等离子针状电极在经尿道近输尿管口膀胱肿瘤切除术中的临床应用(附16例报道)

Abstract

目的

探讨等离子针状电极在经尿道近输尿管口膀胱肿瘤切除术中的应用价值。

方法

回顾性分析北京大学国际医院泌尿外科2015年6月至2019年12月期间收治的16例接受经尿道等离子针状电极切除的近输尿管口膀胱肿瘤患者的临床资料。肿瘤基底部距离输尿管口1 cm以内者7例, 其中侵犯输尿管口者2例, 距输尿管口1~2 cm者9例。全部研究对象术前均明确诊断并除外手术禁忌, 采用等离子针状电极对肿瘤进行整块切除, 将全部切除组织送病理检查, 术后行规律灌注治疗并随访。对手术时间、闭孔神经反射发生率、出血量、输尿管导管或双猪尾管留置情况、术后肾积水发生率、肿瘤临床分期、复发率等进行统计分析。

结果

16例患者均顺利完成手术, 手术时间16~57 min, 平均(32.6±11.8) min, 所有患者均未发生明显闭孔神经反射及围手术期出血。术中肿瘤切除前需要预置输尿管导管7例, 术后继续留置输尿管导管4例, 更换留置双猪尾管3例。术后病理提示所有肿瘤均为尿路上皮癌, 其中低级别9例、高级别7例; 病理分期:Ta期10例、T1期5例、T2a期1例, 所有肿瘤基底部及侧切缘均为阴性。所有患者接受3~56个月的随访, 平均(26.0±18.1)个月, 无1例出现上尿路积水和肿瘤复发。

结论

经尿道等离子针状电极可以整块切除膀胱肿瘤, 减少闭孔神经反射并有效保护输尿管口结构, 是一种治疗近输尿管口膀胱肿瘤安全、有效的手术方式。

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一, 根据肿瘤浸润深度将其分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌, 其中非肌层浸润性膀胱癌约占70%^[1]。经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)是非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗方式^[2], 其具有疗效确切、创伤小、恢复快等优点。但传统的环状电极在切除时存在切碎瘤体增加种植的风险, 也存在切除侧壁肿瘤诱发闭孔神经反射、切除肿瘤基底部欠精细等缺点。对于近输尿管口的膀胱肿瘤, 这些缺点表现得尤为突出, 很容易引起输尿管口损伤和肿瘤残留, 甚至导致上尿路种植等并发症。自2015年开始, 北京大学国际医院泌尿外科尝试采用等离子针状电极对16例近输尿管口膀胱肿瘤行整块切除, 均取得了良好的治疗效果, 现报告如下。

1. 资料与方法

1.1. 临床资料

选择2015年6月至2019年12月由北京大学国际医院收治的16例膀胱肿瘤患者, 肿瘤基底部距离输尿管口距离均小于2 cm, 手术均由同一位医生完成。其中男14例、女2例, 年龄36~81岁, 平均(60.8±12.6)岁。肿瘤单发15例、多发1例, 肿瘤直径4~26 mm。肿瘤基底部距离输尿管口1 cm以内者7例, 其中侵犯输尿管口者2例, 距输尿管口1~2 cm者9例。肿瘤主体位于膀胱三角区2例、侧壁13例、后壁1例。

1.2. 术前检查

患者专科评估主要依据泌尿系CT平扫+增强扫描(或对肾功能不全患者行盆腔MRI平扫+磁共振尿路造影检查)和连续3天的尿脱落细胞学病理检查, 对于细胞学检查明确的患者直接术中膀胱镜检并行肿瘤电切, 对于细胞学检查不明确的患者行术前纤维膀胱镜检+组织病理活检明确诊断。同时术前常规行血常规、尿常规、便常规、血生化(含肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血尿酸等指标)、凝血分析、病毒学检查、心电图、胸部X线检查及上述专科检查, 以除外手术禁忌和上尿路肿瘤。

1.3. 仪器与设备

在局部麻醉下使用OLYMPUS公司生产的16F纤维膀胱镜, 椎管内麻醉或全身麻醉下使用WOLF公司生产的21F 70°膀胱镜, 电切设备为WOLF公司的24F/27F 12°等离子电切镜、配套手件和等离子针状电极等, 能量输出设备为ERBE能量系统平台。等离子针状电极的有效输出功率为电切功率260 W, 电凝功率120 W。术中冲洗液使用0.9%(质量分数)生理盐水。

