Abstract
目的
分析穿刺活检单针阳性的前列腺癌患者行前列腺癌根治性切除术后的临床病理特征, 以协助选择手术策略。
方法
回顾性分析2010年1月至2018年12月北京大学第三医院泌尿外科收治的经直肠前列腺系统穿刺活检单针阳性并且接受前列腺癌根治术的患者共计53例, 患者年龄(69.7±6.9)岁(54~81岁)。穿刺前前列腺特异抗原(prostate specific antigen, PSA)为(9.70±5.24) μg/L(1.69~25.69 μg/L), 前列腺体积为(50.70±28.39) mL(12.41~171.92 mL), 穿刺Gleason评分6分、7分和≥8分者分别为39例(73.6%)、11例(20.8%)和3例(5.7%), 临床分期T1期、T2期和T3期者分别为6例(11.3%)、44例(83.0%)和3例(5.7%)。按年龄、术前PSA水平、穿刺Gleason评分、单针肿瘤占穿刺组织百分比和临床分期等因素进行分组, 比较各组患者的临床病理特征差异。
结果
术后Gleason评分6分、7分和≥8分者分别为20例(37.7%)、21例(39.6%)和10例(18.9%), 另有2例(3.8%)为pT0;病理分期T0期、T2a期、T2b期、T2c期和T3期者分别为2例(3.8%)、9例(17.0%)、2例(3.8%)、29例(54.7%)和11例(20.8%); 11例(20.8%)手术切缘阳性, 10例前列腺包膜外侵犯(18.9%), 1例(1.9%)精囊侵犯。术后肿瘤呈多灶状分布42例(79.2%), 双侧分布37例(69.8%)。与术前穿刺Gleason评分比较, 术后Gleason评分下降3例(5.7%), 不变28例(52.8%), 升级20例(37.7%), 其中有2例(3.8%)为pT0;与临床分期比较, 术后病理分期下降2例(3.8%), 不变10例(18.9%), 升级41例(77.4%)。根据术后病理分为微灶癌组(n=8)和非微灶癌组(n=45), 经比较, 两组单针肿瘤占穿刺组织百分比(≤5%)差异有统计学意义(P=0.014), 而年龄、前列腺体积、术前前列腺特异抗原密度(prostate special antigen density, PSAD)和术前穿刺Gleason评分差异无统计学意义(P＞0.05);通过穿刺活检判断癌灶位于尖部的方法, 假阴性率41.4%(12/29), 假阳性率50.0%(12/24)。实际清扫淋巴结和保留性神经的病例, 与根据术后病理再次判断方案选择时存在统计学差异(P＜0.05)。
结论
单针肿瘤占穿刺组织百分比≤5%是前列腺微灶癌的预测因素。37.7%病例发生病理分级升级和77.4%病例发生病理分期升级, 选择手术方案(如性神经保护、淋巴结清扫、尖部的处理等)时, 需要综合分析肿瘤危险度分层、列线图预测因素、多参数磁共振成像以及术中情况等多因素。
Keywords: 前列腺肿瘤; 活组织检查, 针吸; 病理学, 临床
Abstract
Objective
To analyze the clinicopathological characteristics of prostate cancer patients undertaking radical prostatectomy with single positive core biopsy, and to optimize the rational choice of therapeutic strategy.
Methods
In the study, 53 patients with single positive core prostate biopsy and treated by radical prostatectomy from January 2010 to December 2018, were analyzed retrospectively. The mean age was (69.7±6.9) years (54-81 years), the mean prostate specific antigen (PSA) level was (9.70±5.24) μg/L (1.69-25.69 μg/L), and the mean prostate volume was (50.70±28.39) mL (12.41-171.92 mL). Thirty-nine out of 54 (73.6%) patients presented Gleason score with 6, 11 patients (20.8%) had Gleason score of 7 and 3 patients (5.7%) showed Gleason score ≥8. For clinical stages, 6 out of the 53 patients (11.3%) had prostate cancer in cT1, 44 cases (83.0%) had prostate cancer in cT2, and 3 cases (5.7%) in cT3.The patients were divided into subgroups according to age, preoperative PSA level, Gleason score, percentage of tumor in single needle tissue and clinical stage, and the differences of their clinicopathological characteristics were compared.
