Abstract
目的
研究震颤分析在以震颤为主的帕金森病患者中的早期识别作用。
方法
本研究为前瞻性队列研究,入组对象为年龄>45岁、病程小于3年、于2014年1月至2015年12月在北京大学第三医院门诊或住院的单侧肢体震颤患者,记录流行病学资料、统一帕金森病评定量表-Ⅲ评分、非运动症状量表评分等。对所有患者进行震颤分析和中脑超声检查,按照震颤分析是否符合典型帕金森病的表现将患者分为三组:单侧震颤,震颤分析符合典型帕金森病表现,对侧无特异性表现(25例);单侧震颤,震颤分析双侧均符合典型帕金森病表现(15例);单侧震颤,震颤分析不符合典型帕金森病表现(30 例)。每半年或一年进行电话随访或面访,直到患者确定诊断。
结果
三组患者的发病年龄、性别分布、汉密尔顿抑郁量表评分、Hoehn-Yahr(H-Y)分级差异无统计学意义(P>0.05)。统一帕金森病评定量表-Ⅲ评分的平均值三组分别为18.23、18.79和14.67,差异有统计学意义(P=0.001)。非运动症状量表评分的平均值三组分别为15.81、17.07和9.90,差异有统计学意义(P<0.001)。中脑超声检查的阳性率三组分别为48.0%、60.0%和26.67%,差异无统计学意义(P=0.702)。经过3年的随访,本组70例患者中有35例(50%)符合2015年国际帕金森病和运动障碍协会的帕金森病诊断标准,19例(27.1%)为特发性震颤,7例(10%)为帕金森叠加综合征。在进行帕金森病的早期诊断方面,震颤分析灵敏度为82.8%,特异度为68.6%,中脑超声灵敏度为65.7%,特异度为62.9%,两种检查方法具有一致性(Kappa=0.568)和差异性(P=0.031)。
结论
震颤分析可以较为敏感和优越地识别以震颤为主要表现的早期帕金森病患者,但同时应注意结合患者的非运动症状和中脑超声检查。
Keywords: 帕金森病, 震颤, 肌电图
Abstract
Objective
To investigate the diagnostic value of tremor analysis in early stages of Parkinson’s syndrome, when the clinical symptoms of tremor onset are not unilaterally often able for a definite diagnosis to be made.
Methods
We included 70 patients with unilateral tremor, under 45 years old and disease duration within 3 years enrolled in Peking University Third Hospital from January, 2014 to December 2015. We recorded clinical features, unified Parkinson’s disease rating scale (UPDRS)-Ⅲ, non-motor symptom (NMS) scores. Tremor analysis and transcranial sonography were performed for all the patients. Based on the results of tremor analysis, we arbitrarily divided the patients into 3 groups: (1) The patients with classical Parkinson’s syndrome manifestations on one side (25 cases); (2) The patients with classical Parkinson’s syndrome manifestations on both sides (15 cases); (3) The patients with no classical Parkinson’s syndrome manifestations (30 cases). The patients were monitored every 6 months to 3 years, until the final diagnosis was made.
Results
There was no significant difference in age, gender distribution, Hamilton depression scale (HAMD) scores and H-Y scores among the three groups (P>0.05). The average UPDRS-Ⅲ motor scores of the three groups were significantly different (P=0.001), with 18.23, 18.79 and 14.67, respectively. The average scores of NMS were significantly different, with 15.81, 17.07 and 9.90, respectively (P<0.001). The positive rates of transcranial sonography (TCS) in the three groups were 48.0%, 60.0% and 26.67%, with no significant difference (P=0.702). After three years of follow-up, 35 patients (50%) met the diagnostic criteria of Parkinson’s disease of International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS) in 2015, 19 patients (27.1%) met the criteria of idiopathic tremor, and 7 patients (10%) met the criteria of Parkinson’s plus syndrome. The sensitivity and specificity of tremor analysis for early diagnosis of Parkinson’s disease were 82.8% and 68.6%, respectively. Compared with TCS, the sensitivity and specificity of TCS were 65.7% and 62.9%. There were consistency (Kappa=0.568) and significant difference (P=0.031) between the two methods.
