乳牙间接牙髓治疗两年疗效观察及影响因素分析

Abstract

Objective

To evaluate the outcomes and to find out the influence factors of indirect pulp treatment in primary teeth.

Methods

Children who received indirect pulp treatment in primary teeth in the Department of Pediatric Dentistry in Peking University School and Hospital of Stomatology from August, 2014 to September, 2016 were collected in the Electronic Medical Record Database of Peking University School and Hospital of Stomatology, via the database for scientific research provided by the corporation of Kaientai. The children selected as the subjects of this study were followed up over 1.5 years, and they were under 9 years old if in the group of primary molars while the children in the group of primary anterior teeth were under 4 and a half years old. Those children who were not reviewed regularly or didn’t have complete medical records were removed. Basic information, the relevant medical records and radiographic records of those children were collected. All teeth were examined clinically and classified into 2 outcomes, teeth in group H were regarded as succeeded, and teeth in group P were regarded as failed. Survival analysis was applied. The survival rate and survival time of the deciduous teeth calcu-lated. Multivariate analysis was performed by using Cox proportional hazard model.

Results

One hundred and six children were finally included, aged from 1.6 to 8.8 years, with the mean age of (5.0±1.7) years. 168 primary teeth (122 primary molars, 46 primary anterior teeth) were included, and the average follow up time was (729±244) days. Thirty-five primary teeth (23 primary molars, 12 primary anterior teeth) failed upon clinical or radiographic examinations by September, 2018. The cumulative survival probability of half a year, one year, one year and a half, two years, two and a half years for the indirect pulp treatment was 93.5%, 92.9%, 87.5%, 82.7%, and 75.5% through the Kaplan-Meier method, respectively. Through the analysis of Cox proportional hazard model, in primary molars, the survival probability tended to be lower when the number of tooth surface affected by caries was greater (OR=1.709, P<0.05). Compared with primary molars, the survival probability of primary anterior teeth was lower, but the difference was not significant.

Conclusion

Complying the current instructions in our department, the cumulative survival probability of two and a half years after the indirect pulp treatment in primary teeth was 75.5%. In primary molars, the survival probability tended to be lower when the number of tooth surfaces affected by caries increased.

第4次全国口腔健康流行病学调查显示,5岁儿童乳牙龋患病率为71.9%,龋失补牙数为4.24^[1]。在儿童口腔科临床工作中,约35.1%的患儿因乳牙龋坏就诊^[2]。间接牙髓治疗是一种保留活髓的深龋治疗方法,即对于深龋坏近髓但无牙髓症状的患牙,非选择性去龋会造成牙髓暴露,而选择性保留近髓处的软化牙本质,将具有生物相容性的材料放在软化牙本质上,再进行严密充填,则可以促进牙体组织再矿化和修复性牙本质形成^[3],其优点是就诊次数少,医疗负担轻,治疗成功后可以保留牙髓功能。过去该方法多用于年轻恒牙,随着对乳牙牙髓功能和重要性认识的不断深入,乳牙间接牙髓治疗日渐受到医生们的重视。国外报道乳牙间接牙髓治疗的成功率为73.0%~96.5%^[4,5,6,7,8],而国内目前尚无乳牙间接牙髓治疗成功率的相关报道。本研究旨在通过回顾北京大学口腔医院电子病历数据库相关资料,调查乳牙间接牙髓治疗的长期疗效,并对疗效的影响因素进行分析,以期为临床工作提供指导和参考。

1. 资料与方法

本研究为基于电子病例系统的病例回顾分析,得到北京大学口腔医院生物医学伦理委员会审查批准(PKUSSIRB-201631127)。

在北京大学口腔医院电子病历数据库中,利用科研疾病数据库[恺恩泰(北京)科技有限公司提供]检索2014年8月至2016年9月于儿童口腔科进行乳牙间接牙髓治疗的患儿,收集符合纳入条件病例的基本信息及资料等,资料收集截止时间为2018年9月。所有患牙均按照美国儿童牙科协会(American Academy on Pediatric Dentistry,AAPD)临床诊疗常规和操作指南进行治疗^[4]。

1.1. 纳入和排除标准

纳入标准:(1)患牙处于牙根稳定期,预计2年内不会替换者;无自发痛;临床检查可见深龋坏,无叩痛,不松动,周围牙龈未见异常;影像学检查根尖周及根分歧下无异常,无牙根内外吸收、根管钙化等病理变化;患牙的临床诊断为深龋,治疗计划为间接牙髓治疗;治疗记录中包含:去腐近髓,保留了近髓处少量软化/着色牙本质;(2)患牙初诊有X线片,且随访复查时至少有一张X线片;(3)全身健康状况良好;(4)定期随访,随访时间不少于1.5年,随访间隔不超过1年。

