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Erkrankungen des Nervensystems können im Kindesalter vielschichtige Gründe haben: angeborene, genetische, infektiöse, toxische, ischämische, immunmediierte, traumatische Ursachen sind möglich. Ähnlich vielschichtig sind die neurologischen Symptome, die sich in ihrer Art und Ausprägung mit zunehmendem Kindesalter ändern können. Besonderes Augenmerk verdient dabei der Verlauf der Symptome: so sind progressive Veränderungen etwa bei neurodegenerativen Veränderungen zu beobachten, während die Zerebralparese keine Verschlechterungstendenz aufweist. Damit sind eine genaue neurologische Beurteilung und dezidierte Anamnese von essenzieller Bedeutung bei der Diagnose dieser Erkrankungen. Therapeutisch wird v. a. bei lokalisierten und einmaligen Noxen das hohe Potenzial der neuronalen Plastizität beim Kind ausgenützt um in funktionellen Therapien (z. B. Physiotherapie, Logopädie) Bewegungsstörungen und Entwicklungsdefizite zu korrigieren. Der Früherkennung von neurologischen Erkrankungen wird dann besonderes Augenmerk zuteil, wenn durch entsprechende Therapiemaßnahmen die Manifestation der klinischen Symptomatik verhindert werden kann. Dies ist derzeit nur bei einer beschränkten Anzahl von Erkrankungen der Fall (z. B. genetische Stoffwechselerkrankungen). Mit der Verfügbarkeit besserer kausaler und neuroprotektiver Therapiemöglichkeiten ist in Zukunft auch bei genetisch bedingten Erkrankungen des ZNS zu rechnen.
Die entwicklungsbedingte Änderung der Funktion des kindlichen Nervensystems hat zur Folge, dass die neurologische Untersuchung je nach Alter mit unterschiedlichen Techniken und Fragestellungen durchgeführt werden muss. Frühestens ab dem 5. Lebensjahr ist eine neurologische Untersuchung mit den Standardmethoden der Erwachsenenneurologie durchführbar.
Anamnese
Die genaue Beschreibung der Art, Dauer und des Verlaufs der Probleme ist gerade bei der neurologischen Evaluation des Kindes von essenzieller Bedeutung. Weiterhin müssen in der neurologischen Erstanamnese Schwangerschaftsverlauf, Geburt (Apgar-Score, Geburtsgewicht, Länge, Kopfumfang), postpartale Periode und die Meilensteine der psychomotorischen Entwicklung erfasst werden. Oft ist ein schlechtes Trinkverhalten das erste Zeichen einer neurologischen Erkrankung.
Eine Entwicklungsstörung von Geburt an spricht für eine intrauterine oder perinatale Ursache. Ein Verlust bereits erworbener Fähigkeiten ist charakteristisch für degenerative Erkrankungen des Nervensystems.
Beurteilung der psychomotorischen Entwicklung
Zur groben Beurteilung der statomotorischen und psychomentalen Entwicklung im ersten Lebensjahr werden Kriterien der Grob- und Feinmotorik, des Sozialkontaktes (inkl. Spielverhalten und Wahrnehmung des eigenen Körpers) und der Sprache herangezogen. Die wichtigsten Orientierungskriterien sind in Tab. 8.1 zusammengefasst. Für eine objektive Beurteilung werden standardisierte Tests (Entwicklungsskalen) herangezogen (z. B. Denver Developmental Screening Test). In diesen Skalen werden die von einem Kind erreichten Entwicklungsmeilensteine mit einem Normalkollektiv verglichen. Hat ein Kind bestimmte Meilensteine in einem Alter nicht erreicht, in dem bereits 75–90% des Vergleichskollektives diese Meilensteine erreicht haben, besteht ein Verdacht auf Entwicklungsverzögerung. In diesem Fall sollte eine engmaschige Verlaufskontrolle (innerhalb von 3 Monaten) erfolgen. Eine eindeutige Entwicklungsverzögerung besteht, wenn das Kind seine Entwicklungsmeilensteine zeitlich so verzögert erreicht, dass dies eindeutig außerhalb des durch das Normalkollektiv vorgegebenen Rahmens liegt. Die Entwicklungsverzögerung kann einen einzelnen Teilbereich der Entwicklungsskala betreffen (z. B. isolierte Sprachentwicklungsverzögerung), oder sie kann mehrere Teilbereiche bis hin zur globalen Entwicklungsverzögerung, bei der alle Teilbereiche mitbeteiligt sind, betreffen. Das Ausmaß der Entwicklungsverzögerung kann als das aktuelle Entwicklungsalter, verglichen mit dem chronologischen Alter des Kindes, angegeben werden. Hat z. B. ein Kind mit einem chronologischen Alter von 12 Monaten erst die Meilensteine des 6 Monate alten Normkollektives erreicht, hat dieses Kind ein aktuelles Entwicklungsalter von 6 Monaten.
Alter [Monate]
Grobmotorik
Feinmotorik
Sozialkontakt
Sprache
3
Stützt sich in Bauchlage auf Unterarme
Beginnt zu greifen
Spontanes Lächeln, betrachtet eigene Hände
Variantenreiche Vokalisation, Lachen, Quietschen
6
Hält sich kurz im freien Sitz
Greift gezielt, gibt Objekte von einer Hand in die andere
Zeigt, wenn es etwas mag, verfolgt Personen mit Blick, nimmt Essen in den Mund
Imitieren von Sprachlauten, Vokalisation mit wechselndem Tonfall und Rhythmus, Gurren und Lippenlaute
9
Zieht sich zum Stand hoch
Pinzettengriff
Reagiert auf fremde Personen, winkt zum Abschied
Imitiert Sprachlaute, Doppelsilben
12
Steht alleine, geht mit Unterstützung an einer Hand
Lässt Objekt auf Aufforderung los, gibt Bauklotz in ein Gefäß
Spielt mit Untersucher Ball, imitiert Aktivitäten
1–2 Wörter
18
Treppaufgehen mit Hilfe, Rennen
Baut Turm mit 2 Bausteinen
Verwendet Gabel/Löffel, füttert eine Puppe, zieht sich aus
Die sorgfältige Erhebung der Familienanamnese ist Bestandteil jeder neurologischen Erstuntersuchung, v. a. wenn eine genetische Ursache der Erkrankung nicht von vorneherein ausgeschlossen werden kann. Bei der Erhebung der Familienanamnese ist darauf zu achten, dass die Eltern aufgefordert werden, jede Erkrankung anzugeben, auch wenn sie auf den ersten Eindruck nichts mit der Erkrankung des Kindes zu tun hat.
Beobachtung
Die Beurteilung des sich unbeobachtet fühlenden Kindes im Spiel und in der Interaktion mit den Eltern stellt die wichtigste Informationsquelle über die psychomentale und psychosoziale Entwicklung sowie über die motorischen Funktionen des Kindes dar. Dieser Phase der Untersuchung muss daher gerade bei der (entwicklungs)neurologischen Untersuchung genügend Platz eingeräumt werden.
Kopfumfang
Die Messung des Kopfumfangs erfolgt mit einem Maßband, das von der Stirn aus über den größten Durchmesser des Kopfs gezogen wird. Liegen die Messwerte über der 97. oder unter der 3. Perzentile oder entfernen sich im Rahmen von Verlaufsuntersuchungen die Werte von der ursprünglichen Perzentile, muss ein Makro-/Hydrozephalus bzw. Mikrozephalus in Betracht gezogen werden.