Conclusion
Tremor analysis is sensitive and a superior way in identifying early Parkinson’s syndrome patients with tremor dominant manifestation. The combination of non-motor symptoms and transcranial sonography are also needed at diagnosis.
Keywords: Parkinson disease, Tremor, Electromyogram
帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是中老年人的慢性神经系统退行性疾病,发病年龄在40~70岁,50~60岁为发病高峰[1],其典型临床表现有震颤、强直、行动迟缓、姿势不稳等运动症状[2,3]。虽然神经病理学研究已证实,胃肠道、嗅觉、情绪、睡眠、精神行为等多个非运动症状(non-motor symptom,NMS)可出现在运动症状之前,并贯穿于疾病的全过程,但非运动症状往往缺乏特异性,造成早期PD的识别比较困难[4,5]。震颤往往是PD患者早期出现的运动症状,与小脑基底节环路相关,而与多巴胺神经元的多少无关,药物治疗只会改善患者的震颤幅度,不会改变患者的震颤频率,因此,PD患者的震颤节律相对固定,受病程、体位变化、药物治疗的影响较小,可以用震颤分析(tremor analysis)的方法进行客观记录和识别。
震颤分析是通过对一对拮抗肌(主动肌和被动肌)的记录,反映患者的震颤类型、程度、幅度、爆发模式(相互拮抗的肌肉的爆发活动是同步的还是交替的)以及负重和药物对震颤的影响等,对于震颤的诊断及鉴别诊断有十分重要的价值[6];另外,震颤分析也有助于震颤定位及发病机制研究,如生理性震颤主要是由于外周成分的机械震荡引起,可以因为负重而减轻其震颤频率,而PD患者的震颤是由于小脑和基底节环路所致,结合不同肢体及同一肢体不同位点震颤的相关性和同源性,可以帮助判断震荡发生器的来源[7]。既往有关震颤分析的研究多集中于PD震颤分析的特点及其与其他震颤形式的鉴别,如良性震颤、生理性震颤、多系统萎缩等[6,7,8],典型PD患者具有安静状态下震颤频率为4~6次、主动肌和拮抗肌交替收缩、有谐波共振的特点,但这些研究多是基于对确诊PD的患者进行观察,忽视了震颤的早期识别。本研究拟采用前瞻性队列研究,通过对单侧震颤起病的患者进行3年的临床随访,探讨震颤分析作为早期PD筛查的可行性。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
本研究为前瞻性队列研究,连续纳入2014年1月至2015年12月就诊于北京大学第三医院(门诊或住院)的单侧肢体震颤患者,所有患者年龄>45岁,病程小于3年,记录性别、发病年龄、病程、统一帕金森病评定量表(unified Parkinson’s disease rating scale,UPDRS)-Ⅲ评分、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)评分、Hoehn-Yahr(H-Y)分级、简易精神量表(mini-mental state examination,MMSE)评分和NMS量表评分。NMS评分中主要记录嗅觉减退、睡眠行为障碍、焦虑/抑郁症状和便秘,对于症状超过两项的患者单独分组进行讨论。记录所有患者中脑超声(transcranial sonography,TCS)和震颤分析结果,震颤分析中出现安静状态下震颤频率为4~6次、主动肌和拮抗剂交替收缩、有谐波共振的现象定义为典型PD表现。按照震颤分析是否符合典型PD表现进行分组:组1,震颤分析符合典型PD表现,对侧无特异性表现(n=25,图1);组2,双侧震颤分析均符合典型PD表现(n=15,图2);组3,震颤分析不符合典型PD表现(n=30,图3)。每半年或一年进行电话随访或面访,直到患者确定诊断。
1.
组1(单侧符合典型PD表现)患者在静止状态下的震颤分析结果
The results of tremor analysis at rest in group 1 (with classical PD manifestations on one side)
2.
