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. 2019 Aug 18;51(4):636–640. [Article in Chinese] doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.04.007

应用脱细胞异体真皮补片行阴茎增粗术的并发症及处理

Complications and management for penile augmentation with acellular dermal matrix

Ting-min XU 1, Xiao-wei ZHANG 1, Guo-xi ZHANG 1, Wen-jun BAI 1, Qing LI 1, Tao XU 1,△
PMCID: PMC7433501  PMID: 31420614

Abstract

Objective

To investigate and analyze the complications of penile augmentation with acellular dermal matrix (ADM) and following management.

Methods

This was a retrospective review of all patients who received penile augmentation with ADM between June 2016 and January 2019. The patients were evaluated with outpatient physical examination. Related complications and following management were summarized and analyzed.

Results

Between June 2016 and January 2019, ADM was used as filling material on 78 patients (mean age: 31.14 years, range: 21-66 years), who were successfully received penile augmentation surgery. In the follow-up three months, the penile circumference was increased by 1.1 cm (0.5-2.1 cm) on average. The mean follow-up time was 12.20 months. In this study, there were 47 (60.26%, 47/78) patients with erectile discomfort, 91.49% (43/47) of whom manifested as erectile traction. There were 12 (15.38%, 12/78) patients with delayed healing, improved by daily regular dressing change. There were 10 (12.82%, 10/78) patients with unobvious augmentation effect. There were 9 (11.54%, 9/78) patients with stamp-like changes of ADM. There were 8 (10.26%, 8/78) patients with wound hematoma and 7 (8.97%, 7/78) patients with foreskin edema, relieved by compression with wrap. There were 4 (5.13%, 4/78) patients with wound infection and 3 (3.85%, 3/78) patients with skin necrosis of the dorsal side, which could be treated with ADM removal and repair surgery with bipedicle scrotal flap. And there were 2 (2.56%, 2/78) patients suffering psychological influence. Finally, most patients with various complications recovered successfully, however 7 patients (8.97%, 7/78) underwent ADM removal surgery.

Conclusion

Using ADM as filling material could achieve positive effect in penile augmentation but the complications are common and cannot be neglected. Standardized surgical methods, rigorous postoperative care, and adequate notification with patients can effectively reduce the complications of penile augmentation with ADM. To treat properly and timely for complications can obtain satisfactory results.

Keywords: Penis, Acellular dermal matrix, Complications

随着整形外科的发展及男性对外生殖器的持续关注,阴茎增粗手术的市场需求量持续增长[1]。多种外源性材料被应用于阴茎增粗术中,包括自体组织移植和各种人工合成材料的替代物,但都因存在不同程度的缺陷而使其应用受到一定限制[2]。自Whitehead[3]首次将脱细胞异体真皮基质(acellular dermal matrix,ADM)补片应用到阴茎增粗术中以来,该手术的开展日趋广泛[4,5],如何控制术后并发症的发生率便成为临床医生关注的重点之一,本研究即旨在探讨ADM阴茎增粗术术后常见的并发症及处理方法。

1. 资料与方法

1.1. 临床资料

对2016年6月至2019年1月期间于北京大学人民医院及外院会诊行ADM阴茎增粗术的78例(包括外院会诊病例5例)患者进行回顾性分析,手术纳入标准:(1)对阴茎外形不满意且有强烈通过手术增粗阴茎意愿者;(2)年满18周岁。手术排除标准为:(1)有精神疾病病史或者不能排除有精神疾病者;(2)有凝血功能障碍者;(3)年龄大于70周岁;(4)有1型或2型糖尿病病史。会诊医院均为二级医院,手术均在层流净化手术室进行。手术时平均年龄 31.14岁(21~66岁),平均随访时间12.20个月(3~36个月)。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2. 手术方法

所有患者均取仰卧位,采用阴茎根部阻滞或腰麻的方式进行麻醉,常规消毒铺巾。麻醉及准备工作完成后,使用冠状沟下环形切口进行阴茎脱套。切开皮肤、Colles的筋膜逐层切开至Buck筋膜(不可过浅,避免浅筋膜下血供不足导致局部出现皮肤坏死、补片外露)。沿轴在深浅筋膜之间,将Buck筋膜以上组织脱下到阴茎的根部,在1~2片ADM补片上做小型针眼状小孔,以便血管再生保证血供。从冠状沟到根部将这些小块补片包裹在阴茎周围,从远端开始用4-0可吸收缝合线将其缝合到Buck’s筋膜,明确缝合固定(图1)。使用5 cm弹力绷带以适中的压力包裹阴茎,龟头暴露在外,以避免移植物移位、伤口血肿和阴茎水肿。术后抗生素持续应用1周,嘱患者术后2个月内避免性交。

1.

