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. 2020 Jun 14;52(4):646–650. [Article in Chinese] doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2020.04.009

耻骨会阴联合切口后尿道吻合术治疗复杂男性骨盆骨折后尿道离断

Combined transperineal and transpubic urethroplasty for patients with complex male pelvic fracture urethral distraction defect

Jian-wei WANG 1, Li-bo MAN 1,*, Xiao XU 1, Zhen-hua LIU 1, Feng HE 1, Guang-lin HUANG 1, Jian-po ZHAI 1, Ning ZHOU 1, Wei LI 1
PMCID: PMC7433633  PMID: 32773794

Abstract

Objective

To evaluate the clinical effects and characteristics of combined transperineal and transpubic urethroplasty for patients with complex pelvic fracture urethral distraction defect (PFUDD).

Methods

We retrospectively reviewed the clinical data of 17 male patients with complex posterior PFUDD from January 2010 to December 2019. The complications included urethrorectal fistulas in 2 patients (11.8%), urethroperineal fistula in 1 patient (5.9%). Ten patients had undergone previous treatments: dilatation in 3 patients (17.6%), internal urethrotomy in 1 patient, failed urethroplasty in 6 patients (35.3%), of whom 2 patients had two times of failed urethroplasties. All the patients were performed with urethroplasty by combined transperineal and transpubic approach with removing the entire pubic bone followed by the anastomosis.

Results

The mean age of the patients included in this study was 35.5 (range: 21-62) years. The mean length of stricture was 5.5 (range: 4.5-7.0) cm, the mean follow-up was 27 (range: 7-110) months, the mean time of operation was 190 (range: 150-260) min, the mean evaluated blood loss was 460 (range: 200-1 200) mL. There were 5 patients who needed blood transfusion intraoperatively or postoperatively. Wound infection was seen in 4 out of 17 patients and thrombosis of lower extremities in 1 out of 17 patients. The last follow-up showed that the mean postoperative maximum urinary flow rate was 22.7 (range: 15.5-40.7) mL/s. After removing the catheter, one patient presented with decreased urinary flow and symptoms of urinary infection. Cystoscopy showed the recurrent anastomotic stricture, which was cured by internal urethrotomy. In our series, the success rate of the combined transperineal and transpubic urethroplasty was 94.1% (16/17).

Conclusion

Combined transperineal and transpubic urtheroplasty can achieve a tension free anastomosis after removing the entire wedge of pubis in some patients with complex PFUDD. However, this procedure should be completed in a regional referral hospital due to the complexity of the operation and the high percentage of complications.

Keywords: Posterior urethral anastomotic urethroplasty, Pelvic urethral distraction defect, Pubectomy

我国男性后尿道狭窄主要原因为创伤性尿道狭窄, 也就是骨盆骨折后尿道离断(pelvic fracture urethral distraction defect, PFUDD)[1]。骨盆骨折患者尿道狭窄的发生率约为10%, 常见于合并耻骨支断裂以及耻骨联合分离的患者[2]。目前, 国内外治疗PFUDD最常采用的手术方式是经会阴尿道狭窄切除吻合术, 其原则主要有3个, 即无张力吻合、吻合口足够宽大、局部瘢痕干净切除[1]。当充分游离尿道、完整切除瘢痕后无法达到无张力吻合时, 需采取一系列手术技巧缩短远近端吻合口距离, 比如充分游离尿道海绵体球部、尿道海绵体纵隔切开以及耻骨下缘切除。然而, 对于一些复杂程度较重的PFUDD, 比如尿道离断长度较长、尿道断裂后膀胱明显移位上浮、合并尿道直肠瘘以及既往多次手术致健康尿道变短者, 单纯经会阴入路切除尿道瘢痕无法完成无张力尿道吻合。此类棘手状况的对策包括耻骨会阴联合切口耻骨整块切除技术、会阴皮瓣技术以及游离移植物修补技术。后两种技术因治疗效果不佳目前已不大采用, 而会阴耻骨联合切口耻骨整块切除后尿道吻合术可以完成极为复杂的后尿道狭窄修复[3-6], 该技术是创伤性后尿道狭窄修复的技术高点以及难点。我们总结了2010年1月至2019年12月北京积水潭医院泌尿外科17例男性PFUDD患者的手术及随访资料, 均通过耻骨会阴联合切口耻骨整块切除技术完成无张力后尿道吻合, 治疗效果满意, 汇报如下。

