Abstract
目的
评估含有不同类型脱敏成分的抗敏牙膏缓解冷光美白术中及术后产生的牙齿敏感的效果。
方法
本试验总共招募150个符合条件的受试者,通过计算机生成区组随机序列将150个病例随机分成3组(每组各50例):硝酸钾组(牙膏中的脱敏成分为硝酸钾,n=50)、氟化亚锡组(牙膏中的脱敏成分为氟化亚锡,n=50),安慰剂组(普通含氟牙膏,不含脱敏成分,n=50),试验要求受试者在诊室美白术前15 d开始使用含有相应成分的牙膏刷牙,并且延续到整个试验随访结束。每个受试者均接受一个治疗周期的诊室美白,美白剂的主要有效成分为35%的过氧化氢凝胶。一个美白治疗周期包括3次美白操作,每次操作持续15 min,总计45 min。诊室美白产生的牙齿敏感采用100 mm长的数字化疼痛评判法(visual analogue scale, VAS) 来进行评估,观察时间点为术后即刻0 d、术后1、2、7、14、30 d。最后,硝酸钾组、氟化亚锡组、安慰剂组分别有48(96%),45(90%),46(92%)例受试者完成了整个试验随访。数据的统计学方法采用了方差分析(ANOVA)。
结果
对于诊室美白产生的牙齿敏感,对3组的VAS均值进行分析,在术后即刻0 d,硝酸钾组的VAS均值为39.22±15.08,低于氟化亚锡组(47.18±12.59)和安慰剂组(52.53±14.05),差异具有统计学意义(P<0.05),而氟化亚锡组和安慰剂组结果相似,差异无统计学意义(P>0.05)。在术后1 d,硝酸钾组的VAS均值为38.27±16.52,低于氟化亚锡组(44.69±14.92)和安慰剂组(44.45±13.54),差异具有统计学意义(P<0.05),而氟化亚锡组和安慰剂组结果相似,差异无统计学意义(P>0.05)。在术后2、7、14、30 d,3组VAS均值相似,差异无统计学意义(P>0.05)。
结论
与氟化亚锡组和安慰剂组相比,术前15 d使用硝酸钾脱敏牙膏能够有效缓解诊室美白术中和术后的牙齿敏感程度。
Keywords: 牙齿敏感, 过氧化氢, 硝酸钾, 氟化亚锡
Abstract
Objective
To evaluate tooth sensitivity and the efficacy of in-office bleaching when using different desensitizing dentifrices.
Methods
In total, 150 eligible individuals were recruited and randomized by computer-generated block randomization into three groups: potassium nitrate group (n=50), stannous fluoride group (n=50), and placebo group (n=50). Participants were asked to use a desensitizing dentifrice and toothbrush 15 days prior to and after the in-office bleaching. Each patient received a one-session in-office bleaching with 35% hydrogen peroxide whitening gel. The in-office bleaching included three 15 min operations, totally 45 min. Tooth sensitivity was evaluated by 100 mm visual analog scale (VAS) scores immediately 0 d and 1 d, 2 d, 7 d, 14 d, and 30 d after in-office bleaching. In total, 48 (96%), 45 (90%), and 46 (92%) individuals in the potassium nitrate, stannous fluoride, and placebo groups, respectively, completed the follow-up observations.
Results
Data were analyzed using analysis of covariance (ANOVA). For tooth sensitivity produced by in-office bleaching, the mean VAS values of the three groups were analyzed. At 0 d immediately after surgery, the mean VAS of the potassium nitrate group was 39.22±15.08, which was lower than that of the stannous fluoride group (47.18±12.59) and the placebo group (52.53±14.05), and the difference was statistically significant (P<0.05). The results of the stannous fluoride group and the placebo group were similar, and the difference was not statistically significant (P>0.05). On 1 day postoperatively, the mean VAS of the potassium nitrate group was 38.27±16.52, which was lower than that of the stannous fluoride group (44.69±14.92) and the placebo group (44.45±13.54), P<0.05. The results of the stannous fluo-ride group and the placebo group were similar, and the difference was not statistically significant (P>0.05). The mean values of VAS were similar 2 d, 7 d, 14 d and 30 d after operation, and the difference was not statistically significant (P>0.05).
