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. 2019 Apr 18;51(2):283–287. [Article in Chinese] doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2019.02.016

解剖型髓内钉和股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

Comparison of the effects of two cephalomedullary nails (zimmer natural nail and proximal femoral nail antirotation) in treatment of elderly intertrochan teric fractures

陈 健 1, 左 才红 1, 张 财义 1, 杨 明 2, 张 培训 2,∆
PMCID: PMC7441191  PMID: 30996369

Abstract

目的

比较股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)与解剖型髓内钉(zimmer natural nail,ZNN)治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效,为临床选择围手术期的处理方式提供数据支撑。

方法

回顾性分析北京大学人民医院创伤骨科2016 年5 月 至2017 年5 月收治且获得完整随访的59例老年股骨转子间骨折患者资料,其中PFNA组28 例,ZNN组31 例。分析比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后内固定并发症、术后尖顶距和末次随访髋关节评分。

结果

平均随访(10.8±4.0)个月(6~19 个月), PFNA组患者的手术时间为(62.7±14.2) min,术中出血量为(56.8±20.6) mL,骨折愈合时间为(4.6±0.8)个月,术后内固定并发症发生率为3.6%,术后尖顶距为(17.7±5.5) mm,末次随访髋关节评分为91.8±3.6。ZNN组手术时间为(73.6±18.3) min,术中出血量为(68.7±31.6) mL,骨折愈合时间为(4.5±0.7)个月,术后内固定并发症发生率为3.2%,术后尖顶距为(16.5±4.7) mm,末次随访髋关节评分为92.2±3.8。两组相比,PFNA组在手术时间方面较ZNN组短(P<0.05),而在其他评价指标,两组之间差异均无统计学意义(P>0.05)。

结论

PFNA和ZNN内固定术都是治疗老年股骨转子间骨折的有效术式,PFNA的操作更简捷;ZNN的前弓设计可能更适合部分股骨前弓弧度较大的患者。

Keywords: 股骨转子间骨折, 骨折固定术, 髓内钉, 老年人

随着人口的老龄化,低能量损伤所致的股骨转子间骨折在老年人群中越来越多,手术已成为主要的治疗手段[1]。髓内固定因其力学优势、手术时间短、创伤小而越来越被广大骨科医生所接受[2]。本研究对北京大学人民医院2016年5月至2017年5月应用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)或解剖型髓内钉(zimmer natural nail,ZNN)治疗的59 例老年股骨转子间骨折患者资料进行回顾性分析,比较两种内固定方式的疗效,为临床选择围手术期的处理方式提供数据支撑。

1. 资料与方法

1.1. 一般资料

选择2016年5月至2017年5月在北京大学人民医院创伤骨科进行 PFNA或ZNN内固定手术的老年转子间骨折病例进行随访,获得完整资料59 例。患者年龄67~93 岁,平均(80.3±7.0)岁。按照受伤机制,58例为行走时摔伤,1例为交通伤。按照Evans-Jensen分类[3],Ⅰ型27 例,Ⅱ型30 例,Ⅲ型 2 例。本组病例随访时排除了病理性骨折、转子下骨折、闭合复位不能获得成功的病例。所有病例根据是行PFNA内固定还是ZNN内固定分为两组,两组患者的性别、年龄、损伤侧别、入院至手术时间、受伤机制和骨折类型等资料见表1,两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.

两组患者的临床资料

Clinical data of patients

Items PFNA (n=28) ZNN (n=31) P
PFNA, proximal femoral nail anti-rotation; ZNN, zimmer natural nail.
Average age/years 81.9±7.1 79.0±6.7 0.113
Male/female 8/20 11/20 0.570
Right/left 16/12 13/18 0.243
Time from admission to operation/d 4.6±2.1 4.5±2.0 0.770
Classification of fracture, Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 12/15/1 15/15/1 0.913
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1.2. 手术方式

手术行椎管内麻醉或全身麻醉,患者仰卧于可透视的牵引床上,采用牵引床闭合复位,根据C型臂X线机透视情况调整牵引强度、旋转和内收角度,直至位置满意。

1.2.1 PFNA组 消毒铺单,采用经皮导入导针技术[4],在大转子顶点近端3 cm处,透视下经皮导入1枚导针,以股骨大转子顶点为进针点插入导针,正、侧位透视导针位置满意后沿导针向远端做切口,长约3 cm。扩髓,插入PFNA主钉,深度合适后经瞄准器于侧方开口,并插入螺旋刀片的导针,力争在正位和侧位上透视确认导针均位于股骨头的中央位置并位于股骨头软骨下5~10 mm,选择长度合适的螺旋刀片置入,最后沿瞄准器进行远端锁定。冲洗切口,放置引流,逐层缝合。

