助治疗年轻患者的重度广泛型牙周炎非手术治疗中发挥的作用。
方法
观察了13例重度广泛型牙周炎患者738个位点，在经过牙周非手术治疗前后各项牙周指标的差异。根据所接受的治疗分为3组：A组龈下刮治术+根面平整术（SRP）治疗（n=7，408个位点）；B组内窥镜辅助下行SRP治疗（n=4，188个位点）；C组SRP治疗后3个月在内窥镜辅助下再次行SRP治疗（n=2，142个位点）。根据每个位点的基线PD值再将各组分为2个亚组：4<PD≤6 mm记为亚组1，PD>6 mm记为亚组2。记录各组的牙周探诊深度（PD）、附着丧失（AL）、牙龈退缩程度（GR）、探诊出血（BOP）。
结果
治疗后3个月，A1组PD、AL和GR的改善程度比B1组更明显（P<0.05），但2组的BOP值则无明显差异；B2组的PD下降量显著高于A2组（P<0.001），并且BOP的改善情况优于A2组（P<0.000 1），GR值则大于A2组（P<0.000 1），但A2、B2组治疗前后AL的差异无统计学意义（P=0.296 8）。C1组在内窥镜辅助治疗前后的PD、AL及GR均无明显差异，但治疗有效降低了BOP（P<0.000 1）。C2组PD以及AL值在内窥镜辅助治疗后有所改善，并且与仅行SRP治疗时相比，差异有统计学意义（P=0.000 5，P=0.000 2），同时其GR更为明显（P=0.000 5）。
结论
在使用非手术方式治疗年轻患者重度广泛型牙周炎时，对于4~6 mm深的牙周袋，仅采用单纯的SRP治疗已可以获得较好的治疗效果；对于大于6 mm深的牙周袋，采用牙周内窥镜辅助治疗时可以增加其疗效，这可能是对当前牙周非手术治疗方案的一个有效补充。
Keywords: 重度牙周炎, 牙周内窥镜, 龈下刮治及根面平整
Abstract
Objective
To evaluate the effectiveness of periodontal endoscope as an adjuvant therapy for the non-surgical periodontal treatment of patients with severe and generalized periodontitis.
Methods
Patients (n=13) were divided into three groups: patients treated with conventional subgingival scaling and root planing (SRP) (n=7, 408 sites) (group A), SRP using periodontal endoscope (n=4, 188 sites) (group B) or SRP with periodontal endoscope 3 months after initial SRP (n=2, 142 sites) (group C). Two subgroups were divided into 2 subgroups according to PD at the baseline: 4<PD≤6 mm as subgroup 1 and PD>6 mm as subgroup 2. Probing depth (PD), attachment loss (AL), gingival recession (GR) and bleeding on probing (BOP) were recorded.
Results
The results of 3 months after treatment showed all PD, AL, and GR values in group A1 were less than those in group B1 (P<0.05), but no significant difference in BOP was found between the two groups. The decrease in PD, BOP in group B2 was more obvious than those in group A2 (P<0.000 1), and the GR values in group B2 were more than those in group A2 (P<0.000 1). But the improvement of AL showed no statistical difference between the two groups (P=0.296 8). In group C1, no significant difference in PD, AL, and GR was observed after endoscopy-assisted therapy, but it was more effective for BOP (P<0.000 1). In group C2, the improvement in PD and AL was significantly different from the improvement in SRP alone (P=0.000 5, P=0.000 2) and was accompanied by more GR (P=0.000 5).
Conclusion
In non-surgical treatment of severe and generalized periodontitis, SRP can achieve good therapeutic effect on sites with 4<PD≤6 mm. For sites with PD>6 mm, the application of periodontal endoscopy can increase the effect, reducing PD and GR, which may be an effective supplement to the current non-surgical periodontal treatment.