1. 资料与方法

1.1. 临床资料

本组患者17例, 平均年龄35.5(21~62)岁。术前评估包括临床病史、体格检查、中段尿培养、尿道造影以及膀胱镜检查。顺行结合逆行尿道造影评估尿道狭窄长度, 并判断有无合并尿道结石、尿道憩室以及尿道漏等并发情况。尿道造影后尿道显示困难者自膀胱造瘘口置入膀胱软镜, 经膀胱颈口进入后尿道前行至尿道狭窄近端; 或自膀胱造瘘置入尿道探子, 经膀胱颈口进入后尿道并顶在尿道狭窄近端, 经尿道外口逆行注入造影剂后拍片显示尿道狭窄段长度。所有患者术前均行膀胱软镜检查, 包括经膀胱造瘘口顺行进镜和经尿道外口逆行进镜两种方式。

术前骨盆骨折尿道损伤病史平均11(5~29)个月, 病因为车祸伤9例(52.9%), 高处坠落伤5例(29.4%), 挤压伤3例(17.6%)。尿道狭窄长度平均5.5 (4.5~7.0) cm。患者合并尿道直肠瘘2例(11.8%), 尿道会阴皮肤瘘1例(5.9%)。既往经会阴后尿道吻合失败6例(35.3%), 其中2例(11.8%)为两次开放手术失败; 尿道扩张治疗3例(17.6%); 内切开治疗1例(5.9%)。患者伤后行尿道会师术3例(17.6%), 其余均为伤后急诊行膀胱造瘘, 未予其他处理措施。骨盆骨折双侧耻骨支离断8例(47.1%), 耻骨联合分离10例(58.8%)。术前均予尿液培养和尿常规检查, 尿常规检查示泌尿系感染者给予静脉使用广谱抗生素经验性抗炎治疗, 并根据尿液培养药敏结果适当调整, 复查尿常规和尿液培养直至阴性后手术。所有患者均在外伤后或最后1次手术/尿道扩张等外科干预后至少3个月再进行手术。所有患者骨盆骨折已经骨科处理, 病情稳定且可行截石位手术, 其中2例(11.8%)需辅助拐杖下地行走, 余患者无行走障碍。

1.2. 耻骨会阴联合切口后尿道吻合术

参考“经会阴三步法”手术策略[2], 先经会阴切口切开皮肤及皮下暴露尿道海绵体。在狭窄处切断尿道并切除尿道瘢痕, 游离球部尿道向远端至阴茎阴囊交界处, 继而劈开尿道海绵体纵隔(图 1)。修剪尿道去除瘢痕及不健康组织, 切开尿道海绵体背侧修剪成斜形扩大吻合口, 置入26F(1F≈0.33 mm)尿道探子明确远端尿道通畅且腔径足够宽大。

1.

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经会阴游离尿道海绵体

Circumferentially mobilizing bulbar urethra by perineal approach

耻骨上方下腹正中切口, 逐层切开至耻骨联合, 暴露耻骨联合及耻骨宽约4~5 cm, 用骨膜起子剥离耻骨表面骨膜及部分附着软组织, 用线锯、电动摆锯或骨刀先后切断双侧耻骨并完整取出(图 2)。

2.

2

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切断耻骨后整块去除

Pubectomy with osteotomy

盲视下或打开膀胱将探子放入后尿道, 手动旋转和撬动尿道探子帮助识别, 完整切除尿道周围瘢痕组织, 暴露健康尿道黏膜。切开近端尿道腹侧并修剪斜形扩大吻合口, 以26F尿道探子逆行探入膀胱明确近端尿道通畅且口径足够宽大, 必要时置入膀胱镜明确有无假道形成(图 3)。合并尿道皮肤瘘的患者需完整切除瘘道, 尿道直肠瘘一般需术前行结肠造瘘, 也可术中视情况延长腹部切口进入腹腔行结肠造口后再行尿道吻合。游离尿道直肠间隙, 切除尿道瘘口及直肠瘘口瘢痕, 以可吸收线多层缝合, 视情况裁取大网膜或股薄肌瓣填充于尿道直肠之间。

3.

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膀胱镜检查明确近端尿道通畅且无假道

Make sure the patency of urethra without false passage by the cystoscopy

以4-0可吸收线行吻合口6~8针间断缝合, 明确无张力吻合以及避免后尿道吻合后过长迂曲(图 4)。插入16F硅胶尿管, 也可先留置尿管再行尿道吻合。

4.