Results
Postoperative Gleason score of 6, 7 and ≥8 were found in 20 cases (37.7%), 21 cases (39.6%) and 10 cases (18.9%) respectively, another 2 cases (3.8%) were pT0 prostate cancer; pathological stages of T0, T2a, T2b, T2c and T3 were found in 2 cases (3.8%), 9 cases (17.0%), 2 cases (3.8%), 29 cases (54.7%) and 11 cases (20.8%) respectively; 11 cases (20.8%) had positive surgical margin, 10 cases (18.9%) had extracapsular invasion of prostate, and 1 case (1.9%) showed seminal vesicle invasion. Forty-two cases (79.2%) had multifocal lesions and 37 cases (69.8%) presented bilateral lesion. Compared with the biopsy Gleason score, the postoperative Gleason score was downgrated in 3 cases (5.7%), unchanged in 28 cases (52.8%), and upgraded in 20 cases (37.7%), of which 2 cases (3.8%) were pT0. Compared with the clinical stage, the postoperative pathological stage decreased in 2 cases (3.8%), unchanged in 10 cases (18.9%), and upgraded in 41 cases (77.4%). According to the postoperative pathology, the patients were divided into two groups: microfocus cancer group (n=8) and non-microfocus cancer group (n=45). The difference between the two groups in the percentage of tumor in the single-needle tissue ≤5% was statistically significant (P=0.014). Other parameter diffe-rences including age, prostate volume, and preoperative prostate special antigen density (PSAD) and Gleason scores were not statistically significant (P>0.05). The method to determine the location of cancer at the apex of prostate according to biopsy results showed 41.4% (12/29) false negative rate and 50.0% (12/24) false positive rate. There was statistically significant difference between the actual cases of lymph node dissection and reserved nerve and the cases of scheme selection in theory according to the postoperative pathology (P < 0.05).
Conclusion
