肾嗜酸细胞瘤诊治的回顾性研究

Abstract

目的

总结肾嗜酸细胞瘤的诊断及手术治疗经验,根据随访结果评价手术效果,研究最佳策略。

方法

回顾性分析2003年12月至2016年4月的21例肾嗜酸细胞瘤患者,其中男4例、女17例,右侧10例、左侧11例,年龄15~80岁(平均58岁),肿物大小1.5~6.5 cm(平均3.3 cm),完善检查后根据肿物的大小及位置,分别采用腹腔镜肾部分切除术或腹腔镜根治性肾切除术。

结果

所有患者手术顺利,17例行腹腔镜肾部分切除术(其中3例中转开放手术),4例行腹腔镜根治性肾切除术。手术时间75~275 min(平均144 min),出血量10~1 000 mL(平均115 mL),术后住院时间6~13 d(平均8.2 d),组织病理检查结果为肾嗜酸细胞瘤。术后有17例获得随访,4例失访,随访时间12~175个月,平均44个月,有1例术后20个月去世,原因不详,其余16例随访无复发。

结论

肾嗜酸细胞瘤为良性肿瘤,预后较好,增强CT是较为有效的诊断方法,通过影像归档和通信系统(picture archiving and communication systems,PACS)对肿瘤不同时期CT值的测量及与肿瘤旁肾组织CT值的比较,可能提高CT的诊断效能。腹腔镜手术是治疗肾嗜酸细胞瘤的有效方式,如条件允许,尽量选择肾部分切除术。

肾嗜酸细胞瘤是肾的良性肿瘤,较为少见,既往国内文献对此种类型肿瘤的手术及预后研究并不多,本病的术前诊断较为困难,影像学检查不易与肾恶性肿瘤鉴别,故临床工作中很多情况下是按照肾恶性肿瘤来进行手术的。为提高泌尿外科医生对肾嗜酸细胞瘤的认识,本研究回顾了自2003年12月至2016年4月诊治的21例肾嗜酸细胞瘤患者的资料,同时用影像归档和通信系统(picture archiving and communication systems,PACS)进行再次阅片,对肾嗜酸细胞瘤的CT影像特征进行了分析及提取,对本病的诊治策略进行了再思考,现报道如下。

1. 资料与方法

1.1. 病例资料

肾嗜酸细胞瘤患者21例,其中男4例、女17例,年龄15~80岁(平均58岁)。6例有腰部不适症状,15例为体检发现,病程3 d至3年,平均6.1个月,中位时间1个月。3例患者在首次发现肿物后未立即手术,定期门诊复查观察自然病程3~12个月,1例3个月无变化,1例10个月肿瘤最大径增大1 mm,1例1年肿瘤最大径增大5 mm。4例患者合并高血压,1例合并糖尿病,1例合并高血压及糖尿病,1例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病),4例合并高血压及冠心病。

入院后完善超声或CT检查,超声表现为实性结节(其中等回声4例、高回声2例、低回声2例、混合回声1例)。CT表现为实性肿物,其中平扫CT肾肿物表现为6例不均匀密度(图1A)、11例均匀密度,增强期CT肾肿物表现为4例均匀强化、13例不均匀强化(图1B),排泄期CT肾肿物表现为10例较均匀、7例不均匀(图1C)。从回顾的病历及影像学报告来看,本组患者术前均不能明确诊断,仅有1例考虑为嗜酸细胞瘤,1例考虑为肾母细胞瘤,其他均考虑为肾癌。

1.

嗜酸细胞瘤的CT表现

CT of renal oncocytoma

A, inhomogeneous density on plane scan; B, enhancement phase: inhomogeneous enhancement; C, inhomogeneous density during excretion phase.