1.2.2 ZNN组 从开始到主钉的插入同PFNA组,主要的不同在于拉力螺钉和固定螺钉的置入。常规选用130°颈干角的ZNN,组装拉力螺钉套管,穿过瞄准器上的孔,小切口切开皮肤、皮下组织,套管抵住股骨。瞄准器内置锁定机制,旋转瞄准器的末端把手,固定套管。置入拉力螺钉导针,沿导针进行扩钻,深度直达股骨头软骨下5~10 mm,测量拉力螺钉确切深度,置入拉力螺钉,通过加压装置,行骨折轴向加压。拧入近端固定螺钉,固定螺钉尖端对准拉力螺钉沟槽,最后沿瞄准器进行远端锁定。冲洗切口,放置引流,逐层缝合。

1.3. 术后处理

术后24 h内预防性使用抗生素,术后穿防血栓弹力袜,24 h后应用抗凝药物。术后第1天指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼,病床上活动;术后第2天开始鼓励患者扶助行器下地,患肢不负重;术后第 4、8、12 周复查 X线平片直至骨折愈合,根据骨折愈合情况开始部分负重,骨折愈合后完全负重行走。

1.4. 观察指标及功能评定

记录两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症发生情况,测量尖顶距(tip apex distance, TAD)[5],末次随访时采用Harris评分[6]评估患者髋关节功能。

1.5. 统计学分析

使用SPSS 19.0软件进行统计学分析,计量资料以 x±s表示,两组患者的计量资料比较采用独立样本t检验,计数资料采用以χ2检验,P<0.05认为差异有统计学意义。

2. 结果

经过平均10.8 个月的随访,两组患者均获得了骨性愈合(表2)。PFNA组手术时间少于ZNN组,差异有统计学意义(P<0.05)。在术中出血量、骨折愈合时间、并发症发生率、TAD、Harris髋关节评分等方面,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.

外科手术治疗结果

Surgery treatment results

Items PFNA (n=28) ZNN (n=31) P
PFNA, proximal femoral nail antirotation; ZNN, zimmer natural nail.
Operation time/min 62.7±14.2 73.6±18.3 0.014
Amount of bleeding/mL 56.8±20.6 68.7±31.6 0.089
Fracture healing time/months 4.6±0.8 4.5±0.7 0.545
Postoperative complications, n(%) 1 (3.6) 1 (3.2) 1
TAD /mm 17.7±5.5 16.5±4.7 0.081
Hip Harris score 91.8±3.6 92.2±3.8 0.700
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PFNA组有1例患者术后发生患肢大腿疼痛(图1),ZNN组有1例患者术后发生肺栓塞(图2)。

1.

病例1,女性,77 岁,左股骨转子间骨折(Evans-Jensen分型 Ⅲ 型),行PFNA内固定术

Case 1, 77-year-old female with left intertrochanteric fracture (Evans-Jensen type Ⅲ) was treated with PFNA internal fixation

A and B, preoperative 3D CT showed left intertrochanteric fracture(anteroposterior view and lateral view); C and D, postoperative radiographs(anteroposterior view and lateral view).

1

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2.

病例2,女性,87 岁,左股骨转子间骨折(Evans-Jensen分型ⅠB 型),行ZNN内固定术

Case 2, 87-year-old female with left intertrochanteric fracture (Evans-Jensen type ⅠB) was treated with ZNN internal fixation

A and B, preoperative radiographs showed left intertrochanteric fracture(anteroposterior view and lateral view); C and D, postoperative radiographs(anteroposterior view and lateral view); E and F, postoperative pulmonary artery CTA showed occlusion of the bilateral pulmonary artery and significant in right side; G and H, pulmonary artery CTA showed that the range of bilateral pulmonary artery embolization was obviously reduced after 2 months anticoagulation.

2

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3. 讨论

随着社会老龄化的加剧,老年髋部骨折发病率逐年上升,严重威胁老年人的健康甚至生命,如何全面提高老年髋部骨折的救治水平,已成为当今骨科研究的热点和难点[7,8,9]。近些年,伴随微创技术和新的器械的不断推广和应用,尤其是加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的推广[10,11],老年转子间骨折髓内固定越来越多[12]。2014 年美国骨科医师学会(american academy of orthopaedic surgeons,AAOS)发布老年髋部骨折临床指南,对于稳定的转子间骨折推荐使用髋关节滑动螺钉或髓内钉固定,对于不稳定的转子间骨折推荐使用髓内钉固定[2]。目前有关转子间骨折髓内钉治疗的研究主要集中在Depuy Synthes公司(美国)的PFNA、Stryker公司(美国) 的Gamma 3和Smith & Nephew公司(英国)的InterTan,对Zimmer公司(德国)的ZNN研究相对较少,国内刚刚开始使用。Shin等[13]通过前瞻性随机对照研究对比ZNN和PFNA-Ⅱ,发现ZNN组手术时间和术中透视时间长于PFNA Ⅱ组,差异有统计学意义(P<0.05),而在髋关节功能评分、螺钉切割率、再手术率、TAD等方面差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果显示PFNA组在手术时间方面较ZNN组短(P<0.05),而在术中出血量、骨折愈合时间、并发症发生率、TAD、Harris髋关节评分等方面,两组之间差异无统计学意义(P>0.05),但本研究ZNN组的手术时间长于Shin等[13]的手术时间,可能和本研究新的器械刚开始使用,尚处于学习曲线之中有关。