1.4. 手术方法及围手术期处理

由手术麻醉师根据患者具体情况, 采用椎管内麻醉或者全身麻醉。患者取截石位, 首先置入70°膀胱镜行系统膀胱镜检查, 在膀胱充盈状态下, 观察膀胱肿瘤的具体位置、大小、数目以及肿瘤基底与输尿管开口的关系。对于肿瘤基底位于距输尿管口1 cm以内的病例, 膀胱镜检同时预置输尿管导管作为标志并保护输尿管口; 对于肿瘤基底距输尿管开口1~2 cm的病例, 不预置输尿管导管。退出膀胱镜, 直视下经尿道置入12°电切镜, 在膀胱充盈状态下, 距肿瘤基底部外1~2 cm区域使用等离子针状电极点状电凝肿瘤周围血管并标记切除范围。随后, 使用针状电极在肿瘤侧方, 沿标记线锐性电切膀胱黏膜层直至肌层。然后使用针状电极在切开的基底部将肿瘤向膀胱腔内方向钝性推挤, 显露深肌层与膀胱外层呈半透明的纤维结缔组织之间的平面, 调整针状电极角度, 使之与该层面平行, 并在该层面使用钝、锐性结合的方式, 整块完整切除肿瘤。最后, 对切除后的创面进行电凝止血。大多数标本可经电切镜鞘直接冲出, 对于体积较大无法冲出的标本, 可以借助环状电极“钩含式”取出或更换膀胱镜后使用异物钳取出。对于基底距输尿管口1~2 cm的肿瘤, 在切除过程中应保留输尿管口完整性; 对于基底距输尿管口1 cm以内的肿瘤, 为保证肿瘤切除彻底性, 术中一般会切除部分或全部管口, 但切除时应尽可能保留足够的Waldeyer鞘。对于切除部分管口的患者, 术后继续留置输尿管导管5~7 d后拔除; 对于切除全部管口的患者, 经膀胱镜留置输尿管双猪尾管6~8周后拔除。所有患者均留置三腔尿管用于术后观察、必要时膀胱冲洗、固定输尿管导管和膀胱灌注治疗等, 根据具体病情需要, 1~7 d后拔除。具体手术切除过程和术后3个月纤维膀胱镜检图像见图 1和2。

1.

距输尿管口1~2 cm肿瘤切除过程(A~H)及术后3个月的纤维膀胱镜检图像(I)

Resection process of tumor that is 1-2 cm from the ureteral orifice (A-H) and the image of fibrocystoscopy at 3 months after operation (I)

A, electrocoagulation of basal vessels; B, mark the cutting range; C, incise the side of the tumor; D-F, cut off the basal tissue of tumor; G, wound hemostasis; H, remove the specimen.

2.

距输尿管口小于1 cm肿瘤切除过程(A~H)及术后3个月的纤维膀胱镜检图像(I)

Resection process of tumor that is within 1 cm from the ureteral orifice (A-H) and the image of fibrocystoscopy at 3 months after operation (I)

A, image of cystoscopy; B, electrocoagulation of basal vessels; C, mark the cutting range; D, E, incise the side of the tumor, and pay attention to protect the Waldeyer sheath when incising the ureteral orifice; F, G, cut off the basal tissue of tumor; H, wound hemostasis.

1.5. 术后治疗及随访

根据2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》推荐意见^[2], 未留置双猪尾管的13例患者均行术后24 h内的即刻膀胱灌注化疗, 留置双猪尾管的3例患者不做此治疗。根据指南中对肿瘤复发及进展的危险因素分组, 4例低危患者不行诱导及维持灌注治疗, 12例中、高危患者常规行1年期膀胱诱导及维持灌注化疗, 具体方法:吡柔比星30 mg溶于50 mL灭菌注射用水或50 g/L葡萄糖注射液中, 每周1次, 连续8次诱导灌注; 以后每月1次, 连续10次维持灌注。术后随访方案为前2年每3个月1次, 第3年开始每6个月1次, 第5年开始每年1次。内容包括血常规、尿常规、泌尿系统彩超及纤维膀胱镜检查, 复查中如发现膀胱新生物则取活检, 经病理检查确定是否复发。