排除标准:(1)观察期内有外伤的患牙;(2)有自闭症、癫痫等严重身心疾病者。

1.2. 资料收集

收集患儿的以下信息:(1)基本信息:性别、出生日期。(2)初诊治疗信息:牙位、龋洞洞形、初诊日期、治疗医生级别、是否全身麻醉下治疗、X线表现、间接盖髓材料、冠部充填方式等。(3)随访复查病历信息:复查日期,如果患牙仍在,询问主诉症状,检查记录冠部充填体情况(是否有充填体折断、继发龋、再发龋等)、叩诊、松动度、牙龈等临床检查和影像学表现等。

1.3. 疗效评价

参考Kotsanos等^[6]的标准,结合临床实际制定评价标准如下:(1)H:临床表现无异常,无自发痛、咬合痛等疼痛症状,无叩痛、病理性松动度、牙龈肿胀等病理体征。X线表现正常,无牙周膜增宽、无根尖周和根分歧病变、无根管钙化、牙根内外吸收等病理表现。(2)P:临床表现未见异常或临床表现异常(如疼痛、牙龈肿胀、瘘管);X线表现为根尖周或根分歧病变、伴或不伴有牙根内外吸收,需要进行根管治疗或拔除等。

本研究将临床和X线表现符合H者定义为治疗成功;临床或/和X线表现符合P者定义为治疗失败,为终点事件,发生终点事件的时间为终点时间。从患牙行间接牙髓治疗到发生终点事件的时间为生存时间。若在观察期结束时,患牙未出现终点事件则作为生存时间的截尾数据。

1.4. 统计学分析

将所采集的病历信息数字化并利用Excel软件录入数据。采用SPSS 20.0软件进行统计学分析,用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,用Cox比例风险回归模型对患儿年龄、性别、进行间接牙髓治疗时年龄、治疗医生级别、龋洞洞型、间接盖髓剂种类、冠部修复方式等因素进行分析,寻找影响患牙预后的因素。检验水准为双侧α=0.05。

2. 结果

2.1. 研究对象的基本信息

2014年8月至2016年9月,在北京大学口腔医院儿童口腔科共有272名使用电子病历记录诊疗过程的患儿接受了间接牙髓治疗,剔除乳磨牙治疗时年龄为9岁以上、乳前牙治疗时年龄为4岁半以上、病历资料不全、严重全身疾病、外伤、复查间隔超过1年的患儿,符合纳入标准的患儿有120名。把近6个月有复查记录、治疗操作符合操作指南、病历完整的患儿直接纳入,近6个月无就诊记录的患儿进行电话预约复诊,14名患儿失联,最终纳入患儿106名。患儿初诊年龄为1.6~8.8岁,平均(5.0±1.7)岁,男51例、女55例;纳入乳牙168颗(乳磨牙122颗、乳前牙46颗),平均随访时间为(729±244) d。

2.2. 复查结果

截止2018年9月,所有入组患牙没有早失或正常替换者,临床检查符合治疗成功标准的患牙有133颗,其中乳磨牙99颗、乳前牙34颗。符合治疗失败标准的共有35颗,其中乳磨牙23颗、乳前牙12颗。治疗失败的患牙中,5颗患牙出现自发痛、叩诊不适症状,但不伴有X线片的异常表现;30颗患牙出现自发痛、牙龈肿胀或瘘管等临床症状,同时伴有X线表现异常,即出现根尖周或/和根分歧病变,伴或不伴有牙根吸收。

2.3. 生存分析结果

经Kaplan-Meier法分析发现,168颗患牙不同时间点累计生存率: 0.5年时为93.5%,1年时为92.9%, 1.5年时为87.5%,2年时为82.7%, 2.5年时为75.5%,生存曲线见图1。乳磨牙间接牙髓治疗术后0.5年生存率为95.9%,1年时为95.1%,1.5年时为90.2%,2年时为85.7%,2.5年时为76.8%,生存曲线见图2。乳前牙术后0.5年生存率为87.0%,1年时为87.0%,1.5年时为80.4%,2年时为74.5%,2.5年时为74.5%,生存曲线见图3。

1.

乳牙生存曲线

Survival curve of all the teeth

2.

乳磨牙生存曲线

Survival curve of primary molars

3.

