Asociación entre el daño miocárdico y el pronóstico de pacientes hospitalizados por COVID-19, con y sin cardiopatía. Registro CARDIOVID

Sr. Editor:

En diciembre de 2019, se informó por primera vez de una serie de casos de síndrome respiratorio agudo grave (SARS) en Wuhan (China). Se aisló un nuevo coronavirus y se lo denominó SARS-CoV-2¹. El 1 de abril de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró pandemia mundial² la enfermedad causada por el SARS-CoV-2, conocida como enfermedad coronavírica de 2019 (COVID-19).

Aunque la principal manifestación clínica de este nuevo virus tiene lugar en el sistema respiratorio, también pueden afectarse otros órganos como el corazón. Hay varios mecanismos por medio de los cuales el SARS-CoV-2 podría causar daño miocárdico. La presencia de receptores de la enzima de conversión de la angiotensina 2 (que este virus utiliza para invadir el neumocito) en los cardiomiocitos podría estar relacionada con la aparición de miocarditis, que puede causar disfunción sistólica e insuficiencia cardiaca (IC)³. Otro mecanismo de daño cardiaco podría ser la gran actividad inflamatoria. La COVID-19 precipita una tormenta de citocinas con aumento de la concentración de interleucinas (principalmente IL-2, IL-7 e IL-10) y otras citocinas proinflamatorias, tales como el factor estimulador de colonias de granulocitos y el factor de necrosis tumoral, entre otros mediadores de la respuesta sistémica y la respuesta inflamatoria local. Esta tormenta proinflamatoria puede reducir el flujo a las arterias coronarias, así como desestabilizar las placas de ateroesclerosis coronaria, en relación con el estado de hipercoagulabilidad que precipita la trombosis microvascular causante del daño miocárdico y el consiguiente aumento de troponinas (Tn)4, 5.

En situaciones de hipoxemia o hipotensión prolongada, también puede tener lugar un infarto agudo de miocardio de tipo 2. Por último, la miocardiopatía causada por estrés o las taquicardias debidas a descarga adrenérgica, tanto endógena como exógena, son otras formas de daño miocárdico relacionadas con este virus⁶.

Este estudio se realizó para evaluar el impacto en la mortalidad, la IC y la combinación de ambas con elevación de la TnI en la COVID-19 de pacientes con y sin cardiopatía previa, determinada por antecedentes de cardiopatía isquémica, al menos valvulopatía moderada o disfunción del ventrículo izquierdo (fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 40%).

Entre el 10 de marzo y el 6 de abril del 2020, se incluyó a todos los pacientes de nuestra área de salud con infección por SARS-CoV-2 confirmada que ingresaron en el hospital (n = 245). De estos, 33 (14,1%) requirieron cuidados intensivos. Se registró un total de 27 defunciones (11%), y 35 pacientes (14,3%) sufrieron IC. Un total de 42 pacientes sufrieron cardiopatía (17,1%) y, de estos, 15 tenían aumentadas las Tn (el 35,7 frente al 13,3% de los pacientes sin cardiopatía).

La tabla 1 resume las características iniciales de los pacientes con COVID-19 y compara las cohortes con valores normales y elevados de TnI, así como los resultados del análisis univariante para ver la relación existente entre la mortalidad y la IC en todos los pacientes hospitalizados.

Tabla 1.

Características basales de la población total y por subgrupos, y variables relacionadas con la mortalidad y la insuficiencia cardiaca