ADM阴茎增粗术后并发症

Complications of penile augmentation with ADM

A, penile dorsal skin necrosis leading to wound infection and ADM patch exposure, with presence of foreskin edema; B, delayed healing; C-E, stamp-like change and surgery to remove ADM patch; F, skin necrosis on the dorsal side (1 week after surgery); G, skin necrosis on the dorsal side (2 weeks after surgery).

1

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1.3. 分析方法

用Excel软件(Microsoft Corp.,Redmond,WA,USA)进行数据分析,统计并发症的种类和数量,数据以百分比表示。

2. 结果

随访发现术后3个月阴茎周长平均增加1.1 cm(0.5~2.1 cm)。本组78例ADM阴茎增粗术患者中,出现勃起不适感47例(60.26%)、伤口愈合不良12例(15.38%)、增粗效果不明显10例(12.82%)、补片邮票样改变9例(11.54%)、伤口周围血肿8例(10.26%)、包皮水肿7例(8.97%)、伤口感染4例(5.13%)、背侧皮肤坏死3例(3.85%)、心理影响2例(2.56%),共有7例患者最终因各种原因取出补片。

包皮水肿为最常见的术后并发症,绝大部分患者术后均存在,表现为阴茎包皮肿胀,常见阴茎远端包皮水肿较重,尤其是腹侧系带处水肿最为明显(图1A)。勃起不适感发生率较高,其中91.49%(43/47)表现为勃起牵扯感,一般于术后3~6个月后均可适应现状,诉勃起不适感好转;仅有4名患者(8.51%,4/47)表现为疼痛以及性行为的强烈不适感,其中1名患者行补片取出术。伤口周围血肿发生率为10.26%(8/78),表现为伤口周围渗血,周围皮肤淤血肿胀,予以伤口加压包扎后定期换药,8名患者均明显好转。

伤口愈合不良的发生率为15.38%(12/78),表现为术后皮肤裂开、甚至补片外露(图1B)。大部分患者通过反复换药配合云南白药等处理后愈合(图2),仅有2名患者存在持续不愈合,最终行补片取出。补片邮票样改变在本组患者中的发生率为11.54%(9/78),表现为补片在皮下皱缩形成的盘状凸起改变,形似邮票(图1C~E),其中有1名患者因无法接受邮票样外观而行补片取出术。阴茎背侧皮肤坏死的发生率为3.85%(3/78),表现为患者术后补片所覆皮肤出现暗红现象,后逐渐变黑坏死(图1F~G),其中1名患者长期换药后好转,2名患者继发伤口感染后取出补片。本研究伤口感染的发生率为5.13%(4/78),表现为术后伤口出现红肿,可伴有表皮溃疡形成以及伤口周围波动感(图1A),其中2例通过长期换药、应用抗生素后愈合,2例患者伤口感染继发于背侧皮肤坏死,皮肤下层组织和补片发生感染,换药和应用抗生素治疗效果不佳,Ⅰ期行补片取出术+清创术,Ⅱ期行阴囊双蒂桥型皮瓣修复手术,术后短期和长期都取得了满意的效果(图3)。

2.

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ADM阴茎增粗术后2个月伤口延迟愈合,通过换药配合云南白药应用后好转

Delayed healing: 2 months after penile girth enhancement with ADM, improved by regular daily dressing change

3.

阴茎背侧皮肤坏死缺损的处理:阴囊双蒂桥型皮瓣修复

Treatment of penile dorsal skin necrosis: application of bipedicle scrotal flap

A-B, before surgery; C, repair surgery with bipedicle scrotal flap; D, 3 days after surgery; E, after pedicle division; F, 4 months after surgery.