Äußere Merkmale
Insbesondere bei genetischen, z. T. aber auch bei intrauterin erworbenen Erkrankungen können Dysmorphiezeichen diagnostisch eine Rolle spielen. Am Kopf sollten v. a. die Kopfform, Richtung und Abstand der Lidspalten, der Ansatz der Nasenwurzel, die Form der Nase und des Munds sowie die Stellung und Modellierung der Ohrmuschel beachtet werden. Weitere differenzialdiagnostische Merkmale können die Beschaffenheit der Hautfalten an der Palma und Planta, der Brustwarzen, die Form des Genitals sowie die Form und Beweglichkeit der Extremitäten und des Stammskelettes sein. Kinder mit schweren neurologischen oder neuromuskulären Erkrankungen können aufgrund einer bereits intrauterin manifesten Haltungs- und Bewegungsstörung mit fixierten Gelenkfehlstellungen (Klumpfuß, Gelenkskontrakturen) zur Welt kommen.
Hirnnervenfunktionen
Das Sehvermögen und somit auch die Funktion des N. opticus (II) kann bereits bei Frühgeburten ab der 28. Schwangerschaftswoche durch blinzeln und ab der 35. Schwangerschaftswoche durch anhaltenden Augenschluss bei Reizung mit einer Lichtquelle festgestellt werden. Bei Geburt wird eine Lichtquelle bereits fixiert und nachverfolgt. Mit 3 Jahren können Objekte auf den üblichen Sehtafeln zur Prüfung der Sehrschärfe erkannt werden.
Die Beurteilung der Okulomotorik und somit des N. oculomotorius (III), N. trochlearis (IV) und N. abducens (VI) ist zur Feststellung des Schielens wichtig. Schielen kann wiederum Ursache für eine funktionelle Amaurose sein (Kap. 28).
Angeborene Hörstörungen und somit Funktionsdefizite des N. statoacusticus (VIII) kommen sehr häufig vor (Prävalenz international 1–2/1.000 Neugeborene). Die Früherkennung von Hörstörungen wird heute bereits vielerorts durch die Untersuchung von Neugeborenen mittels otoakustischer Emissionen durchgeführt (weitere Möglichkeiten Kap. 29).
Funktionen und Ausfallserscheinungen der 12 Hirnnerven sind in Tab. 8.2 dargestellt.
Funktion bzw. Innervation
Ausfallerscheinungen und charakteristische Untersuchungsbefunde
Die Untersuchung des motorischen Systems umfasst eine Beurteilung von Muskeltrophik, Muskeltonus, Muskelkraft, von Haltungs- und Bewegungsmustern sowie der Reflexe.
Die Muskeltrophik lässt sich bei jüngeren Kindern aufgrund des hohen Anteils an subkutanem Fettgewebe nur bei ausgeprägten Seitenunterschieden feststellen. Die Pseudohypertrophie der Wadenmuskulatur ist ein spezifisches Zeichen für eine proximale Muskelschwäche der Oberschenkel und Beckengürtelmuskulatur. Sie ist ein erstes Symptom bei Muskeldystrophie Duchenne (Kap. 9).
Der Muskeltonus wird durch den Widerstand bei passiver Bewegung bestimmt. Bei Muskelhypotonie ist der passive Widerstand der Muskulatur so gering, dass es zu einer ungewöhnlichen Überstreckbarkeit der großen und kleinen Gelenke kommt. In ausgeprägten Fällen (Floppy-infant-Syndrom) liegen die Kinder in Froschhaltung mit unphysiologisch abduzierten Hüft- und Schultergelenken (Abb. 8.1). Eine Erhöhung des Muskeltonus im Sinne einer Spastik liegt vor, wenn nach einem initial hohen Widerstand bei passiver Bewegung der Tonus plötzlich nachlässt (Klappmesserphänomen). Beim Rigor ist der Muskeltonus ebenfalls erhöht. Im Gegensatz zur Spastik kommt es jedoch bei passiver Bewegung nur zu einem ruckartigen Nachlassen des Muskeltonuns (Zahnradphänomen). Von einem Opistotonus spricht man bei einer extremen Überstreckung des Rumpfs.
Die Muskelkraft wird nach Jenda in 6 Kraftgrade eingeteilt, die vom völligen Fehlen der aktiven Beweglichkeit (Kraftgrad 0) bis zur vollen Muskelkraft mit Bewegung gegen starken Widerstand reichen Tab. 8.3).
Kraftgrad 0
Keine Bewegung
Kraftgrad 1
Bewegung ohne Überwindung der Schwerkraft (z. B. Bewegung von Armen und Beinen auf der Liegeunterlage)
Kraftgrad 2
Bewegung gegen Schwerkraft möglich (z. B. Heben von Armen und Beinen)
Kraftgrad 3
Bewegung gegen leichten Widerstand
Kraftgrad 4
Bewegung gegen Widerstand
Kraftgrad 5
Volle Muskelkraft mit Bewegung gegen starken Widerstand
Zur gezielten Beurteilung der Beckengürtel und Oberschenkelmuskulatur kann die Fähigkeit treppauf zu gehen herangezogen werden. Wenn sich Kinder beim Aufstehen aus der Bauchlage an den eigenen Oberschenkeln abstützen (Gower-Zeichen, Kap. 9, Abb. 9.7), ist das ebenfalls ein Hinweis für eine Schwäche der Beckengürtel und Oberschenkelmuskulatur.
Störungen der Bewegungs- und Haltungsmuster können spastisch, ataktisch, choreatisch oder dyston-athetoid sein. Die Störungen können den Rumpf und/oder die Extremitäten betreffen. Eine klinische Beschreibung der hier aufgezählten abnormen Haltungs- und Bewegungsmuster findet sich in Tab. 8.4.
Spastik
Abnorm erhöhter Muskeltonus; abnorm gesteigerte Muskeleigenreflexe, positive Pyramidenzeichen (Babinski positiv); abnorme Haltungs- und Bewegungsmuster (Spitzfußstellung, Innenrotation und Adduktion des Hüftgelenks, Pronation und Flexion des Unterarmes und der Hand)
Dystonie
Abnorme, anhaltende Muskelkontraktion, die zu abnormen dystonen Stellungen der Extremitäten und des Rumpfs (Flexion, Pronation im Handgelenk bei Strecken der Finger oder Torsion des Rumpfs) sowie zu ausfahrenden unwillkürlichen Bewegungsabläufen führt
Choreoathetose
Unwillkürliche, überschießende (hyperkinetische) Bewegungsstörung bei normalem oder niedrigem Muskeltonus; choreatisch: irreguläre Zuckungen v. a. aus den großen Gelenken heraus; athetoid: abnorme geschraubte Bewegungen; ein kurzzeitiges Verharren in abnormer Position ist möglich
Ataxie
Im Bereich der oberen Extremität: Dysmetrie oder Intentionstremor; im Bereich der unteren Extremitäten und des Rumpfes: Gang- und Standataxie (breitbasig, schwankend); im Bereich der Mundmotorik: Dysarthrie
Die Untersuchung der Reflexe beinhaltet die Beurteilung von Muskeleigenreflexen, der pathologischen Reflexe und der Primitivreflexe: Die wichtigsten Muskeleigenreflexe sind der Achilles-, Patellar-, Bizeps-, Trizeps- und Radiusperiostreflex. Der wichtigste pathologische Reflex ist der Babinski-Reflex, der normalerweise nicht auslösbar ist. Beim Vorhandensein von Pyramidenbahnläsionen kommt es beim Bestreichen der lateralen Fußsohle zu einer Extension der großen Zehe und zu einer fächerförmigen Spreizung der übrigen Zehen. Die Primitivreflexe (Such-, Greif-, tonischer Nackenreflex, Mororeflex) sind entwicklungsabhängig in den ersten Lebenswochen bis Monaten nachweisbar. Bei degenerativen Prozessen können Primitivreflexe auch im Erwachsenenalter wieder auftreten.
