COVID‐19 e a retomada das cirurgias eletivas. Como voltaremos à normalidade?

A COVID‐19 estará presente na nossa população nos próximos meses (ou até que a vacina esteja disponível) e, além das restrições individuais à liberdade, teremos que enfrentar os impactos negativos na economia¹ com seus desdobramentos sociais: desemprego, depressão, fome, suicídios, violência contra as mulheres, abuso de drogas, entre outros. Condições sabidamente implicadas no aumento de óbitos.

Considerando especificamente a nossa atividade, a situação que vivenciamos não encontra paralelo na história moderna e, portanto, inexiste informação disponível para comparar e projetar qual será o efeito da interrupção das cirurgias na saúde pública.²

Para que o retorno das cirurgias eletivas aconteça com segurança, será indispensável a participação efetiva dos serviços de anestesia junto aos comitês gestores com o intuito de disponibilizar todos os recursos para o enfrentamento da pandemia, gerenciando possíveis desabastecimentos, e com o objetivo de desenvolver e adaptar protocolos assistenciais.

Nas cirurgias eletivas de pacientes não infectados, uma alta vigilância deve ser mantida e os princípios de distanciamento social, uso de proteção para pacientes e equipes assistenciais, observados em todos os casos. Durante cirurgias eletivas, relatos de aumento da mortalidade e de eventos adversos ao contrair COVID‐19 são preocupantes e justificam cuidados adicionais, como a testagem e o isolamento prévio.3, 4

Em decorrência dos custos associados e da escassez de equipamentos de proteção, a gestão hospitalar tende a recomendar o uso de proteção máxima apenas em casos positivos para COVID‐19, mesmo que isso coloque alguma incerteza quanto à proteção de todos os envolvidos. Este é outro tema sensível e delicado que precisará ser enfrentado.

Por outro lado, em todo o mundo, a disponibilidade de acesso à cirurgia é reconhecida como um recurso escasso, existindo um desafio global para prover cirurgias e anestesias seguras como prioridade.5, 6 Estimativas sugerem que aproximadamente 330 milhões de cirurgias são realizadas anualmente em todo o mundo,⁷ a grande maioria nos países desenvolvidos. Considerando a média global de cerca de seis milhões de procedimentos por semana, o represamento das cirurgias e as novas exigências de segurança exigirão soluções inovadoras.

Como exemplo da grave situação, segundo o Observatório Global do Câncer da OMS, 500.000 pacientes são diagnosticados com câncer colorretal anualmente na Europa e quatro milhões com qualquer tipo de câncer. Em dois meses de pandemia, haveria atraso no diagnóstico de 83.000 pacientes com câncer colorretal e em mais de 660.000 pacientes com qualquer outro tipo de câncer. Essa estimativa não incluiu o tempo necessário para normalizar a atividade e solucionar a lista de pendências, portanto, o impacto negativo pode ser muito maior,⁸ principalmente porque desconhecemos as implicações do represamento das cirurgias no agravamento da condição clínica do paciente, em sua saúde e bem‐estar.¹

No Brasil, o vírus chegou oficialmente em 25 de Fevereiro, na cidade de São Paulo.⁹ A crise já dura, portanto, cinco meses e deve se prolongar até o final de 2020 em diferentes partes do país, o que faz supor que a conjuntura possa ser ainda mais crítica e que os hospitais e o sistema de saúde sofrerão fortes impactos econômicos. Considerando a gravidade da situação enfrentada, cabem algumas perguntas aos anestesistas e às suas entidades representativas: Como os serviços de anestesia podem agregar valor e reduzir custos? Que atitudes/medidas deveriam ser priorizadas? Qual, afinal, será a nossa contribuição?

Dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS)¹⁰ demonstram que 61% do Índice de Custo Médico Hospitalar, uma espécie de medida da inflação médico‐hospitalar no Brasil, se deve à internação hospitalar. Portanto, uma medida prioritária e de grande representatividade será reduzir o tempo de internação.¹¹

Como o custo fixo do centro cirúrgico é elevado, impõe‐se também a redução do tempo de realização de cada cirurgia, potencializando a utilização do centro cirúrgico. Entretanto, a realização mais rápida da cirurgia não pode comprometer a segurança do paciente, pois quando ocorre uma complicação, o custo associado à cirurgia aumenta significativamente.¹²

Isoladamente, a complicação perioperatória mais frequente é a infecção. De fato, infecções da ferida operatória estão entre as mais sérias e comuns complicações perioperatórias e, provavelmente, causam mais morbidade que todas as outras complicações anestésicas somadas,¹³ sendo que metade delas podem ser prevenidas.¹⁴ O paciente com infecção tem cinco vezes mais chance de reinternar¹⁵ e aumenta o tempo médio de internação em 3 a 4 dias.¹⁶

Diante dos desafios apresentados, especial atenção deve ser dada ao controle de fatores de risco para desenvolver infecção perioperatória. Principalmente a hipotermia,¹⁷ a desnutrição¹⁸ e a resistência à insulina.¹⁹

Protocolos como o projeto Aceleração da Recuperação Total Pós‐Operatória (ACERTO)²⁰ e o Enhanced Recovery After Surgery (ERAS),²¹ com base em evidências, já foram testados no Brasil e em várias partes do mundo e deveriam receber especial atenção na retomada das cirurgias eletivas, pois são alternativas de fácil execução para reduzir a morbimortalidade perioperatória, o tempo de internação e os custos associados.

Em síntese, nesse período de grandes incertezas, impõe‐se a aplicação da melhor evidência científica, a adaptação dos protocolos, a correta utilização dos recursos e das estruturas disponíveis e a elaboração de um plano de recuperação dos serviços priorizando os pacientes que apresentam condições clínicas com maior risco de deterioração.

Conflitos de interesse

O autor declara não haver conflitos de interesse.