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心理影响发生率为2.56%(2/78),主要表现为患者对ADM阴茎增粗术认知缺乏,术后对补片材料产生恐惧,充分沟通后1例患者理解并接受,另1例患者执意要求取出补片。在最终随访中,仍存在12.82%(10/78)的患者对本手术的增粗效果表示不满意。

3. 讨论

ADM是将人或动物的真皮组织通过一系列物理、化学及生物的方法去除表皮及皮内具有免疫原性的细胞成分,保留胶原等细胞外基质的成分与结构,得到的一种具有三维空间结构的胶原基质材料[6,7]。其具有低的免疫原性、适宜的三维立体网络结构,而且改性后具有一定的力学强度、耐热稳定、结构稳定、耐降解,且生物相容性优良,能诱导组织再生[8]。目前,ADM作为真皮组织替代物、填充材料、修补材料在烧伤科、整形外科、神经外科、口腔科及眼科的临床工作中成为常用的生物材料。

在泌尿外科领域,2005年林健等[9]报道应用ADM作为尿道重建的替代材料,对长段尿道狭窄和缺损患者的治疗获得了满意的临床效果。2018年符津山等[10]的研究表明,骨髓间充质干细胞联合ADM修复尿道损伤的效果优于单纯ADM。同时,ADM也可应用于男性生殖器整形领域,2004年Whitehead[3]即将ADM用于正常男性人群的阴茎增粗术。

通过外科手段进行阴茎增粗的主要方式有自体组织移植(自体脂肪注射、游离真皮脂肪移植、带蒂阴股沟真皮脂肪瓣转移、睾丸鞘膜移植、大隐静脉移植、翻转管状肉膜瓣)、人工合成材料植入(聚丙烯酰胺水凝胶、膨体聚四氟乙烯人工血管补片)、组织工程植入(小肠黏膜下层补片、同种异体真皮、生物可降解支架与自体成纤维细胞复合体)[2]。殷鹏程等[11]对四种阴茎增粗术的研究发现,ADM阴茎增粗术不用自身取材,手术时间短,操作简单快捷,与吴小蔚等[12]的研究成果相似。但以上研究均未从泌尿外科或男科角度随访患者勃起后的感觉、患者在同房过程中是否存在不适感,以及患者的心理状态等,而且也未见针对常见并发症的深入讨论,并发症发生率与国外研究差异较大。一项沙特阿拉伯Tealab等[13]的研究报道,ADM阴茎增粗术的术后严重并发症发病率高达44.44%。

国外文献报道的最常见并发症是阴茎皮肤水肿[14],可通过轻微的压迫敷料改善,但在大量渗出物集聚的情况下必须要外科处理;最严重的并发症是阴茎皮肤坏死、感染和纤维化;其他并发症包括皮肤糜烂、切口缝线断裂以及ADM的纤维化和再吸收,这会对阴茎长度和功能产生严重影响[15]。阴茎覆盖的皮肤组织薄且容易受到损伤,故ADM植入后皮肤的存活是值得关注的问题。Bruno等[16]2007年发表的个案报道中有2例术后出现阴茎皮肤坏死,行清创植皮后恢复良好。Tealab等[13]研究中使用脱细胞胶原基质作为填充材料,在18例患者中有8例术后第3周出现严重的水肿合并阴茎背侧缺血性溃疡形成,其中4例通过长期换药后伤口愈合,其他则手术取出移植物以控制炎症。国内李战松[17]的研究中有1例因出现补片自溶导致手术失败。

本研究中,包皮水肿为ADM阴茎增粗术后最为常见的并发症,一般出现于术后3~5 d。其原因多为淋巴回流障碍所致,因为生物补片放置的层次在深、浅筋膜之间,所以深筋膜以上的所有淋巴管均在手术中离断,术后淋巴管重建需要时间,导致术后水肿的持续出现。伤口周围血肿发生常因术中止血不彻底,或因患者术后疼痛,尤其是夜间勃起后疼痛相关的伤口渗血,予以伤口加压包扎后定期换药,均可好转。