4

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暴露远近端尿道断端

Satisfactory mobilization of the proximal and distal urethra

以盐水清洗耻骨骨块并还纳原处, 可不固定。如不行耻骨还纳或伤口深部死腔明显则延长手术切口并打开腹腔, 裁取大网膜置入耻骨后间隙包裹尿道、消灭死腔, 也可裁取股薄肌瓣(图 5)。

5.

5

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大网膜填充术野死腔、包裹尿道吻合口

Omental pedicle covering and surrounding the anastomosis

1.3. 术后处理和随访

术后4周拔除尿管并行膀胱镜检查, 测定尿流率以及尿道造影初步评判手术效果。尿流率>15 mL/s视为排尿通畅, 患者无尿频、尿急等泌尿系感染症状且排尿通畅保持2周以上则拔除膀胱造瘘管。随后每3个月门诊复查, 1年后每半年门诊复查, 2年后视情况每年复查1次。随访6个月以上排尿状况稳定(尿流率>15 mL/s且无泌尿系感染等下尿路症状)且不需要扩张等辅助治疗手段者视为手术成功。

2. 结果

17例患者均成功实施耻骨会阴联合切口耻骨整块切除后尿道吻合术修补PFUDD, 手术时间平均为190 (150~260) min, 术中平均估计失血460 (200~1 200) mL。术中裁取大网膜包裹尿道填充死腔10例(58.8%), 单纯耻骨还纳5例(29.4%), 去除耻骨缝合伤口周围软组织后直接缝合闭合伤口2例(11.8%)。术中或术后输血5例(29.4%), 平均输血560 (200~1 000) mL。术后局部伤口感染4例(23.5%), 其中3例术中单纯行耻骨还纳, 1例行大网膜填充包裹。伤口感染表现为切口红肿、局部压痛、引流物增多, 2例伴发热。伤口感染处理措施包括:加强对症支持治疗, 常规静脉使用抗生素并行伤口细菌培养以及药敏实验, 定期换药及伤口扩创促进引流直至愈合。感染患者均在术后1个月内愈合, 围手术期发生下肢静脉血栓1例, 经卧床休息、抗凝治疗后痊愈。

患者平均随访27 (7~110)个月, 术后4周拔除尿管排尿均通畅, 膀胱镜检查及尿道造影显示尿道通畅性良好, 术后平均尿流率22.7 (15.5~40.7) mL/s。1例患者拔管后2周出现尿线变细及尿频、尿急等泌尿系感染症状, 行膀胱镜检查示吻合口处狭窄, 给予内切开并留置尿管2周, 术后排尿通畅。本组患者手术成功率为94.1%(16/17)。术后随访患者均可恢复术前行走能力, 无行走不稳定以及耻骨区疼痛不适。所有患者术后尿控良好, 无尿失禁发生。

3. 讨论

以往研究报道[7-8], 经耻骨入路修复PFUDD, 通过下腹部切口完全暴露耻骨并用线锯去除, 从而获得耻骨后方术野极佳暴露, 其报道的7例患者手术均获成功。其后有研究采用经耻骨会阴联合切口行后尿道狭窄修复成形, 先经会阴切口完整游离尿道球部, 继而经耻骨切口整块切除耻骨后行尿道球部前列腺尖部吻合[9-10]。二十世纪七八十年代, 经耻骨会阴联合切口曾一度被认为是治疗大部分成人及儿童复杂PFUDD的金标准, 成功率达95%~100%[8, 11]。随着尿道修复技术的发展, 虽然大部分PFUDD可采用经会阴切口Webster技术或“三步法”手术策略完成后尿道无张力吻合[2, 12-13], 但对于复杂成年男性后尿道狭窄, 仍需要采用传统的经耻骨会阴联合切口手术治疗, 这些较为复杂的PFUDD包括尿道闭锁>3 cm, 既往后尿道吻合失败, 合并尿道直肠瘘、尿道周围憩室、假道形成等严重并发症[14-15]。经耻骨入路更常用于儿童PFUDD, 因为儿童会阴区空间狭小, 球部尿道较短, 未发育的前列腺伤后容易发生上浮或侧方移位, 所以在修复儿童PFUDD时常采用经耻骨会阴联合途径修补[5, 16]。耻骨会阴联合切口修复PFUDD有以下优势[8, 17-18]:(1)后尿道吻合手术的难点在于暴露尿道远近端, 而联合切口可以提供更佳的手术操作空间和视野暴露, 方便吻合; (2)可以同时处理并发的尿道直肠瘘以及腹腔和膀胱疾患; (3)方便裁取大网膜包裹尿道吻合口, 填充死腔, 减低感染并促进吻合口愈合。本组患者17例, 平均尿道狭窄闭锁长度5.5 (4.5~7.0) cm, 手术成功率94.1%, 与国外报道相近[8, 14-15], 体现了该手术的良好治疗效果。