乳前牙生存曲线

Survival curve of primary anterior teeth

以患儿性别、初诊年龄、治疗医生级别、龋损的牙面数、间接盖髓剂种类、牙位、充填体材料为分析变量,采用Wald检验的方法,模型选入和剔除变量的显著性水平为0.05,P<0.05为差异有统计学意义。Cox比例回归分析模型分析可知,对于乳磨牙来说,牙合面洞预后优于邻牙合面洞,邻牙合面洞预后好于邻牙合颊(舌)面洞,差异有统计学意义(P=0.032,RR=1.709,95.0%CI:1.134~2.576),由此可以得出,龋坏洞形涉及的牙面越多,间接牙髓治疗的预后越差。乳前牙的成功率低于乳磨牙,但差异无统计学意义。此外,患者性别、初诊年龄、治疗医师级别、间接盖髓剂种类、牙位、充填体材料对患牙术后生存风险没有影响(表1)。

1.

以患牙为单位进行Cox比例风险回归分析结果

The result of Cox proportional risk regression analysis

Items	B	P	Exp(B)	95%CI for Exp(B)
				Lower	Upper
Gender	0.168	0.352	0.427	0.233	3.311
Age	-0.106	0.105	0.211	0.135	1.435
Clinician’s title	-0.240	0.205	0.203	0.122	1.322
Number of molar’s surfaces affected by caries	0.536	0.032	1.709	1.134	2.576
Indirect pulp capping material	0.111	0.540	1.117	0.518	1.746
Anterior tooth/posterior tooth	-0.008	0.628	0.992	0.505	1.122
Filling material	0.380	0.481	1.463	0.729	1.757

3. 讨论

2016年国际龋病共识协作组(International Caries Consensus Collaboration,ICCC)达成的专家共识指出,去龋的指导原则为保留牙髓活力,避免去除近髓牙本质导致的牙髓暴露,如果需要可保留近髓的软化牙本质,避免牙髓暴露会有利于延长牙齿寿命、降低治疗费用。对于影像学显示病损超过牙本质近髓1/3或1/4的深龋患牙,与非选择性去龋至硬化牙本质及选择性去龋至韧化牙本质这两种方式相比,选择性去龋至软化牙本质可显著降低露髓风险^[9]。在乳牙深龋治疗时,保存活髓对于患牙剩余牙体组织和牙周组织的健康是十分重要的^[4]。

有研究表明,在深龋坏乳牙的活髓保存治疗方法中,与牙髓切断术相比,间接牙髓治疗有着更低的医疗成本、更高的长期成功率和更佳的乳牙脱落模式等优点^[10,11]。然而,2017年北京大学口腔医院儿童口腔科关于三氧化物聚合体(mineral trioxide aggregate,MTA)牙髓切断术后患牙生存率调查显示,0.5年的生存率为100%^[12],而观察本次研究所得的生存曲线可以发现,0.5年期间间接牙髓治疗的患牙生存率下降较快,0.5年的生存率为93.5%。分析其原因主要是医师对于接受治疗的乳牙牙髓的状态判断有困难,即对于深龋患牙,若治疗前无症状且临床检查结果为阴性,影像学上龋损已达牙本质近髓1/3或1/4,如何正确判断其牙髓状况是一个难题。适合进行间接牙髓治疗患牙的牙髓状态应为无炎症或可复性炎症,若治疗前患牙牙髓已有不可复性炎症,在间接牙髓治疗后,短期内患牙可能出现牙髓炎急性发作甚至出现慢性根尖周炎的症状。而牙髓切断术可在术中直接观察牙髓状态并根据牙髓断面的状态和出血情况判断根髓状态;在间接牙髓治疗过程中,医师无法直接观察乳牙牙髓状态,且目前临床实际工作中尚无判定乳牙牙髓状态的金标准,医师仅能通过病史询问、临床检查、影像学检查结合治疗中所见来选择治疗方法,而对儿童患者来说,医生所获得信息的准确度存疑,这也是间接牙髓治疗实际使用中所面临的问题。但本研究并未发现医师级别(工作经验)对预后有影响,说明要提高间接牙髓治疗的成功率不能只依靠临床经验的积累。