2. 结果

本组16例患者手术均获成功, 手术时间16~57 min, 平均(32.6±11.8) min, 所有病例均未出现明显的闭孔神经反射及膀胱穿孔。术中出血量极少, 均＜5 mL, 术后尿色清亮或淡红, 均无需行持续膀胱冲洗。术中肿瘤切除前需要预置输尿管导管7例, 术后继续留置输尿管导管4例, 更换留置双猪尾管3例。术后病理提示所有肿瘤均为尿路上皮癌, 其中低级别9例、高级别7例; 病理分期:Ta期10例、T1期5例、T2a期1例, 所有肿瘤基底部及侧切缘均为阴性(图 3)。随访3~56个月, 平均(26.0±18.1)个月, 在导管拔除后随访泌尿系超声均未出现上尿路积水或上尿路新发肿瘤。随访纤维膀胱镜检15例未发现肿瘤切除区域黏膜异常, 1例术后3个月随访时可见术区局部黏膜粗糙, 病理活检证实为黏膜慢性炎症。无1例出现肿瘤复发。

3.

膀胱肿瘤、侧切缘及基底部组织的HE染色

HE staining of bladder tumor, lateral margin and basal tissue

A, tumor tissue (HE ×100); B, tumor and lateral margin (HE ×100); C, D, tumor and basal tissue (HE ×40).

3. 讨论

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一, 其中非肌层浸润性膀胱癌约占70%, TURBT是非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗方式^[1-2], 具有安全、高效、微创等优势。但传统的TURBT使用环状电极对肿瘤进行分块切除, 可能存在以下技术难点:(1)出血相对较多:环状电极切除是从肿瘤远端向近端逆行切除, 因此, 肿瘤供血主支没有阻断, 血管分支在不同层面被反复切割, 止血操作繁杂且困难, 有时出血量大, 导致视野不清, 影响手术操作, 严重者造成肿瘤切除不彻底或副损伤发生。(2)闭孔神经反射:在切除侧壁肿瘤基底部时易于出现, 可能导致膀胱穿孔或被迫采取薄层电切, 导致切除范围不够, 可能出现出血、周围组织副损伤、肿瘤残留、肿瘤膀胱外种植等并发症^[3]。(3)肿瘤残留或种植:一方面, 切除过程中需要边切割边止血, 反复的电凝操作使创面碳化严重, 影响术中对肿瘤边界及基底切除深度的判断, 易于造成肿瘤残留; 另一方面, 环状电极切除时, 由于将瘤体组织分块切除, 会产生大量的肿瘤组织碎屑和细胞团, 增加在尿路系统内外种植的风险^[4]。(4)临床分期及切缘判断不准确:除瘤体组织被切碎外, 环状电极切除时, 较大的组织接触面积和反复的电凝止血对组织造成较为严重的损伤, 使病理科医生难以准确判断标本的浸润深度以及各切缘的情况, 从而无法获得准确的病理分期和切缘信息。有文献报道, 环状电极切除后的肿瘤标本, 9%~49%的肿瘤分期被低估^[5]。

近年来, 在TURBT的基础上, 膀胱肿瘤整块切除的理念被提出, 并出现了诸如激光、水刀^[6-7]等多种切除方式。相比之下, 经尿道等离子针状电极整块切除操控更简便、灵活, 且对器械要求低, 切除肿瘤更具优势, 易于学习推广^[8]。使用等离子针状电极整块切除膀胱肿瘤, 具有以下优势:(1)出血量少:由于提前控制肿瘤基底部的供血血管, 因此, 切除过程中出血量极少。本组患者每例出血量均少于5 mL。(2)闭孔神经反射发生率低:由于针状电极与组织接触面积小, 电流小, 而且在切割时通过灵活调节针状电极, 可以选择向膀胱腔内方向勾起组织进行切割的方式, 远离肿瘤基底部, 因此, 闭孔神经反射发生率低。本组16例患者中有13例肿瘤主体位于膀胱侧壁, 均未发生闭孔神经反射及膀胱穿孔。(3)切除更符合无瘤原则:由于针状电极可以对切除范围做准确标记, 切除过程中出血少, 不需要反复电凝止血, 使深肌层与膀胱外层纤维结缔组织之间间隙显露清楚, 切除后肿瘤组织整块取出, 因此, 切除范围彻底, 更符合无瘤原则, 具有更小的肿瘤残留和种植风险, 可以达到更好的瘤控效果。本组患者随访3~56个月, 未见原位复发病例。尤其值得指出的是, 本组1例T2a期患者, 随访29个月, 未见肿瘤复发转移, 表明该治疗也许可以应用于部分浅肌层浸润的膀胱肿瘤。(4)临床分期及切缘判断准确:由于肿瘤连同基底被整块切除并完整取出, 且组织较少被电凝形成焦痂, 因此, 可以获得准确的术后病理信息, 包括肿瘤的病理学类型、分级、T分期及切缘情况, 为进一步治疗和随访提供全面而准确的信息。