Sensibilität
Die Überprüfung der klassischen Sensibilitätskriterien (Berührung, Temperatur, spitz/stumpf Diskrimination, Vibrationsempfinden) ist bei jüngeren und bei Kindern mit Intelligenzminderung aufgrund mangelnder Kooperation schwer möglich. Hier ist der Kinderarzt v. a. auf die anamnestischen Angaben durch die Eltern angewiesen. Angaben zu Schmerz- und Temperaturempfindung können üblicherweise von den Eltern gut gemacht werden.
Spezielle Diagnostik
Spezielle elektrophysiologische Diagnosemethoden beinhalten das Elektroenzephalogramm (EEG), die visuell, akustischen und somatosensorischen evozierten Potenziale (VEP, AEP, SSEP), Nervenleitgeschwindigkeit und Elektromyogramm (EMG). Spezielle bildgebende Verfahren beinhalten die Magnetresonanztomographie (MRT), die kranielle Computertomographie (CCT), und die Schädelsonographie. Mit der Magnetresonanzspektroskopie (MRS) können metabolische Veränderungen im Gehirn festgestellt werden Die Untersuchung des Liquor cerebrospinalis ist v. a. bei Verdacht auf entzündliche Erkrankungen obligat. Bei der Abklärung von ätiologisch unbekannten Erkrankungen kommen spezielle biochemische und molekulargenetische Untersuchungen in Harn, Blut, Liquor und sonstigen Geweben zur Anwendung.
Entwicklungsstörungen des Zentralnervensystems (ZNS) können isoliert oder im Rahmen von Syndromen auftreten und stellen mit einer Häufigkeit von 1% die häufigsten Entwicklungsstörungen des Menschen dar. Das Vorliegen einer ZNS-Fehlbildung korreliert insgesamt mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität. Die Prognose eines Einzelnen hängt aber entscheidend von der Art der Entwicklungsstörung und von Anomalien weiterer Organsysteme ab. Ursachen können sowohl genetische als auch umweltbedingte Faktoren sein. Der Entstehungszeitpunkt unterschiedlicher Entwicklungsstörungen kann anhand des Ablaufs der ZNS-Entwicklung zeitlich eingeordnet werden (Tab. 8.5). Häufig haben Betroffene das klinische Zeichen einer Mikrozephalie (Kopfumfang <3. Perzentile) oder einer Makrozephalie (Kopfumfang >97. Perzentile). Diese können weiter als primär (bereits bei Geburt vorhanden) oder sekundär (erst im Laufe des Lebens aufgetreten) spezifiziert werden.
Zeitpunkt
Entwicklungsvorgang
Malformation
1.–2. SSW
Anlage der Keimblätter
3.–4. SSW
Entwicklung Neuralplatte, -wülsten und -rinne (Neurulation)
Dysraphien wie Myelomeningozele, Chiari-Malformation
4.–6. SSW
Ventrale Induktion, Ausbildung von Telenzephalon, Rhombenzephalon, Auge, medianer Längsfissur, Kleinhirnanlage
Dysraphien oder Verschlussstörungen des Neuralrohrs sind die häufigsten Entwicklungsstörungen des ZNS und entstehen um die 3.–4. SSW mit einer Prävalenz von 0,5–2/1.000 Schwangerschaften. Zu diesem Zeitpunkt stülpt sich normalerweise die Neuralplatte entlang ihrer Achse ein, bildet dadurch erst eine Neuralrinne und nachfolgend ein Neuralrohr, aus dessen oberen Anteil sich das Gehirn und unteren Anteil das Rückenmark entwickeln. Je nach Zeitpunkt und Lokalisation der Verschlussstörung können kranielle und/oder spinale Dysraphien entstehen (Tab. 8.6).
Kranioschisis
Spaltbildung im Bereich des Schädels (Cranium bifidum)
Kraniorachischisis
Verschlussstörung großer Abschnitte des Neuralrohrs oder komplette Verschlussstörung mit Anenzephalie und kompletter Spina bifida. Hohe Spontanabortrate bzw. hohe postnatale Letalität
Anenzephalie
Verschlussstörung des anterioren Neuroporus mit fehlender Entwicklung wesentlicher Teile des Gehirns. Oft Kleinhirn, Hirnstamm und Rückenmark vorhanden und deshalb auch einige Primitivreflexe. Kinder versterben meist Stunden bis Wochen nach Geburt. Ggf. weitere Organsysteme betroffen
Meningozele/Enzephalozele
Verschlussstörung des Schädelknochens durch den Meningen und Liquor (Meningozele) oder auch Hirngewebe (Enzephalozele, Meningoenzephalozele) hernieren. Meist okzipital in der Medianlinie lokalisiert und von Haut bedeckt. Prognose abhängig von Lokalisation, den hernierenden Anteilen und weiteren Fehlbildungen
Spina bifida
Partielle Verschlussstörung des Neuralrohrs mit defekter Fusion posteriorer spinaler knöcherner Elemente. Es werden offene (aperta) von geschlossenen (occulta) Defekte unterschieden
Diastematomyelie
In zwei Hälten aufgespaltetes Rückenmarks. Kombination mit Spina bifida aperta und Wirbelanomalien möglich
Die Spina bifida ist durch eine defekte Fusion posteriorer spinaler knöchener Elemente definiert und wird in eine aperta (offene) und occulta (geschlossene) Form unterteilt. Eine Spina bifida aperta kann bereits im ersten Trimenon der Schwangerschaft mittels Ultraschall und Bestimmung des α1-Fetoproteins im mütterlichen Blut und in der Amnionflüssigkeit diagnostiziert werden. Die Prävalenz dieser Fehlbildung liegt bei 1/1.000 Lebendgeburten, wobei die Häufigkeit weltweit u. a. wegen der hohen Interruptiorate bei Diagnosestellung und der gezielten präkonzeptionellen Folsäuresupplementation abnimmt. Risikofaktoren sind hohes mütterliches Alter, mütterlicher Diabetes mellitus, Hyperthermie, Alkoholabusus, teratogene Substanzen, Zink- und Folsäuremangel. Die Prävalenz der Spina bifida occulta ist unklar, da diese äußerlich nicht immer erkennbar ist.