ZNN髓内钉的设计与PFNA的区别在于充分考虑到了人体股骨近端的形态结构,无论短钉还是长钉,近端有15°前倾角,4°外展角,有静态加压作用,提供125°和130°两种颈干角的主钉,短钉也有前弓弧度[14]。PFNA短钉无前倾和前弓设计,6°外展角,无明显静态加压作用。本研究PFNA组有1例患者出现患肢大腿疼痛,分析原因为该患者股骨前弓弧度特别大,短髓内钉无前弓设计,远端顶在股骨前方皮质[15,16](图1D)。因此,术前对患者股骨近端解剖形态应有必要的判断,对于前弓弧度大的患者应用ZNN更合适。尽管ZNN解剖设计、有静态加压作用且术中感觉加压效果明显,然而本研究在临床运用中发现两者的治疗效果差异无统计学意义,这可能与病例数少和两组的TAD值的差异无统计学意义(P>0.05)有关。有学者报道[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13],髓内钉失效与否主要与TAD值有关,TAD>20 mm时,头螺钉有高切出风险,失效风险随之增大,但本研究两组的TAD值都控制在20 mm以内。

ZNN组有1例患者出现肺栓塞(图2E、2F),但患者无胸痛、休克、血流动力学紊乱表现,是在患者腹胀进行腹部CT检查过程中发现肺动脉有栓塞,进行肺动脉CT血管造影确诊,请呼吸内科会诊,进行抗凝治疗,抗凝治疗2个月后再次行肺动脉CT血管造影示肺动脉栓塞范围明显减轻(图2G、2H)。对于髋部骨折的患者,本课题组尽管术前、术后参照指南进行了静脉血栓栓塞的预防[2,17],但仍有1例患者发生了无症状性肺栓塞,需引起临床医生的警惕。如何早期发现、早期预防无症状性肺栓塞是目前研究的热点[18,19]。因为抗凝对于年老体弱的患者增加了出血风险[20],而且越来越多研究发现髓内钉治疗老年转子间骨折时隐性失血量明显多于显性出血量[21,22],所以临床医生术后需多次检测血红蛋白,必要时输血治疗。

本研究尚存在以下不足:本研究是回顾性研究,病例数较少,随访时间较短,多个术者参与手术,且有术者参与了对手术疗效评估,可能导致主观偏倚,因此后期需扩大样本量深入研究。

综上所述,PFNA和ZNN内固定术都是治疗老年股骨转子间骨折的有效术式,PFNA的操作更简捷。医师可根据老年患者的身体耐受情况、自己熟悉的术式以及股骨的形态结构,选择不同的内固定方式。

(本文编辑:王 蕾)