The proportion of single needle cancer tissue less than or equal to 5% is a predictor of prostate microfocal cancer. 37.7% cases had pathological upgrading and 77.4% cases had pathological staging upgrading. When choosing the operation scheme, such as sexual nerve reserved, lymph node dissection and apex operation skill, it is necessary to comprehensively analyze multiple factors, such as tumor risk classification, prediction factors of nomogram, multi-parameter MRI and intraoperative situation and so on.
Keywords: Prostatic neoplasms; Biopsy, needle; Pathology, clinical
随着早期和局限性前列腺癌检出率的显著提高, 穿刺活检单针阳性的前列腺癌给医生带来了新的挑战。以往认为穿刺活检单针阳性的前列腺癌多为临床无意义癌, 可采取主动监测、密切随访的治疗方案, 但通过分析接受选择性前列腺癌根治术患者的术后病理资料发现, 部分病例存在病理分期、分级升级, 其手术难度在术前被低估, 只能术后被动选择辅助内分泌治疗或放疗。因此, 本研究回顾性分析穿刺活检单针阳性前列腺癌并接受根治术患者的临床资料, 分析该类患者的临床病理特征, 以协助指导治疗策略的选择, 提高治疗效果, 改善患者预后。
1. 资料与方法
1.1. 临床资料
回顾性分析北京大学第三医院泌尿外科2010年1月至2018年12月收治的穿刺活检单针阳性前列腺癌且接受根治术的患者, 排除术前行新辅助内分泌治疗、术前前列腺特异抗原(prostate specific antigen, PSA)>30 μg/L、术前外院穿刺诊断或经尿道前列腺电切术后诊断为前列腺癌以及术后病理诊断为前列腺混合性肿瘤(腺泡腺癌和导管腺癌)者, 最终有53例患者纳入本研究, 患者各项临床资料齐全。
采用超声引导下经直肠前列腺系统12针穿刺(在传统的的6针法基础上增加左、右叶外侧底部、中部及尖部各1针[1])者43例(81.1%), 系统穿刺+目标穿刺(共计13针)者10例(18.9%)。患者年龄(69.7±6.9)岁(54~81岁), 其中年龄＜70岁者25例(47.2%)、年龄≥70岁者28例(52.8%); 穿刺前PSA为(9.70±5.24) μg/L(1.69~25.69 μg/L), 其中PSA≤4 μg/L、4~10 μg/L和≥10 μg/L者分别为4例(7.5%)、30例(56.6%)和19例(35.8%); 前列腺体积为(50.70±28.39) mL(12.41~171.92 mL), 其中前列腺体积≤30 mL、30~50 mL和≥50 mL者分别为10例(18.9%)、21例(39.6%)和22例(41.5%); 穿刺Gleason评分6分、7分和≥8分者分别为39例(73.6%)、11例(20.8%)和3例(5.7%); 临床分期T1期、T2期和T3期者分别为6例(11.3%)、44例(83.0%)和3例(5.7%, 表 1)。
1.
患者一般临床资料
Characteristics of prostate cancers
| Items | n (%) |
| PSA, prostate specific antigen. | |
| Age | |
| ＜70 years old | 25 (47.2) |
| ≥70 years old | 28 (52.8) |
| Preoperative PSA level | |
| ≤4 μg/L | 4 (7.5) |
| 4-10 μg/L | 30 (56.6) |
| ≥10 μg/L | 19 (35.8) |
| Prostate volume | |
| ≤30 mL | 10 (18.9) |
| 30-50 mL | 21 (39.6) |
| ≥50 mL | 22 (41.5) |
| Proportion cancer tissue | |
| ≤5% | 18 (34.0) |
| ＞5% | 35 (66.0) |
| Biopsy Gleason score | |
| 6, 3+4=7 | 48 (90.6) |
| 4+3=7, 8, 9 | 5 (9.4) |
| Pathologic stage | |
| T0 | 2 (3.8) |
| T2a | 9 (17.0) |
| T2b | 2 (3.8) |
