Une sédation-analgésie est souvent indiquée pour des gestes réalisés en ventilation spontanée sans contrôle des voies aériennes supérieures (V.A.S), que ces gestes soient peu douloureux ou en complément d’une anesthésie locale [1].
Avec sa cinétique d’installation et de réveil rapide, le rémifentanil a été proposé dans cette indication [2], particulièrement depuis la pénurie de propofol et de midazolam liée à la pandémie COVID-19.
Le but de cette lettre est de rappeler aux lecteurs les modalités permettant d’utiliser le rémifentanil en ventilation spontanée en toute sécurité.
Validation de l’indication
Contrairement au propofol ou au midazolam, le rémifentanil est un antalgique puissant, mais peu sédatif. Le patient reste conscient et coopérant aux doses de sédation, mais il doit être informé au préalable qu’il ne va pas dormir.
Les patients très anxieux, psychiatriques ou porteurs d’une dysfonction cognitive sévère peuvent donc constituer une contre-indication ou un échec de cette technique.
Son principal effet indésirable est la dépression respiratoire [3], d’origine centrale, mais rapidement réversible grâce à la cinétique unique du rémifentanil [4]. Utilisé seul, le patient reste conscient et peut être incité à respirer pendant le temps de décroissance de la concentration, ce qui est une sécurité supplémentaire.
L’installation d’une hyperalgésie ne se produit que pour des doses élevées et des durées d’administration prolongées.
Matériel et préparation
Le rémifentanil a une trop courte durée d’action pour être utilisé en bolus manuel.
Une administration continue en mode AIVOC est préférable, car elle permet, d’une part, de titrer avec précision la concentration cible [5] et, d’autre part, de prendre en compte des covariables comme l’âge et le poids.
Attention cependant : en mode AIVOC, il y a un poids limite (correspondant à un indice de masse corporel maximum de 42 kg/m2 chez l’homme et de 35 kg/m2 chez la femme), car le modèle pharmacocinétique incorporé dans les machines d’AIVOC n’a pas été validé au-delà de ce seuil. Sous-estimer le poids lors des réglages permet de rester dans ces limites et induit un sous-dosage modéré pouvant être compensé par la titration.
La préparation comprend les éléments suivants :
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installation d’une perfusion intraveineuse avec valve antiretour en amont du robinet sur lequel est branché le rémifentanil. Branchement le plus distal possible pour diminuer l’espace mort. Un raccord multivoies de type « Octopus » peut aussi être utilisé. Il doit être branché directement sur le cathéter ;
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flacon de perfusion en amont de la valve pour rincer l’espace mort en fin de procédure ;
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rémifentanil : dilué à 25 μg/mL (1 mg dans 40 mL), voire 20 μg/mL (1 mg dans 50 mL), car une concentration plus forte conduit à injecter des très petits volumes avec moins de précision et une détection tardive d’une occlusion sur la voie veineuse ;
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monitoring réglementaire pour toute anesthésie : saturomètre, ECG, pression artérielle non invasive, à compléter par un monitoring systématique de la fréquence respiratoire (FR) par capnographie (sur masque ou lunettes à oxygène) ou par impédance thoracique (par l’ECG avec un câble non blindé) ;
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matériel de réanimation permettant l’assistance respiratoire en cas d’apnée (au minimum BAVU et source d’oxygène) ;
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naloxone immédiatement disponible ;
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personnel compétent présent en salle pour reconnaître cette apnée et la prendre en charge ;
Déroulement, réglages et surveillance
Réglage initial : AIVOC au site d’action, modèle de Minto [4].
Attention : bien vérifier que le modèle de seringue et la concentration du rémifentanil dans la seringue sont identiques aux réglages.
Cible initiale :
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1 à 2 ng/mL pour les gestes avec anesthésie locale ;
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3 à 4 ng/mL pour l’endoscopie digestive ou l’urologie ;
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diminuer ces cibles de moitié chez les patients âgés.
Supplémentation en O2 systématique (2 à 3 L/min).
Le geste (ou l’AL qui le précède) peut commencer 90 à 120 s après le démarrage.