本研究纳入的患牙包括乳磨牙及乳前牙,以往研究鲜见乳前牙间接牙髓治疗成功率的报道。本研究行间接牙髓治疗的乳前牙2.5年累计生存率为74.5%,对于低龄儿童来说,间接牙髓治疗可以缩短深龋坏乳前牙的治疗时间、减少机械系露髓的风险,而乳前牙透明冠修复技术的出现可提高治疗后冠部的封闭性、减少微渗漏的发生,将有可能进一步提高乳前牙间接牙髓治疗的成功率,因此,间接牙髓治疗这一重要的活髓保存治疗方法需要得到更多临床医师的重视。通过分析生存曲线可以发现,乳前牙的2.5年生存率低于乳磨牙,分析其原因为:乳前牙是3岁及3岁以下儿童龋病的好发部位,通常发展迅速,短时间即可导致牙冠大面积破坏甚至牙体缺失^[13],进行充填治疗时隔湿条件及修复体固位条件差,充填体易脱落或继发龋坏,从而导致了治疗的失败。本研究纳入的乳前牙组患儿平均年龄为2.8岁,纳入的乳磨牙组患儿平均年龄为5.6岁,乳前牙组治疗时患儿配合程度低,进行治疗操作时难度大。此外,乳前牙组患儿治疗前大部分无影像学检查资料,这增加了治疗前医师对于该牙牙髓状态判断的难度,对于牙髓状态判断的不准确会造成非间接牙髓治疗适应证的患牙炎症牙髓被保留,从而导致了生存率的下降。

本研究中患牙的冠方修复方法为树脂充填或富士Ⅸ玻璃离子充填,充填材料的选择对患牙预后的影响差异无统计学意义。而纳入的乳磨牙中,龋坏洞形侵犯的牙面越多,间接牙髓治疗的预后越差,差异有统计学意义。冠部的微渗漏是影响间接牙髓治疗成功与否的主要因素,龋坏侵犯的牙面数越多,边缘线越长,冠部微渗漏越容易发生^[14]。对于多面龋坏的患牙来说,预成冠修复可以减少微渗漏,起到严密封闭的作用^[15]。Hall技术是一种不需局部麻醉、去腐及牙体预备,使用不锈钢预成冠治疗乳磨牙龋坏的方法^[16],被认为是间接盖髓技术的延伸(仍有龋损组织,但龋坏组织处于密封状态),调查显示Hall技术两年成功率为93%~98%^[17],高于传统的树脂或玻璃离子类修复方法^[18],Hall技术的高成功率进一步提示在乳牙龋坏治疗中冠部严密封闭以及使用预成冠修复的重要性。无论是间接牙髓治疗还是Hall技术,患牙的牙髓状态需无不可逆性病理改变,若患牙的牙髓状态不易判断,则可以采取先用玻璃离子水门汀等过渡性修复材料暂时充填,待牙髓状态稳定后再做最终修复治疗的办法^[4]。

在正确判断牙髓状态的前提下,间接牙髓治疗中采用生物性材料的目的在于隔绝包括充填修复材料在内的外界刺激,为状态正常(无炎症或仅为可复性牙髓炎)的牙髓组织提供良好的自我修复环境,从而进行组织修复和再生^[9]。除了常用的氢氧化钙类盖髓剂外,牙本质粘接剂也是间接牙髓治疗盖髓材料的一个选择^[19]。若使用玻璃离子水门汀或者树脂改良性玻璃离子水门汀作为充填材料,还可以起到抑制致龋细菌的作用^[20,21]。目前采用的间接盖髓剂可分为化学固化和光固化两类,本研究中采用的盖髓剂类型有Dycal(双组份自凝型氢氧化钙制剂,美国Dentsply公司)、光固化氢氧化钙、光固化玻璃离子3类。本研究未观察到3类盖髓剂治疗的患牙在术后成功率上差异有统计学意义。

本研究尚存在不足,目前预成冠修复是国际上推荐的对于多面龋坏乳磨牙的修复方式,但在本组病例中鲜有采用预成冠或透明冠进行冠部修复者,因此,对于预成冠修复是否可以提高间接牙髓治疗的成功率还需进一步研究。能够规律复查的患儿数目有限,一部分患儿是出现了症状才进行复查,而未出现症状的患儿拒绝进行复查,这可能导致了本研究生存率的结果偏低。由于乳前牙的替换时间较早,能够纳入本次研究的乳前牙数目有限。

综上所述,间接牙髓治疗是深龋乳牙活髓保存的一种有效治疗方法,这种方法有利于乳牙正常发挥功能,减少患儿就诊次数和经济负担,医师需要严格把控乳牙间接牙髓治疗的适应证,规范临床治疗,最大限度地提高间接牙髓治疗的成功率。对于乳磨牙来说,龋坏侵犯的牙面数量对于患牙预后有明显影响。治疗前正确判断牙髓状态、治疗过程中合理把控去腐状态、提高修复后冠部密闭性、减少冠方微渗漏发生,将最大程度地提高治疗的成功率,保留乳牙牙髓的活力。