组2(双侧符合典型PD表现)患者在静止状态下的震颤分析结果
The results of tremor analysis at rest in group 2 (with classical PD manifestations on both sides)
3.
组3(不符合典型PD表现)患者在静止状态下的震颤分析结果
The results of tremor analysis at rest in group 3 (with no classical PD manifestations)
Acc, accelerometer; R, right; L, left. A 70-year-old man presented with postual tremor of his left hand for 10 months. There was no clear alternating contraction of electromyogram, some of which showed synchronous contraction, no harmonic resonance phenomenon.
本研究采用2015年国际帕金森病和运动障碍协会(International Parkinson and Movement Disorder Society,MDS)制定的PD诊断标准为金标准,并已通过北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会批准(ECPJ-BDY-2014-27)。
1.2. 肌电图震颤分析方法
应用Keypoint G4四道生理记录仪(9031A070,Alpine biomed Aps,Denmark),包括肌电图表面电极和1个压阻加速度计(灵敏度:100 mV/D;扫描速度:100 ms/D;肌电低频滤波:10.0 Hz;高频滤波:10.0 kHz;加速度计低频滤波:0.5 Hz;高频滤波:30 Hz)。震颤分析通过TRAs系统(尼高力公司,美国)对震颤数据进行分析,该系统对震颤数据进行傅里叶转换,形成1~30 Hz的频谱图,其中最大波峰处对应的频率为震颤主峰频率,谐波共振指频谱中所含有的频率是基波的整数倍。
具体操作步骤:(1)电极位置的摆放:上肢震颤分析检查时,记录电极位于患者前臂尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌肌腹上,参考电极置于远端肌腱处,加速度计位于手背第三掌骨远端;下肢震颤分析检查时,记录电极位于患者的胫前肌和腓肠肌处,参考电极位于远端肌腱,加速度计位于双足背侧第三掌指关节近端4 cm。(2)体位:患者常规取两个体位:坐位,记录静止性震颤;上肢震颤为主时,双手悬空水平前举位记录姿势性震颤,也可根据病情需要采用可引起最大震颤幅度的体位;下肢震颤为主时,可取站立位记录姿势性震颤。(3)每种体位记录的时长为30 s。(4)观测指标:震颤主峰频率、波幅、主动肌和拮抗肌是否交替、谐波共振。
1.3. TCS操作方法
应用GE VIVIDi(GE Healthcare,美国)彩色多普勒超声诊断仪(探头频率1.5~3.0 MHz,动态范围45~55 dB,深度为14~16 cm)对受试者进行TCS检查,取仰卧位,头转向一侧,将探头紧贴于颞窗进行轴向扫查,然后头转向另一侧,检查对侧。根据Berg等[9]提出的操作规范进行操作,手动包绕中脑结构以及同侧黑质高回声,测量中脑及黑质高回声,并计算黑质高回声总面积/中脑总面积(hyper-substantia nigra/midbrain,S/M)比值;对于单侧颞窗条件好者,经单侧颞窗测量中脑及两侧黑质高回声面积,并计算S/M比值。每一边取至少3个层面,取平均值。
依据黑质回声强度进行半定量分级作为图像判定标准:Ⅰ级,黑质呈均匀分布的低回声;Ⅱ级,黑质内见散在点状或细线状稍高回声;Ⅲ级,黑质回声呈斑片状增强,低于脚间池回声;Ⅳ级,黑质回声呈斑片状增强,等同于脚间池回声;Ⅴ级,黑质回声呈斑片状增强,高于脚间池回声。Ⅰ、Ⅱ级视为正常,当黑质回声强度≥Ⅲ级时测量强回声面积,如强回声面积≥0.20 cm2或S/M比值>7%, 记为阳性。
1.4. 统计学分析
所有数据均由SPSS 19.0 for Windows软件包计算完成。计数资料以率(%)表示,采用卡方检验;计量资料以均数±标准差( x±s)表示,符合正态分布者分别采用方差分析和t检验,非正态分布者行非参数检验的Kruskal-Wallis H检验。
评价诊断方法的敏感性和特异性的计算公式为:敏感性=真阳性患者数/(真阳性患者数+假阳性患者数)×100%,特异性=真阴性患者数/(真阴性患者数+假阴性患者数)×100%。用配对卡方检验或精确概率检验比较两种检查方法诊断PD的一致性和差异性。用Kappa检验评价两种检查方法是否存在一致性,Kappa≥0.75说明两种方法诊断结果一致性较好,0.4≤Kappa<0.75说明两种方法诊断结果一致性一般,Kappa<0.4说明两种方法诊断结果一致性较差。用McNemer检验两种方法诊断情况是否存在差异性。
