肾上腺区巨大肿瘤合并瘤栓的诊断与治疗

Abstract

Objective

To summarize the experience of diagnosis and operation related to massive adrenal area tumor with venous tumor thrombus in clinic.

Methods

From October 2017 to March 2019, a total of 8 cases of massive adrenal area tumor (>7 cm) with venous tumor thrombus were admitted at Peking University Third Hospital including 5 males and 3 females with mean age 50.6 years (31-62 years). There were 6 cases on the right side and 2 cases on the left side. The first symptoms included abdominal discomfort, hypertension, Cushing syndrome and abnormal menstruation; special past history included cirrhosis and lung cancer. Computed tomography (CT) and routine endocrine hormone tests were examined. Preoperative imaging confirmed 5 cases masses with tumor thrombus in inferior vena cava (IVC) and 1 case with tumor thrombus in left renal vein. Two cases presented with tumor thrombus in central adrenal vein were found intraoperatively. Open adrenalectomy and thrombectomy were performed in 4 cases of right side complicated with high tumor thrombus of inferior vena cava. Laparoscopic adrenalectomy and thrombectomy were performed in 3 cases, including 2 cases on the right and 1 case on the left. The case with tumor thrombus in left renal vein gave up operation. The patients were followed up with outpatient and telephone.

Results

The mean size of the tumor was 8.9 cm (7-11 cm), the mean operative time was 319 min (120-510 min), while the estimated blood loss was 629 mL (50-1 200 mL). Intraoperative blood transfusion was required in 2 cases and 1 case encountered wound infection. The pathological types included pheochromocytoma, adrenocortical carcinoma, adrenal metastases of haptic carcinoma, and leiomyosarcoma. The case with left lung carcinoma who underwent left pneumonectomy one month before was highly suspected adrenal metastases of lung carcinoma. Tumor thrombus of pheochromocytoma was combined with blood thrombus. Capsule of adrenocortical carcinoma was fragile in adrenocortical carcinoma. Abundant blood supply existed in adrenal metastases. The leiomyosarcoma had unabundant blood supply and invaded IVC to form tumors thrombus. The mean follow-up time was 8.4 months (1-15 months). One case with adrenocortical carcinoma died after 1 year in the follow-up.

Conclusion

We present the rare cases of different pathological types of massive adrenal tumors with tumor thrombus extending into the IVC extension or other vein. Preoperative diagnosis needs comprehensive evaluation and perfect preoperative preparation. Surgery is difficult and varied. Open approach as well as retroperitoneal laparoscopic approach is feasible.

由于影像学技术的发展,偶发的肾上腺区肿瘤越来越多^[1]。常见的肾上腺区偶发瘤一般体积较小,较少见肾上腺区巨大肿瘤。组织学上,肾上腺由皮质和髓质构成,分别来源于不同的胚层,皮质分三个带,不同的区域分泌不同种类的激素,这些都决定了肾上腺区肿瘤种类的复杂性。临床上肾上腺区巨大肿瘤中,皮质癌或嗜铬细胞瘤相对多见,也有非肾上腺组织来源的肾上腺区肿瘤,包括平滑肌肉瘤、畸胎瘤、转移瘤、节神经细胞瘤、髓样脂肪瘤、肾上腺结核等,复杂的疾病种类给肾上腺区巨大肿瘤的诊治带来了诸多困难。肾上腺区巨大肿瘤合并中央静脉或下腔静脉瘤栓更加少见,目前仅有肾上腺皮质癌和肾上腺区平滑肌肉瘤合并瘤栓的个案报道^[2]。本研究将对北京大学第三医院收治的不同类型肾上腺区巨大肿瘤合并瘤栓的特点和手术经验进行总结,以期能为诊断和治疗提供一个合理的解决思路。