虽然有学者认为术前尿道造影获得的尿道狭窄长度不能准确预测手术方式, 但Koraitim等[5]总结分析了121例PFUDD患者的临床资料, 多因素分析显示有3个有意义的术前参数可以预测后尿道吻合的难易程度, 包括尿道狭窄长度、尿道狭窄长度与球部尿道长度的比值(G/U指数)以及是否有前列腺移位, 其中G/U指数的预测价值最高, G/U指数大于0.35者, 也就是当患者后尿道狭窄长度超过球部尿道1/3时, 吻合难度就会增加, 需要耻骨部分切除甚至经耻骨会阴联合切口整块切除耻骨才能获得无张力吻合[5, 19]。本组患者既往经会阴后尿道吻合失败6例(35.3%), 此类患者尿道球部变短且丧失弹性, 经会阴入路再次手术吻合困难。

耻骨会阴联合切口后尿道吻合术的要点有:(1)先经会阴入路, 切断尿道充分游离尿道球部, 需控制游离不要超过阴茎阴囊结合处, 否则影响远端尿道血供以及愈合, 可观察离断尿道海绵体渗血情况判断远端尿道血供状况; (2)切开阴茎海绵体纵隔可缩短吻合口之间距离, 有报道也可以将远端尿道从右侧阴茎海绵体脚后方绕过[8]; (3)去除耻骨暴露后尿道, 切除前列腺尖部瘢痕并保证吻合口足够宽大; (4)必要时采用大网膜以及周围软组织(如提睾肌筋膜、阴囊肉膜以及股薄肌瓣)填充深部组织死腔, 促进愈合, 降低感染[20]。根据我院创伤骨科的建议, 术中视情况还纳耻骨骨块可以消灭死腔, 促进骨质以及周围组织愈合。需注意的是, 本组1例耻骨单纯还纳的患者术后出现泌尿系感染伴吻合口狭窄, 给予内切开治疗后治愈, 考虑狭窄原因与吻合口周围血供差、组织愈合不良有关, 提示耻骨单纯还纳的患者可能因局部吻合口愈合不良有出现术后狭窄的可能。耻骨整块切除后, 局部组织出现空隙, 如不消除会增大感染的机会。局部组织缺损不大、尿道床组织健康、血运丰富者可考虑单纯耻骨还纳, 并将周围组织与尿道稍固定缝合, 以保证吻合口周围组织恢复, 减少瘢痕形成的机会。对于局部瘢痕较重、去除组织较多者建议行大网膜或股薄肌瓣填塞, 以保证局部血供, 促进恢复, 具体填塞组织的选择需根据患者身体条件以及术者技术的熟悉程度决定。

约2.5%~5.0%的男性PFUDD患者需采用耻骨会阴联合切口完成后尿道修复[2, 14], 本组患者的手术时间平均为190 min, 平均失血量约为460 mL, 术后伤口切口感染率为23.5%, 提示手术损伤较大、耗时较长、术后并发症较高, 为高难度后尿道修复创建手术。目前国内只有几个大的尿道修复重建中心具备完成该手术的能力, 因此不建议在基层医院开展。本组17例患者均无合并膀胱颈口损伤, 随访无术后尿失禁发生, 估计与膀胱颈口未破坏, 内括约肌功能状态良好有关。术后患者活动能力均恢复如术前, 提示完整切除耻骨对患者的骨盆稳定性没有大的影响。

本研究为单中心回顾性研究, 样本量小, 在患者的选择上难免存在较大偏倚, 因此需更多病例随访以及多中心研究来进一步明确和总结耻骨会阴联合切口耻骨整块切除技术在复杂男性PFUDD修复中的应用效果。