2. 结果
2.1. 流行病学资料结果
本组患者男37例、女33例,男女性别之比约1.12 :1,发病年龄44~80岁,平均(62.63±9.77)岁;病程2~36个月,平均(13.96±8.13)个月。UPDRS-Ⅲ评分为5~25,平均17.84±4.23;NMS评分0~29,平均13.59±6.43;HAMD评分3~18,平均8.44±4.6;MMSE 24~30,平均27.1±1.63;非运动症状大于两个的比例是 31.4%(22/70),TCS检查阳性率为41.42%(29/70),H-Y评分0~2.5,平均0.82±0.65。
按照是否出现PD的典型震颤分析表现进行分组后发现,三组患者在发病年龄、性别分布、HAMD评分上差异均无统计学意义(P>0.05)。组1和组2的病程约为11~12个月,组3病程略长,为17个月,差异有统计学意义(P=0.008)。组1、组2和组3的UPDRS-Ⅲ评分分别为18.23、18.79和14.67,差异有统计学意义(P=0.001);NMS评分分别为15.81、17.07和9.90,差异有统计学意义(P<0.001)。组2非运动症状超过两个的比例明显较高(60%),超过组1和组3的28%和20%,差异有统计学意义。TCS的阳性率分别为48%、60%和26.67%,三组间差异无统计学意义(P=0.702,表1)。
1.
不同组别患者的流行病学资料比较
Comparison of demographic data
| Items | Group 1 (n=25) | Group 2 (n=15) | Group 3 (n=30) | Statistics | P |
| UPDRS, unified Parkinson’s disease rating scale; NMS, non-motor symptom; HAMD, Hamilton depression scale; MMSE, mini-mental state examination; TCS, transcranial sonography. Data are shown as x±s and n(%). | |||||
| Age of onset/years | 61.27±9.85 | 60.86±9.95 | 64.63±9.59 | F=1.118 | 0.333 |
| Gender (M/F) | 15/10 | 9/6 | 13/17 | χ2=1.988 | 0.385 |
| Disease course/months | 11.08±4.0 | 11.93±7.05 | 17.33±10.05 | F=5.189 | 0.008 |
| UPDRS-Ⅲ | 18.23±4.28 | 18.79±3.77 | 14.67±3.38 | F=8.428 | 0.001 |
| NMS | 15.81±4.05 | 17.07±8.43 | 9.9±5.24 | F=11.112 | <0.001 |
| HAMD | 8.85±3.53 | 9.29±4.25 | 8.20±4.95 | F=0.339 | 0.714 |
| MMSE | 26.58±1.68 | 26.5±1.70 | 27.83±1.32 | F=5.997 | 0.004 |
| NMS>2 | 7 (28.0) | 9 (60.0) | 6 (20.0) | χ2=7.636 | 0.022 |
| TCS (+) | 12 (48.0) | 9 (60.0) | 8 (26.7) | χ2=5.271 | 0.072 |
| H-Y scale | 1.21±0.68 | 1.07±0.58 | 0.63±0.52 | F=6.955 | 0.002 |
2.2. 震颤分析的结果
2.2.1 震颤主峰频率 由于本次试验入选的都是单侧震颤的患者,因此,本研究按震颤侧和非震颤侧进行讨论。静止时组1、组2和组3震颤侧的震颤主峰频率分别为5.38、5.27和6.59 Hz,三组间差异有统计学意义(P=0.040);非震颤侧震颤主峰频率分别为2.89、4.94和5.33 Hz,其中组2每位患者都可以出现典型的震颤主峰频率,而组1仅13例患者出现震颤主峰,但频率差别很大(0.5~7.0 Hz不等,平均主峰频率为2.89 Hz),组3有17例患者可以出现震颤主峰(频率在1.0~9.0 Hz之间,平均主峰频率为5.33 Hz)。
2.2.2 震颤幅度 在静止和姿势状态下,三组间震颤幅度差异均无统计学意义。