1. 资料与方法

1.1. 病例资料

2017年10月至2019年3月,北京大学第三医院泌尿外科共收治8例巨大肾上腺区肿瘤(>7 cm)合并静脉瘤栓病例,包括男性5例、女性3例,平均年龄50.6岁(31~62岁),右侧6例、左侧2例。首发症状有腹部不适、高血压、Cushing面容、月经异常;特殊既往史包括肝硬化、肺癌左肺切除术后。所有病例均进行了腹部增强CT检查,术前影像学已明确合并下腔静脉瘤栓5例、左肾静脉瘤栓1例;术中发现肿瘤合并肾上腺中央静脉瘤栓2例(图1)。所有病例均完成了激素内分泌学检查,包括血儿茶酚胺+24 h尿香草扁桃酸(vanillylmande-lic acid,WMA)、卧位和立位试验评估肾素-血管紧张素-醛固酮系统(resin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)+皮质醇节律、性激素。术前不能排除嗜铬细胞瘤的病例,予酚苄明做术前准备。4例右侧下腔静脉瘤栓上极超过肝下缘水平的患者实施开放肿瘤及瘤栓切除术,3例行腹腔镜手术(右侧2例、左侧1例), 1例左肾静脉瘤栓病例未进行手术,具体见表1。采用电话随访和门诊随访。

1.

8例肾上腺区巨大肿瘤合并静脉瘤栓的CT表现

Imaging of 8 cases of massive adrenal area tumors combined with tumor thrombi in enhanced CT

1.

病例的临床资料及围手术期数据

Clinical data of patients and operations

Items	Case 1	Case 2	Case 3	Case 4
Gender	Male	Female	Male	Male
Age/years	44	31	62	56
Symptom	Hypertension	Cushing syndrome and virilization	History of cirrhosis	History of lung cancer
Diagnosis	Pheochromocytoma	Adrenocortical carcinoma	Metastases of heptic carcinoma	Metastases of lung carcinoma
Hormone test	Hypercatecholemia	Hypercortisolism	Normal	Normal
Side	Right	Right	Right	Left
Size/cm	9	11	8	9
Tumor thrombus	3 cm in IVC	4 cm in IVC	3 cm in IVC	3 cm in left renal vein
Approach	Open	Open	Open
Surgical duration/min	400	510	380
Blood loss/mL	400	1 000	750
Follow-up/months	15	Death after 12	12	Loss
Items	Case 5	Case 6	Case 7	Case 8
Gender	Female	Female	Male	Male
Age/years	57	42	58	55
Symptom	None	Cushing syndrome	None	None
Diagnosis	Leiomyosarcoma	Adrenocortical carcinoma	Adrenocortical carcinoma	Leiomyosarcoma
Hormone test	Normal	Hypercortisolism	Normal	Normal
Side	Right	Left	Right	Right
Size/cm	8	8	7	11
Tumor thrombus	3 cm in IVC invaded directly	1 cm in left principal adrenal vein	1 cm in principal adrenal vein	7 cm in IVC
Approach	Retroperitoneal laparoscopic	Retroperitoneal laparoscopic	Retroperitoneal laparoscopic	Open
Surgical duration/min	360	120	200	260
Blood loss/mL	1 200	50	200	800
Follow-up/months	7	7	5	1

1.2. 手术方法

1.2.1 开放手术 4例行开放手术病例皆为右侧病例,选择Chevron切口,如需游离肝脏,将切口尖部向上至剑突。打开后腹膜将十二指肠和胰头翻向左侧完成Kocher操作,暴露肿瘤、右肾及下腔静脉。先游离肿瘤下极及外侧,充分游离、下拉右肾及肾蒂血管;再游离肝下下腔静脉及其各属支(包括双肾静脉),必要时游离肝脏,暴露肝上、下腔静脉;然后游离肿瘤上极与肝脏的间隙;最后游离肿瘤内侧,仅留中央静脉或侵及下腔静脉壁的肿瘤部分。每例瘤栓处理略有不同:病例1游离肝脏,上方下腔静脉的阻断位置在肝上,下方下腔静脉的阻断位置在双肾静脉以下,同时需阻断左肾静脉以阻止左肾来源血供,阻断右肾动脉以阻止右肾来源血供,并阻断第一肝门以阻止肝脏来源的血流;切开下腔静脉取出瘤栓,4-0 Prolene 血管线连续缝合下腔静脉。病例2的瘤栓下方下腔静脉阻断改为双肾静脉汇入处上方,这样就无需阻断双肾血供,其余方法同病例1。病例3由于瘤栓较细、下缘略低,未游离肝脏,采用Forley尿管法拖拽出瘤栓。病例8肿瘤未经中央静脉而是直接侵犯下腔静脉进入腔内形成瘤栓,切除部分腔静脉壁,将剩余的下腔静脉壁使用4-0 Prolene血管线缝合成形,阻断方法同病例2。

