Abstract
目的
探讨急性心肌梗死后室间隔穿孔患者的临床预后与外科治疗结果,分析相关危险因素及治疗方式与时机。
方法
自2006年1月至2019年2月,选取北京大学人民医院心外科连续非选择性收治的急性心肌梗死合并室间隔穿孔病例23例,其中男性12例(52.2%),女性11例(47.8%),平均年龄(64.26±11.09)岁;接受手术18例,未行手术治疗5例。总结所有患者临床资料和手术相关情况,并进行随访。
结果
接受手术治疗的患者中,穿孔发生到手术平均时间为(19.39±13.67) d,其中穿孔1周内手术的共6例(33.3%), 2~4周内手术的共6例(33.3%), 4周以上手术的共6例(33.3%)。因血流动力学不稳定行急诊手术11例(61.1%), 择期手术7例(38.9%)。5例患者(27.8%)采用将室间隔穿孔用补片隔绝于左心室腔外,13例患者(72.2%)采用直接扩大补片修补穿孔。18例手术中同期行冠状动脉旁路移植12例(66.7%)。所有手术患者中,住院期间死亡7例(38.9%),相较于生存患者,围手术期死亡患者穿孔发生更早[(1.83±0.75) d vs.(5.22±4.66) d,P=0.019],有更高的急诊手术率(100.0% vs. 36.4%,P=0.009)和更低的同期旁路移植手术率(28.6% vs. 90.1%,P=0.008)。术后随访中位时间2年(3个月~10年),2例患者因心功能不全分别于术后2个月死亡,长期院外存活9例(50.0%)。未手术治疗的5例患者中, 2例在等待手术期间死亡,3例拒绝手术的患者均在出院后1周内死亡。
结论
外科手术是急性心肌梗死并发室间隔穿孔的患者有效治疗方式;最佳的手术时机需通过实时的评估与监测,结合患者情况综合决定;术中同期冠状动脉旁路移植术对于室间隔穿孔患者可能是有益的。
Keywords: 急性心肌梗死, 室间隔穿孔, 危险因素, 手术时机
Abstract
Objective
To observe the clinical prognosis and surgical treatment results in patients with postinfarction ventricular septal rupture, and to discuss the risk factors,methods & timing of treatment.
Methods
From January 2006 to February 2019, 23 patients with postinfarction ventricular septal rupture were admitted to the department of cardiac surgery,Peking University People’s Hospital, including 12 males (52.2%) and 11 females (47.8%), aged (64.26 ±11.09) years. Among them, 18 cases underwent operation, and 5 cases did not receive surgical treatment. The clinical data and follow-up data were summarized retrospectively.
Results
Among the patients treated with operation, the average time from perforation to operation was (19.39 ±13.67) d, including 6 cases (33.3%) of perforation within 1 week, 6 cases (33.3%) within 2 to 4 weeks and 6 cases (33.3%) more than 4 weeks. Emergency surgery was performed in 11 cases (61.1%) because of hemodynamic instability, and selective operation in 7 cases (38.9%). Direct enlarged patch was used in 13 cases (72.2%), and some infarct exclusion techniques were used in 5 patients (27.8%). In 18 cases, coronary artery bypass grafting was performed in 12 cases (66.7%). Of all the surgical patients, 7 (38.9%) died during hospitalization. Compared with the survival patients, the perioperative death patients had earlier perforation [(1.83±0.75) d vs. (5.22 ±4.66) d, P=0.019] and higher emergency operation rate (100% vs. 36.4%, P=0.009) and lower simultaneous bypass grafting rate (28.6% vs. 90.1%, P=0.008). The median follow-up time was 2 years (3 months to 10 years). 2 patients died of heart failure in 2 months after operation, and 9 cases (50.0%) survived for a long time. Of the 5 patients who had not been treated, 2 died while waiting for operation, and 3 patients who refused surgery died within 1 week after discharge.
Conclusion
Surgery is an effective treatment for patients with acute myocardial infarction complicated with ventricular septum perforation. The best time for operation should be determined by real-time evaluation and monitoring, combined with the situation of patients. Concomitant coronary artery bypass grafting may be beneficial to these patients.