2.2.3 交替收缩 静止时震颤侧主动肌和拮抗肌出现交替收缩的比例在组1、组2和组3分别为72%、93%和20%,三组间差异有统计学意义(P<0.001),姿势时震颤侧主动肌和拮抗肌出现交替收缩的比例在组1、组2和组3分别为56%、53%和13.3%,三组间差异亦有统计学意义(P=0.002)。
2.2.4 谐波共振的比例 静止时震颤侧出现谐波共振的比例在组1、组2和组3分别为48%、60%和13.3%,三组间差异有统计学意义(P=0.002)。在非震颤侧也有部分患者出现谐波共振,组1、组2和组3的出现比例依次为28%、20%和6.7%,三组间差异亦有统计学意义(P=0.022)。各组具体震颤分析结果详见表2。
2.
不同组间震颤分析的结果
The results of tremor analysis in different groups
| Items | Group 1 (n=25) | Group 2 (n=15) | Group 3 (n=30) | Statistics | P |
| Data are shown as x±s and n(%). | |||||
| Peak frequency/Hz | |||||
| At rest | |||||
| Tremor side | 5.38±0.70 | 5.27±0.78 | 6.59±1.65 | F=4.422 | 0.040 |
| Non-tremor side | 2.89±2.18 | 4.94±0.70 | 5.33±2.49 | F =6.007 | 0.001 |
| Posture | |||||
| Tremor side | 6.38±0.71 | 6.16±1.47 | 6.87±2.36 | F =3.095 | 0.304 |
| Non-tremor side | 4.32±2.14 | 5.68±2.08 | 5.07±3.04 | F =0.995 | 0.322 |
| Tremor amplitude/μV | |||||
| At rest | |||||
| Tremor side | 162.69±172.79 | 204.01±148.72 | 133.63±189.42 | F =0.555 | 0.557 |
| Non-tremor side | 136.68±90.86 | 185.62±110.19 | 138.43±169.47 | F =0.413 | 0.664 |
| Posture | |||||
| Tremor side | 216.2±94.41 | 300.5±233.76 | 187.33±131.96 | F =0.722 | 0.400 |
| Non-tremor side | 185.4±174 | 230.95±134.22 | 201.86±93.19 | F =0.361 | 0.699 |
| Alternative ratio | |||||
| At rest | |||||
| Tremor side | 18 (72.0) | 14 (93.3) | 6 (20.0) | χ2=29.307 | <0.001 |
| Posture | |||||
| Tremor side | 14 (56.0) | 8 (53.3) | 4 (13.3) | χ2=12.776 | 0.002 |
| Harmonic resonance | |||||
| At rest | |||||
| Tremor side | 12 (48.0) | 9 (60.0) | 4 (13.3) | χ2=12.042 | 0.002 |
| Non-tremor side | 7 (28.0) | 6 (40.0) | 2 (6.7) | χ2=7.597 | 0.022 |
| Posture | |||||
| Tremor side | 4 (16.0) | 4 (26.7) | 8 (26.7) | χ2=1.037 | 0.595 |
| Non-tremor side | 2 (8.0) | 4 (26.7) | 4 (13.3) | χ2= 2.707 | 0.258 |
2.3. 随访结果
经过3年的随访,本组70例患者中符合2015年MDS的PD诊断标准[2,3]者35例(50%),符合特发性震颤者19例(27.1%),符合帕金森叠加综合征者7例(10%),未确诊者9例(12.9%)。组1的25例患者中有17例符合PD诊断标准,8例未确诊PD的患者中有2例为多系统萎缩-P(multiple system atrophy-parkinsonism,MSA-P)型,4例为特发性震颤,余2例诊断未明确;组2的15例患者中有12例确诊为PD,3例未确诊为PD的患者中,2例为帕金森叠加综合征,1例为特发性震颤;组3的30例患者中,6例确诊为PD,24例未确诊PD的患者中3例为MSA-P型,14例为良性震颤,7例诊断未明确,不除外良性震颤和PD合并的情况(表3)。
3.
