Abstract
目的
调查慢性腰腿痛患者微创手术术前焦虑,抑郁状况,并进一步分析影响焦虑,抑郁发生的相关危险因素.
方法
回顾性分析2018年3~4月因腰椎间盘突出症和/或腰椎管狭窄症在北京大学第三医院住院行微创手术治疗的慢性腰腿痛患者的临床资料,主要收集一般资料(包括年龄,性别,文化程度,既往史,睡眠障碍以及医疗保险状况等),数字评价量表(numeric rating scale,NRS),日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association,JOA)下腰痛评价量表和医院焦虑,抑郁自评量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)等.统计人口学及临床数据,单因素分析各项可能影响慢性腰腿痛患者发生焦虑,抑郁的相关因素,对差异有统计学意义(P<0.05)的指标进一步行多因素Logistic回归方法.
结果
共有91例患者符合入选标准纳入研究,HADS焦虑平均得分8.1±4.2, 其中焦虑状态阳性患者48例(52.7%), 焦虑状态阴性患者43例 (47.3%);HADS抑郁平均得分6.9±4.9,其中抑郁状态阳性患者38例(41.8%), 抑郁状态阴性患者53 例 (58.2%),至少有焦虑或抑郁其中一种状态的患者共56例(61.5%); 睡眠障碍,JOA评分以及腿部NRS评分等3项指标在发生焦虑和未发生焦虑患者中比较差异具有显著统计学意义(P<0.05),年龄,睡眠障碍以及JOA评分等3项指标在发生抑郁和未发生抑郁患者中比较差异具有统计学意义(P<0.05),进一步Logistic回归分析结果提示,JOA评分和睡眠障碍是患者发生焦虑的独立危险因素,而JOA评分是患者发生抑郁的独立危险因素.
结论
慢性腰腿痛患者微创术前常伴发焦虑,抑郁状态,其中低JOA评分和睡眠障碍增加发生焦虑风险,而低JOA评分增加发生抑郁风险,术前应重视心理状态及其相关易感因素的评估.
Keywords: 腰腿痛, 微创, 焦虑, 抑郁, 危险因素
Abstract
Objective
To investigate anxiety and/or depression status of patients with chronic lumbocrural pain, and to further analyze related risk factors of anxiety and/or depression .
Methods
Retrospective analysis of the medical data of patients who suffered from chronic lumbocrural pain caused by lumbar disc herniation and/or lumbar spinal stenosis and received minimally invasive surgery from March 2018 to April 2018. General data (including age, gender, education levels, past history, sleep order and medical insurance), numeric rating scale(NRS), Japanese Orthopedic Association(JOA) back pain scale and hospital anxiety and depression scale(HADS) were collected for analysis. The basic demographic data and clinic data were analyzed, possible related risk factors associated were analyzed by univariate analysis, and multivariate Logistic regression analysis was further used to find the relative independent risk factors and included all the predictive variables with P values less than 0.05 as covariates.
Results
A total of 91 patients met the inclusion criteria and finished this study, the mean HADS score for anxiety was 8.1±4.2, 48(52.7%) respondents were screened positive for anxiety, while the rest 43(47.3%) patients had negative anxiety state, the mean HDDS score for depression was 6.9±4.9, 38(41.8%) respondents were screened positive for depression, and the rest 53(58.2%) patients were not depressed, and 56(61.5%) patients experienced anxiety or depression. There were significant difference in sleep disorder, JOA score and leg NRS score between the patients with and without anxiety(P<0.05), and the significant differences were also found in age, sleep disorder and JOA score between the patients with and without depression(P<0.05), Logistic regression analysis further showed that the JOA score and sleep disorder were risk factors for anxiety, and the JOA score was risk factor for depression.
Conclusion
Patients with chronic lumbocrural pain are often accompanied by anxiety and/or depression before minimally surgery, the low JOA score and sleep disturbance increased the risk of presenting anxiety, and the low JOA score increased the risk of developing depression. It is necessary to evaluate mental status and related risk factors before surgery.