Keywords: periodontitis, periodontal endoscope, subgingival scaling and root planing
重度牙周炎是导致失牙的最主要原因之一[1]，目前牙周炎治疗的主要方法是通过机械方式彻底清除根面的菌斑及牙石并进行根面平整。常规通过超声及手工器械进行龈下刮治及根面平整（scaling and root planing，SRP）和翻瓣手术，对于牙周炎的治疗疗效是肯定的，但传统治疗也存在一定的问题，首先常规的SRP主要依靠医生的经验和手感进行盲刮，存在一定的局限性，常常存在龈下菌斑及结石部分残留或过度刮除牙骨质的现象[2]–[3]；其次对于传统治疗认为治疗无望的患牙，常规刮治由于很难彻底清创导致治疗效果欠佳，而如果进行翻瓣手术，患牙很可能直接脱落，且有些患者由于全身系统疾病等影响不能接受手术，而牙周内窥镜的出现使得牙周刮治变得可视化，提高了治疗的精准性，而与翻瓣手术相比，其治疗损伤更小，扩大了可保留患牙的范围[4]。
本研究主要纳入35岁以下重度广泛型牙周炎患者，依据2017年提出的牙周病和种植体周病国际新分类属于Ⅲ/Ⅳ期C级牙周炎，在1999年的旧分类中属于侵袭性牙周炎[5]–[7]，发病与全身易感因素有关；广泛的牙周破坏可能导致全口多数牙或全口牙的丧失，造成严重不良后果。
本研究观察了年轻的重度牙周炎患者使用牙周内窥镜辅助进行SRP的临床疗效，探讨重度牙周炎保存性治疗的可行性，为临床提供参考。
1. 材料和方法
1.1. 研究对象
收集2018年2—11月在南京大学医学院附属口腔医院牙周病科就诊的13例重度牙周炎患者，平均为29岁（24~35岁），男性6名，女性7名，接受SRP治疗及牙周内窥镜辅助SRP治疗，共738个位点，所有纳入者均知情同意。所有患者在入组前均接受了充分的口腔卫生宣教、龈上洁治术和第一次SRP治疗，因为去除大块龈下结石后，探查指标会更精确，所以所有受试者均以入组前第一次SRP术后1周作为基线时间点，此时复诊检查所得的临床数据为基线值。
纳入标准：1）≤35岁；2）2018年分类为Ⅲ/Ⅳ期C级牙周炎，在1999年分类中属于侵袭性牙周炎（广泛型）；3）口内余留牙不少于20颗；4）基线时间点的菌斑量控制在20%以下。排除标准：1）半年内接受过任何牙周治疗；2）半年内服用抗生素、免疫抑制剂及糖皮质激素等影响牙周状态的药物者；3）全身系统性疾病；4）妊娠期或哺乳期。
1.2. 分组
A组：7例，传统SRP治疗，即在入组后1个月内分别接受2次传统SRP治疗。B组：4例，内窥镜辅助下行SRP治疗，即在入组后1个月内接受1次内窥镜辅助下SRP治疗。C组：2例，传统SRP治疗+3个月后内窥镜辅助SRP治疗，即在入组后1个月内先接受2次传统SRP治疗，3个月后复查时在内窥镜辅助下再次行1次SRP治疗。根据每个位点基线时间点时的牙周探诊深度（probing depth，PD）再将各组分为2个亚组：4<PD≤6 mm记为亚组1，PD>6 mm记为亚组2。
治疗均由同一名医生在局部麻醉下完成，该名医生经过探查和治疗力度、器械移动方式、接触角度以及刮治后牙石探针探查刮治后效果的培训和考核，A、C组在传统SRP治疗阶段结束时，使用牙石探针检查确认已充分清除根面结石。3组的位点分布情况如表1所示，单纯SRP治疗位点408个，辅助内窥镜治疗位点330个。
表 1. A、B和C组位点情况.