肾肿物位于右侧10例、左侧11例,位于肾中部9例、上极7例、下极5例,肿物大小1.5~6.5 cm(平均3.3 cm), 2例为肾门部肿瘤,2例为完全内生性肿瘤。术前血肌酐55~111 μmol/L(平均76.8 μmol/L),血红蛋白95~144 g/L(平均127.4 g/L),完善其他检查未见明显手术禁忌证,予行手术治疗。

在回顾性研究的过程中,为提高对肾嗜酸细胞瘤的认识,本研究用PACS系统进行再次阅片:选取每一个肿物最大径的水平位层面,选用圆形工具(此工具可以测量所选范围的CT平均值)分别测量每例病例所选取平面的肿物区域在平扫期、增强期及排泄期的CT平均值,然后再计算本组病例的肿物在平扫期、增强期及排泄期的CT平均值(结果分别为39.6 HU、126.0 HU、78.4 HU)。为了与肾组织进行对比,选择测量平面的肿瘤旁肾实质用圆形工具进行同样的操作,本组病例的肾实质在平扫期、增强期及排泄期的CT平均值分别为35.0 HU、169.3 HU、124.5 HU。

1.2. 手术方法

根据肿物的大小及位置,分别采用腹腔镜肾部分切除术或腹腔镜根治性肾切除术。患者取健侧卧位,常规后腹腔入路,对于肾部分切除者,首先寻找并游离肾动脉,然后游离肾脏,寻找凸出肾表面的肿物,完全肾内型肿瘤可采用术中超声监测下用超声刀在肾表面画出切除范围,阻断肾动脉,距肿瘤基底部0.5 cm用剪刀完整切除肿物及部分肾组织,用3-0可吸收倒刺线缝合基底部,然后用2-0可吸收倒刺线缝合肾实质全层。腹腔镜根治性肾切除术则首先游离并切断肾动静脉,然后游离肾脏,离断输尿管,最后将肿物装入自制标本袋,经腋后线切口将肿物取出。

2. 结果

所有患者手术顺利,手术时间75~275 min(平均144 min),出血量10~1 000 mL(平均115 mL), 1例输血400 mL。17例行腹腔镜肾部分切除术(肾动脉阻断时间13~40 min,平均24 min),其中3例中转开放手术(占17.6%,2例粘连较重、出血多,开放后行根治性肾切除术),其余4例行腹腔镜根治性肾切除术,无患者中转开放手术。术后住院时间6~13 d(平均8.2 d),复查血肌酐52~153 μmol/L(平均91.9 μmol/L,有1例肌酐超过正常值上限),血红蛋白89~158 g/L(平均121 g/L)。

组织病理检查结果均为肾嗜酸细胞瘤(图2)。术后有17例患者获得随访,4例失访,随访时间12~175个月,平均44个月,有1例术后20个月去世,原因不详,其余16例患者随访无复发。

2.

嗜酸细胞瘤,细胞质嗜酸性,呈巢状排列(HE ×200)

Renal oncocytoma, the cytoplasm of tumor cells is eosinophilic and nested (HE ×200)

3. 讨论

肾嗜酸细胞瘤是一种较为少见的肾良性肿瘤,其起源于肾远曲小管上皮,最早由Zippel^[1]于1942年报道。肾嗜酸细胞瘤在肾实性肿瘤中所占比例约为3%~7%,在肾良性肿瘤中所占比例仅次于肾血管平滑肌脂肪瘤^[2]。Neves等^[3]回顾了英国2013—2016年的肾肿瘤手术32 130例,有1 202例是嗜酸细胞瘤,占3.7%。我中心曾总结2015—2016年的肾肿瘤共619例,其中良性肿瘤96例(占15.5%),肾嗜酸细胞瘤13例(占肾良性肿瘤的13.5%,占肾肿瘤的2.1%),与文献报道接近^[4]。

以往文献报道的肾嗜酸细胞瘤例数较少,从性别上来看,目前有大宗病例共报道1 202例,其中男性756例,占62.9%^[3]。本组21例中女性17例,占81%,与文献相比差别较大,可能与病例数较少有关。从发病人群来看,一般以中老年为主,本组年龄跨度较大,为15~80岁,平均58岁。本病一般为单侧单发,也有双侧或多发的报道^[5,6],甚至有移植肾嗜酸细胞瘤的报道^[7],而本组均为单侧单发。