随访3年后震颤分析和TCS确诊PD的患者比例比较
Comparison of the proportion of patients with PD between two methods after 3 years of follow-up study
| Items | Tremor analysis (+) | Tremor analysis (-) | TCS (+) | TCS (-) | P | |
| Group 1 (n=25) | Group 2 (n=15) | Group 3 (n=30) | ||||
| PD, Parkinson’s disease; TCS, transcranial sonography. | ||||||
| PD | 17 | 12 | 6 | 23 | 12 | |
| Non-PD | 8 | 3 | 24 | 13 | 22 | 0.031 |
对于年龄在45岁以上、病程在3年之内且单侧震颤起病的患者,震颤分析进行PD早期诊断的灵敏度为82.8%,特异度为68.6%,而TCS诊断的灵敏度为65.7%,特异度为62.9%。精确概率检验提示,两种检查方法的一致性中等(Kappa=0.568,P<0.001);McNemer检验提示,两种检查方法差异有统计学意义,对于以震颤为主要表现的可疑PD患者,震颤分析更为敏感和优越(P=0.031)。
3. 讨论
PD早期临床症状多不典型,仅根据病史及临床表现很难确诊,但当临床症状明显时做出诊断,患者的黑质多巴胺神经元已减少了60%~70%,失去了早期治疗的机会[10,11]。有研究表明,在运动前期的大多数神经元未发生变性时治疗,可较好地保护神经,同时可能延缓PD的临床进展,因此,对PD患者早期诊断、早期治疗尤为重要[12]。通过对震颤分析的观察,典型的PD患者在震颤侧出现震颤分析典型表现的同时,一部分患者在非震颤侧也会出现相同的表现,利用这一现象,本研究设计了前瞻性临床试验,旨在发现这一现象和典型表现同时出现时是否有助于早期PD的诊断。
通过流行病学数据的比较, 组1(单侧震颤分析阳性)、组2(双侧震颤分析阳性)和组3(震颤分析未见典型PD表现)在发病年龄、性别分布和H-Y分级上差异无统计学意义(P>0.05), 但组1和组2的病程(11~12个月)与组3(17个月)相比,差异有统计学意义(P=0.008)。组1、组2和组3的 UPDRS-Ⅲ评分分别为18.23、18.79、14.67,三组间差异有统计学意义(P=0.001);NMS量表评分分别为15.81、17.07和9.90,三组间差异有统计学意义(P<0.001)。以上数据说明,组1、组2较组3具有病程短、运动症状评分(UPDRS-Ⅲ)重、非运动症状较多的特点,其中组2非运动症状在检查时超过两个的比例明显较高(60%), 超过组1和组3的28%和20%,差异有统计学意义。
组2患者在临床上仅表现出单侧震颤的症状,震颤分析已表现为双侧典型表现,且非运动症状的比例和UPDRS-Ⅲ运动评分均较高,随访过程中有80%的患者发展为PD,说明震颤分析对早期震颤为主的PD患者有很好的识别作用。PD的震颤起源一直是学者们比较关心的问题,但其发生机制目前尚未完全清晰[8]。目前,研究认为在PD患者的丘脑腹侧有一部分自发性和节律性放电的神经元,其放电频率和PD的震颤频率高度相关,支持丘脑在PD震颤起源中的作用[13,14]。