Conclusion
Compared with the stannous fluoride group and the placebo group, the use of potassium nitrate desensitizing toothpaste 15 days before surgery can effectively alleviate the tooth sensitivity during and after in-office bleaching.
Keywords: Tooth sensitivity, Hydrogen peroxide, Potassium nitrate, Stannous fluoride
牙齿颜色被认为是内源性和外源性着色的结合。牙齿着色主要的内源性因素是增龄性变化和牙髓坏死,然而主要的外源性因素是咖啡、茶、红酒和吸烟。相对于家庭美白,诊室美白以其快捷性和高效性更容易被有牙齿美白需求的人们所接受。虽然诊室美白的生物安全性已经被大量临床研究所证实,但牙齿敏感作为诊室美白术中和术后最主要的副作用依然对术者和患者是一个不小的考验。在诊室美白中,美白剂中的最主要成分是高浓度(35%)的过氧化氢,它被认为是诱发牙齿敏感的主要原因[1]。
如何减轻在诊室美白术中和术后产生的牙齿敏感同时保证诊室美白的效果成为很多研究的关注点。一些研究[2,3]致力于改进诊室美白的方案,以减小过氧化氢浓度来降低牙齿敏感程度同时延长诊室美白时间来确保美白的效果,另一些研究通过在美白术前在患者牙面上涂布脱敏剂[4],或服用非甾体类抗炎药[5]或采用抗氧化剂[6]等方法来减轻术中及术后的牙齿敏感,上述方法是否有较好的效果,目前尚存争议。
抗敏牙膏是首选的适合患者自己使用的一种牙本质敏感缓解方法[7],抗敏成分硝酸钾、氟化亚锡以及碳酸钙和精氨酸等运用较为广泛,但抗敏牙膏是否能有效缓解诊室美白产生的牙齿敏感目前研究较少。
本研究旨在比较两种含有不同脱敏成分(硝酸钾和氟化亚锡)的抗敏牙膏对于减轻诊室美白术中和术后产生的牙齿敏感的效果。
1. 资料与方法
本研究为单中心、三盲、随机对照试验研究,已通过北京大学生物医学伦理委员会审核批准(No. IRB00001052-14033)。
1.1. 试验对象
1.1.1 纳入标准和排除标准 研究对象选取2014年7月至2016年2月期间在北京大学口腔医院修复科就诊有美白需求的患者,初筛总人数为177人,经纳入标准和排除标准初筛,排除27人,实际纳入研究共计150人。纳入标准:(1)上颌前牙比色结果要等于C2或者比C2暗(16色Vitapan比色板);(2)有良好的口腔健康状况;(3)年龄在18~35岁之间;(4)近3个月没有牙齿或全身疼痛等不适;(5)非吸烟者;(6)牙齿没有颈部缺损或根面暴露;(7)前牙Shiff冷空气牙齿敏感评分法(Schiff cold air sensitivity scale)[8] 评分≤1。排除标准:(1)前牙存在修复体(包括树脂充填体、冠修复体等);(2)前牙有龋洞;(3)怀孕或哺乳期妇女;(4)研究区域有较多牙石或着色较重;(5)近1个月服用了任何形式的止痛药;(6)近1个月使用了含有脱敏成分的牙膏刷牙;(7)之前做过专业的牙齿美白治疗或抗敏感治疗。所有的患者被要求在诊室美白术前15 d进行初诊筛查,并签署知情同意书。
1.1.2 样本量的估算 根据以往的研究表明[2],在检验效能大于或等于80%时,每个治疗组的样本量不低于40人即可发现牙齿敏感数字化疼痛评分(visual analogue scale, VAS)[9] 均值差异具有统计学意义(α=0.05)。假设每个小组的受试者脱落率低于20%, 3个小组总体脱落人数低于30人,所以3个治疗组一共招募150名受试者,每组平均50人。