| T2c | 29 (54.7) |
| T3 | 11 (20.8) |
| Surgical margin | |
| Negative | 42 (79.2) |
| Positive | 11 (20.8) |
| Microfocality (＜3 mm) | |
| Negative | 45 (84.9) |
| Positive | 8 (15.1) |
| Mutifocality | |
| Negative | 11 (20.8) |
| Positive | 42 (79.2) |
| Bilaterality | |
| Negative | 16 (30.2) |
| Positive | 37 (69.8) |
1.2. 手术方法
手术全部选择经腹膜外途径入路。全身麻醉成功后, 患者取仰卧位, 腰部垫高, 头低脚高位。脐下切口置入穿刺器建立气腹, 并于左侧腹直肌外缘、右侧腹直肌外缘和右侧髂前上嵴内侧放置3个穿刺器, 根据术前评估行盆腔淋巴结清扫术。显露前列腺腹侧并分离暴露盆筋膜, 剪开盆筋膜, 紧贴前列腺边缘游离至前列腺尖部, 缝扎阴茎背深静脉复合体。沿膀胱颈-前列腺交界处切开膀胱颈前壁, 腹壁悬吊尿管以抬高前列腺底部, 紧贴前列腺打开膀胱颈后壁, 使前列腺与膀胱分离。暴露双侧输精管并切断, 分离精囊。在两侧精囊之间剪开狄氏筋膜, 分离狄氏筋膜至前列腺尖部。根据术前评估及术中探查判断是否保留神经血管束, 在前列腺侧后方用剪刀沿前列腺包膜锐性分离出神经血管束并予保留。钝性分离前列腺尖部的尿道并尽量保留膜性尿道, 剪断尿道将前列腺完整切除。必要时重建膀胱颈口, 行膀胱-尿道吻合后留置尿管。
1.3. 大体病理报告判读
前列腺癌根治术后将标本浸入10%(体积分数)甲醛溶液固定处理, 使用墨汁均匀涂染前列腺表面, 切除前列腺上、下断端(膀胱颈端、尿道端)10 mm, 自尖部开始垂直于尿道逐层切取前列腺组织, 层厚3 mm。将前列腺切片石蜡包埋固定, 切取蜡块表面置入载玻片行HE染色制成大体病理切片, 由两位泌尿外科专业病理医师读片并出据诊断结果。正式病理报告包括前列腺肿瘤Gleason评分、肿瘤包膜侵犯情况、精囊侵犯情况、切缘情况等。
1.4. 统计学分析
比较手术前后肿瘤分期变化情况, 采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率法检验分析肿瘤被低估的可能危险因素; 根据术后病理结果分为微灶癌和非微灶癌两组, 采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率法检验分析微灶癌的术前预测因素。采用配对卡方检验(McNemar检验)比较不同方法判断癌灶位于前列腺尖部和是否选择淋巴结清扫方案的差异。应用SPSS 19.0软件, P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 术后临床资料
术后Gleason评分6分、7分和≥8分者分别为20例(37.7%)、21例(39.6%)和10例(18.9%), 另有2例(3.8%)病理分期为pT0前列腺癌; 病理分期T0期、T2a期、T2b期、T2c期和T3期者分别为2例(3.8%)、9例(17.0%)、2例(3.8%)、29例(54.7%)和11例(20.8%); 11例(20.8%)手术切缘阳性, 10例前列腺包膜外侵犯(18.9%), 1例(1.9%)精囊侵犯。术后肿瘤呈多灶状分布42例(79.2%), 双侧分布37例(69.8%, 表 1)。
与术前穿刺Gleason评分比较, 术后Gleason评分下降3例(5.7%), 不变28例(52.8%), 升级20例(37.7%), 另外2例(3.8%)为pT0期前列腺癌。其中有1例由术前穿刺Gleason评分4+3=7分降为术后Gleason评分3+4=7分, 计入术后病理分级(Gleason评分)下降组。与术前临床分期比较, 术后病理分期下降2例(3.8%), 不变10例(18.9%), 升级41例(77.4%); 其中有1例术前为T1c, 术后为T2a, 属于无临床意义的分期升级, 统计时计入不变组。根据术前临床分期和术后病理分期结果, 将患者分为术后病理分期升级组(41例)和未升级组(12例), χ2检验结果表明, 两组患者术前年龄、前列腺体积、前列腺特异抗原密度(prostate special antigen density, PSAD)、单针肿瘤占穿刺组织百分比(即在穿刺阳性针中, 肿瘤占该针穿刺组织的百分比)和术前穿刺Gleason评分差异均无统计学意义(P＞0.05, 表 2)。
2.