1.2.2 腹腔镜手术 采用后腹腔途径,右侧肿瘤需先完全游离右肾及肾蒂,腹侧游离出下腔静脉。游离血供较丰富的肿瘤下极,肿瘤内侧需沿着与下腔静脉的间隙自下而上仔细游离,可以在尚未将肿瘤完全游离时提前于瘤栓下方下腔静脉内加阻断带备阻断,如在分离肿瘤过程中遇到下腔静脉出血,可以通过收紧阻断带、增加气腹压来止血。腹腔镜处理左侧肿瘤相对容易,同样充分游离左肾,再处理肿瘤下极,最后处理中央静脉。腹腔镜术中发现,病例5肿瘤未经中央静脉而是直接侵犯下腔静脉进入腔内形成瘤栓,采用前面方法仅将瘤栓下方下腔静脉阻断后,增加气腹压至20 cmH₂O(1 cmH₂O=98 Pa)后将下腔静脉的瘤栓切除取出,阻断瘤栓上方的下腔静脉,完成瘤栓切除。病例6、7肾上腺中央静脉瘤栓直至术中才发现,仅用Hem-o-loc将瘤栓推挤后切断中央静脉。

2. 结果

8例病例具体结果见表1。肿瘤平均大小8.9 cm(7~11 cm)。7例手术病例平均手术时间319 min(120~510 min),平均出血量629 mL(50~1 200 mL),术中输血2例,术后伤口感染1例,换药2个月后愈合。肿瘤种类包括嗜铬细胞瘤1例、肾上腺皮质癌3例、肾上腺转移瘤2例、肾上腺区平滑肌肉瘤2例。术前诊断不正确或不明确的病例包括病例3的肾上腺肝转移瘤,手术前考虑肾上腺皮质癌肝转移;病例5的平滑肌肉瘤,术前诊断难以确定;而病例8平滑肌肉瘤结合了病例5的诊断经验,术前行穿刺病理明确,做好了充分准备,避免了病例5术中出血较多的窘境。不同肿瘤的术中体会:嗜铬细胞瘤解剖层次清楚,血供丰富,瘤栓中合并机化血栓;肾上腺皮质癌层次欠清,有分叶,质地软,包膜极易破;肾上腺转移瘤血供丰富;肾上腺区平滑肌肉瘤均侵犯下腔静脉形成瘤栓,血供不丰富。预后:未行手术的肺癌转移瘤病例失访;7例手术病例平均随访时间8.4个月(1~15个月),除病例2肾上腺皮质癌术后4个月发生肝转移,于1年后死亡外,其余病例随访期间均无瘤生存。

3. 讨论

肾上腺区肿瘤种类复杂,有肾上腺的原发肿瘤、转移瘤、肾上腺区间叶组织来源的肿瘤及一些感染病灶的肿瘤样变。原发肿瘤有皮质和髓质来源,又有功能性和无功能的肿瘤之分;恶性程度包括良性、恶性潜能、恶性三种^[1]。本组合并瘤栓的肿瘤有来源于皮质的肾上腺皮质癌、来源于髓质的嗜铬细胞瘤、来源于其他肿瘤的转移瘤以及来源于间叶组织的平滑肌肉瘤,下文将对这些肿瘤进行总结和讨论。