Keywords: Acute myocardial infarction, Postinfarction ventricular septal rupture, Risk factors, Operation opportunity
室间隔穿孔是急性心肌梗死的严重机械并发症之一,虽然其发病率仅约0.2%~2.0%,但预后却很差。研究表明,未经治疗的急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者在发生穿孔后1天内死亡率约24%, 1个月内死亡率近80%[1],外科手术能显著改善这部分患者的预后[2,3],但手术本身仍伴随着较高的死亡率,根据美国胸外科医师协会(Society of Thoracic Surgeons, STS)数据库分析,在穿孔后1周内行手术治疗的围手术期死亡率高达54.1%[4],而关于手术的时机目前仍存在较多争议。本文回顾性总结自2006年1月至2019年2月在北京大学人民医院心外科连续非选择性收治的急性心肌梗死并发室间隔穿孔患者23例资料,现报道如下。
1. 资料与方法
23例患者中,男性12例(52.2%),女性11例(47.8%), 平均年龄(64.26±11.09)岁。所有患者均有明确剧烈胸痛史,在外院或北京大学人民医院行心电图至少2个相邻或相关导联ST段抬高≥0.1 mV(肢导)或0.2 mV(胸导)改变,且心肌酶谱升高,查体胸骨左缘3~4肋间可闻及收缩期杂音,超声心动图提示心室水平存在明确左向右分流。就诊时21例(91.3%)患者未进行冠状动脉造影检查。
23例患者中,未能接受手术患者5例,男性3例,女性2例,其中3例患者在交代风险及预后后放弃治疗自动出院,在后续随访过程中均已死亡,2例病人在等待手术过程中死亡,其中1例死于突发双侧髂动脉骑跨血栓,1例死于主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)置入后广泛胃肠道缺血。
23例患者中,接受手术18例,男性9例(50.0%), 女性9例(50.0%), 收集其临床资料。所有数据采用SPSS 18.0进行统计,正态分布计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用单因素方差分析;偏态分布计量资料以中位数表示,采用非参数检验;计数资料以率及构成比表示,采用卡方和秩和检验。多因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 病例基本资料
18例接受手术患者中,平均手术距穿孔发生时间(19.39±13.67) d,其中穿孔1周内手术6例(33.3%), 2~4周内手术6例(33.3%), 4周以上6例(33.3%)。因血流动力学不稳定行急诊手术11例(61.1%), 择期手术7例(38.9%)。前壁心肌梗死16例(88.9%),穿孔位于前室间隔近心尖部,其中13例存在前壁室壁瘤;下壁心肌梗死2例(11.1%)。超声提示左室舒张末内径(5.47±0.76) cm,左室射血分数55.41%±12.86%,平均穿孔大小(1.44±0.50) cm,估测肺动脉压(57.22±13.23) mmHg。三尖瓣中度及以上反流7例(38.9%),三尖瓣轻度及以下反流11例(61.1%)。术前B型脑钠肽(B type natriuretic peptide,BNP)为(1434.45±810.41) ng/L。术前心功能分级Ⅱ级患者1例(5.6%),Ⅲ级10例(55.6%),Ⅳ级7例(38.9%)。18例患者中,术前IABP辅助12例(66.7%), 机械通气支持3例(16.7%), 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)1例(5.6%)。
2.2. 临床结果
5例(27.8%)采用将室间隔穿孔用补片隔绝于左室腔外,13例(72.2%)采用直接扩大补片修补穿孔。同期行冠状动脉旁路移植12例(66.7%)。
18例患者中,术后发生残余分流5例(27.8%), 新发CRRT 9例(50.0%)。术后机械通气时间7~956 h(中位值135.50 h),术后平均监护时间2~63 d (中位值8.00 d), 术后住院时间2~63 d(中位值11.50 d)。
住院期间死亡7例(38.9%), 5例死于低心排综合征,1例脱机拔管后死于严重的神经系统并发症,1例术后出院前死于突发肠系膜上动脉、肾动脉栓塞。将18例患者分成生存组(11例)和死亡组(7例), 生存组术后随访3个月至10年(中位值2年), 2例患者因心功能不全分别于术后2个月死亡,长期院外存活9例(50%)。
2.3. 不同组间患者比较
2.3.1 围手术期死亡相关因素分析 将住院期间死亡组(n=7)与生存组(n=11)进行比较,术前一般人口学特征、心功能状态及穿孔大小差异无统计学意义,但死亡组穿孔发生更早[(1.83±0.75) d vs.(5.22±4.66) d, P=0.019], 有更高的急诊手术率(100% vs. 36.4%, P=0.009)和更低的同期冠状动脉旁路移植手术率(28.6% vs. 90.1%,P=0.008),详见表1。
1.