1.1.3 随机化和分配隐藏 150名患者通过区组随机的方法被随机分配到3个治疗组中:硝酸钾组(0.5%硝酸钾+0.145%氟,n=50), 氟化亚锡组(0.454%氟化亚锡+0.145%氟,n=50),安慰剂组(普通含氟牙膏, 0.145%氟,n=50)。由中国临床试验注册中心统计人员通过SPSS 20.0按照区组随机的方法,以3为最小区组单位,生成随机序列,并将随机序列放在不透明的信封中密封保存,由两位工作人员负责保管,生成随机序列和保管随机序列的人员不参与试验操作、结果评估以及数据统计。
1.1.4 盲法 在诊室美白前15 d给每位受试者发一只相同的软毛牙刷(宝洁公司, 美国)以及对应组别所指定的脱敏牙膏(宝洁公司, 美国)。要求患者从诊室美白前的15 d开始,用试验所发放的牙膏和牙刷刷牙,每日3次,每次不少于3 min,试验中3个治疗组所用的牙膏,其内容物除了脱敏成分不同,其他所有成分及含量以及性状均相同。牙膏管为形状、尺寸一样的白管,管上除了有用于结果分析的字母编码以外没有任何标签。为了防止术者人为打开牙膏管破坏了盲法的实施,牙膏供应方将每只牙膏装进一只不透明的信封中密封保存,信封上面的字母编码和牙膏对应的字母编码一致,患者只能将信封带回家后方可拆开信封打开牙膏管的管盖。牙膏供应方不参与整个试验的操作,试验操作由北京大学口腔医院修复科的2名医生来完成,通过对术者、患者、统计人员施盲,从而实现本试验的三盲。
1.2. 试验流程
1.2.1 基线访问 对纳入研究的所有受试者在15 d前用VAS法评估其牙齿敏感的主观感受,分值高于10 mm的仍需排除。
1.2.2 诊室美白的实施 使用指定牙膏刷牙15 d后,受试者接受一个周期的诊室美白,所有患者的诊室美白术操作由一位有经验的医师负责完成。术者首先将润滑剂涂布在受试者的唇部,然后将面颊开口器置入患者的口腔内牵开患者的面颊皮肤和嘴唇,对美白术区的牙龈涂布光固化树脂牙龈保护剂(Beyond Technology 公司, 美国)将牙龈隔离开,避免美白剂对牙龈的刺激。从全牙弓右侧上下第一前磨牙到左侧上下第一前磨牙依次在牙面涂布美白凝胶(35%过氧化氢, Beyond Technology公司,美国)。采用波长为460 nm的LED冷光光源(Beyond Technology 公司,美国)对上下颌患牙同时进行冷光投照,冷光投照时间为15 min。这一阶段完成后,采用强吸管去除患牙表面的美白凝胶。接下来继续涂布美白凝胶,重复以上过程。整个周期包括3个重复的15 min美白操作,总共45 min。
1.2.3 诊室美白牙齿敏感的评估 牙齿敏感的评估采用VAS评分法[9],每位受试者被要求依据自己当时的敏感体验在100 mm长的VAS数轴上做标记。VAS数轴左侧端点为0 mm,表示没有疼痛,右侧端点为100 mm,表示受试者能想象到的最剧烈的疼痛。VAS评估分析分别在诊室美白术后即刻(VAS 0 d)、术后1 d(VAS 1 d)、2 d(VAS 2 d)、7 d(VAS 7 d)、14 d(VAS 14 d)和30 d(VAS 30 d)进行。
1.3. 统计学分析
使用SPSS 20.0软件进行统计分析,包括描述性分析、单因素方差分析比较三组基线时VAS值、三组经过干预后的VAS值的变化差异,P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
本研究的受试者为150例18~35岁有美白需求的患者,最后完成实验整个随访139例,失访11例,其中硝酸钾组失访2例,氟化亚锡组失访5例,安慰剂组失访4例,失访原因是由于美白后不适要求退出或美白后自行服用止痛药物或失去联系,最终纳入分析的分别为:硝酸钾组48例,氟化亚锡组45例,安慰剂组46例。
2.1. 受试者的基本情况
3组受试者在平均年龄、男性所占比例,以及基线时的VAS值间差异均无统计学意义(P>0.05,表1)。
1.