伤口愈合不良的发生原因,据我们分析应该是因为部分患者包皮过短,放置补片后即便进行了皮下筋膜层的缝合,缝合处依然张力较大,导致血供不佳,从而造成伤口愈合不良、皮肤裂开乃至补片外露;大部分患者可以通过反复换药配合云南白药等处理后愈合(图2),仅少数患者需要进行补片取出。

发生阴茎背侧皮肤坏死的原因可能为:(1)ADM所在位置被覆皮肤较薄且较易受到损伤;(2)同期行阴茎根部切口的悬韧带离断,造成了来自腹壁的阴茎背侧毛细血管网离断,从而导致阴茎背侧皮肤坏死。Chu等[18]报道了利用阴囊双蒂桥型皮瓣修复阴茎背侧皮肤缺损的技术,这种方法在国内早有应用[19],且应用在多种会阴部位的修复手术中[20,21]。本研究采用阴囊双蒂桥型皮瓣修复阴茎背侧皮肤坏死,术后短期和长期都取得了满意的效果(图3)。

感染多见于围术期伤口无菌条件差而造成的伤口感染甚至补片的感染,多为金黄色葡萄球菌或大肠杆菌感染,常常继发于皮肤坏死后。会阴区切口本身在外科领域中属于欠清洁的伤口,且术后患者冠状沟处伤口每日包扎,患者排尿经常将包扎伤口浸湿,导致伤口容易愈合不良。加之术后患者夜间勃起时,常因勃起后牵拉导致伤口处张力过高,容易裂开和感染。术后常规换药和抗生素应用即可避免绝大部分感染的发生。

ADM阴茎增粗术的远期并发症主要有勃起不适感、增粗效果不满意以及补片邮票样改变。勃起不适感为最常见的远期并发症,其中有绝大部分表现为勃起牵扯感,多为轻中度,患者均可耐受,主要原因是补片缝合在白膜上,勃起后阴茎体变化率大于补片自身的变化率,从而产生牵扯感,一般于术后3~6个月后均可适应现状;仅有少部分患者可能由于补片的存在以及伤口周围瘢痕的形成,导致疼痛及性行为的强烈不适感,其中部分患者需要行取出手术。少部分患者表示对增粗效果不满意,术后早期因水肿、瘢痕等原因阴茎体增粗效果明显,但在康复过程中水肿及瘢痕缓解,局部异体真皮逐渐软化,此时增粗效果较术前早期降低;同时,ADM的厚度在1~2 mm,有时需多层放置以达到手术预期(如叠加2~3层),但ADM较为昂贵,多数患者难以承受多层放置的费用,因此,术前应充分告知患者可能的增粗效果,防止患者预期过高。目前,我国众多民营男科医院正在开展ADM用于阴茎增粗和早泄的治疗,诊疗过程中存在诸多不合理的应用,比如患者因为经济因素难以承受较大规格的ADM补片,部分医院则改用较小的补片替代,导致术后经常出现局部隆起的情况,即补片邮票样改变(图1D)。

极少数患者因为对填充材料ADM补片的来源及性质认知不足,术后患者发现ADM取自捐献者的真皮或来自于动物的真皮组织,导致其出现心理障碍,部分患者执意要求取出补片。

目前,不支持阴茎增粗术的原因多集中在无特定术式、手术适应证不明确、报告的并发症概率太高且没有可靠的长期满意结果等。国际上存在阴茎外观满意度评分(penile perception score)[22]及勃起功能评分(international index of erectile function-5,IIEF-5),但并没有阴茎增粗相关特异性的满意度量表,故本研究未进行满意度评分。小型补片的使用仅在外院会诊人群中出现,在本研究中的样本量较少,无法对使用小型补片相关的并发症进行调查和研究。

总之,对合适的患者可以使用ADM进行阴茎增粗手术,但应在充分告知患者可能的风险与并发症情况下进行手术。严谨的手术技巧和周密的术后护理是必不可少的,为了获得满意的手术效果,有必要向患者充分解释ADM增粗的原理和预期效果。

Funding Statement

国家自然科学基金（81872086）

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81872086)

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