Spina bifida aperta
Klinik
Patienten mit einer Spina bifida aperta haben typischerweise sensible und motorische Ausfälle. Die Schwere dieser sowie einer Blasen-, Mastdarm- und/oder Errektionsstörung korrelieren mit der anatomischen und funktionellen Höhe der Läsion wie auch mit dem Vorhandensein weiterer spinaler und/oder zerebraler Fehlbildungen. Eine Spina bifida aperta tritt am häufigsten lumbosakral auf (Abb. 8.2), und bei ca. 90% der Patienten liegt auch eine Chiari-II-Malformation vor, d. h. eine Kaudalverlagerung von Teilen des Hirnstamms und des Kleinhirns durch das Foramen ovale und „Kinking“ (Knickung) des Hirnstamms. Dies kann mit dem Auftreten von Atemantriebsstörungen, Schluckstörungen, Hirnnervenparesen und Hydrozephalus verbunden sein. Ungefähr 25% der Patienten, insbesondere solche mit begleitenden Hirnfehlbildungen, weisen eine Intelligenzminderung auf. Sekundärkomplikationen sind Fußdeformitäten, Kontrakturen, Skoliosen, Hüftluxationen, pathologische Frakturen, Depression und ein metabolisches Syndrom (Adipositas, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus). Die frühzeitige Behandlung einer Blasenfunktionsstörung ist entscheidend, um einer sekundäre Nierenfunktionsstörung entgegenzuwirken. Viele der Patienten entwickeln eine Latexallergie.
Die pränatale Beratung und lebenslange Therapie sollte in einem interdisziplinären Team erfolgen. In den ersten beiden Lebenstagen steht die perinatale, neonatologische Versorgung und der operative Verschluss der Spina bifida aperta im Vordergrund. Innerhalb der Neonatalperiode entwickeln knapp 90% der Kinder einen shuntpflichtigen Hydrozephalus. Weitere Eingriffe können notwendig werden zu Shuntrevisionen, Dekompression des kraniozervikalen Übergangs bei Chiari-II-Malformation, Untethering, Ableitung bei sekundärer Hydromyelie (Zentralkanalaufweitung) bzw. Syringomelie (Liquorhöhle im Rückenmark) oder Behandlung orthopädischer Sekundärkomplikationen. Bei manchen Patienten kommen operative Verfahren zum Erreichen einer sozialen Kontinenz in Betracht. Konservative Therapiemöglichkeiten bestehen sowohl für die Blasen- (Einmalkatheterisierungen, Antibiotikaprophylaxe, medikamentöse Therapie bei Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie) als auch für die Mastdarmentleerungsstörung (Ballaststoffe, manuelle Enddarmreinigung, Analtampons, medikamentöse Therapie wie Lactulose). Weitere zentrale Aspekte in der Behandlung stellen Physiotherapie und Hilfsmittelversorgung zur Ermöglichung des höchsten Grads an Mobilität dar. Fetalchirurgische Eingriffe werden auf Grund der damit einhergehenden Komplikationen derzeit kontrovers betrachtet.
Spina bifida occulta
Klinik
Bei Geburt bestehen meist keine neurologischen Auffälligkeiten, und nur bei ca. 1/3 der Patienten bestehen in der Mittellinie des Rückens Hinweise auf eine Dysraphie wie Hypertrichose (Abb. 8.3), Hämangiom, Lipom, Dermalsinus/fistel oder Naevus. Deshalb sollte in den ersten Lebenswochen bei Vorliegen derartiger kutaner Auffälligkeiten eine Sonographie durchgeführt werden, später eine Magnetresonanztomographie. Wenn eine Dermalfistel und damit ein Zugang zum Liquorraum vorliegen, können postnatal rezidivierende ZNS-Infektionen zu Komplikationen führen. Ebenso kann eine Schädigung des Rückenmarks durch Zugbelastung bei Anheftung des Rückenmarks an die Dura („Tethered Cord“) gerade bei Wachstumsschüben auftreten. Klinisch äußert sich dies durch Kontinenzprobleme, Zehenspitzengang, Skoliosen, Spastik, Schwäche, Sensibilitätsstörungen, Rückenschmerzen und/oder Schmerzen in den unteren Extremitäten.
Eine Dermalfistel sollte operativ verschlossen werden und bei Vorliegen eines „Tethered Cord“ mit neurologischen Auffälligkeiten ein Untethering durchgeführt werden (Abschn. 8.6).
Störung der Vorderhirninduktion: Holoprosenzephalie
Eine Holoprosenzephalie entsteht durch eine gestörte Trennung des Prosencephalons in zwei Hemisphären mit einer Prävalenz von ca. 0,5/10.000 Lebendgeburten zwischen der 3.–4. Woche post conceptionem. Es werden neben einer Fusionsvariante (Syntelencephalie) die alobare, semilobare und lobare Form unterschieden (Abb. 8.4, Abb. 8.5). Weitere Mittellinienstrukturen des Gehirns wie Thalamus, Corpus callosum, Septum pellucidum, Bulbus olfactorius und Tractus opticus können betroffen sein. Eine monogenetische Ursache kann in ca. 25% der Fälle identifiziert werden, aber eine Holoprosenzephalie kann auch als Teil eines Syndroms, wie dem Smith-Lemli-Opitz-Syndrom oder der Trisomie 13 bzw. 18, auftreten. Als Risikofaktoren sind maternaler Diabetes mellitus, teratogene Substanzen und Hypocholesterinämie bekannt.
Betroffene haben typischerweise eine globale Entwicklungsstörung, eine Epilepsie und oft einen Hydrozephalus. Auf das Vorliegen einer Holoprosenzephalie hinweisende kraniofaziale Anomalien in der Mittellinie (singulärer maxillärer Schneidezahn, Nasenfehlbildung, Hypotelorismus, Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Anophthalmie, Zyklopie) bestehen bei ca. 80% der Patienten. Ihr Schweregrad korreliert häufig mit dem der ZNS-Malformation. Nicht selten bestehen auch Dysautonomien und Schluckstörungen. Kinder mit einer lobaren Holoprosenzephalie überleben meist nicht und nur 50% aller Patienten mit einer alobaren Form erreichen den 4.–5. Lebensmonat. Wenn weitere Mittellinienstrukturen des Gehirns betroffen sind, können auch endokrine Störungen wie eine Dysfunktion des Hypothalamus oder der Adeno- und Neurohypophyse auftreten, am häufigsten besteht ein zentraler Diabetes insipidus.
Diagnose und Therapie
Die Diagnosestellung anhand der klinischen und radiologischen Befunde und zur Ursachenklärung sollte bei unauffälligen Befunden von Chromosomenanalyse/Array-CGH auch eine Sequenzierung insbesondere der Gene SHH, ZIC2, SIX3 und TGIF1 erfolgen. Die Behandlung ist symptomatisch.
Mittellinienfehlbildungen
Mittellinienfehlbildungen können isoliert oder als eine von vielen Fehlbildungen auftreten.
Am häufigsten tritt eine Corpus-callosum-Agenesie oder -Hypoplasie (Balkenmangel; Abb. 8.6) mit einer Prävalenz von ca. 1,8/10.000 Lebendgeborenen und 2–3% bei Patienten mit Entwicklungsstörungen auf. Genetische Ursachen liegen bei knapp 50% der Patienten vor, aber auch „Umweltfaktoren“ wie Infektionen oder Toxine werden diskutiert. Es wird angenommen, dass die Neurokognition bei isolierter Balkenagenesie in der Norm liegt, während bei Patienten mit einer nichtisolierten Balkenagenesie eine globale Entwicklungsstörung unterschiedlichen Schweregrads, Epilepsien und weitere Symptome je nach Begleitfehlbildungen auftreten können. Die große Spannbreite der möglichen Klinik erschwert die pränatale Beratung.