Tab 1 Sites of group A, B and C
| 组别 | 总位点数 | 亚组1 | 亚组2 |
| A | 408 | 298 | 110 |
| B | 188 | 50 | 138 |
| C | 142 | 104 | 38 |
1.3. 检测项目
A、B组于基线时间点及治疗结束后3个月时，使用佛罗里达探查系统进行探查；C组于基线时间点、传统SRP治疗后3个月、内窥镜辅助SRP治疗后3个月时，使用佛罗里达探查系统进行探查。
均由同一操作者使用佛罗里达电子探查系统分别对患者进行牙周检查，每颗牙记录6个位点，记录牙周PD、附着丧失（attachment loss，AL）、牙龈退缩程度（gingival recession，GR）、探诊出血（bleeding on probing，BOP）等情况。其中探诊不出血记为0，BOP记为1。PD与GR记录6个位点，AL值根据PD与GR值计算，菌斑情况为最后记录的所有位点的菌斑百分率。
1.4. 统计学分析
采用Graphpad软件对数据进行统计分析，所有数据以平均数±标准差表示。PD、AL、GR、BOP经方差齐性检验后不满足方差齐性，使用非参数检验（Wilcoxon test或Mann-Whitney test）检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. A组与B组牙周临床指标的比较
A组与B组治疗前后的牙周临床指标具体数据见表2，2组治疗后均可见PD、AL和BOP有明显改善（P<0.000 1）。A1组与B1组的各个牙周临床指标在基线时间点时的差异均无统计学意义，但在治疗后3个月时，B1组的PD降低量少（P<0.05），GR比A1组严重（P<0.05），AL则高于A1组（P<0.05），BOP值无明显差异。在基线时间点时，B2组位点的PD更深（P<0.000 1）。治疗后3个月时，A2组与B2组PD的差异无统计学意义（P=0.512 6），但B2组PD治疗前后的变化值大于A2组（P<0.001），并且B2组BOP的改善情况优于A2组（P<0.000 1），B2组的GR比A2组严重（P<0.000 1）。在基线时间点，B2组的AL更为严重，治疗后3个月时，A2和B2组的AL变化值的差异无统计学意义（P=0.296 8）。
表 2. A、B组治疗前后牙周临床指标变化.
Tab 2 Changes of clinical periodontal indexes before and after different treatments between group A and B
| 牙周临床指标 | 组别 | 亚组1 |
亚组2 |
||
| 基线时间点 | 治疗后3个月 | 基线时间点 | 治疗后3个月 | ||
| PD/mm | A | 4.979 0±0.581 4 | 3.002 0±1.229 0 | 7.329 0±1.083 0 | 3.893 0±1.687 0 |
| B | 5.020 0±0.550 0 | 3.548 0±1.534 0 | 8.291 0±1.504 0 | 3.887 0±1.243 0 | |
| GR/mm | A | 0.479 9±0.795 2 | 0.792 0±1.268 0 | 0.374 5±0.622 0 | 0.832 7±1.169 0 |
| B | 0.676 0±1.009 0 | 1.244 0±1.105 0 | 0.289 9±0.634 3 | 1.291 0±1.029 0 | |
| AL/mm | A | 5.459 0±0.996 8 | 3.797 0±1.774 0 | 7.704 0±1.184 0 | 4.725 0±2.227 0 |
| B | 5.696 0±1.124 0 | 4.792 0±1.462 0 | 8.581 0±1.456 0 | 5.178 0±1.289 0 | |
| BOP | A | 0.308 7±0.462 7 | 0.134 2±0.341 5 | 0.354 5±0.480 6 | 0.154 5±0.363 1 |
| B | 0.380 0±0.490 3 | 0.120 0±0.328 3 | 0.615 9± 0.488 1 | 0.130 4±0.338 0 | |
2.2. C组不同时间点牙周临床指标的比较
C组不同时间点牙周临床指标的检测值具体见表3。在C1组中，内窥镜辅助下SRP治疗后，PD、AL均得到了一定程度的改善，但是治疗前后的差异无统计学意义，治疗后的BOP得到了明显改善（P<0.000 1）。在C2组中，内窥镜辅助下SRP治疗后3个月的PD、AL与传统SRP治疗后3个月相比较，差异有统计学意义（P=0.000 5，P=0.000 2），但在PD降低的同时，内窥镜辅助治疗后的GR更明显（P=0.000 5）。
表 3. C组的牙周临床指标变化.