Duval等[15]用“诱发-开关-调节”模型描述以基底核-丘脑-小脑-皮质为基础的中枢震颤机制,认为PD震颤由苍白球内部核团的抑制性输出增强,激活丘脑腹外前核(5~10 ms)外侧运动前皮层和运动皮层(25~30 ms)-肌电图活动(100 ms),引起大脑中央沟的激活(从肌肉纺锤到3a区的重新输入)-拮抗肌收缩对躯体运动皮层的第二次激活,小脑参与调节震颤频率及波幅的稳定性,震颤信号传至皮质后再经皮质脊髓束传至外周,引起肢体震颤。震颤分析检查中,震颤主峰频率是鉴别疾病的主要指标之一,通过加速度计和肌电信号的傅里叶转换和信息整合,可以获得比较客观且敏感的震颤频率、波幅和谐波共振的信息。本研究结果与文献报道的典型PD的震颤分析表现一致,但本研究还发现在早期震颤的患者中,如果同时出现双侧典型震颤频率可能提示病情已发展到对侧基底节,对非震颤侧肌电信号的进一步观察,可见肌电信号的交替和谐波共振现象,这与随访过程中组2患者较早出现双侧震颤表现,且病情发展相对较快一致,提示我们应将震颤分析运用到早期震颤检查中。
后期的随访中,本组有7例患者考虑为帕金森叠加综合征,其中5例确诊MSA-P型,目前的观点认为MSA-P型患者中30%可以出现静止性震颤,与苍白球的相对保留有关。Levin等[16]研究发现,MSA-P型患者姿势性震颤呈不规律、高频率的特点。杨硕等[8]的研究也发现,无论在静止还是姿势状态下,MSA-P型患者震颤主峰频率均高于PD患者。本研究也观察到类似现象,虽然例数较少,但此种倾向有助于震颤分析对于两种疾病的观察,值得进一步研究。
早在1995年,Becker等[17]就报道了经TCS检查发现PD 患者中脑黑质回声增强这一特征性表现,目前的研究认为中脑强回声的病理基础是黑质铁沉积。近年来,TCS已经成为PD早期诊断及与其他疾病鉴别诊断的重要检查手段,文献报道中脑黑质强回声早期诊断PD的敏感度为70%~90%,特异度为72%~82%[18,19,20,21],在非典型PD中的敏感性是28%,在特发性震颤中为15%[18]。本研究以震颤为主的患者行TCS检查发现,三组TCS阳性率差异无统计学意义(P=0.072),经过3年的随访研究,本组70例患者中符合2015年MDS的PD诊断标准[2,3]的患者有35例(50%),符合特发性震颤的患者有19例(27.1%),符合帕金森叠加综合征的患者有7例(10%),未确诊的患者有9例(12.9%)。对于年龄在45岁以上、病程在3年之内且单侧震颤起病的患者,震颤分析进行PD的早期诊断的灵敏度为82.8%,特异度为68.6%,TCS的灵敏度为65.7%,特异度为62.9%,两种检查方法存在一致性(Kappa=0.568),且差异有统计学意义(P=0.031),说明震颤分析更为敏感和优越。由于本组入选病例数较少,尤其是双侧震颤阳性的患者仅有15例,TCS的阳性率偏低,不排除存在一定的选择偏倚的可能性,将进一步扩大样本量证实。同时,还需慎重解释震颤分析的结果,在诊断PD时需结合患者病史、非运动症状情况和TCS检查结果来综合判断。
综上,本研究证实在以震颤为主的PD前期诊断中,震颤分析是一个比较优越的手段,可以对PD进行早期识别,但在以强直为主的PD中,震颤分析的作用还有待进一步研究。震颤分析为临床工作提供了有力的客观检查手段,但其与特发性震颤和MSA-P等疾病的表现有广泛的交叉和联系,临床应用时需要谨慎判断。
Funding Statement
北京大学医学部-乌尔姆大学联合项目基金（PKU2017ZC001-2）
Supported by the Joint Project Fund of Peking University Health Science Center and Ulm University(PKU2017ZC001-2)
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