术前临床资料与术后病理分期升级的相关性分析
Preoperative clinical parameters versus postoperative staging of the cancers n (%)
| Items | Non-upgraded (n=12) |
Upgraded (n=41) |
P |
| a, Pearson chi square test; b, Fisher exact probability test. PSAD, prostate special antigen density. | |||
| Agea | 0.823 | ||
| ＜70 years old | 6 (24.0) | 19 (76.0) | |
| ≥70 years old | 6 (21.4) | 22 (78.6) | |
| Prostate volumeb | >0.999 | ||
| ＜30 mL | 2 (20.0) | 8 (80.0) | |
| ≥30 mL | 10 (23.3) | 33 (76.7) | |
| Preoperative PSADa | 0.302 | ||
| ＜0.15 | 7 (29.2) | 17 (70.8) | |
| ≥0.15 | 5 (17.2) | 24 (82.8) | |
| Proportion cancer tissueb | 0.298 | ||
| ≤5% | 6 (33.3) | 12 (66.7) | |
| >5% | 6 (17.1) | 29 (82.9) | |
| Biopsy Gleason scoreb | >0.999 | ||
| 6, 3+4=7 | 12 (24.0) | 38 (76.0) | |
| 4+3=7, 8, 9 | 0 | 3 (100.0) | |
2.2. 微灶癌
根据术后病理分期结果, 将患者分为微灶癌组(n=8)和非微灶癌组(n=45), χ2检验比较两组患者术前年龄、前列腺体积、PSAD、单针肿瘤占穿刺组织百分比和术前穿刺Gleason评分, 其中, 仅单针肿瘤占穿刺组织百分比差异有统计学意义(P=0.014), 其他参数在两组间差异无统计学意义(P均＞0.05, 表 3)。8例微灶癌患者中, 前列腺体积≥30 mL者6例(75%), 单针肿瘤占穿刺组织百分比＜5%者6例(75%), 术前穿刺Gleason评分6分者7例(87.5%), 3+4=7分者1例, 与术后Gleason评分相比, 未见病理分级升级。
3.
微灶癌与非微灶癌组术前临床资料对比
Preoperative clinical parameters versus postoperative microfocal cancer n (%)
| Items | Non-microfocality (n=45) |
Microfocality (n=8) |
P |
| Fisher exact probability test. PSAD, prostate special antigen density. | |||
| Age | 0.708 | ||
| ＜70 years old | 22 (88.0) | 3 (12.0) | |
| ≥70 years old | 23 (82.1) | 5 (17.9) | |
| Prostate volume | 0.636 | ||
| ＜30 mL | 8 (80.0) | 2 (20.0) | |
| ≥30 mL | 37 (86.0) | 6 (14.0) | |
| Preoperative PSAD | >0.999 | ||
| ＜0.15 | 20 (83.3) | 4 (16.7) | |
| ≥0.15 | 25 (86.2) | 4 (13.8) | |
| Proportion cancer tissue | 0.014 | ||
| ≤5% | 12 (66.7) | 6 (33.3) | |
| >5% | 33 (94.3) | 2 (5.7) | |
| Biopsy Gleason score | >0.999 | ||
| 6, 3+4=7 | 42 (84.0) | 8 (16.0) | |
| 4+3=7, 8, 9 | 3 (100.0) | 0 | |
2.3. 前列腺尖部阳性
根据术后病理结果, 记录肿瘤所在的部位, 将前列腺双侧叶下部穿刺活检阳性的患者计入尖部阳性。比较术前穿刺活检和术后病理判定前列腺尖部阳性的差异, 结果表明, 两种方法差异无统计学意义(McNemar检验, P>0.999, 表 4), 但通过穿刺活检的方法判断尖部阳性的假阴性率为41.4%(12/29), 假阳性率为50.0%(12/24)。
4.
术前穿刺活检与术后病理判断前列腺尖部阳性的差异
Preoperative biopsy versus postoperative pathological results n (%)
| Items | Postoperative pathological results | P | |
| Negative | Positive | ||
| Preoperative biopsy | >0.999 | ||
| Negative | 17 (58.6) | 12 (41.4) | |
| Positive | 12 (50.0) | 12 (50.0) | |
2.4. 淋巴结清扫术
通过Briganti列线图和肿瘤危险度分层对术后病理资料进行分析, 判断是否应该行淋巴结清扫术, 与实际行淋巴结清扫术情况进行比较, 分析淋巴结清扫术的方案选择是否合理。结果表明, 实际情况下, 共有17例(32.1%)患者行淋巴结清扫, 而术后Briganti列线图(阈值5%)和肿瘤危险度分层判断应该行淋巴结清扫术的患者分别为30例(56.6%, P=0.029)和45例(84.9%, P＜0.001), 差异均存在统计学意义(配对χ2检验, 表 5), 说明在实际操作中存在遗漏淋巴结清扫的情况。
5.