围手术期死亡与生存患者比较
Comparison of the perioperative death group and survival group
| Death group(n=7) | Survival group(n=11) | Test value | P | |
| LVED, left ventricular end diastolic diameter;LVEF, left ventricular ejection fraction;BNP, B type natriuretic peptide; IABP, intra-aortic balloon pump; CRRT, continuous renal replacement therapy; CABG, coronary artery bypass grafting. | ||||
| Age/years, x±s | 63.43±12.34 | 62.55±12.52 | 0.277 | 0.606 |
| Gender,n(%) | -0.470 | 0.638 | ||
| Male | 3(42.9) | 6(54.5) | ||
| Female | 4(57.1) | 5(45.5) | ||
| Time from infarction to perforation/d | 1.83±0.75 | 5.22±4.66 | 7.236 | 0.019 |
| Cardiogenic shock,n(%) | 3(42.9) | 4(36.4) | -0.464 | 0.643 |
| Hypertension,n(%) | 5(71.4) | 7(63.6) | -0.332 | 0.740 |
| Hyperlipidemia,n(%) | 2(28.6) | 3(27.3) | -0.058 | 0.954 |
| Diabetes,n(%) | 1(14.3) | 3(27.3) | -0.991 | 0.322 |
| LVED/cm | 5.66±0.91 | 5.37±0.70 | 0.803 | 0.384 |
| LVEF/% | 55.60±10.10 | 55.30±14.60 | 1.713 | 0.210 |
| Perforation size/cm | 1.31±0.47 | 1.52±0.53 | 0.227 | 0.640 |
| BNP/(ng/L) | 1 285.00±946.30 | 1 490.50±818.00 | 0.094 | 0.767 |
| Preoperative IABP,n(%) | 6(85.7) | 6(54.5) | -1.329 | 0.184 |
| Preoperative mechanical ventilation,n(%) | 0(0) | 3(27.3) | -1.471 | 0.141 |
| Preoperative CRRT,n(%) | 0(0) | 1(0.09) | -0.798 | 0.425 |
| Time from perforation to operation/d | 15.00±15.67 | 22.18±12.18 | 0.919 | 0.352 |
| Emergency operation,n(%) | 7(100.0) | 4(36.4) | -2.624 | 0.009 |
| Simultaneous CABG,n(%) | 2(28.6) | 10(90.1) | -2.658 | 0.008 |
| Postoperative residual shunt,n(%) | 2(28.6) | 3(27.3) | -0.493 | 0.622 |
2.3.2 急诊手术与穿孔时间及预后的相关性 18例患者中,因血流动力学不稳定行急诊手术11例,择期手术7例。急诊手术患者平均手术距穿孔发生时间(14.09±13.50) d,择期手术患者平均手术距穿孔发生时间(27.71±9.64) d,差异无统计学意义(P=0.207)。穿孔发生1周以内手术患者6例,均行急诊手术,死亡4例(66.7%)。穿孔发生1周以上手术患者12例,其中行急诊手术5例(41.7%),死亡3例,其中1例死于低心排综合征外,1例脱机拔管后死于神经系统并发症,1例术后出院前死于突发肠系膜上动脉、肾动脉栓塞;择期手术7例,均存活。穿孔后1周以上手术患者中,急诊手术死亡率与择期手术死亡率差异有统计学意义(60.0% vs. 0.0%, P=0.039)。
3. 讨论
3.1. 室间隔穿孔的整体预后
未经治疗的室间隔穿孔预后极差,国外一项多中心的研究总结的84例患者,未行手术患者30 d内的死亡率高达94%[2]。国内文献也报道,行药物保守治疗的患者,住院期间死亡率高达45%~69.6%[5,6]。北京大学人民医院心外科收治的5例未行手术患者,2例在等待过程中即发生死亡,剩余3例患者也在自动出院后不久即死亡,也证实了未经治疗的急性心肌梗死后室间隔穿孔的高死亡率。