与其他肾肿瘤相似,本病一般无明显症状,多为体检发现,如肿瘤较大可出现腰部不适、血尿等症状,特别大的肿瘤体格检查可发现腹部包块。本组21例中6例有腰部不适,占28.6%,余15例为体检发现,肿物大小1.5~6.5 cm,平均3.3 cm,体格检查无明显阳性体征。

辅助检查主要以超声和CT为主,超声一般表现为低回声或等回声的实性肿物,边界较清楚,彩色多普勒血流显像显示血流信号丰富,超声造影肿瘤可有早期强化和快速强化,部分较大的肿瘤可有纤维瘢痕^[8]。本组病例中有低回声、等回声的病例,也有高回声和不均匀回声病例。CT检查部分病例可有星状瘢痕表现,也可有出血、钙化和坏死。嗜酸细胞瘤血供丰富,CT增强也可有强化,与透明细胞癌较难鉴别。从本组病例来看,术前结合影像学资料,仅有1例考虑为嗜酸细胞瘤,1例考虑为肾母细胞瘤,其他均考虑为肾癌,也证实了嗜酸细胞瘤很难与透明细胞癌鉴别。从文献报道来看,与透明细胞癌相比,在皮髓质期嗜酸细胞瘤强化略低于肾皮质,大部分病例可能会有延迟强化^[9]。

在本组病例的回顾中,我们选取了肿瘤最大径平面的肿瘤CT值与肿瘤旁肾实质的CT值进行了比较,发现肿瘤平扫CT值略高于肾实质(39.6 HU vs. 35.0 HU),增强期CT值低于肾实质(126.0 HU vs. 169.3 HU),排泄期CT值低于肾实质(78.4 HU vs. 124.5 HU),且增强期与排泄期的CT差值略大于肾实质(47.6 HU vs. 44.8 HU),总结来说,可以描述为“慢进快出”表现。虽然单从肉眼阅片上来说,诊断嗜酸细胞瘤较为困难,但如果能够意识到嗜酸细胞瘤的可能性,通过CT“慢进快出”表现及测量CT值的差异或许能与透明细胞癌稍作鉴别。肾嗜酸细胞瘤可同时合并肾癌的不同病理类型^[10,11],对于肾多发肿瘤要考虑到这种特殊情况,但CT上同样较难鉴别。

从实验室检查来说,国外有报道能从尿中查microRNAs来协助诊断^[12],但目前临床应用较少。本病最终诊断还是要靠组织病理检查,肾嗜酸细胞瘤的组织病理特点如下^[13]:大体标本嗜酸细胞腺瘤是边界清晰、实性均质但无包膜的肿瘤,部分病例有中央瘢痕,显微镜下呈巢状结构,肿瘤细胞分布在疏松、无细胞的黏液样间质中,细胞核圆形,规则并有明显中央核仁。免疫组织化学的特点为CK14和CK20阳性,CK7和Vimentin阴性。

本病发病率低,占肾实性肿瘤的比例低,相对少见且为良性病变,术前诊断难度较大,对泌尿外科医生来说,选择合适的治疗方案是个很大的挑战。术前如要确诊,可考虑行穿刺活检,但如果肾肿瘤是恶性的,有通过穿刺通道种植的可能,所以一般很少行术前穿刺活检。Liu等^[14]报道了53例穿刺活检,平均随访34个月(6~109 个月),平均生长速度1.4 mm/年,47例选择保守观察,无转移。本组中有3例观察到自然病程,1例3个月无变化,1例10个月最大径增大1 mm,1例1年最大径增大5 mm,总的来说生长缓慢。在治疗过程中,如果发现时肿瘤较小,穿刺明确为嗜酸细胞瘤也可以先保守治疗,每3个月复查一次超声,根据肿瘤变化决定是否手术。但是,如果不穿刺活检,多数患者术前难以明确诊断,Bhatt等^[5]报道的38例中仅有4例(10.5%)术前诊断考虑嗜酸细胞瘤,32例考虑肾癌,2例考虑错构瘤。本组21例中仅有1例术前考虑为嗜酸细胞瘤,仅占4.8%,余均考虑为肾恶性肿瘤,诊断极为困难。