术后病理判断是否应行淋巴结清扫术与实际情况的差异
Postoperative pathological parameters versus intraoperative lymphadenectomy n (%)
| Items | Intraoperative lymphadenectomy | Pa | |
| Negative | Positive | ||
| a, McNemar test. | |||
| Briganti nomogram | 0.029 | ||
| Negative | 14(60.9%) | 9(39.1%) | |
| Positive | 22(73.3%) | 8(26.7%) | |
| Tumor risk classification | < 0.001 | ||
| Negative | 6(75.0%) | 2(25.0%) | |
| Positive | 30(66.7%) | 15(33.3%) | |
2.5. 性神经保留
根据术前病理分期(cT1或cT2)及穿刺Gleason评分(3+3=6)判定37例(69.8%)患者可以行性神经保留手术。若根据术后Gleason评分判断, 17例术前穿刺Gleason评分3+3=6患者术后存在病理分期升级, 仅20例(37.7%)可以行性神经保留手术; 若根据术后病理危险度分层判断, 仅9例(17.0%)患者有保留性神经的指征。
3. 讨论
一般认为穿刺活检单针阳性的前列腺癌患者, 肿瘤负荷较小, 大多数为低危的前列腺癌, 更倾向于行性神经保留的根治性手术, 而且其盆腔淋巴结转移的概率更小, 大多不必行扩大盆腔淋巴结清扫术(explanded pelviclymph node dissection, ePLND)。但在实际临床工作中, 一些患者术后病理标本肿瘤负荷、穿刺阳性针数、肿瘤的分期和分级与术前不符, 且术后切缘阳性率高, 影响患者预后。
术后病理分期与术前临床分期存在出入的情况时有发生。(1)降级:个别情况下会出现术后病理分期降级, 如穿刺活检标本存在肿瘤, 但术后病理未见肿瘤, 即pT0期前列腺癌。Goldstein等[2]首先报道并将其称为肿瘤消失现象, 发生率为0.2%~1.3%, 其临床进展缓慢, 预后良好[3]。本研究中有2例(3.8%)为pT0期前列腺癌。(2)一致:术前临床分期与术后病理分期相同。也就是指肿瘤病灶较小的患者, 穿刺活检单针阳性, 且与术后病理阳性部位相符, 即单病灶前列腺癌(single foci of prostatic cancer), 也称局灶癌(focal cancer)、微灶癌(microfocal cancer)或微小癌(minute cancer)等[4]。Boccon-Gibod等[5]将肿瘤直径 < 3 mm的前列腺癌定义为微灶癌, 但Gleason评分为6分的微灶癌中仅有约30%为临床无意义癌[5], 而70%微灶癌(＜0.5 mL)都表现为多灶性、双侧别的特点[6], 因此, 术前往往难以判断。本研究中共计8例(15.1%)前列腺微灶癌。(3)升级:术后病理分期、分级较术前升高, 这种情况需要引起泌尿外科医师的高度重视[7]。
临床上常以术前穿刺病理为基础, 结合其他术前临床指标, 对前列腺癌进行TNM分期以及肿瘤危险度分层, 并制定诊疗方案, 如术中是否进行淋巴结清扫、是否保留性神经以及前列腺尖部的处理措施等。对肿瘤进行分级、分期和危险度分层, 便于术前预估手术难度、评估患者预后, 但术后病理分期、分级升级的情况时常发生, 说明术前往往低估了手术难度和风险, 甚至切除时并未达到根治性手术的切除范围, 严重影响了患者的预后。
欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology, EAU)前列腺癌诊治指南指出, 淋巴结转移危险度超过5%时建议行ePLND, 主要依据D’Amico危险度分层和Briganti nomogram列线图进行判断[8]。根据危险度分层进行判断时, 淋巴结转移风险较低者不建议行ePLND; 根据前列腺癌盆腔淋巴结转移预测列线图(Briganti列线图或Gandaglia列线图[9])评估时, 如盆腔淋巴结转移风险超过5%~7%, 则推荐行ePLND。Briganti列线图的主要影响因素包括阳性针数百分比、术前PSA、临床分期和穿刺Gleason评分。本研究通过Briganti列线图和肿瘤危险度分层对术后病理资料进行分析, 判断是否应该行淋巴结清扫术, 发现与实际情况相比存在明显差异(P＜0.05), 说明在实际情况中存在遗漏淋巴结清扫的情况。因此, 针对术前穿刺活检单针阳性的前列腺癌病例, 应充分评估术前临床资料, 尤其注意参考多参数磁共振成像(magnetic resonance imagin, MRI)结果和术中情况, 谨慎选择是否实施淋巴结清扫术。
中国前列腺癌外科治疗专家共识[10]指出, 以下情况需要保留性神经:(1)术前有勃起功能且前列腺癌突出包膜风险较低的患者(T1c期、Gleason评分 < 7分和PSA < 10 μg/L); (2)中、高危前列腺癌患者需通过多参数MRI进行判断。2019年版EAU前列腺癌诊治指南指出, 实施保留性神经手术的相对禁忌证为前列腺癌突出包膜风险较高的患者[cT2c或cT3肿瘤且术前穿刺活检国际泌尿病理协会(International Society of Urological Pathology, ISUP)分级评分>3分]。可以根据前列腺癌突出包膜预测列线图(Steuber列线图[11])评估风险程度, 进一步决定是否应该行性神经保留手术。该列线图预测的影响因素包括术前PSA、临床分期、穿刺Gleason评分、阳性针数百分比以及单针肿瘤占穿刺组织百分比, 其中, 后4个因素均取决于术前穿刺活检的结果。本研究存在过度保留性神经的情况, 需更加完善、全面的影像学资料, 同时结合其他因素综合分析, 以制定保留性神经的决策。
目前常用的前列腺穿刺活检途径有经直肠和经会阴两种, 其各有利弊, 经直肠途径存在前列腺前尖部盲区, 容易漏诊[12]。国外学者提出前列腺前区肿瘤逃逸(prostatic evasive anterior tumor syndrome, PEAT)综合征, 即经直肠途径活检漏诊前列腺前半区肿瘤的现象[13], 指出前列腺前半区尤其前尖部为相对盲区, 而前列腺前尖部是肿瘤的好发区域[14], 其肿瘤检出的意义更大。本研究根据术后病理结果判断, 经直肠途径的穿刺活检遗漏了50%前列腺尖部阳性的病例, 所以, 迫切需要改进前列腺穿刺活检的方法, 提高尖部肿瘤的检出率。经会阴途径穿刺活检改善了这一问题, 且近几年来多参数MRI和MRI-经直肠超声(transrectal uitrasound, TRUS)融合靶向穿刺提高了穿刺的准确性, 成为前列腺穿刺活检的“金标准”[15-16]。
前列腺癌切缘阳性最常见的部位为前列腺尖部和后侧, 切缘阳性患者术后生化复发、局部复发和远处转移的发生率较高。为降低切缘阳性的发生率, 术前需要根据穿刺活检、多参数MRI等资料充分评估肿瘤的分布以及是否存在包膜浸润的情况。本研究53例患者均采用经直肠途径前列腺系统穿刺或目标穿刺的方法。将术前尖部穿刺活检与术后病理证实肿瘤位于尖部的病例进行比较, 发现两者阳性率差异无统计学意义(45.3% vs. 45.3%, P>0.999), 说明尖部穿刺活检可以粗略判断肿瘤位于尖部的情况, 但通过穿刺活检判断尖部阳性的假阴性率为41.4%(12/29), 假阳性率为50.0%(12/24), 也就是说, 通过穿刺活检判定前列腺尖部肿瘤时会有半数病例被遗漏, 考虑主要是由于前列腺癌多灶性的特性和经直肠穿刺活检的不足导致的。