References

  • 1.满 立波, 王 建伟. 图解尿道成形术. 北京: 人民卫生出版社; 2018. pp. 43–51. [Google Scholar]
  • 2.王 建伟, 满 立波, 黄 广林, et al. 经会阴三步法手术策略治疗单纯性男性骨盆骨折后尿道离断. http://xuebao.bjmu.edu.cn/CN/10.3969/j.issn.1671-167X.2018.04.007. 北京大学学报(医学版) 2018;50(4):617–620. doi: 10.3969/j.issn.1671-167X.2018.04.007. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 3.Gelman J. Tips for successful open surgical reconstruction of posterior urethral disruption injuries. Urol Clin North Am. 2013;40(3):381–392. doi: 10.1016/j.ucl.2013.04.007. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 4.Barratt RC, Bernard J, Mundy AR, et al. Pelvic fracture urethral injury in males—mechanisms of injury, management options and outcomes. Transl Androl Urol. 2018;7(Suppl 1):S29–S62. doi: 10.21037/tau.2017.12.35. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 5.Koraitim MM. Predictors of surgical approach to repair pelvic fracture urethral distraction defects. http://cn.bing.com/academic/profile?id=b57e39c9040914ecb716bb8de1eef997&encoded=0&v=paper_preview&mkt=zh-cn. J Urol. 2009;182(4):1435–1439. doi: 10.1016/j.juro.2009.06.022. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 6.Horiguchi A. Management of male pelvic fracture urethral injuries: review and current topics. Int J Urol. 2019;26(6):596–607. doi: 10.1111/iju.13947. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 7.Pierce JM Jr. Exposure of the membranous and posterior urethra by total pubectomy. J Urol. 1962;88:256–258. doi: 10.1016/S0022-5347(17)64779-7. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 8.Koraitim MM. The combined perineo-abdominal transpubic urehtroplasty. Arab J Urol. 2015;13(1):24–26. doi: 10.1016/j.aju.2015.02.001. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 9.Koraitim MM. Optimising the outcome after anastomotic posterior urethroplasty. Arab J Urol. 2015;13(1):27–31. doi: 10.1016/j.aju.2014.12.006. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 10.Horiguchi A, Edo H, Soga S, et al. Pubourethral stump angle measured on preoperative magnetic resonance imaging predicts urethroplasty type for pelvic fracture urethral injury repair. Urology. 2018;112:198–204. doi: 10.1016/j.urology.2017.09.038. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 11.Barbagli G. History and evolution of transpubic urethroplasty: a lesson for young urologists in training. http://cn.bing.com/academic/profile?id=748cca0d07e64ec847c74ea4d3a4800f&encoded=0&v=paper_preview&mkt=zh-cn. Eur Urol. 2009;52(5):1290–1292. doi: 10.1016/j.eururo.2007.07.001. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 12.Johnsen NV, Moses RA, Ellliott SP, et al. Multicenter analysis of posterior urethroplasty complexity and outcomes following pelvic fracture urethral injury. World J Urol. 2019;38(4):1073–1079. doi: 10.1007/s00345-019-02824-5. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 13.Angulo JC, Gómez RG, Nikolavsky D. Reconstruction of membranous urethral strictures. Curr Urol Rep. 2018;19(6):37. doi: 10.1007/s11934-018-0786-z. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 14.Mathur RK, Tiwari NS, Odiya SA. Transpubic urethroplasty: a single center experience. Adv Urol. 2014;2014:826710. doi: 10.1155/2014/826710. doi: 10.1155/2014/826710. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 15.Koraitim MM. Complex pelvic fracture urethral distraction defects revisited. Scand J Urol. 2014;48(1):84–89. doi: 10.3109/21681805.2013.817484. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 16.Podesta M, Podesta M Jr. Delayed surgical repair of posttraumatic posterior urethral distraction defects in children and adolesents: long-term results. J Pediatr Urol. 2015;11(2):67. doi: 10.1016/j.jpurol.2014.09.010. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 17.Joshi PM, Batra V, Kulkarni SB. Controversies in the management of pelvic fracture urethral distraction defects. Turk J Urol. 2019;45(1):1–6. doi: 10.5152/tud.2018.57699. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 18.Kulkarni SB, Surana S, Desai DJ, et al. Management of complex and redo cases of pelvic fracture urethral injuries. Asian J Urol. 2018;5(2):107–117. doi: 10.1016/j.ajur.2018.02.005. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 19.Gomez RG, Mundy T, Dubey D, et al. SIU/ICUD consultation on urethral strictures: pelvic fracture urethral injuries. Urology. 2014;83(3 Suppl):S48–S58. doi: 10.1016/j.urology.2013.09.023. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 20.Pratap A, Agrawal CS, Pandit RK, et al. Factors contributing to a successful outcome of combined abdominal transpubic perineal urethroplasty for complex posterior urethral disruptions. http://www.wanfangdata.com.cn/details/detail.do?_type=perio&id=71e1e185a56009aaa304512dec46afbd. J Urol. 2006;176(6 Pt 1):2514–2517. doi: 10.1016/j.juro.2006.08.016. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]

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