肾癌及脑膜瘤术后并发吉兰-巴雷综合征1例

Abstract

Guillain-Barre syndrome (GBS) is an autoimmune disease on the injury of peripheral nerve myelin proteins or axon, of which the acute motor axonal neuropathy (AMAN) as a subtype is of infrequence and an extremely low incidence of post-operation. This article originally reported one case from Peking University People’s Hospital on successful treatment of severe GBS (AMAN) on post-operation with renal carcinoma and meningioma. The diagnostic criteria of AMAN refer to AIDP, of which the feature of AMAN suggests a pure motor nerve dysfunction and significant damage on motor axon. It is reported that infection and surgery may induce GBS. The positive result of IgM and IgG was considered the application of ganglioside and blood-brain barrier might be damaged after meningioma surgery which eased the drug to enter the cerebrospinal fluid circulation and induced lesions, therefore the etiology on this GBS case was of high confidence of administrating ganglioside drugs. Autonomic nerve dysfunctions, such as blood pressure fluctuations and arrhythmia could be caused in GBS, of which about 3%-10% of GBS patients would die. Early use of gamma globulin or plasma exchange was recommended interna-tionally, but recently some new ideas, to some extent, of significance on GBS treatment emerged. However, there was still no consensus on GBS treatment systematically all over the world. Till now, the general treatment program on GBS may be still gamma globulin or plasma exchange and a curious judgment of prognosis is essential in order to make a reasonable plan. That it was usually of no omen on severe autonomic nerve dysfunction must be successively monitored, the same as the management of the respiratory tract and nutrition support. The key measures taken on lung recruitment was postural drainage on this case with a low cost but a qualified effectiveness. This case report aimed to deepen the understanding of AMAN and acquaint the cutting-edge advances on the treatment of GBS, as well as providing successful treatment experience for the prevention on similar cases.

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome,GBS)是一种周围神经髓鞘脂蛋白或轴突受损的自身免疫性疾病^[1],临床特征为急性起病,表现为多发神经根及周围神经损害,多呈单时相自限性病程。多并发于感染后,常见的病原菌包括空肠弯曲菌、巨细胞病毒、EB病毒和流感病毒等,此外也有以妊娠、疫苗接种^[2]和手术为诱因者^[3]。GBS在西方国家年发病率为(1.11.8)/100 000 人,中国为0.66/100 000 人,而术后发生GBS较为少见,在所有GBS发生率中仅占5%^[4]。关于术后出现GBS的报道见于心血管系统术后^[5]、胃肠道术后^[6]、骨科和神经外科术后^[7]。北京大学人民医院神经外科联合重症医学科于2016年12月8日收入院并成功救治1例关于肾癌及小脑脑膜瘤术后发生重症GBS的病例,报道如下,旨在加深对该疾病的认识并分享治疗经验。

1. 病例资料

患者女性,65岁,以“体检发现左侧小脑占位性病变1个月”以“小脑脑膜瘤?”于2016年12月8日收入院。患者体检同时发现“左肾占位”于2016年11月16日就诊于北京大学人民医院泌尿外科诊断为“左肾癌”,因不排除肾癌脑转移可能,率先于2016年11月22日行左肾根治性切除术,术后病理提示:左肾透明细胞癌,Ⅱ级。患者入院查体未见明显异常,头颅CT及MRI提示左侧小脑半球占位,大小 1.9 cm×1.9 cm×2.6 cm,考虑脑膜瘤,于2016年12月12日行左侧小脑脑膜瘤切除术,术后病理提示:纤维型脑膜瘤,WHO Ⅰ级。

术后第8天,患者间断出现发热、流涕,体温最高38.6 ℃,考虑上呼吸道感染,查血常规未见异常,口服感冒药后好转。术后第10天晨起双上肢无力,双手背伸ⅡⅢ级,握力正常,余肢体肌力Ⅴ级,感觉正常,电解质未见异常,急行头部CT检查未见异常。次日晨起双下肢瘫软无力跌倒,四肢近端肌力Ⅲ级,远端肌力Ⅱ级,肌张力减低,并出现声音嘶哑,考虑GBS亚型:急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathies,AIDP)可能,当日出现喘憋、呼吸肌麻痹,转入外科重症医学科并行气管插管接呼吸机。术后第12天患者呼吸肌麻痹加重,连用5 d静脉滴注丙种球蛋白0.4 g/(kg·d)冲击,第15天肌力较前稍好转,腰椎穿刺提示蛋白-细胞分离,Pandy试验(+)。术后第1822天出现发热,体温最高39.9 ℃,痰培养提示:嗜麦芽窄食单胞菌(++), 使用利奈唑胺、美罗培南抗感染治疗。术后23 d出现腹胀及不全肠梗阻,随后出现血压下降,心率加快,泵入去甲肾上腺素[1 μg/(kg·min)]后好转,考虑患者生命体征紊乱与腹胀症状可能为GBS引起的自主神经功能紊乱,对症处理后生命体征维持平稳。血清学检查及腰椎穿刺化验结果回报,血清中神经节苷脂谱抗体:IgM抗体(++),IgG抗体(+++),血清和脑脊液中抗神经元核抗体(Ri、Yo、Hu)为(-)。综合以上分析考虑GBS另一亚型:急性运动轴索性神经病(acute motor axonal neuropathy,AMAN)可能性大,建议再次行丙种球蛋白冲击或血浆置换治疗,因家属拒绝行血浆置换,术后4周起再次予丙种球蛋白[0.4 g/(kg·d)]连续5 d冲击治疗,疗效不显著。术后第7周及第8周行痰培养,分别显示出现鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌感染,故更改抗生素抗感染治疗。

第9周起给予患者翻身拍背促排痰护理,并进行每日俯卧位体位引流(24 h/d), 期间出现铜绿假单胞菌感染,予亚胺培南联合利奈唑胺抗感染。术后10周X线片提示左肺不张、胸腔积液好转,5 d后较前再次好转,改为隔日翻身拍背、体位引流(图1)。患者呼吸功能逐步改善,术后3个月起降低呼吸机条件并适当脱机锻炼,行肌电图检查提示:神经源性损害(运动纤维完全受累)。术后4个月予暂停呼吸机通气,1周后出院进行康复、理疗。此时患者左侧肢体肌力Ⅳ级,右下肢肌力Ⅳ级,右上肢肌力Ⅲ级,半年后患者可起身并搀扶站立。术后7个月行末次随访,此时患者可下床活动,自主步行距离510 m,双上肢Ⅳ级,吃饭、持勺已不受限制。

1.