Tab 3 Changes of clinical periodontal indexes in group C
| 牙周临床指标 | 亚组 | 基线时间点 | 传统SRP治疗后3个月 | 内窥镜辅助下SRP治疗后3个月 |
| PD/mm | 1 | 4.911 0±0.568 5 | 3.137 0±0.121 0 | 2.920 0±0.130 2 |
| 2 | 7.274 0±0.937 4 | 5.326 0±2.320 0 | 3.105 0±1.577 0 | |
| GR/mm | 1 | −0.001 9±0.413 0 | 0.219 0±0.479 2 | 0.325 7±0.616 6 |
| 2 | −0.005 3±0.343 0 | 0.263 2±0.455 8 | 0.726 4±1.021 0 | |
| AL/mm | 1 | 5.648 0±1.982 0 | 3.369 0±1.420 0 | 3.228 0±1.352 0 |
| 2 | 7.995 0±2.173 0 | 5.589 0±2.478 0 | 3.832 0±1.846 0 | |
| BOP | 1 | 0.673 1±0.471 4 | 0.355 8±0.481 1 | 0.086 5±0.282 5 |
| 2 | 0.684 2±0.471 1 | 0.394 7±0.495 4 | 0.184 2±0.392 9 |
3. 讨论
对于PD在4~6 mm的位点来说，直接使用内窥镜治疗或在SRP治疗后再辅助内窥镜下SRP治疗，与仅接受传统SRP治疗的疗效，并无显著性的差异，由此可见，使用传统SRP治疗已可以达到较好的治疗效果，
对于PD大于6 mm的位点来说，使用内窥镜辅助SRP治疗可以更好地降低PD，而对于那些SRP治疗后再次辅助内窥镜下SRP的位点来说，PD及AL也有显著改善。在C组中，经过多次传统SRP治疗后，3个月复查时仍存在较多的深牙周袋，所以加用了内窥镜，特别对于大于6 mm深袋来说，改善较为显著。曾有临床研究[8]比较了SRP与内窥镜辅助SRP后残留结石的差异，结果发现，传统SRP治疗后残余结石多，并且盲刮过程为了达到平整效果，容易去除部分正常牙表面结构，对于异常的牙根表面结构如釉突，在盲刮时容易与牙石混淆，但是在内窥镜下可以较清晰分辨[9]。Geisinger等[10]研究发现，对于较浅PD的位点来说，测试牙和对照牙的残余结石量的差异没有统计学意义；但对于较深PD的位点来说，使用内窥镜后残余结石量则明显减少。也有研究[11]表明，在牙齿颊舌侧大于4 mm的位点以及邻间大于6 mm位点的治疗上，使用内窥镜辅助治疗相比传统SRP治疗残存结石少。李铮等[12]的研究显示，牙周袋深度与残留牙石的量及部位有关，其中深牙周底残留的牙石常导致牙周袋深度的改善不明显。这提示，传统SRP治疗可能常常难以清理到深牙周袋底，导致超过6 mm的深牙周袋的治疗效果欠佳。在内窥镜下可以发现，那些曾行盲刮的患牙的深袋袋底的牙石残留较多，这与李铮等[12]的研究结果一致。即使盲刮的标准为牙石探针探查根面光滑，但内窥镜放大后仍然能够观察到细小的牙石岛残留，特别在于根面凹陷以及根分叉区，牙石探针的触感并不准确，因此内窥镜辅助观察可以更直观明确。
Osborn等[13]比较了内窥镜辅助SRP与传统SRP在中度牙周炎维护期治疗中结石残留率的差异后发现，内窥镜辅助下残留结石量减少。而在临床实践中也发现，即使在经过多次反复SRP后使用内窥镜观察，仍可以在牙周袋中观察到残留结石。持续的BOP阳性可能是牙周组织进一步破坏的高危因子[14]，对于4~6 mm牙周袋，C组的检测结果表明，内窥镜辅助SRP治疗后，BOP阳性率显著下降。传统的SRP常需多次复刮，多次的SRP对根面牙骨质可能造成损伤；内窥镜辅助下，治疗次数会减少，直视下的清创更彻底，但牙龈退缩也更明显，因此内窥镜辅助下更彻底的清创是否能获得更稳定的长期疗效需要进一步观察。
内窥镜治疗后牙周袋变浅，其原因可能是，一方面牙龈重新附着，一方面是治疗后牙龈出现了部分退缩。但整体而言，附着获得量大于牙龈退缩量，但在个别病例中，仍然存在牙龈退缩较附着获得量更多的问题，因此需要进一步观察研究牙龈退缩的原因。
本研究具有有一定的局限性，如存在基线差异、样本量有限、回访时间较短等问题，需要严格设计的随机对照试验进一步分析内窥镜在不同PD、单根牙与多根牙、是否存在根分叉病变、牙松动度等可能影响牙周治疗效果的因素下的辅助作用。
Funding Statement
[基金项目] 南京市医学科技发展资金（QRX17025，QRX17081）；国家自然科学基金面上项目（81670996）
Supported by: Nanjing Medical Science and Technique Development Foundation (QRX17025, QRX17081); The National Natural Science Foundation of China (81670996).
Footnotes
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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