(1)肾上腺皮质癌发病率低,预后差,多数病例在诊断时已经处于晚期,且缺少有效的辅助治疗,5年总生存率只有32%~45%^[3]。皮质癌有形成静脉瘤栓的倾向,可侵犯或不侵犯下腔静脉^[4]。手术完整切除是肾上腺皮质癌唯一可能的治愈手段,瘤栓的存在会增加手术的难度,但即便是显微镜下切缘阴性的R0切除,仍然会有50%~80%的病例复发或转移^[5]。皮质醇增多症是其最常见的症状,部分病例有性激素的异常分泌,可表现为女性男性化或男性女性化,分泌醛固酮的病例较少,有学者认为有分泌功能的皮质癌预后更差,但仍有争议^[6]。本组3例皮质癌病例中病例2和病例6伴有皮质醇增多症,病例2同时有男性化,其在手术后一年便因肝转移而死亡。(2)嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质嗜铬组织,来源于交感神经节或其他部位的嗜铬组织被称为副神经节瘤,嗜铬细胞瘤约占90%。该肿瘤释放大量的儿茶酚胺,可引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱。近年来嗜铬细胞瘤发病率有所上升,特别是遗传性因素的病例比例有所升高,可至35%^[7]。过去认为嗜铬细胞瘤有良恶性之分,2017版世界卫生组织内分泌器官肿瘤分类将嗜铬细胞瘤归为恶性肿瘤。有嗜铬细胞瘤合并下腔静脉血栓的病例报道^[8],可能与高儿茶酚胺血症血流动力学改变有关,但嗜铬细胞瘤合并瘤栓罕见。本组病例1嗜铬细胞瘤下腔静脉瘤栓内也有机化血栓存在,临床上我们发现一些嗜铬细胞瘤病理切片镜下可以观察到小血管内瘤栓的存在,说明嗜铬细胞瘤具有产生静脉瘤栓的病理基础^[9]。(3)肾上腺血供丰富,是转移瘤的好发部位,原发灶多来自肺癌、乳腺癌、肾癌以及消化系统肿瘤。肾上腺转移瘤在影像学上容易与嗜铬细胞瘤或其他肾上腺区肿瘤混淆,但它没有内分泌功能,可以发生在单侧或双侧,孤立的转移灶、原发肿瘤诊断后间隔时间较长发生、可完全切除的转移瘤手术切除效果好,5年生存率可达30%,其中肾癌的肾上腺转移瘤预后效果最好^[9]。(4)肾上腺区平滑肌肉瘤临床上少见,占所有种类肉瘤的0.5%左右,最常见的来源是下腔静脉,其形成的瘤栓会侵犯下腔静脉壁,因为肿瘤本身就可能来源于下腔静脉壁的平滑肌组织。目前认为,能够提高生存率的唯一方法就是完全切除肿瘤,姑息切除仅能缓解症状,不能长期生存^[10]。本组2例病例显示,平滑肌肉瘤本身血供不丰富,瘤栓自肿瘤直接侵犯血管壁进入下腔静脉腔内,极大地增加了手术的难度,病例5术前诊断并不明确,术中才发现其瘤栓直接侵犯的特点,为后面病例8的诊治积累了很好的经验。

结合病史、体格检查、实验室检验以及影像学检查进行全面评估对肾上腺区巨大肿瘤诊断至关重要^[1]。病史中需重点关注有无高血压、皮质醇增多症症状、第二性征的改变及既往肿瘤病史,体格检查时要注意上腹部是否能触及包块,双下肢有无水肿。实验室检验中最重要的是包括儿茶酚胺、皮质醇、RAAS系统及性激素相关系列激素的内分泌学检查,这些检查能辨别肿瘤是否具有内分泌功能。嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺,肾上腺皮质癌可以分泌一种以上的激素,转移瘤和平滑肌瘤因非起源于肾上腺组织而没有内分泌功能。影像学评估中增强CT最为重要,需关注三个方面:(1)肿瘤本身以及边界和强化情况。如肾上腺腺瘤一般富含脂质成分,平扫CT值低于10 HU;嗜铬细胞瘤和皮质癌一般在30 HU以上;嗜铬细胞瘤和转移瘤不均匀强化明显;肾上腺皮质癌的边缘强化;平滑肌肉瘤强化弱。另外,巨大的右侧肾上腺区肿瘤可向右前方压迫下腔静脉,肿瘤进入下腔静脉和主动脉之间,右肾被向外下挤压。(2)瘤栓的具体情况,是否合并血栓。如本组病例中嗜铬细胞瘤合并血栓,平滑肌肉瘤可直接侵犯至下腔静脉内形成瘤栓。(3)评估淋巴结和周围器官的情况。磁共振在评估瘤栓水平以及瘤栓与下腔静脉壁之间的关系准确度更高,在怀疑转移瘤、淋巴瘤或肉瘤时可采用穿刺活检明确诊断,但存在假阴性问题,需结合其他的临床结果且在穿刺前排除嗜铬细胞瘤^[9]。有功能的肾上腺肿瘤需在术前和围术期做好准备:嗜铬细胞瘤术前服用酚苄明4~6周,在血压稳定、微循环灌注良好时方可进行手术^[11];肾上腺皮质癌如分泌皮质醇,需在围术期和术后使用外源性激素替代。这些有功能的肿瘤可引发肾功能不全或肝功能损伤,儿茶酚胺可能会激活RAAS系统,皮质醇会产生盐皮质激素的作用,造成低钾血症的代谢障碍,这些情况都应该在术前予以纠正。

