一个Wiskott-Aldrich综合征家系的基因分析

Wiskott-Aldrich综合征（WAS）又称湿疹、血小板减少伴免疫缺陷综合征[1]，是一种罕见的X连锁隐性免疫缺陷疾病，主要表现为血小板减少、湿疹、反复感染和血性腹泻，随年龄的增长可罹患自身免疫性疾病及恶性肿瘤[2]。全世界范围内该疾病的年发病率为（1～10）/100万[3]。患者常因血小板减少引起的出血症状就诊，可误诊为免疫性血小板减少症、再生障碍性贫血等疾病[4]。现对一个WAS家系进行回顾性分析，探讨WAS的临床特征、致病基因突变特点。

病例资料

先证者，男，14岁，满族，自2岁起间断发生鼻出血（量不多，能自止），未诊治；8岁时发生血尿，曾于多家医院就诊，诊断“免疫性血小板减少症”，治疗效果不佳；因“血便3周，伴咳嗽1周”入院。家族史：先证者同胞哥哥有相似病史，未给予特殊处理，于22岁时死于脑出血；先证者舅舅于5岁时死亡，具体死因不详。家族中其他成员无类似病史，该家系遗传系谱见图1。查体：患儿神清语利，查体合作。周身皮肤可见散在瘀点，耳廓周围、颈部、后背部、手臂、脚踝部多处可见红色丘疹伴血痂（图2），睑结膜轻微苍白，外耳道可见少量脓性分泌物，腹股沟处可触及直径约3 cm肿块，质软，活动度好，心、肺、腹查体无异常，双下肢无水肿。血常规：WBC 14.11×10⁹/L，HGB 93 g/L，PLT 14×10⁹/L，血小板分布宽度、血小板平均体积以及血小板压积均未测出；外周血T细胞亚群：CD3 67.4％，CD4 17.0％，CD8 46.6％，CD4∶CD8比值为0.36∶1，CD19 6.60％、NK 20.7％；IgG 9.02 g/L（参考值7.00～16.00 g/L），IgA 6.42 g/L（参考值0.70～4.00 g/L），IgM 0. 67 g/L（参考值0.40～2.30 g/L），C3 0.86 g/L（参考值0.90～1.80 g/L），C4 0.18 g/L（参考值0.10～0.40 g/L）。入院后给予甲泼尼龙350 mg/d×3 d、输注单采少白细胞血小板10 U及头孢曲松抗感染治疗，4 d后好转出院。

图1. Wiskott-Aldrich综合征患者家系图.

图2. Wiskott-Aldrich综合征患者踝部湿疹样皮损.

采集先证者及其父亲、母亲外周血标本4 ml（EDTA抗凝），送北京迈基诺医学检验所进行WAS基因测序分析，以Sanger测序法对检出突变进行验证。结果显示患儿WAS基因存在IVS8+1delGTGA剪切突变；患儿母亲存在该位点的杂合突变，父亲该位点无变异出现。经文献检索及数据库比对发现该位点IVS8+1delGTGA剪切突变为WAS的热点突变。

讨论

WAS由Alfred Wiskott和RobertAldrich发现而得名[5]。WASp是一种含有502个氨基酸的大分子蛋白质，参与从细胞表面受体蛋白到肌动蛋白细胞骨架的信号转导等活动[2]。WASp是肌动蛋白细胞骨架的关键调节因子，几乎涉及整个造血细胞，可影响T细胞、B细胞、NK细胞、单核细胞和树突状细胞、多形核细胞以及血小板等细胞的功能。目前，关于WAS已报道大约300多种基因突变类型，涉及3个剪接位点突变和3个编码区点突变等6个热点突变。当突变位于665C>T（R211X）、IVS8+1G>N及IVS8+1-+6del GTGA时，多表现为WASp缺失，具有典型的湿疹、血小板数目以及体积的异常、免疫缺陷等一系列的WAS临床表现[4]。本研究患儿出现的IVS8+1delGTGA剪接位点突变导致的临床症状与文献报道一致，即患儿表现为典型的WAS征象。本例患者IVS8+1delGTGA突变位于8号内含子上游，对内含子上游的核苷酸位置产生影响，使得转录过程提早结束，该蛋白的表达调控出现异常，即使存在少量正常的mRNA，也不能逆转患儿的遗传突变，导致尽管蛋白质结构并没有出现明显异常，其仍然丧失了正常的WASP功能[2]。

WAS基因发生的不同突变类型导致WASP结构域发生不同的构象改变，造成不同的临床表现。除典型的WAS以外还包括X连锁血小板减少症（XLT）、间歇性XLT（IXLT）、X连锁粒细胞减少症（XLN）。典型的WAS仅占整个WAS突变表型的25％[6]，因此，准确区分上述四种表型对于WAS的诊疗不可或缺[7]。

随着基因测序技术的日渐成熟，可以较容易明确WAS基因的变异类型，并依据突变区域及类型预测WAS的表型及预后[8]。关于治疗，研究者强调了多学科诊疗对于WAS患者的必要性，需要儿科、干细胞移植及皮肤科医师组建综合管理团队。WAS患者相应的支持治疗是必要的。就感染而言，文献中指出，对于既往出现严重感染以及基因型、蛋白表型提示预后不良的患者应常规给予抗生素预防感染，对抗生素的用量也给出了明确的建议（磺胺类抗生素预防细菌感染，对于同时罹患支气管扩张症或者顽固性慢性中耳炎患者应额外加用阿奇霉素治疗），但并不支持抗病毒以及抗真菌药物的预防性应用[6],[9]。就出血而言，对于严重出血患者建议给予血小板输注。值得注意的是，出血严重程度的评估不应依赖于血小板计数而是临床表现。此外，静脉丙种球蛋白可在疾病早期适量使用以减少感染，提升生活质量[10]。就湿疹而言，应由专业的皮肤科医师给予恰当处理，推荐糖皮质激素局部应用[6]。

WAS患儿若不进行造血干细胞移植，终将死于感染（44％）、恶性肿瘤（26％）、出血（23％）等[11]。一项多中心回顾性研究[12]分析了自1979至2001年接受造血干细胞移植的96例WAS患者的生存情况，移植后7年无事件生存率达75％。Hacein-Bey Abina等[13]将基因治疗成功应用于人体，通过单基因修饰的CD34⁺细胞与具有自我失活功能的慢病毒载体融合，形成了被命名为LV-w1.6 WASp的WAS校正基因，该校正基因使得位于WAS基因近端启动子上的1.6-Kb片段表达WAS全长编码序列，使6例患者的临床症状得到改善。但是基因治疗的长期疗效及安全性仍需进一步研究。