体位引流改善肺不张X线片表现

X ray radiographs on lung recruitment after postural drainage

A, before postural drainage; B, 3 days after postural drainage; C, 1 week after postural drainage; D, 2 months after postural drainage.

2. 讨论

GBS是一类免疫介导的急性炎性周围神经病,包括AIDP、AMAN、急性运动感觉轴索性神经病、Miller-Fisher 综合征、急性泛自主神经病和急性感觉神经病等亚型。一般把AIDP称为GBS经典型,其受损神经周围浸润的单核-巨噬细胞直接攻击髓鞘蛋白,破坏完整的髓鞘,而AMAN亚型患者血清中神经节苷脂抗体(GM1、GM1b、GD1a 及GaNac-GD1a)滴度明显升高^[8]。

GBS前驱症状常见腹泻和上呼吸道感染,临床主要表现为急性进展性对称性肢体瘫痪,近端重于远端,腱反射减弱或消失伴感觉障碍,部分患者可累及脑神经和自主神经。目前,国际上广泛采用《Asbury(1990)修订诊断标准》^[9]对GBS进行诊断,而中华医学会神经病学分会在2010年制定的《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》^[10],对国内GBS的诊断具有指导作用。GBS 的诊断主要依据典型的临床症状和体征、脑脊液检查和肌电图检查,AMAN的诊断参照AIDP诊断标准,而AMAN的突出特点是近乎纯运动神经受累,并以运动神经轴索损害明显。该患者发病前出现上呼吸道感染症状,术后10 d出现急性进展性对称性肢体无力伴声音嘶哑,随后出现呼吸困难、腹胀及生命体征紊乱,考虑存在周围神经、自主神经及呼吸肌受累征象,脑脊液化验考虑单纯运动轴索神经受损,依据诊断标准,AMAN诊断基本明确。

Pithadia等^[11]指出感染和手术均可诱发GBS,其中空肠弯曲菌感染最为常见,主要诱发神经节苷脂相关性GBS,而接受脊柱和神经外科手术并应用神经节苷脂药物的患者,发生AMAN者相对多见。患者起病前曾存在上呼吸道感染症状,但血常规和血培养未发现感染致病菌,基本排除空肠弯曲菌感染可能。脑脊液GM1抗体阳性提示此次GBS为神经节苷脂相关AMAN, IgM和IgG均阳性考虑与术后应用神经节苷脂药物相关;该患者行脑膜瘤手术,术中有血脑屏障受损可能,药物及免疫反应因子易进入脑脊液循环诱发病变,故本例患者GBS的原因高度怀疑与使用神经节苷脂药物相关。

目前有关于GBS以呼吸肌麻痹为主要症状的报道,而Walgaard等^[12]提出的Erasmus GBS预后量表能有效预测GBS 发病后前6个月呼吸功能。在以肠梗阻为首发表现的GBS报道中^[13],麻痹性肠梗阻可能与肠管交感-副交感神经功能失衡有关,此时交感-副交感神经系统中存在单核细胞浸润和广泛脱髓鞘改变。患者在起病后13 d出现的腹胀及不全性肠梗阻考虑由GBS所致,此外患者起病后10 d出现高热同样考虑因全身感染或自主神经功能病变引起。GBS患者常会出现自主神经功能紊乱,约有3%10%GBS患者死于自主神经功能衰竭^[14],所以严密观察生命体征极其重要。针对患者肺不张,重症医学科采用简便易行的体位引流法使双肺充分复张,肺功能得到改善,并且先后出现的4次感染均得到有效控制。

四川大学华西医院杨伟民等^[15]报道发病24周的GBS患者应用血浆置换和丙种球蛋白治疗是等效的,不主张血浆置换后连用丙种球蛋白。本研究患者首次丙种球蛋白冲击后10 d再次行丙种球蛋白治疗,疗效并未得到明确肯定。目前针对GBS预后不佳的患者,国际上正在开展关于二次应用丙种球蛋白剂量-效应的临床研究。Hughes等^[16]指出按照临床经验,二次使用丙种球蛋白的剂量常规为2 g/kg,连续使用25 d,此外,一些生物制剂正在被尝试使用,尤其针对GBS预后较差的患者。

虽然发病初期未行肌电图检查,但患者诊断基本明确,对于对称性四肢无力要充分考虑到GBS的可能,警惕生命体征不稳、呼吸困难及腹胀等是否为GBS首发症状。该患者治疗及时有效,尤其是体位引流法使肺功能得到改善,其治疗经验可考虑应用于临床相关疾病的治疗。目前GBS治疗方案仍然以丙种球蛋白冲击和血浆置换为主,治疗上要充分判断患者预后,以便做出合理治疗。

(志谢:感谢北京大学人民医院重症医学科安有仲及朱凤雪主任提供病例及诊治思路,神经外科刘如恩主任及周景儒老师给予写作上的帮助和支持。)