Características basales de la población total y por subgrupos
	Población total n = 245 (100%)	Concentración de troponina aumentada n = 42; (17,1%)	Concentración de troponina normal n = 203; (82,9%)	p
Cuadro clínico
Días con síntomas	6,6 ± 4,8	5,4 ± 4,6	6,8 ± 4,8	0,077
Fiebre	198 (80,8)	31 (73,8)	167 (82,3)	0,205
SaO2 < 95%	134 (54,7)	30 (71,4)	104 (51,2)	0,017
Características demográficas
Edad (años)	67,6 ± 15,7	77,2 ± 10,8	65,6 ± 15,9	< 0,001
Mujeres	99 (40,4)	12 (28,6)	87 (42,9)	0,086
Obesidad	27 (11,0)	7 (16,7)	20 (9,9)	0,199
Trabajador sanitario	12 (4,9)	1 (2,4)	11 (5,4)	0,406
Residencia de ancianos	8 (3,3)	3 (7,1)	5 (2,5)	0,120
Demencia	10 (4,1)	5 (11,9)	5 (2,5)	0,005
Dependencia	27 (11,0)	12 (28,6)	15 (7,4)	< 0,001
Factores de riesgo cardiovascular
Fumador en el momento del estudio	7 (2,9)	0	7 (3,4)	0,222
Hipertensión	117 (47,8)	27 (64,3)	90 (44,3)	0,018
Diabetes mellitus	61 (24,9)	20 (47,6)	41 (20,2)	< 0,001
Dislipemia	114 (46,5)	25 (59,5)	89 (43,8)	0,064
Arteriopatía periférica	20 (8,2)	12 (28,6)	8 (3,9)	< 0,001
Cardiopatía
Cardiopatía isquémica	24 (9,8)	9 (21,4)	15 (7,4)	0,005
Disfunción del ventrículo izquierdo	13 (5,3)	8 (19,0)	5 (2,5)	< 0,001
Valvulopatía	12 (4,9)	2 (4,8)	10 (4,9)	0,964
Fibrilación auricular	15 (6,1)	7 (16,7)	8 (3,9)	0,002
Arteriopatía pulmonar
Afección pulmonar	48 (19,6)	7 (16,7)	41 (20,2)	0,600
EPOC/asma	31 (12,7)	7 (16,7)	24 (11,9)	0,390
SAHOS	12 (4,9)	0	12 (5,9)	0,106
Otras comorbilidades
Insuficiencia renal, TFGe < 30 ml/min	14 (5,7)	9 (21,4)	5 (2,5)	< 0,001
Ictus/AIT	13 (5,3)	7 (16,7)	6 (3,0)	< 0,001
Neoplasia	5 (2,0)	4 (9,5)	1 (2,0)	0,864
Hipotiroidismo	10 (4,1)	2 (4,8)	8 (3,9)	0,807
Enfermedad autoinmunitaria	15 (6,1)	2 (4,8)	13 (6,4)	0,686
Análisis (solo de los pacientes ingresados)
pO2 < 60 mmHg	176 (71,7)	36 (85,7)	140 (68,7)	0,027
pO2 < 45 mmHg	16 (6,3)	7 (16,7)	9 (4,1)	0,002
Hemoglobina (g/dl)	13,2 ± 1,9	12,3 ± 2,6	13,4 ± 1,7	0,015
Leucocitos (103/μl)	65 ± 3,4	8,0 ± 4,7	6,2 ± 3,1	0,021
Linfocitos (103/μl)	0,9 ± 0,8	0,7 ± 1,2	0,9 ± 0,7	0,099
Plaquetas (103/μl)	201,1 ± 98,3	187,1 ± 108,9	201,9 ± 96,4	0,771
Creatinina (mg/dl)	1,2 ± 0,9	1,8 ± 1,5	1,0 ± 0,7	0,002
Dímero D (ng/ml)	2.779,8 ± 10.370,3	4.351,5 ± 6.419,8	2.460,6 ± 10.985,6	0,294
Ferritina (ng/ml)	926,2 ± 998,4	1.291,8 ± 1.407,2	856,8 ± 888,6	0,090
Proteína C reactiva (mg/dl)	12,2 ± 13,5	15,5 ± 11,7	11,5 ± 13,7	0,083
Interleucina 6 (pg/ml)	113,1 ± 408,0	355.0 ± 942,1	71,3 ± 186,1	0,117
Tratamientos previos
Tratamiento antiagregante plaquetario	36 (14,7)	14 (33,3)	22 (10,8)	< 0,001
Anticoagulación	27 (11,0)	12 (28,6)	15 (7,4)	< 0,001
Bloqueadores beta	37 (15,1)	14 (33,3)	23 (11,3)	< 0,001
IECA/ARA-II	81 (33,1)	20 (47,6)	61 (30,0)	0,028
Corticoides	20 (8,2)	4 (9,5)	16 (7,9)	0,724