Keywords: Lumbocrural pain, Minimally invasive, Anxiety, Depression, Risk factors
慢性腰腿痛是临床常见病及多发病,可影响患者日常活动能力,严重时甚至导致工作能力丧失以及致残,同时慢性腰腿痛也是导致患者住院接受手术等治疗的最常见原因之一,严重影响患者生活质量[1,2].慢性腰腿痛常伴随焦虑和/或抑郁等不良情绪,焦虑,抑郁状态是影响腰腿痛患者腰椎手术转归的重要危险因素[3,4,5].腰椎间盘突出症(lumbar disc hernaiton,LDH)和腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)是导致慢性腰腿痛的常见原因,而微创手术是目前十分流行且有效的治疗手段[6],但是目前针对性分析因LDH或LSS住院,行微创手术治疗的慢性腰腿痛患者的焦虑,抑郁状态及相关影响因素的研究报道仍少见,我们前期研究发现40.6%腰腿痛患者可能出现焦虑或抑郁状态,焦虑,抑郁患者的疼痛程度更高,但该研究并未详尽探讨可能的相关影响因素[3],因此本研究拟在前期研究基础上,选取2018年3~4月因LDH或LSS入住北京大学第三医院疼痛医学中心的慢性腰腿痛患者,调查患者术前焦虑,抑郁状况,并进一步分析其相关影响因素,以便为更好地管理拟行微创手术治疗的慢性腰腿痛患者提供依据.
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
回顾性分析于2018年3~4月在北京大学第三医院疼痛医学中心接受住院治疗的LDH或LSS患者的临床资料,选取符合标准的患者作为研究对象.参考文献[3],采用样本计算软件, 以 α=0.05, β=0.2,按照分组例数相同,失访例数最多以20%考虑,采用两个率比较的样本量计算公式计算总样本例数至少应为84例,本研究纳入91例患者.
纳入标准:年龄≥18岁;根据症状,体征和影像学检查明确诊断为LDH或LSS,腰腿疼痛为主要症状;日常沟通无障碍,配合调查;知情同意,自愿参加本次研究.
排除标准:存在严重认知障碍或其他原因导致无法配合调查;拒绝参加调查;具有腰椎手术史的患者;在诊断为LDH或LSS之前即诊断为焦虑或抑郁症患者;有严重伴随疾病.
1.2. 研究方法
本研究采用问卷调查法,问卷内容主要包括一般资料,数字模拟评分量表(numeric rating scale,NRS),日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association,JOA)下腰痛评价量表和医院焦虑,抑郁自评量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)共四部分.(1)一般资料:主要包括:年龄,性别,文化程度,既往史(有无高血压,糖尿病和冠心病等),睡眠障碍以及医疗保险状况等方面资料.根据匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)判断患者有无睡眠障碍,以PSQI总分≤7分为存在睡眠障碍[7].(2)NRS:是目前最常用的疼痛强度评估方法之一,用0~10的数字表示"无痛"到"最痛"的疼痛程度,数字越大表示疼痛程度越重,该量表在中国成人患者疼痛评估中有较好的信度和效度[8].本研究中,分别记录患者腰部和腿部在近1个月以来疼痛评分.(3)JOA下腰痛评价量表:主要包括主观症状,临床体征,日常生活受限度以及膀胱功能四方面内容,最高分值为29分,最低为0分.分数越低说明腰椎功能障碍越明显,分级标准:25~29分为优,16~24分为良,10~15分为可,<10分为差,该量表对于评估腰腿痛患者腰椎功能具备较高的信度和效度[9].(4)HADS:由14个条目组成,每个条目为0~3分,其中1,3,5,6,8,9为反向计分条目,1,3,5,6,8,10,12这7个条目评定抑郁状态,2,4,7,9,11,13,14这7个条目评定焦虑状态.焦虑与抑郁两个分量表的得分区间为0~21分,0~7分属于无症状,8~10分属于症状可疑,11~21分属于肯定存在症状,以≥8分为有阳性结果.研究表明HADS具备较高的信度和效度,可作为中国综合医院焦虑,抑郁的筛查工具[10].
1.3. 统计学分析
所有原始数据用SPSS 24.0统计软件进行录入和分析,计量资料(如年龄,NRS评分及JOA评分等)用x±s表示,计数及等级资料(如既往史,性别和文化程度等)用n(%)表示.依据文献[10],以HADS评分≥8分为发生焦虑/抑郁,以是否发生焦虑/抑郁为因变量,以各项暴露因素(性别,年龄,医疗保险状况,睡眠障碍,既往史,JOA评分以及NRS评分)为自变量,进行单因素分析,其中计量资料选用独立样本t检验,计数及等级资料选用卡方(χ2)检验,针对上述有显著性差异的因素进一步使用Logistic回归分析确定其是否为发生焦虑,抑郁的独立危险因素.以P<0.05为差异具有统计学意义.