3.2. 外科手术的时机
自1957年Cooley[7]报道一例外科修补室间隔穿孔手术以来,目前,手术仍是治疗室间隔穿孔的确切有效治疗方式。然而,虽然由于冠状动脉介入治疗技术的发展,目前心肌梗死后室间隔穿孔的发生率已有了显著的下降,但室间隔穿孔手术围手术期死亡率却并没有有效的改善[8],一篇基于STS 2 976例数据的综述表明其整体的围手术期死亡率为 42.9%[4]。日本胸外科医师协会(The Japanese Association for Thoracic Surgery, JATS)2010—2013年共1 138例病例总结表明其整体死亡率为52%[9,10,11]。本研究也提示,其围手术期死亡率高达38.9%。
正因为室间隔穿孔手术治疗的高危性,外科手术的时机就显得尤为重要。是否存在着穿孔修补的最佳时机,目前仍存在着争议。穿孔后早期,穿孔边缘不清,组织糟脆(图1), 容易出现修补失败、出血等并发症导致患者死亡。Arnaoutakis等[4]的大样本研究表明在急性心肌梗死后1周内手术的死亡率为54.1%,而心肌梗死后1周以上再行手术治疗的死亡率仅为18.4%。JATS的数据也证实了这一点,其心肌梗死后2周内手术的死亡率为35.3%,2周以上手术的死亡率为16.0%[9,10,11]。本研究也提示,在穿孔后1周之内行手术的6例患者,其围手术期死亡率高达 66.7%。然而,不可否认的是,造成这种差异的原因之一是临床上的“观察与选择”,因为在等待的过程中,有的患者可能因为血流动力学不稳定无法维持而永久的丧失手术机会,对于这些患者,积极的急诊手术是否还能有一线生机,这个问题值得进一步的研究与探讨。
1.
穿孔后6 d 术中所见,箭头所示为穿孔部位
Six days after perforation, the arrow shows the perforated site
本研究也发现,血流动力学的不稳定似乎并不会因为等待时间的延长而有所改善,穿孔1周以上的患者,其急诊手术率并没有显著性的下降(P=0.207)。且在除外手术时间距离穿孔不到1周的6例患者后,急诊手术患者的死亡率仍显著高于择期手术患者(P=0.039),这似乎也提示着室间隔穿孔后,其血流动力学的恶化是进行性且持续性的,一旦发生血流动力学不可逆的恶化,将极大影响患者的预后,因而,密切关注患者各项生命体征及循环状态,做到每日甚至每时评估,在其血流动力学恶化前手术,可能比关注穿孔后距离手术的时间更为重要。
在穿孔后早期,有效的循环辅助不仅可以改善患者的循环情况,也有助于延长手术等待时间。IABP是一项简单、成熟的循环辅助手段,本研究中,23例患者中有14例(60.9%)在术前行IABP辅助。当IABP辅助后循环仍难以维持时,充分镇静加机械通气也是一种稳定循环可以尝试的方式。本研究中,有3例行了机械通气辅助,其中1例经充分镇静机械通气和积极的IABP辅助仍无法维持循环而行了急诊手术治疗。必须指出的一点,在循环支持的同时,IABP所带来的并发症也需要严密关注,2例术前死亡病例中就有1例是死于IABP导致的胃肠道缺血坏死。
3.3. 术前冠状动脉造影
室间隔穿孔患者面临的另一个问题是,是否在术前完善冠状动脉造影明确相关的冠状动脉病变,以便决定是否在术中行同期冠状动脉旁路移植术。Takahashi等[12]总结了52例病例,多因素分析表明,只有不完全血运重建是术后30 d内死亡独立危险因素(OR 4.76,95%CI 1.42~714.89,P=0.029)。本研究也提示, 围手术期死亡组的同期旁路移植手术率显著低于生存组(28.6% vs. 90.1%,P=0.008)。由此,我们认为,室间隔穿孔患者在手术之前均应积极完善冠状动脉造影检查明确病变,术中同期行冠状动脉旁路移植术对于这些患者是有益的。
3.4. 手术方式及改进
目前传统的室间隔穿孔外科修补方式主要包括隔绝旷置和补片修补两种类型[1,13]。少数穿孔较小、穿孔时间较长、边界清楚的缺损可以采用直接缝合的方式。本研究的18例患者中,5例患者(27.8%)采用将室间隔穿孔用补片隔绝于左心室腔外,其余13例患者(72.2%)均采用直接扩大补片修补穿孔。室间隔穿孔后,尤其是在早期,周围组织糟脆,水肿明显,边界不清,缝合困难,我们的经验是采用足够大的补片,采用间断缝合,双侧带毡片,尽量缝合在相对正常的组织上,在前壁则直接穿透缝合固定在右心室表面(图2)。在补片层数上,我们在2018年以前采用单层补片缝合,所有的术后残余分流均发生于这些病例中。自2018年起,我们采用双层补片法修补,即用扩大补片间断缝合修补后,再用自体心包补片连续缝合加固,采用此方法后,后续6例患者术后没有发生残余分流。
2.