Variables asociadas a la mortalidad y a la insuficiencia cardiaca
Variables	Mortalidad			Insuficiencia cardiaca
	OR	IC95%	p	OR	IC95%	p
Días con síntomas, por cada día	0,91	0,83-1,02	0,096	1,06	0,99-1,13	0,081
Fiebre	0,81	0,31-2,14	0,671	0,77	0,32-1,82	0,552
SaO2 < 95%	4,16	1,52-11,39	0,005	4,83	1,93-12,12	0,001
Edad, por cada año	1,11	1,06-1,16	< 0,001	1,02	0,99-1,04	0,196
Sexo femenino	0,30	0,11-0,82	0,019	0,98	0,47-2,04	0,958
Obesidad	2,02	0,70-5,88	0,195	1,05	0,34-3,24	0,934
Trabajador sanitario	—	—	—	0,53	0,07-4,26	0,552
Residencia de ancianos	5,32	1,20-23,68	0,028	0,85	0,10-7,15	0,883
Demencia	3,77	0,91-15,54	0,067	—	—	—
Dependencia	3,46	1,31-9,19	0,013	0,45	0,10-1,98	0,291
Fumador en el momento del estudio	—	—	—	1,00	0,12-8,57	1,000
Hipertensión	1,20	0,54-2,68	0,652	1,04	0,51-2,13	0,917
Diabetes mellitus	8,14	3,42-19,37	< 0,001	1,99	0,94-4,25	0,073
Dislipemia	1,50	0,67-3,36	0,321	1,89	0,91-3,91	0,088
Arteriopatía periférica	7,23	2,63-19,86	< 0,001	2,90	1,03-8,14	0,044
Cardiopatía isquémica	4,14	1,53-11,17	0,005	2,21	0,81-6,02	0,122
Disfunción del ventrículo izquierdo	5,97	1,80-18,82	0,004	4,21	1,29-13,71	0,017
Valvulopatía	4,57	1,28-16,34	0,020	3,53	0,93-11,47	0,066
Fibrilación auricular	4,73	1,48-15,08	0,009	3.33	1,07-10,42	0,038
Afección pulmonar	2,29	0,96-5,49	0,062	1,52	0,66-3,50	0,327
EPOC/asma	2,21	0,81-5,99	0,120	1,94	0,76-4,91	0,164
SAHOS	2,90	0,73-11,46	0,128	1,21	0,25-5,78	0,809
TFGe < 30 ml/min	7,50	2,38-23,68	0,001	1,70	0,45-6,41	0,436
Ictus/AIT (previo)	4,04	1,15-14,15	0,029	0,49	0,06-3,85	0,494
Cáncer (previo)	2,06	0,22-19,11	0,526	4,18	0,67-25,98	0,125
Hipotiroidismo	0,89	0,11-7,34	0,916	2,72	0,67-11,06	0,162
Enfermedad autoinmunitaria	—	—	—	2,33	0,70-7,79	0,168
pO2 < 60 mmHg	3,34	0,97-14,52	0,056	2,09	0,83-5,29	0,120
pO2 < 45 mmHg	0,56	0,07-4,47	0,586	11,31	3,72-34,34	< 0,001
Hemoglobina (g/dl)	0,69	0,56-0,84	< 0,001	0,92	0,76-1,11	0,366
Leucocitos, cada 1.000	1,23	1,11-1,36	< 0,001	1,11	1,01-1,21	0,027
Linfocitos, cada 100	0,90	0,51-1,61	0,728	0,09	0,03-0,31	< 0,001
Plaquetas, cada 100.000	1,20	0,84-1,72	0,315	1,19	0,85-1,65	0,307
Creatinina, cada 1 g/dl	1,64	1,14-2,34	0,007	1,51	1,08-2,10	0,016
Dímero D, cada 100 unidades	1,01	1,00-1,01	0,049	1,00	0,99-1,00	0,770
Ferritina, cada 100 unidades	1,02	0,98-1,06	0,473	1,05	1,02-1,09	0,002
PCR, cada unidad	1,02	0,99-1,05	0,068	1,05	1,02-1,08	0,003
Interleucina 6, cada unidad	1,00	1,00-1,01	0,358	1,01	1,00-1,01	0,018
Tratamiento antiagregante plaquetario	1,37	0,48-3,89	0,553	0,96	0,34-2,67	0,941
Anticoagulación	10,83	4,30-27,24	< 0,001	5,56	2,31-13,56	< 0,001
IECA/ARA-II	1,22	0,53-2,79	0,642	1,23	0,59-2,60	0,580
Bloqueadores beta	5,08	2,13-12,12	< 0,001	2,71	1,17-6,26	0,020
Corticoides	0,40	0,05-3,13	0,385	1,06	0,30-3,84	0,924

AIT: accidente isquémico transitorio; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; PCR: proteína C reactiva; pO₂: presión parcial de oxígeno; SAHOS: síndrome de apneas/hipopneas obstructivas del sueño; SaO₂: saturación arterial de oxígeno; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada.