近输尿管口膀胱肿瘤的生长位置靠近输尿管口, 手术中为保护输尿管口不受损伤, 常常难以保证肿瘤周围1~2 cm的标准切除范围, 因此, 处理难度较大, 目前尚无治疗的“金标准”。传统的治疗方式是行开放或腹腔镜下膀胱部分切除+输尿管膀胱再植术, 该方式具有创伤大、住院时间长、输尿管口狭窄或反流、肿瘤细胞腹盆腔种植、复发后再次手术难度明显增加等不足^[9]。随着TURBT技术的不断完善, 越来越多的近输尿管口膀胱肿瘤采取经尿道手术治疗, 通过管口周围不做大面积电凝以及术中、术后留置输尿管支架保护管口等技术改进, 取得了较好的疗效。但由于上述环状电极的技术弊端, 复杂的输尿管口肿瘤难以完成精细操作, 并发症发生率相对较高^[10]。Waldeyer鞘由膀胱壁段输尿管肌层及周围包绕的部分膀胱肌层共同构成, 是防止膀胱-输尿管反流的重要结构。如何在彻底切除肿瘤的同时最大程度保护输尿管口和Waldeyer鞘, 成为这类特殊位置肿瘤切除的关键。

本研究采用等离子针状电极整块切除近输尿管口膀胱肿瘤, 取得了满意的疗效。如前所述, 与传统的环状电极分区段切除相比, 针状电极整块切除在手术过程中出血少、闭孔神经反射发生率低、肿瘤切除彻底, 显著降低肿瘤复发。同时, 在切除近输尿管口肿瘤方面, 对管口和Waldeyer鞘的保护也具有优势, 其集中体现在以下几个方面:(1)对管口结构直接损伤小:针状电极组织接触面积小, 角度调整灵活, 可以做到精细切除, 对组织破坏小, 能够最大程度保护输尿管口和Waldeyer鞘的完整性, 从而减少输尿管狭窄、反流, 上尿路积水等并发症。(2)电凝碳化组织少:由于针状电极整块切除早期控制基底部血管, 切除过程中及切除后创面渗血少, 较少需要对出血点进行电凝; 即使需要电凝的部位, 针状电极电凝面积也较环状电极小很多, 造成的碳化结痂面积大大减小。从而减少输尿管狭窄、反流等并发症, 并使创面得到早期恢复, 减少膀胱镜随访时不必要的组织活检。(3)降低术后留管率, 减少留管时间:由于术中精细切除且无过大焦痂, 本研究对术中未破坏管口结构的9例患者不留置任何支架管, 对输尿管口部分切除的4例患者留置输尿管导管5~7 d, 对输尿管口全部切除的3例患者留置双猪尾管6~8周, 在最大程度上降低了留管率, 减少留管时间, 从而具有减少置管并发症, 降低肿瘤上尿路潜在种植风险和可以术后早期行规律膀胱灌注治疗等临床意义。但同时我们在临床实践中发现, 个别体积较大的膀胱肿瘤在行等离子针状电极切除过程中, 由于受到瘤体遮挡, 基底部显露不完全, 影响切除层次的判断和精细操作。

综上所述, 本研究结果显示, 经尿道等离子针状电极可以整块切除膀胱肿瘤, 具有出血少、闭孔神经反射发生率低、肿瘤切除完整、临床分期准确等优势, 同时可以最大限度保护输尿管口结构, 降低术后置管率, 减少置管时间, 是一种治疗近输尿管口膀胱肿瘤安全、有效的手术方式。但本研究受样本量限制且部分患者随访时间较短, 缺乏大样本的随机对照研究, 因此, 本研究结论还需要通过积累更多临床病例进一步证实。