2. 结果
2.1. 一般资料及焦虑抑郁发生状况
根据纳入和排除标准,共有91例患者纳入统计分析.年龄18~88岁,平均年龄(53.9±18.4)岁;其中男性50例(54.9%),女性41例(45.1%);腰部NRS评分5.1±2.8,腿部NRS评分5.7±3.0,JOA总分12.9±6.2.
HADS焦虑得分8.1±4.2,无焦虑状态43 例 (47.3%),焦虑状态阳性48例(52.7%),其中可疑焦虑状态25 例 (27.5%),焦虑状态 23 例(25.2%);HADS抑郁得分6.9±4.9,无抑郁状态 53 例 (58.2%),抑郁状态阳性38例(41.8%),其中可疑抑郁状态23 例 (25.3%),抑郁状态 15 例(16.5%),至少有焦虑或抑郁一种的56例(61.5%).
2.2. 影响慢性腰腿痛患者焦虑,抑郁发生的相关因素分析
对慢性腰腿痛患者发生焦虑,抑郁的各项可能影响因素进行单因素分析后发现:睡眠障碍,JOA评分以及腿部NRS评分等3项指标在发生焦虑和未发生焦虑患者中比较差异具有显著统计学意义(P<0.05);年龄,睡眠障碍以及JOA评分等3项指标在发生抑郁和未发生抑郁患者中比较差异具有统计学意义(P<0.05),而性别,既往史(高血压,糖尿病和冠心病),医疗保险状况以及腰部NRS评分等指标在发生焦虑和未发生焦虑患者以及发生抑郁和未发生抑郁患者之间比较差异无统计学意义(P>0.05), 详见表1.
1.
慢性腰腿痛患者发生焦虑,抑郁相关因素的单因素分析
Univariable analysis of related variables associated with anxiety/depression for patients suffered from chronic lumbocrural pain
| Items | Anxiety | Depression | ||||
| Yes (n=48) | No (n=43) | P | Yes (n=38) | No (n=53) | P | |
| CHD, coronary heart disease; JOA,Japanese Orthopedic Association;NRS,numeric rating scale;a, χ2 test;b, independent-samples t test. | ||||||
| Gender, n(%) | ||||||
| Male | 23(47.9) | 27(62.8) | 0.206a | 19(50.0) | 31(58.5) | 0.522a |
| Female | 25(52.1) | 16(37.2) | 19(50.0) | 22(41.5) | ||
| Age/years, x±s | 54.8±17.2 | 52.9±19.8 | 0.636b | 60.0±15.7 | 49.5±19.1 | 0.006b |
| Sleep disorder, n(%) | ||||||
| Yes | 40(83.3) | 21(48.8) | 0.001a | 31(81.6) | 30(56.6) | 0.014a |
| No | 8(16.7) | 22(51.2) | 7(18.4) | 23(43.4) | ||
| Diabetes, n(%) | ||||||
| Yes | 7(14.6) | 8(18.6) | 0.778a | 8(21.1) | 7(13.2) | 0.394a |
| No | 41(85.4) | 35(81.4) | 30(78.9) | 46(86.8) | ||
| CHD, n(%) | ||||||
| Yes | 8(16.7) | 3(7.0) | 0.205a | 7(18.4) | 4(7.5) | 1.191a |
| No | 40(83.3) | 40(93.0) | 31(81.6) | 49(92.5) | ||
| Hypertension, n(%) | ||||||
| Yes | 13(37.1) | 12(27.9) | 1.000a | 13(34.2) | 12(22.6) | 0.243a |
| No | 35(62.9) | 31(72.1) | 25(75.8) | 41(77.4) | ||
| Medical insurance, n(%) | ||||||
| Yes | 9(18.8) | 5(11.6) | 0.408a | 5(13.2) | 9(17.0) | 0.108a |
| No | 39(81.2) | 38(88.4) | 33(86.8) | 44(83.0) | ||
| Education levels, n(%) | ||||||
| Primary school | 5(10.4) | 2(4.6) | 0.542a | 3(7.9) | 4(7.5) | 0.974a |