受试者基线时的基本情况(x±s)
Background of the study subjects at baseline (x±s)
| Items | Potassium nitrate group(n=48) | Stannous fluoride group(n=45) | Placebo group(n=46) | P |
| a, ANOVA; b, chi-square test; VAS, visual analog scale. | ||||
| Age/yearsa | 26.515.43 | 28.144.22 | 24.534.87 | 0.64 |
| Male,n(%)b | 13(27.08) | 16(35.56) | 10(21.74) | 0.34 |
| VAS valuesa | 1.350.56 | 2.10 | 1.780.34 | 0.75 |
2.2. 3组患者牙齿敏感VAS值
在术后即刻0 d,硝酸钾组、氟化亚锡组、安慰剂组的VAS均值分别为39.22±15.08、47.18±12.59、52.53±14.05。同一时间点,组间两两比较的均值差值分别为-7.96(硝酸钾组vs. 氟化亚锡组,ANOVA, P<0.05),-13.31(硝酸钾组vs. 安慰剂组,ANOVA, P<0.05),-5.35(氟化亚锡组vs. 安慰剂组,ANOVA, P>0.05)。在术后1 d,硝酸钾组、氟化亚锡组、安慰剂组的VAS均值分别为38.27±16.52、44.69±14.92、44.45±13.54。同一时间点,组间两两比较的均值差值分别为-6.42(硝酸钾组vs. 氟化亚锡组,ANOVA, P<0.05),-8.18(硝酸钾组vs. 安慰剂组,ANOVA, P<0.05),-1.77(氟化亚锡组vs. 安慰剂组,ANOVA, P>0.05)。硝酸钾组相对于氟化亚锡组以及安慰剂组,VAS评分在诊室美白术后即刻0 d(ANOVA, P<0.001)及术后1 d(ANOVA, P = 0.024)差异具有统计学意义,而氟化亚锡组和安慰剂组在前两个随访时间点VAS评分相似,差异不具有统计学意义(P>0.05)。在术后2、7、14、30 d,硝酸钾组、氟化亚锡组、安慰剂组VAS评分相似,差异不具有统计学意义(P>0.05,表2)。
2.
3个治疗组各随访时间点VAS(mm)多重比较Post hoc分析
Post hoc analysis (ANOVA) for pair-wise comparisons among all groups during the study period
| Comparison | VAS 0 d | VAS 1 d | VAS 2 d | VAS 7 d | VAS 14 d | VAS 30 d | |||||||
| Difference of means |
P value | Difference of means |
P value | Difference of means |
P value | Difference of means |
P value | Difference of means |
P value | Difference of means |
P value | ||
| * P<0.05; VAS 0 d, VAS 1 d, VAS 2 d, VAS 7 d, VAS 14 d, VAS 30 d represent the mean VAS values at the moment of post-operation, 1 d after operation, 2 d after operation, 7 d after operation, 14 d after operation, 30 d after operation respectively; VAS, visual analog scale. | |||||||||||||
| Potassium nitrate group vs.stannous fluoride group |
-7.96 | 0.007* | -6.42 | 0.041* | -4.80 | 0.054 | 0.55 | 0.744 | 0.90 | 0.609 | -0.18 | 0.919 | |
| Potassium nitrate group vs.placebo group |
-13.31 | <0.001* | -8.18 | 0.010* | -0.82 | 0.742 | 0.24 | 0.886 | 0.18 | 0.918 | -1.21 | 0.497 | |
| Stannous fluoride group vs.placebo group |
-5.35 | 0.070 | -1.77 | 0.577 | 3.99 | 0.115 | -0.31 | 0.857 | -0.72 | 0.688 | -1.03 | 0.567 | |
在整个随访过程中,3个治疗组随着时间推移,VAS评分均逐渐降低。硝酸钾组在术后即刻0 d和术后1 d两个时间点较氟化亚锡组和安慰剂组有明显的下降,差异具有统计学意义(P<0.05,图1)。
1.