本组病例术前从影像学上难以除外恶性肿瘤,结合患者意愿选择手术治疗。手术治疗主要有两种方式:根治性肾切除术和肾部分切除术,可以采用腹腔镜,腹腔镜处理困难者也可选择开放手术。从以往文献报道来看,行根治性手术者多于行肾部分切除者,考虑可能与术前诊断困难、肿瘤较大或腹腔镜手术开展早期行肾部分切除手术困难等有关。Neves等^[3]报道的1 202例中56.8%行根治手术,40.2%行肾部分切除术。Bhatt等^[5]报道的34例手术中,27例行根治手术,7例行肾部分切除术。本组21例中,17例行腹腔镜肾部分切除术(2例中转开放手术并改为根治手术),4例行腹腔镜根治性肾切除术。从结果上来看,共有15例行肾部分切除术,6例行根治性手术,71.4%的病例得到了保留肾脏的治疗,考虑与肿瘤较小(平均3.3 cm)、腹腔镜手术较为成熟有关。

由于与透明细胞癌鉴别困难,在条件允许的情况下应尽量行保留肾单位的手术。目前一般认为4 cm以下的肿瘤可以行腹腔镜肾部分切除术,但对于肾门部肿瘤、完全肾内型肿瘤及4 cm以上的肿瘤应该结合自身技术来决定是否行保留肾单位手术,必要时也可以改为开放手术。

本组病例中肿瘤位于肾中部9例、上极7例、下极5例,肿物大小平均3.3 cm,2例为完全内生性肿瘤,2例位于肾门部。对于特殊位置的肿瘤行腹腔镜肾部分切除术,我们的经验如下^[15]:(1)打开肾周筋膜后首先游离背侧,并将肾动脉游离出,应结合术前CT,注意有多支肾动脉的情况;(2)对于完全内生性肿瘤,术前应根据影像学资料对肿物位置有大概的判断,术中结合超声,将肿物在肾表面的投影范围标出,切除肿瘤时要防止剪破肿瘤;(3)如肿瘤位于肾门部或肾腹侧肿瘤,可用“肾旋转法”,将肾脏旋转到相对容易操作的位置,充分暴露肿物后切除肾肿瘤;(4)创面处理可采用倒刺线缝合以缩短热缺血时间,如果创面较深,可用3-0可吸收倒刺线缝合基底部,然后用2-0可吸收倒刺线缝合全层,缝完基底部后可尝试放开阻断钳,再开始缝合外层,可缩短肾动脉阻断时间;(5)如术前评估肿物较深,集合系统累及面较大,应预留输尿管支架管,以免术后尿漏。

从预后上来说,嗜酸细胞瘤为肾良性肿瘤,预后较好。本组有17例术后长期随访,除1例不明原因死亡外,余均无复发或转移。但是,同时也要注意到一些极少出现的情况,如Trivedi等^[16]报道了最大径10 cm的左肾嗜酸细胞瘤行根治性左肾切除术后14个月出现了肝转移,活检组织病理证实转移灶为嗜酸细胞瘤;Cacciamani等^[17]报道了1例肾嗜酸细胞瘤同期发现肝转移者,同时切除了左肾及2个转移灶,组织病理发现肿瘤侵犯了肾盂及肾小静脉。从病理上看,嗜酸细胞瘤虽然为良性,但侵犯血管的情况也不罕见,Wobker等^[18]报道的三个中心的1 474例患者中有22例侵犯血管(占1.5%),但在随访的2.5年中,此22例无复发或转移。

综上,肾嗜酸细胞瘤是肾良性肿瘤,多为体检发现,辅助检查中增强CT是较为有效的诊断手段,但仅从肉眼阅片来说较难与透明细胞癌鉴别,而通过PACS系统对肿瘤不同时期CT值的测量及与肿瘤旁肾组织CT值的比较,可能提高CT的诊断效能。采用腹腔镜手术治疗肾嗜酸细胞瘤安全有效,根据肿瘤的大小及位置可以选择肾部分切除术或根治性肾切除术,如条件允许,应尽量选择保留肾单位的手术。本病预后较好,术后极少有复发或转移,如患者一般情况较差,也可穿刺病理检查明确后保守治疗。