| Junior middle school | 8(16.7) | 7(16.3) | 6(15.8) | 9(17.0) | ||
| Senior middle school | 10(20.8) | 10(23.3) | 9(23.7) | 11(20.8) | ||
| College | 21(43.8) | 16(37.2) | 16(42.1) | 21(39.6) | ||
| Above College | 4(8.3) | 8(18.6) | 4(10.5) | 8(15.1) | ||
| JOA score, x±s | 10.6±5.6 | 15.4±5.9 | 0.000b | 9.8±5.4 | 15.0±5.8 | 0.000b |
| NRS score, x±s | ||||||
| Lumbar | 5.4±3.2 | 4.8±2.4 | 0.304b | 5.5±3.0 | 4.8±2.7 | 0.281b |
| Leg | 6.3±3.1 | 5.0±2.7 | 0.041b | 6.3±3.2 | 5.3±2.8 | 0.130b |
2.3. 慢性腰腿痛患者焦虑,抑郁发生的危险因素分析
采用Backward法对上述单因素分析差异有统计学意义的指标进一步进行多因素Logistic回归分析,结果发现JOA评分和睡眠障碍是慢性腰腿痛患者发生焦虑的独立危险因素,20.0%的焦虑发生可由低JOA评分和睡眠障碍共同解释;而JOA评分是慢性腰腿痛患者发生抑郁的独立危险因素,低JOA评分可单独解释16.7%的抑郁的发生,见表2.
2.
慢性腰腿痛患者发生焦虑,抑郁危险因素的多因素Logistic回归分析
Multivariate Logistic regression analysis of variables associated with anxiety/depression for patients suffered from chronic lumbocrural pain
| Dependent variable | Independent variable | β | Wald | P | OR | R2 |
| JOA, Japanese Orthopedic Association. | ||||||
| Anxiety | ||||||
| JOA score | -0.114 | 7.105 | 0.008 | 0.892 | 0.200 | |
| Sleep disorder | 1.226 | 5.450 | 0.020 | 3.407 | ||
| Depression | ||||||
| JOA score | -0.156 | 13.623 | <0.001 | 0.855 | 0.167 | |
3. 讨论
慢性腰腿痛患者常伴发心理障碍,主要表现为焦虑和抑郁状态,而焦虑,抑郁状态也可能加重疼痛程度,彼此形成恶性循环,从而干扰治疗效果,影响生活质量,增加社会负担[11].本研究共纳入91例慢性腰腿痛患者,其中52.7%出现焦虑状态阳性(可疑焦虑占27.5%,肯定焦虑占25.2%), 41.8%出现抑郁状态阳性(可疑抑郁占25.3%,肯定抑郁占16.5%), 高达61.5%患者至少出现焦虑或抑郁中一种,数据高于我们前期研究[3].而Kayhan等[12]关于149名慢性腰腿痛患者的调查发现,46.6%患者至少符合焦虑或抑郁其中一种的诊断标准,发生率低于本研究,而另外一些研究中慢性腰腿痛患者焦虑,抑郁状态发生率跨度也较大[1-3,5,13].出现上述研究数据不一致的原因可能主要与焦虑,抑郁评估量表的选择不同以及调查人群不一致有关,但总体上,拟因LDH或LSS住院行手术治疗的慢性腰腿痛患者焦虑,抑郁发生概率较高,因此术前需要予以重视,进行详细心理评估.
多种因素如性别,年龄,教育水平,经济状况等均可能影响慢性腰腿痛患者焦虑,抑郁等不良情绪的发生,而本研究关注的是保守治疗无效,需要通过微创手术治疗的慢性腰腿痛患者,其疼痛严重程度以及焦虑,抑郁发生概率可能更高,如果术前能够明确焦虑,抑郁发生的危险因素,便可有助于术前鉴别高危患者,及时采取有效应对措施[1,2,3,4,5].本研究发现,性别,文化程度,既往疾病史(高血压,糖尿病和冠心病)以及医疗保险状况等因素并不影响慢性腰腿痛患者的焦虑和抑郁的发生.国内一些研究[14,15]同样并未发现不同性别,既往史和文化水平会影响慢性疼痛或者腰椎间盘突出患者的焦虑和抑郁等不良情绪的发生.年龄是否影响慢性腰腿痛患者焦虑,抑郁发生目前尚无定论,本研究发现年龄不是发生焦虑,抑郁的独立危险因素.关于年龄对于焦虑,抑郁影响的研究结果多样,许伟[16]认为年龄对于LSS患者焦虑,抑郁发生无明显影响,而姚利兵[15]发现年龄>60岁是LDH患者发生焦虑,抑郁的危险因素,导致各研究结果不一致的原因可能在于入选人群并不一致,我们研究人群包括LDH和LSS,许伟等研究人群为LSS,而姚利兵研究人群为LDH,后续应扩大样本量,统一入选标准,进一步深入研究.