肾上腺区巨大肿瘤除手术外其他的辅助治疗方式少,效果也不尽人意,尤其对合并瘤栓的病例,手术是最重要的治疗方法,但手术风险高、手术时间长、出血多,加之瘤栓有脱落形成肺栓塞造成围手术期死亡的风险,需要与患者和家属进行充分的沟通,并采取多学科团队合作模式^[1]。由于肿瘤种类多样,左、右肾上腺的解剖结构又有所不同,手术的方式也不尽相同:右肾上腺中央静脉长度为1 cm左右,汇入下腔静脉右后壁,右肾上腺与下腔静脉临近;左肾上腺中央静脉长度为2 cm左右,汇入左肾静脉,左肾上腺与主动脉间有左侧膈脚隔开。所以,右侧肾上腺手术难度更高,而且由于中央静脉长度短,右肾上腺肿瘤瘤栓也更易进入下腔静脉。右侧肾上腺中央静脉比右肾静脉汇入处高约4 cm,对照肾癌瘤栓分级,右肾上腺肿瘤瘤栓多为Mayo Ⅱ级以上的高级别瘤栓,处理也参照肾癌瘤栓的手术技术^[12]。下腔静脉以及各个属支均需要充分游离,包括肝短静脉、肾上腺中央静脉、双肾静脉、腰静脉。理论上,肾上腺瘤栓较肾癌瘤栓更易脱落,因为中央静脉细会造成瘤栓根部较细,这就要求手术操作动作必须轻柔谨慎。本组病例无瘤栓脱落情况。右肾上腺区巨大肿瘤上极与肝脏裸区相连,是容易出血的部位,且有时位置深在而不易止血,必要时可充分游离肝脏,分离出肝上、下腔静脉以及第一肝门会有助于肿瘤上极的暴露。如肝脏创面渗血重,可选择电刀高功率的喷火档电凝形成焦痂止血,需要时可阻断第一肝门,止血效果更好。取瘤栓时,瘤栓下方的下腔静脉阻断尽量在双肾静脉以上,有利于肾功能保护,本研究自病例2以后均采用了这种方法避免了双肾血供的阻断。对瘤栓上极较高的病例,建议采用术中经食道超声来监测其上极水平,如术前评估瘤栓上极较细且无下腔静脉壁侵犯(如本组病例3),也可使用Foley尿管牵拉的方法,以减少肝脏的游离和手术的损伤。如采用腹腔镜手术,最好选择腹膜后途径,便于肿瘤和下腔静脉的暴露。对右侧下腔静脉瘤栓行腹腔镜手术的病例,先游离并能随时控制瘤栓下方的下腔静脉很重要。特殊情况下出血时,肿瘤上方的下腔静脉尚未游离出来,可先阻断瘤栓下方的下腔静脉,即便瘤栓上方的下腔静脉未阻断,也可通过增加气腹压达到阻断和止血的目的,虽然存在潜在二氧化碳气栓的风险,但以我们的经验,有临床意义的气栓少见且预后较好,特殊情况下是可以选择的。腹腔镜下处理小血管要避免使用过多的Hem-o-lok,否则会影响后续血管分离并有脱落后出血的风险。可先采用双极电凝充分凝固,再用超声刀慢档凝断,同样可以达到良好的止血效果。术后治疗方面,瘤栓合并血栓的病例术后应抗凝治疗,肾上腺皮质癌病例可以服用密妥坦,但其有效率不足25%,且有很多的副作用,同时要监测血药浓度,使其控制在14~20 mg/L^[13]。对于有转移灶的嗜铬细胞瘤病例可选择长半衰期的¹³¹I标记的间碘苄胍(metaiodobenzylguanidine, MIBG)^[9]。

综上所述,合并瘤栓的肾上腺区巨大肿瘤在临床上虽比较少见,但种类繁多,术前诊断有一定难度,随着经验的积累可以不断提高诊断能力。尽管其手术难度大、风险高,但通过对此类病例进行全面综合的评估和完善的术前准备,根据具体情况采用开放或腹腔镜的方式,可完成肿瘤和瘤栓的完整切除,但术后辅助治疗的手段有限,手术治疗的长期效果还需进一步研究随访。