Salvo otra indicación, los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Los análisis multivariantes se ajustaron para las variables con un valor de p < 0,05 en el análisis univariante:

• Ajuste de la mortalidad por edad, sexo, SaO₂ < 95%, residencia de ancianos, dependencia, diabetes mellitus, arteriopatía periférica, cardiopatía, fibrilación auricular, ictus previo, enfermedad renal crónica, hemoglobina, leucocitos, creatinina, dímero D, anticoagulación y bloqueadores beta.

• Ajuste de la insuficiencia cardiaca por SaO₂ < 95%, arteriopatía periférica, disfunción ventricular, fibrilación auricular, hipercapnia, leucocitos, linfocitos, creatinina, ferritina, PCR, interleucina 6, anticoagulación y bloqueadores beta.

• Ajuste del resultado combinado de muerte e insuficiencia cardiaca por edad, sexo, SaO₂ < 95%, residencia de ancianos, dependencia, diabetes mellitus, arteriopatía periférica, cardiopatía, fibrilación auricular, ictus previo/AIT, hipercapnia, hemoglobina, leucocitos, linfocitos, creatinina, dímero D, ferritina, PCR, IL-6, anticoagulación y bloqueadores beta.

La figura 1A representa las complicaciones clínicas observadas en pacientes con TnI elevada o normal, en función de la presencia previa de cardiopatía. En todos los grupos, la elevación de la TnI sirvió para identificar a un grupo de pacientes con un peor pronóstico, pero la frecuencia de eventos en los pacientes con la TnI elevada, comparados con aquellos con la TnI normal, fue mayor en los pacientes sin cardiopatía alguna.

Figura 1.

A: eventos en pacientes con concentraciones de troponina normal o alta en función de si padecen una cardiopatía o no. B: relación entre la troponina y la probabilidad predicha de muerte o IC según la presencia o ausencia de cardiopatía. IC: insuficiencia cardiaca.

En los análisis ajustados y sin ajustar sobre la relación entre la TnI y las complicaciones observadas durante la hospitalización, la elevación de la TnI se relacionó con mayor mortalidad (odds ratio [OR] = 334; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 4,91-2.285,10; p = 0,025), pero no con un mayor riesgo de sufrir IC (OR = 3,12; IC95%, 0,72-13,63; p = 0,130). El resultado combinado de mortalidad e IC fue más frecuente en el grupo con la TnI elevada (OR = 5,58; IC95%, 1,24-25-12; p = 0,025).

En el análisis multivariante sobre la relación entre la TnI y las complicaciones clínicas en pacientes con y sin cardiopatías previas, la elevación de TnI se relacionó con mayor mortalidad (OR = 4,93; IC95%, 1,24-19,52; p = 0,023), IC (OR = 4,28; IC95%, 1,30-14,07; p = 0,017) y el resultado combinado de mortalidad o IC (OR = 7,09; IC95%, 2,28-22,03; p = 0,001) en pacientes sin cardiopatía, pero no en aquellos con cardiopatía previa (p = 0,561, p = 0,337 y p = 0,992 respectivamente).

La figura 1B explica la relación entre la TnI y la probabilidad predicha de mortalidad o IC. A medida que la Tn aumentaba, tenía lugar un aumento del riesgo de resultados adversos. Esta relación era más sólida en los pacientes sin cardiopatía previa.

La elevación de Tn en los pacientes sin cardiopatía podría indicar una infección más grave y disnea, lo que determinaría el pronóstico de la COVID-19. En cambio, en los pacientes sin cardiopatía previa, la elevación de Tn no solo puede estar relacionada con el proceso infeccioso, sino también con la enfermedad causante, de manera que por sí sola no identifica la gravedad de la COVID-19.

Estas observaciones podrían tener implicaciones clínicas de interés. La elevación de Tn permite la identificación fácil y rápida de un grupo de pacientes con un peor pronóstico. Esta capacidad predictiva del riesgo de muerte o IC fue particularmente significativa en los pacientes sin cardiopatía previa. Según estos resultados, la determinación de la TnI de los pacientes hospitalizados por COVID-19 debería incluirse de manera sistemática.