Septum-pellucidum-Anomalien entstehen, wenn sich die der zwischen den Blättern des Septum pellucidum während der Hirnentwicklung entstehende Hohlraum, das Cavum septi pellucidi bzw. bei sehr posteriorer Ausbreitung Cavum vergae, postnatal nicht zurückbildet. Diese Fehlbildung ist selten. Bei Persistenz kann der Hohlraum eine Verbindung mit dem übrigen Liquorraum haben und/oder das Formen Monroi komprimieren mit der Folge eines Liquoraufstaus, der dekomprimiert werden muss. Eine Septum-pellucidum-Agenesie kann zusammen mit weiteren Hirnfehlbildungen auftreten.
Die septooptische Dysplasie (Abb. 8.7) ist definiert durch die Trias Mittelhirnfehlbildung wie Septum-pellucidum-Agenesie, Hypophysenhypoplasie mit endokrinologischen Symptomen und N.-opticus-Hypoplasie in unterschiedlicher Ausprägung. Zur Klinik gehören globale Entwicklungsstörung, Epilepsie, Diabetes insipidus, Kleinwuchs, Pubertas praecox, Temperaturregulationsstörung, Sehstörungen, Anosmie. Neben monogenetischen Ursachen spielen Umwelt-/Risikofaktoren (Alkohol, Valproat, Kokain, niedriges mütterliches Alter) eine Rolle.
Die Klinik bei Vorliegen einer neokortikalen Entwicklungsstörung hängt von der Lokalisation und Ausprägung der Fehlbildung und dem Vorliegen zusätzlicher Fehlbildungen ab. Ursächlich spielen genetische Veränderungen, Stoffwechselstörungen und Umwelteinflüsse eine Rolle. Im Folgenden sind einige Subtypen genannt: Eine Polymikrogyrie bezeichnet eine irregulären Kortexoberfläche mit einer Überzahl an abnorm kleinen Gyri („blumenkohlartige“ Gyrierung) bei unauffällig imponierenden tiefen Schichten des Neokortex. Fokal kortikale Dysplasien bezeichnet unterschiedliche Fehlbildungsformen des Neokortex, am ehesten als Ausdruck einer fokalen Störung der neuronalen Migration. Diese Fehlbildungen gehen häufig mit therapierefraktären Epilepsien einher und können mittels hochauflösender MRT identifiziert werden.
Die Lissenzephalie bezeichnet eine abnorme Reduktion der Gyrierung und abnorme Kortexschichtenbildung. Als Ursachen sind Mutationen in Genprodukten bekannt, welche für die neuronale Migration und Schichtenbildung des Kortex essenziell sind, und exogene Faktoren wie der Abusus von Alkohol und Kokain einer Schwangeren. Es werden drei Lissenzephaliehaupttypen unterschieden, je nach Ätiologie und assoziierten Malformationen: Bei der klassischen Lissenzephalie liegt eine Agyrie oder Pachygyrie vor, mit verdicktem Neokortex und einer unregelmäßigen Verteilung der Neurone in einer reduzierten Anzahl an Schichten. Meist liegen Mutationen im LIS1-Gen, seltener solche in den Genen DCX, TUBA1A, RELN, ARX oder 14-3-3ε bzw. chromosomale Imbalancen vor. Zu den LissenzephalieTyp-I-Varianten gehören Mikrolissenzephalien (Lissenzephalien mit Mikrozephalie), Lissenzephalien mit Kleinhirnhypoplasien und syndromale Lissenzephalien ein. Die Typ-II-Lissenzephalien („Cobblestone“-Lissencephalien) umfassen das Walker-Warburg-Syndrom und die Muscle-Eye-Brain-Erkrankung. Lissenzephalien vom TypIII können weder Typ I noch Typ II zugeordnet werden.
Periventrikuläre noduläre Heterotopien sind Inseln grauer Substanz an den lateralen Seitenventrikelwänden und periventrikuläre Heterotopien Inseln grauer Substanz ohne Bindung zur Ventrikelwand. Subkortikale Bandheterotopien oder „double cortex“ bezeichnen ein durch eine dünne Schicht weißer Substanz vom Kortex getrenntes subkortikales Band grauer Substanz (Abb. 8.8).
Bei der Schizenzephalie liegt eine Spaltbildung der zerebralen Hemisphären meist im Bereich der Sylvi-Fissur vor, wobei die Spalte geschlossen (Typ I, „fused cleft“) oder offen (Typ II, „unfused lips“) sein kann. Es können große Hemisphärenabschnitte fehlen, und die Spalte einen polymikrogyren Kortex aufweisen.
Entwicklungsstörungen von Kleinhirn und Hirnstamm
Eine Kleinhirnhypoplasie beschreibt den unspezifischen radiologischen Befund eines volumengeminderten Kleinhirns bei sehr heterogener Ätiologie. Letztere reicht von Frühgeburtlichkeit, pränataler Infektion oder Teratogenexposition über Stoffwechselerkrankungen bis hin zu Chromosomenaberrationen und monogenetischen Krankheiten. Betroffene können u. a. Entwicklungsstörungen, Kleinhirnzeichen inkl. Ataxie, Okulomotorikstörung und Epilepsien unterschiedlichen Ausmaßes haben.
Der Begriff Rhombenzephalosynapsis umschreibt den radiologischen Befund fusionierter Kleinhirnhemisphären und ein Fehlen der Vermis cerebelli (Abb. 8.9). Inkonstant können weitere Fehlbildungen des Gehirns bestehen. Die Betroffenen können eine Entwicklungsstörung, Ataxie, Hydrozephalus oder abnorme Kopfbewegungen aufweisen. Fast alle Fälle treten sporadisch auf.
Die Dandy-Walker-Malformation ist durch die radiologischen Befunde eines zystisch dilatierten vierten Ventrikels, der mit der hinteren Schädelgrube breit kommuniziert, und einer hypoplastischen, angehobenen und rotierten Vermis definiert. Begleitend können inkonstant Tentoriumhochstand, Hydrozephalus, Balkenfehlbildung und eine Erweiterung der hinteren Schädelgrube vorhanden sein. Die Pränatalberatung wird durch die Variabilität der Klinik erschwert, wobei bei ca. 50% der Betroffenen eine Intelligenzminderung vorliegt, seltener Kleinhirnsymptomatik und ein (z. T. shuntpflichtiger) Hydrozephalus. Die Ursache bleibt in vielen Fällen unklar. Vereinzelt tritt eine solche Fehlbildung im Rahmen von Syndromen oder bei einzelnen Genmutationen (u. a. ZIC1, ZIC4, FOX1, FGF17) auf.
Das Joubert-Syndrom zeichnet sich in der Bildgebung durch das Vorliegen einer schweren Vermishypoplasie und das Auftreten eines Molar-Tooth-Signs („Backenzahnzeichen») in der Bildgebung aus (Abb. 8.10). Zusätzlich können weitere infra- und supratentorielle Veränderungen vorhanden sein. Diese genetisch heterogene Erkrankung der primären Zilien kann auch weitere Organe wie Niere, Leber und Retina betreffen. Klinisch stehen Entwicklungsstörungen, Muskelhypotonie und Ataxie im Vordergrund. Seltener treten Augenbewegungsstörungen oder ein abnormes Atmungsmuster auf.