扩大补片全间断缝合,在前壁则直接穿透缝合固定在右室表面,再用自体心包补片连续缝合加固
A enlarged patch was sutured intermittently, and directly sutured and fixed on the anterior wall of the right ventricle, followed by continuous suture with autologous
综上所述,我们认为,目前,急性心肌梗死并发室间隔穿孔的患者整体预后仍较差。在心肌梗死后早期实时监测,尽早发现穿孔,积极循环支持,在其血流动力学恶化前积极的手术,可能是有益的。如临床状况允许,所有的患者均应积极完善冠脉造影了解冠状动脉病变,术中同期冠状动脉旁路移植术对于这些患者可能是有益的。
当然,本研究为回顾性研究,样本量小,且为单一中心的非选择性资料,在研究中可能存在数据偏移,更深层次的研究有赖之后的多中心大样本调查。
References
- 1.Asai T. Postinfarction ventricular septal rupture: Can we improve clinical outcome of surgical repair? Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2016;64(3):121–130. doi: 10.1007/s11748-015-0620-1. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, et al. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. Circulation. 2000;101(1):27–32. doi: 10.1161/01.cir.101.1.27. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.姜 德田, 屈 庆喜. 30例急性心肌梗死并发室间隔穿孔的临床分析. 中西医结合心血管病电子杂志. 2018;6(27):41–42. [Google Scholar]
- 4.Arnaoutakis GJ, Zhao Y, George TJ, et al. Surgical repair of ventricular septal defect after myocardial infarction: outcomes from the society of thoracic surgeons national database. Ann Thorac Surg. 2012;94(2):436–444. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.04.020. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 5.倪 宇晴, 唐 建军, 台 适, et al. 急性心肌梗死合并室间隔穿孔早期死亡相关因素分析. 中华心血管病杂志. 2018;46(12):981–986. doi: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2018.12.010. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.王 彩莲, 赵 昕, 荆 全民, et al. 急性心肌梗死合并室间隔穿孔临床特点及近、远期预后研究. 临床军医杂志. 2017;(6):617–621. [Google Scholar]
- 7.Cooley D. Surgical repair of ruptured interventricular septum following acute myocardial infarction. Surgery. 1957;41:930. [PubMed] [Google Scholar]
- 8.Kamioka N, Block PC. Septal rupture closure: Still a challenge. Catheter Cardiovasc Interv. 2018;92(6):1116–1117. doi: 10.1002/ccd.27956. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 9.Kuwano H, Amano J, Yokomise H. Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2010: Annual report by the Japanese association for thoracic surgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2012;60(10):680–708. doi: 10.1007/s11748-012-0119-y. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 10.Amano J, Kuwano H, Yokomise H. Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2011: Annual report by the Japanese association for thoracic surgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2013;61(10):578–607. doi: 10.1007/s11748-013-0289-2. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 11.Masuda M, Kuwano H, Okumura M, et al. Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2012: annual report by the Japanese association for thoracic surgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2014;62(12):734–764. doi: 10.1007/s11748-014-0464-0. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 12.Takahashi H, Arif R, Almashhoor A, et al. Long-term results after surgical treatment of postinfarction ventricular septal rupture. Eur J Cardiothorac Surg. 2015;47(4):720–724. doi: 10.1093/ejcts/ezu248. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 13.张 岩, 杨 研, 杨 克明, et al. 急性心肌梗死合并室间隔穿孔的近中期外科疗效分析. 中国心血管病研究. 2019;17(6):547–550. [Google Scholar]