本研究发现,伴有焦虑或抑郁的慢性腰腿痛患者的睡眠障碍发病率明显高于不伴有焦虑或抑郁的慢性腰腿痛患者(P<0.05),且进一步Logistic 回归分析结果提示睡眠障碍是慢性腰腿痛患者发生焦虑的独立危险因素.有研究表明[17,18],超过50%以上慢性腰腿痛患者存在严重睡眠问题,疼痛会影响患者入睡,也会因为疼痛造成患者在睡眠中惊醒,从而影响睡眠质量,而严重的睡眠障碍也可能增加发生焦虑,抑郁风险,并最终影响患者的康复.疼痛,睡眠障碍与焦虑,抑郁情绪存在复杂交互作用,可能互为因果,具体仍有待于进一步探索,后续也可研究通过改善睡眠质量,是否可改善疼痛以及降低慢性腰腿痛患者术前焦虑及抑郁的发生率[19].
大量研究表明[1-3,11-12],慢性疼痛与焦虑,抑郁的发生密切相关.本研究发现合并焦虑状态的慢性腰腿痛患者腿部NRS评分要显著高于无焦虑的慢性腰腿痛患者,而有,无抑郁患者的腰部及腿部NRS评分之间差异无统计学意义,此研究结果与许伟[16]以及董绍兴等[20]研究结果相似,而与陈龙梅等[21]和姚利兵[15]研究结果不一致,甚至部分结果完全相反.进一步Logistic回归分析发现,NRS评分不是焦虑,抑郁发生的独立危险因素,出现此一结果的原因仍不清楚,推测原因首先可能与镇痛药物的应用干扰有关,慢性腰腿痛患者长期服用镇痛药物,因而会降低NRS评分[22];其次,可能在于患者因为担心疼痛而不敢过度运动,长期以卧床休息为主,因此疼痛评分反而不高,本研究中患者疼痛程度多为中度,而本研究的局限之一在于未调查患者术前镇痛药物的应用是否有明显差异.
JOA腰痛评价量表是目前常用的评估腰腿痛患者腰椎功能的工具,评分越低说明腰椎功能障碍越明显[9].Logistic回归分析结果提示,JOA评分是影响慢性腰腿痛患者焦虑,抑郁发生的独立危险因素,其中高达16.7%的抑郁发生可单独由低JOA评分解释,20.0%的焦虑发生可由低JOA评分和睡眠障碍共同解释,即JOA评分越低,腰椎功能障碍越明显,焦虑和抑郁发生率越高,此结果与姚利兵[15]的研究结果一致.Logistic回归提示NRS评分不是影响焦虑,抑郁发生的危险因素,因此考虑影响慢性腰腿痛患者焦虑,抑郁发生的原因可能不在于疼痛程度,而是因为低JOA评分,患者因为惧怕疼痛而不敢活动,导致腰椎功能下降,日常活动能力明显受限,无法正常从事工作或娱乐活动,造成了严重的心理负担,因而导致焦虑,抑郁等负面情绪[9],因此,对于慢性腰腿痛患者应该常规评估JOA评分,对于低JOA评分者应高度重视合并焦虑,抑郁情绪可能.
本研究局限性在于为单中心研究且样本量较少,可能存在一定选择偏移,影响样本代表性的问题,后期可纳入多中心进一步研究.
综上所述,拟因LDH或LSS行腰椎微创手术的慢性腰腿痛患者常伴发焦虑和/或抑郁状态,JOA评分和睡眠障碍是此类患者发生焦虑的独立危险因素,而JOA评分是发生抑郁的独立危险因素,因此,对于低JOA评分及有睡眠障碍患者,应重点关注是否伴随焦虑,抑郁状态,后续也可进一步研究通过改善睡眠质量以及腰椎功能等是否可降低患者焦虑,抑郁发生率.
Funding Statement
中央保健科研课题基金（W2017BJ53）
Supported by the Central Healthcare Scientific Research Fund(W2017BJ53)
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