Eine Chiari-Fehlbildung beschreibt eine Kleinhirnfehlbildung und Herniation des Kleinhirns in das Forman magnum. Es werden je nach Ausprägung vier Typen unterschieden, wobei am häufigsten Typ II auftritt. Typ I: Kleinhirntonsillenherniation >5 mm (Abb. 8.11); Typ II: zusätzlich Hirnstammherniation, Kleinhirnwurm und IV. Ventrikel (Auftreten oft mit Meningomyelozele und Hydrozephalus); Typ III zusätzlich mit Dysmorphien von Kleinhirn und Hirnstamm und Auftreten einer okzipitalen Enzephalozele; Typ IV zusätzlich Kleinhirnhypoplasie/-aplasie.
Ein Hydrozephalus liegt vor, wenn die intrakraniellen Liquorräume erweitert sind. Von einem Hydrocephalus internus spricht man, wenn die inneren Liquorräume erweitert sind. Von einem Hydrocephalus externus spricht man, wenn die externen Liquorräume erweitert sind.
Die Erweiterung der intrakraniellen Liquorräume kann entweder durch eine Vermehrung des Liquorvolumens (mit intrakranieller Hirndrucksteigerung bzw. kompensatorischer Zunahme des Kopfumfangs) oder durch eine Verminderung des Hirnvolumens (generell ohne intrakranielle Hirndrucksteigerung) bedingt sein. Die Vermehrung des Liquorvolumens geht üblicherweise mit einer Erhöhung des Hirndrucks einher.
Ätiologie und Pathogenese
Ursachen können eine Störung der Liquorzirkulation (Hydrocephalus obstructivus, occlusus), der Liquorproduktion (Hydrocephalus hypersekretorius) oder der Liquorresorption (Hydrocephalus aresorptivus) sein.
Beim Säugling mit offenen Hirnnähten kann die intrakranielle Drucksteigerung mit einer Vergrößerung des Kopfumfangs (Makrozephalie) kompensiert werden. Klinische Hirndrucksymptome entwickeln sich daher nur sehr langsam.
Bei älteren Kindern mit geschlossenen Schädelnähten entstehen bei einer Vermehrung des intrakraniellen Liquorvolumens hingegen rasch klinische Hirndrucksymptome.
20% aller Hydrozephalusformen sind überwiegend obstruktiv, z. B. bedingt durch eine Stenose des Aquädukts. Die Aquäduktstenose kann sowohl angeboren als auch erworben sein. Ursachen für erworbene Aquäduktstenosen können entzündlicher Natur (nach bakterieller Meningitis) sein oder aber auch durch Blutungen und Tumoren bedingt sein.
Häufigste Ursache eines Hydrocephalus internus bei Frühgeborenen ist eine abgelaufene intraventrikuläre Hirnblutung.
Subdurale Hygrome stellen eine besondere Form des Hydrocephalus externus dar. Ihre Lokalisation ist meist frontotemporoparietal. Bei Vorhandensein von Hygromen muss differenzialdiagnostisch an eine resorbierte Blutung nach Schütteltrauma (Abschn. 8.14.2) gedacht werden. Frontotemporale Liquoransammlungen sind auch typisch für Glutarazidurie Typ 1.
Wachstum des Kopfumfangs
Beim Säugling, bei dem die Schädelnähte noch offen sind, kann eine verstärkte intrakranielle Volumszunahme zunächst durch eine Zunahme des Kopfvolumens ohne wesentliche Hirndrucksteigerung kompensiert werden. Typischerweise findet man folgende Zeichen:
Rasche Zunahme des Kopfumfangs (Kreuzen der Wachstumsperzentile nach oben),
vorgewölbte Fontanelle,
klaffende Schädelnähte,
Sonnenuntergangsphänomen (Deviation der Bulbi nach unten),
Hirndrucksymptome entstehen erst im Spätstadium der Erkrankung.
Erhöhung des Hirndrucks
Bei älteren Kindern mit weitgehend geschlossenen Schädelnähten manifestiert sich eine verstärkte intrakranielle Volumenzunahme mit einer primären Zunahme des Hirndrucks. Die Hirndrucksymptomatik entwickelt sich meist langsam. Erste Hinweise einer kompensierten Hirndruckerhöhung sind
Kopfschmerzen,
Nüchternerbrechen,
unspezifische Verhaltensstörungen.
Bei der klinischen Untersuchung kann man evtl eine Bradykardie, arterielle Hypertonie und Stauungspapille finden.
Zeichen einer akuten Hirndruckerhöhung, die auch als akute Dekompensation eines chronisch erhöhten Hirndrucks vorkommen kann, umfassen
Bewusstseinsstörung (Somnolenz bis Koma),
Pupillenanomalien,
Hirnnervenausfälle,
Atemstörung.
Diagnostik
Im Säuglingsalter ist die primäre Untersuchungsmethode bei Verdacht auf Hydrozephalus die zerebrale Sonographie durch die vordere Fontanelle. Bei älteren Kindern mit bereits geschlossener Fontanelle eignet sich für die Akutdiagnostik die Durchführung einer kraniellen Computertomographie. Die Kernspintomographie kann u. U. eine genauere Information über die Ursache der Hirndruckerhöhung geben.
Therapie
Wichtigstes Behandlungsziel ist die Vermeidung eines pathologisch erhöhten intrakraniellen Drucks. Weitaus am häufigsten ist als Therapie die operative Anlage eines ventrikuloperitonealen bzw. -atrialen Shuntsystems mit Druckventil notwendig. Bei sehr kleinen Frühgeborenen (<2.000 g) und unter sonstigen speziellen Bedingungen (z. B. Infektionen, frische Blutung) sind vorübergehende externe Liquordrainagen über einen Ventrikelkatheter sinnvoll. In seltenen Fällen kann durch die medikamentöse Behandlung mit Karboanhydrasehemmern (z. B. Diamox) versucht werden, die Liquorproduktion und somit den Hirndruck zu reduzieren.
Prognose
Die Gesamtprognose von Kindern mit Hydrozephalus ist von der Grundkrankheit und von den möglichen shuntbedingten Komplikationen abhängig.
Komplikationen
Bei shuntversorgten Patienten besteht v. a. die Gefahr einer bakteriellen Shuntinfektion. Dann muss in der Regel der primäre Katheter wieder explantiert sowie eine äußere Liquordrainage und eine antibiotische Behandlung für mehrere Wochen eingeleitet werden. Bei Auftreten von Hirndrucksymptomen bei einem shuntversorgten Patienten muss an eine, meist mechanisch bedingte, Shuntinsuffizienz gedacht werden. Ursachen können in der Ventilmechanik, einer Verlegung oder gar eines Risses der zu- bzw. ableitenden Drainageschenkel liegen. In seltenen Fällen können sich um den abdominellen Ausgang des Drainageschenkels Zysten bilden, die einerseits zu einer Shuntinsuffizienz mit Hirndrucksymptomen und andererseits zu abdominellen Symptomen führen können.
Shuntsysteme können auch zu einer Überdrainage führen. Klinisch können die Symptome der Überdrainge wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Vertigo nicht eindeutig von Hirndrucksymptomen unterschieden werden. In der Bildgebung findet man bei Überdrainage jedoch meist stark eingeengte Ventrikel (Schlitzventrikel).