此外, 前列腺尖部形态的多样性也给前列腺穿刺活检和根治性手术增加了难度。尖部覆盖于尿道括约肌的形态有四周对称、双侧对称、单侧不对称, 以及仅向前、仅向后或仅呈束状止于括约肌表面[17], Lee等[18]发现38%尖部周向覆盖尿道括约肌, 25%前部覆盖, 22%后部覆盖, 15%与尿道括约肌无重叠。根治性手术中应针对尖部精细解剖, 采用钝性与锐性结合的方式游离并暴露前列腺尖部。
本研究中共8例(15.1%)患者为前列腺微灶癌, 前列腺体积≥30 mL者6例(75%), 单针肿瘤占穿刺组织百分比＜5%者6例(75%), 术前穿刺Gleason评分6分者7例(87.5%), 术前穿刺Gleason评分3+4=7分者1例, 与术后Gleason评分相比, 均无病理分级升级情况。本研究发现单针肿瘤占穿刺组织百分比 < 5%是前列腺微灶癌的预测因素(P=0.014)。Lee等[19]对穿刺活检单针阳性前列腺癌患者的研究发现, 单针肿瘤占穿刺组织百分比小(＜5%)并不增加诊断为临床无意义癌的可能性, 但与单针肿瘤占穿刺组织百分比大的患者相比, 其5年PSA生化复发率明显降低, 提示肿瘤组织比例大是前列腺癌预后不良的因素之一。Lee等[19]的研究不支持单针肿瘤占穿刺组织百分比小是临床无意义癌的预测因素, 这与本研究结果并不一致, 考虑可能是随着PSA的广泛筛查和前列腺穿刺技术的改进, 更多的临床无意义癌或微灶癌被发现, 导致了研究结果的不同。
本研究的意义不仅是提醒pT0期前列腺癌和微灶癌的存在, 而且还提醒大部分病例会出现术后病理和分期升级的情况。在本组病例中, 前列腺癌根治性手术遗漏淋巴结清扫、前列腺尖部处理不充分以及过分保留性神经, 均可能导致切缘阳性, 影响患者的预后。采用经直肠途径的方法进行穿刺活检是本研究的不足之处, Djavan等[20]指出, 对于经直肠途径确诊为临床无意义的前列腺癌, 如果再次行经会阴途径穿刺活检, 结果可能差别较大。本研究如果采用多参数MRI-TRUS融合引导下经会阴前列腺靶向穿刺活检, 将会大大提高穿刺的准确性, 降低后续分析的误差, 得到更加可靠的数据和结论。对于存在前列腺癌风险且既往未行前列腺穿刺活检的患者, 采用活检前MRI和MRI靶向活检进行风险评估优于传统的超声引导下经直肠活检[21]。此外, 本研究还可以增加影像学评分系统, 如第二版前列腺影像报告和数据系统(prostate imaging reporting and data system, PI-RADS), 将多参数MRI的资料进行量化分析。
综上所述, 穿刺活检单针阳性的病例中, 会有少数病理分级为pT0, 需要与病理科医生复核病理结果, 部分病例可能为前列腺微灶癌或临床无意义癌。本研究发现单针肿瘤占穿刺组织百分比≤5%是前列腺微灶癌的预测因素。本研究中有37.7%的病例发生病理分级升级, 77.4%的病例发生病理分期升级, 所以在面临手术方案抉择, 如性神经保护、淋巴结清扫、前列腺尖部的处理时, 不仅需要考虑危险度分层和列线图中的预测因素, 还需要充分参考多参数MRI和术中情况, 避免低估肿瘤级别和手术难度。
Contributor Information
刘 承 (Cheng LIU), Email: chengliu@bjmu.edu.cn.
马 潞林 (Lu-lin MA), Email: malulin@medmail.com.cn.
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