References

  • 1.Haidukewych GJ. Intertrochanteric fractures: ten tips to improve results. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(3):712–719. [PubMed] [Google Scholar]
  • 2.Roberts KC, Brox WT, Jevsevar DS, et al. Management of hip fractures in the elderly. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(2):131–137. doi: 10.5435/JAAOS-D-14-00432. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 3.Jensen JS. Classification of trochanteric fractures. Acta Orthop Scand. 1980;51(5):803–810. doi: 10.3109/17453678008990877. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 4.杨 明, 张 晓萌, 张 培训, et al. 经皮导入导针结合纯侧位透视简化股骨近端防旋髓内钉操作. 北京大学学报(医学版) 2015;47(2) </br> 目的：探讨在股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治疗股骨转子间骨折的手术中，应用改良的经皮导入主钉导针结合纯侧位透视技术，简化PFNA操作步骤。方法：选择2011年3月至2014年5月在北京大学人民医院创伤骨科，采用常规PFNA内固定技术与改良的经皮导入导针结合纯侧卧透视的PFNA内固定技术治疗股骨转子间骨折病例进行回顾性分析，对随访到的共60例患者，分析其手术时间、术中出血量、术中透视时间、尖顶距、骨折愈合时间和髋关节评分等指标。结果：经皮导入导针结合纯侧卧透视的改良PFNA内固定组的手术时间、术中出血量和术中透视时间分别为70.5&plusmn;12.5 min、34.9&plusmn;6.1 mL、63.6&plusmn;9.7 s，常规PFNA内固定组则为80.6&plusmn;17.1 min、47.8&plusmn;6.7 mL、68.5&plusmn;8.7 s，两组之间差异有统计学意义（P分别为0.006、0.013、0.022）。在尖顶距、术后髋关节功能和骨折愈合时间等方面，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：转子尖处的骨折线对于部分转子间骨折可能是一个天然的进针点,经皮先导入主钉导针结合术中纯侧位透视，可明显减少手术时间、出血量和术中透视时间，使PFNA操作更简单有效。:258–262. [Google Scholar]
  • 5.Stern R, Lübbeke A, Suva D, et al. Prospective randomised study comparing screw versus helical blade in the treatment of low-energy trochanteric fractures. Int Orthop. 2011;35(12):1855–1861. doi: 10.1007/s00264-011-1232-8. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 6.Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplast. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969;51(4):737–755. [PubMed] [Google Scholar]
  • 7.Tucker A, Donnelly KJ, McDonald S, et al. The changing face of fractures of the hip in Northern Ireland: a 15-year review. Bone Joint J. 2017;99B(9):1223–1231. doi: 10.1302/0301-620X.99B9.BJJ-2016-1284.R1. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 8.张 树, 张 继源, 杨 杜明, et al. 矢状位不稳定转子间骨折的形态特征和复位技术. 北京大学学报(医学版) 2017;49(2):236–241. [Google Scholar]
  • 9.Chatterton BD, Moores TS, Ahmad S, et al. Cause of death and factors associated with early in-hospital mortality after hip fracture. Bone Joint J. 2015;97B(2):246–251. doi: 10.1302/0301-620X.97B2.35248. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 10.Thaler HW, Gosch M, Kammerlander C. Orthogeriatrics: hip fracture and its implications. Wien Med Wochenschr. 2013;163(19/20):433–434. doi: 10.1007/s10354-013-0229-x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 11.Pedersen SJ, Borgbjerg FM, Schousboe B, et al. A comprehensive hip fracture program reduces complication rates and mortality. J Am Geriatr Soc. 2008;56(10):1831–1838. doi: 10.1111/j.1532-5415.2008.01945.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 12.Evaniew N, Bhandari M. Cochrane in CORR®: intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults (review) Clin Orthop Relat Res. 2015;473(3):767–774. doi: 10.1007/s11999-014-4123-7. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 13.Shin YS, Chae JE, Kang TW, et al. Prospective randomized study comparing two cephalomedullary nails for elderly intertrochanteric fractures: Zimmer Natural nail versus proximal femoral femoral nail antirotation Ⅱ. Injury. 2017;48(7):1550–1557. doi: 10.1016/j.injury.2017.04.011. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 14.刘 中邸, 徐 海林, 陈 建海, et al. 解剖型股骨近端髓内钉治疗老年转子间骨折的初步疗效. 中华老年骨科与康复电子杂志. 2017;3(5):265–269. [Google Scholar]
  • 15.Parmar DS, Porecha MM, Chudasama S. Long proximal femoral nails versus short proximal femoral nails for the management of proximal femoral fractures: a retrospective study of 124 patients. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2011;21(3):159–164. [Google Scholar]
  • 16.Chang SM, Song DL, Ma Z, et al. Mismatch of the short straight cephalomedullary nail (PFNA-Ⅱ) with the anterior bow of the femur in an Asian population. J Orthop Trauma. 2014;28(1):17–22. doi: 10.1097/BOT.0000000000000022. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 17.戴 尅戎, 戴 闵, 郭 晓山, et al. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南. 中华骨科杂志. 2016;36(2):65–71. [Google Scholar]
  • 18.García-Fuster MJ, Fabia MJ, Furió E, et al. Should we look for silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. BMC Cardiovasc Disord. 2014;14(1):178. doi: 10.1186/1471-2261-14-178. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 19.Nosher JL, Patel A, Jagpal S, et al. Endovascular treatment of pulmonary embolism: selective review of available techniques. World J Radiol. 2017;9(12):426–437. doi: 10.4329/wjr.v9.i12.426. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 20.Najafzadeh M, Kim SC, Patterson C, et al. Patients’ perception about risks and benefits of venous thromboembolism (VTE) after orthopedic surgery: a qualitative study. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16(1):1–8. doi: 10.1186/s12891-015-0777-x. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  • 21.Hou G, Zhou F, Tian Y, et al. Predicting the need for blood transfusions in elderly patients with pertrochanteric femoral fractures. Injury. 2014;45(12):1932–1937. doi: 10.1016/j.injury.2014.08.033. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
  • 22.张 培训, 薛 峰, 安 帅, et al. 股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的显性和隐性失血量分析. 北京大学学报(医学版) 2012;44(6):891–894. [Google Scholar]

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