Der Begriff der Kraniosynostose (KS) beschreibt eine umschriebene oder allgemeine Wachstumshemmung des Schädelskeletts, die mit vorzeitiger Fusion (prämaturer Synostose) einzelner oder mehrerer Schädelnähte einhergeht.
Grundlagen
Die in der Kindheit offenen Schädelnähte gewährleisten zum einen die Verschieblichkeit der Schädelplatten im Geburtskanal, zum anderen ermöglichen sie eine adäquate Expansion der Kalotte, die mit dem raschen Hirnwachstum Schritt halten muss: Das Hirnvolumen verdoppelt sich in den ersten 6–7 Lebensmonaten und hat zu diesem Zeitpunkt bereits 50%, mit 4 Jahren 80% und gegen Ende des 8. Lebensjahrs ca. 95% seines Endvolumens erreicht.
Mit Ausnahme der Frontalnaht, die sich schon gegen Ende des ersten Lebensjahres schließt, fusionieren die Schädelnähte physiologisch erst ab der dritten Lebensdekade.
Klassifikation
Unter klinischen Gesichtspunkten ist es sinnvoll, einfache Synostosen, die auf den Hirnschädel beschränkt bleiben, von komplexen Formen, die primär auch das Mittelgesicht erfassen, abzugrenzen. Zu differenzieren ist auch zwischen isolierten bzw. nichtsyndromalen Formen und genetischen Syndromen, die mit weiteren Anomalien verbunden sind: z. B. Crouzon- oder Apert-Syndrom. Darüber hinaus sollte die primäre KS als Ausdruck einer kongenitalen knöchernen Fehlentwicklung von sekundären Formen abgegrenzt werden, wie sie bei metabolischen und toxischen Störungen oder auch als physiologische Reaktion auf verminderten Wachstumsdruck des Gehirns auftreten.
Epidemiologie
Von ca. 2.500 Kindern wird eines mit einer KS geboren, in 50% der Fälle mit einer isolierten Sagittalnahtsynostose. Die vier häufigsten Syndrome (Crouzon-, Apert-, Saethre-Chotzen- und Muenke-Syndrom) kommen jeweils nur etwa einmal unter ca. 30.000–60.000 Lebendgeborenen vor.
Ätiologie, Genetik
Die Ätiologie der isolierten Synostosen ist bisher ungeklärt. Wahrscheinlich ist sie heterogen, wie es bei der Frontalnahtsynostose gesichert ist. Eine familiäre Häufung bei 5% der isolierten Sagittalnahtsynostosen und der Frontalnahtsynostosen lässt auf eine erbliche Veranlagung schließen. Die häufigsten Syndrome werden dagegen autosomal dominant vererbt und lassen sich z. T. molekulargenetisch definieren: Identifiziert wurden z. B. Gene zur Kodierung der Fibroblasten-Wachstumsfaktor-Rezeptoren 1–3 auf den Chromosomen 8, 10 und 4 sowie das TWIST1-Gen auf Chromosom 7.
Pathologie
Monosuturale KS treten meistens konnatal auf und führen zu charakteristischen Schädeldeformationen.
Bisuturale und multisuturale Synostosen sind relativ selten und führen nur bedingt zu typischen Schädelformen. Bei pränataler Fusion von Sagittal-, Koronar- und Lambdanaht entsteht die Extremform des sog. Kleeblattschädels. Synostosen im Rahmen von einigen Syndromen (besonders Crouzon-, Apert- und Saethre-Chotzen-Syndrom) sind regelmäßig mit einer progressiven multisuturalen Synostose verbunden. Bei den syndromalen Formen können auch Orbita und Mittelgesicht von der Wachstumsstörung betroffen sein, daneben treten häufig Anomalien an den Extremitäten und gelegentlich an inneren Organen auf.
Klinik
KS können die Gesundheit in verschiedener Weise gefährden. Wichtigste Ursachen sind
die verminderte Kapazität des Neurokraniums (Kraniostenose),
eine zu flache Orbita (Orbitostenose),
die Unterentwicklung des knöchernen Mittelgesichts (Faziostenose),
gelegentliche Begleitfehlbildungen an Gehirn, Extremitäten und inneren Organen und
die soziale Ausgrenzung wegen entstellender Deformationen.
Bei monosuturalen Synostosen ist in der Regel keine wesentliche Drucksteigerung zu befürchten, während die frühzeitige Fusion mehrerer Nähte bei normalem Hirnwachstum zu einem relativen Volumenmangel und damit zur intrakraniellen Drucksteigerung führen kann: Kraniostenose i.e.S. Dieses Problem entwickelt sich nur während des Hirnwachstums, d. h. v. a. in den ersten 4–8 Lebensjahren, aber kaum mehr nach dem 12. Lebensjahr. Unbehandelt kann es allerdings bis weit ins Erwachsenenalter persistieren.
Cave
Die Kraniostenose gefährdet in erster Linie die Sehnerven: Chronische Stauungspapillen, die in eine Optikusatrophie übergehen und letztlich in der Erblindung enden können.
Häufigkeit und Schweregrad der Kraniostenose hängen von der Zahl der betroffenen Nähte und vom Zeitpunkt ihrer Fusion ab. Anders als die Sehnerven scheint das Gehirn gegenüber der Kraniostenose relativ widerstandsfähig zu sein, obwohl man bei frühzeitiger und schwerer Drucksteigerung doch Anfallsleiden und Intelligenzminderung befürchten muss.
Die frühzeitige Synostose der Lambdanaht hat eine mangelhafte Expansion der hinteren Schädelgrube zur Folge und kann dadurch zu einer Herniation der Kleinhirntonsillen im Sinne einer akquirierten Chiari-I-Fehlbildung und sekundär zu einem Liquoraufstau und/oder zu einer Hydrosyringomyelie führen.
Diese Probleme treten besonders beim Crouzon-Syndrom, aber auch bei der isolierten Lambdanahtsynostose und im Rahmen einer Pansynostose auf.
Eine zu flache Orbita („Orbitostenose“ in Analogie zur Kraniostenose) führt u. U. zur
schweren Proptose der Bulbi,
damit zu inkomplettem Lidschluss und
gefährdet so die Hornhaut (Keratopathia e lagophthalmo).
Im Extremfall kann es zu rezidivierenden Bulbusluxationen kommen.
Die Unterentwicklung des Mittelgesichts (Mittelgesichtshypoplasie, Faziostenose) engt die oberen Luftwege ein. Die resultierende Atemwegsobstruktion wird dadurch verstärkt, dass die Zunge im zu kleinen Gaumen keinen Platz findet und deshalb nach hinten verlagert wird. Der Schlaf kann durch Schnarchen und Apnoephasen gestört sein, was sich auf die mentale und auch körperliche Entwicklung auswirkt (Schlaf-Apnoe-Syndrom). Hypoxie und Hyperkapnie können ein – u. U. lebensbedrohliches – Cor pulmonale verursachen. Die eingeschränkte Belüftung des Mittelohrs führt zu rezidivierenden Paukenergüssen, Mittelohrentzündung und Schallleitungsschwerhörigkeit. Darüber hinaus fehlt in einem hypoplastischen Oberkiefer Platz für die Zähne, deren Durchbruch gestört wird. Die fehlende Kongruenz der Kiefer kann Beiß- und Kaufunktion erheblich beeinträchtigten.