Titration : si besoin, pendant la procédure selon l’intensité de la stimulation, les réactions du patient et la survenue éventuelle d’effets secondaires.
En cas de sous-dosage : augmenter la cible par paliers de 0,5 ng/mL :
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si le patient se plaint de douleur ;
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s’il s’agite ;
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s’il a une réactivité neurovégétative (HTA, tachycardie, tachypnée).
Il est souvent inutile de dépasser une cible de 5 ng/mL qui peut induire une apnée et une rigidité thoracique. Ajouter un bolus d’hypnotique (propofol) est délicat à manier, car il potentialise la dépression respiratoire. Si l’anxiété du patient le justifie, un tel bolus (5 à 10 mg) est au mieux administré avant le début de l’administration de rémifentanil.
Si l’agitation persiste à ce niveau de cible, envisager le recours à l’anesthésie générale.
L’ajout de midazolam n’est pas recommandé pour sa potentialisation de la dépression respiratoire, et la variabilité de ses effets et de leur durée.
En cas de surdosage, diminuer la cible par paliers de 0,5 ng/mL :
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si la stimulation opératoire diminue ;
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en cas de bradypnée (FR < 8/min). En même temps, demander au patient de respirer et répéter l’ordre jusqu’à récupérer une FR régulière > 8/min ;
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en cas d’hypotension ou de bradycardie.
En cas d’apnée, de perte de contact verbal (en général contemporaine d’une administration de propofol) ou de désaturation :
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régler la cible à 0 (stopper la perfusion) ;
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luxer la mandibule ;
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si la ventilation spontanée ne reprend pas immédiatement, assister la ventilation au masque facial ;
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reprendre l’administration à une cible plus basse après récupération d’une ventilation spontanée régulière avec FR > 8/min ;
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si la diminution de concentration cible a été suffisamment anticipée, la difficulté à ventiler au masque est exceptionnelle. Si elle survient, appeler pour avoir de l’aide et administrer un bolus de naloxone, éventuellement renouvelé.
En l’absence de PSE d’AIVOC disponible, une concentration prédite à 2 ng/mL peut être approximativement obtenue chez un adulte jeune avec un bolus de 0,5 μg/kg, suivi d’une perfusion de 0,08 μg/kg/min, mais la titration est beaucoup moins précise qu’en mode AIVOC [5].
À la fin de l’intervention :
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régler la concentration cible à 0 ng/mL ;
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fermer le robinet ou clamper le raccord ;
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rincer l’espace mort de la perfusion ;
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poursuivre la surveillance de FR et SpO2 pendant au moins 10 min ;
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le rémifentanil favorise les nausées et vomissements qui peuvent nécessiter un traitement préventif ou curatif ;
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le rémifentanil ne laisse aucune analgésie résiduelle dans les minutes qui suivent la fin de perfusion. L’administration d’antalgique doit donc être anticipée si le geste induit des douleurs postopératoires ;
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comme pour toute sédation, le passage en SSPI doit être systématique.
Déclaration de liens d’intérêts
les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
- 1.Hinkelbein J., Lamperti M., Akeson J., et al. European Society of Anaesthesiology and European Board of Anaesthesiology guidelines for procedural sedation and analgesia in adults. Eur J Anaesthesiol. 2018;35:6–24. doi: 10.1097/EJA.0000000000000683. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Kisilewicz M., Rosenberg H., Vaillancourt C. Remifentanil for procedural sedation: a systematic review of the literature. Emerg Med J. 2017;34:294–301. doi: 10.1136/emermed-2016-206129. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Leslie K., Kave B. Complications and unplanned admissions in nonoperating room procedures. Curr Opin Anaesthesiol. 2017;30:658–662. doi: 10.1097/ACO.0000000000000519. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Minto C.F., Schnider T.W., Egan T.D., et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. I. Model development. Anesthesiology. 1997;86:10–23. doi: 10.1097/00000542-199701000-00004. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Billard V. Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration de morphinique en pratique clinique. Prat Anesth Reanim. 2008;13:34–40. [Targeted controlled intravenous opioid anesthesia in clinical practice] [Google Scholar]