3个治疗组在不同时间点上VAS均值的变化
Changes of mean VAS values among all groups during the study period
VAS, visual analog scale.
3. 讨论
尽管有很多假设试图解释诊室美白与其产生的副作用牙齿敏感之间的因果关系,但最被接受的假说是过氧化氢及其降解产物自由基等通过釉质和牙本质渗透进入髓腔,激惹了牙髓神经纤维从而诱导了牙齿敏感的发生[10]。
本研究中硝酸钾组相比于氟化亚锡组和安慰剂组VAS评分差异有统计学意义。术后即刻0 d和术后1 d,硝酸钾组的VAS评分都要显著低于其他两组,而氟化亚锡组和安慰剂组差异无统计学意义,这个结果说明硝酸钾能够减少诊室美白的牙齿敏感程度,而氟化亚锡的作用仅同安慰剂。究其原理是硝酸钾对神经纤维有明显的镇痛作用,在神经纤维面对疼痛信号时去极化后,硝酸钾可以阻断再极化的发生[11]。本研究的发现与之前的许多研究相似[12,13],钾离子通过釉质和牙本质渗透到髓腔,在牙髓中富集,当富集达到一定程度时能够起到很好的神经纤维镇痛作用,本研究中患者提前15 d开始使用硝酸钾脱敏牙膏,目的是在诊室美白之前,让牙膏中的钾离子尽可能多的在髓腔中富集,15 d过后诊室美白所产生的牙本质敏感能够被有效降低。
氟化亚锡组对于诊室美白产生的牙齿敏感并未表现出明显的脱敏效果,其可能是由于牙本质敏感的机制和诊室美白产生的牙齿敏感机制不同造成的。二者不同的发生机制,导致了脱敏机制的不同。对于牙本质敏感,其主要生理学改变是牙本质小管的暴露,而诊室美白并不会引起牙本质小管的暴露。研究发现[14],过氧化氢及其代谢产物在诊室美白中可以引起釉质和牙本质结构发生微小的改变,其主要改变是硬组织的孔隙率增加,从而使得釉质和牙本质的渗透性增加,其他并无明显的改变。理论上,氟化亚锡在唾液中解离成亚锡离子,亚锡离子与钙螯合形成沉淀,能够使得硬组织中的孔隙率降低[15],有助于降低诊室美白产生的牙齿敏感,这从图1中的氟化亚锡组和安慰剂组在前两个时间点的VAS评分可以看出,氟化亚锡的VAS评分有比安慰剂下降更多的趋势,只是可能在这个样本量的前提下差异无统计学意义。但另一方面,氟化亚锡的沉淀作用在诊室美白中可能并非如封闭已暴露的牙本质小管一样起着明显的作用,因为过氧化氢和它的降解产物都是微小的分子,这些分子是通过渗透作用进入髓腔的,氟化亚锡是否能够降低这些小分子的渗透作用尚不清楚,从本研究的结果来看,至少说明氟化亚锡不能很明显地阻碍过氧化氢和其降解产物的渗透,这就解释了为什么氟化亚锡组的脱敏效果仅同安慰剂组。
本研究中,3个小组的VAS评分均值在术后即刻0 d时间点达到最大,在1 d时间点,3个组的VAS评分均有显著下降,此外,从2 d时间点开始,3个组的VAS评分均值差异已无统计学意义,这说明诊室美白产生的牙齿敏感自然病程很短,干预的起效时间为诊室美白术后1~2 d。诊室美白产生的牙齿敏感,其敏感程度常为轻到中度,持续时间平均为1~4 d[2, 5],这与本研究的结果相似。
综上,为期30 d的临床研究结果表明,含有硝酸钾的脱敏牙膏相比于含有氟化亚锡的牙膏以及普通含氟牙膏更能有效缓解诊室美白术后产生的牙齿敏感,为了得到更有说服力的研究结果,我们将在后续的研究中扩大样本量,继续就含有硝酸钾的脱敏牙膏的治疗作用做更加深入的探讨。
(本文编辑:刘淑萍)
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