Grob auffällige Deformationen des Gesichts wirken oft entstellend und führen damit häufig zu sozialer Ausgrenzung. Bei leichter Ausprägung oder guter Kaschierung durch die Frisur sind derartige Sorgen aber unbegründet, wie die wachsende Erfahrung mit nicht operierten Patienten zeigt.
Bei Syndromen muss man zusätzlich mit Begleitfehlbildungen rechnen, so z. B. mit primären zerebralen Entwicklungsstörungen beim Apert- und beim Muenke-Syndrom, aber auch bei einigen undefinierten Syndromen mit einer Frontalnahtsynostose. Relativ häufig kommen unterschiedliche Dysplasien an Händen und Füßen vor:
Brachydaktylie,
Polydaktylie,
partielle Syndaktylien
bis zur kompletten Verschmelzung der Finger und Zehen.
Wirbel- und Gelenkfusionen, Mobilitätsdefizite großer Gelenke, schließlich Gaumenspalten und diverse Fehlbildungen der inneren Organe können auftreten
Diagnostik
Röntgenverfahren sollten aus Strahlenschutzgründen im Kindesalter besonders kritisch eingesetzt werden.
So muss bei typischer Schädeldeformität die zugrundeliegende Nahtfusion nicht röntgenologisch bestätigt werden. Im Zweifelsfall reicht dazu im ersten Lebensjahr eine Sonographie der Schädelnähte aus, die zuverlässig zwischen offenen und fusionierten Nähten unterscheiden kann.
Röntgenaufnahmen (grundsätzlich in digitaler Technik!) sind im ersten Lebensjahr präoperativ sinnvoll, weil sie Auskunft geben über intraoperative Gefahren durch Besonderheiten des Schädelinnenreliefs und abnorme intraossäre Gefäßkanäle. Bei älteren Kindern kommen Fragen nach einer progressiven Synostose und einer intrakraniellen Drucksteigerung hinzu. Außerdem ist zu beachten, dass sich in der frühen Säuglingszeit wegen des dünnen Knochens alle Nähte nur undeutlich abbilden, was im Kindesalter wegen ihrer speziellen Nahtmorphologie nur noch für die Koronarnaht gilt (Cave: Fehlinterpretationen!)
Die Computertomographie ist in den meisten Fällen entbehrlich. Sog. 3D-Rekonstruktionen ergeben prinzipiell keine zusätzlichen Informationen und sind nur bei komplexen knöchernen Verhältnissen zur Operationsplanung indiziert. CT-Schichten zeigen intraossäre Gefäßkanäle und das Schädelinnenrelief zuverlässiger als Röntgennativaufnahmen.
Die Magnetresonanztomographie beantwortet Fragen nach zerebralen Begleitfehlbildungen (Ventrikulomegalie oder Balkenagenesie, Hydrozephalus, Herniation der Kleinhirntonsillen sowie Hydrosyringomyelie).
Ergänzende syndromologische und molekulargenetische Untersuchungen dienen der genaueren ätiologischen Klassifizierung. Untersuchungen des Augenhintergrunds, der Ohren, der Atmung, der psychomotorischen Entwicklung, des übrigen Skelettsystems und der inneren Organe sind zur Abschätzung der sehr variablen individuellen Gefährdung durch Folgeerscheinungen der KS oder durch Begleitanomalien erforderlich.
Therapie
Operationsindikation
Bei den meisten isolierten monosuturalen Synostosen wie der Sagittalnahtsynostose besteht wegen des geringen funktionellen Risikos nur eine relative Indikation, die sich in erster Linie auf ästhetische bzw. psychosoziale Aspekte gründet. Bei nachgewiesener intrakranieller Drucksteigerung, schwerer Orbitostenose oder Faziostenose ist dagegen eine absolute OP-Indikation gegeben.
Behandlungsprinzipien
Alle Maßnahmen zielen darauf ab, funktionelle Folgen der KS zu beseitigen bzw. abzumildern oder ihnen vorzubeugen, und gleichzeitig das äußere Erscheinungsbild möglichst bis zur Unauffälligkeit zu verbessern. Dabei sind prinzipielle Grenzen zu beachten:
Eine funktionsfähige Naht lässt sich genauso wenig herstellen wie das inhärente pathologische Wachstumsmuster normalisieren.
Die operative Therapie richtet sich nach der betroffenen Naht: Bei einer Sagittalnahtsynostose wird der Schädelknochen zu beiden Seiten der Naht breit entfernt. Der OP Zeitpunkt im Alter von 5–7 Lebensmonaten nutzt die zu diesem Zeitpunkt noch bestehende, osteoplastische Potenz der Dura mater, die den Defekt in 8–10 Wochen reossifiziert. Neben diesem sog. passiven Remodelling wird bei Frontal-, Koronar- und Lambdanahtsynostosen ein aktives Remodelling durchgeführt. Hierbei werden Knochensegmente aktiv umgeformt und refixiert. In jedem Fall ist zu beachten, dass auch im neu gebildeten Knochen die entsprechende Nahtsynostose entstehen wird. Aus diesem Grund beinhaltet das aktive Remodelling eine entsprechende Überkorrektur, um dieser Rezidivausprägung entgegenzuwirken.
Zu späteren Zeitpunkten erfolgen, in Abhängigkeit von den betroffenen Nähten, komplexe Umformungen des gesamten Schädels. Bei einer Mitbeteiligung des Mittelgesichts ergeben sich komplexe, interdisziplinäre Behandlungsstrategien. Alle Kraniosynostosen sollten daher in entsprechend spezialisierten Zentren behandelt werden.
Die zahlreichen spezifischen Folge- und Begleiterscheinungen bei Synostosesyndromen erfordern eine koodinierte Betreuung durch ein Team aus verschiedenen Fachgebieten: Pädiatrie, Genetik, Ophthalmologie, HNO, Neurochirurgie, Kieferchirurgie und -orthopädie, Handchirurgie, Psychologie und Orthopädie.
Kommt es nach der Geburt zu einer Schädelverformung, die auf eine einseitige Lagerung zurückzuführen ist und nicht aufgrund einer vorzeitigen Schädelnahtverknöcherung spricht man von einer Lagerungsasymmetrie. Dabei kann es zu einer Abflachung des gesamten Hinterkopfs kommen (Lagerungsbrachyzephalus, aufgrund der kurzen Schädelform) oder einer Seite des Hinterkopfs mit einer u. U. deutlich asymmetrischen Komponente (Lagerungsplagiozephalus).
Pathogenese
Durch einseitige Lagerung (Unachtsamkeit, geburtstraumatische Muskelläsionen etc.) kommt es aufgrund der noch wenig mineralisierten Schädelknochen bei gleichzeitig offenen Schädelnähten zu einer asymmetrischen Schädelform. Aufgrund der Rückenlagerung ist v. a. der Hinterkopf betroffen.
Klinik
Typischerweise beschreiben die Eltern eine harmonische Kopfform direkt nach der Geburt.
Verformungen, die im Zusammenhang mit der eigentlichen Geburt entstanden sind, sollten nicht zu den Lagerungsplagiozephali gerechnet werden, da diese sich über wenige Tage bis Wochen korrigieren.
Die auf den gesamten oder eine Hinterkopfseite einwirkenden Kräfte führen zu einer Abflachung: Bei dem Lagerungsbrachyzephalus ist der gesamte Hinterkopf betroffen. Die okzipitale Abflachung wird durch eine höhere Schädelform kompensiert. Beim Lagerungsplagiozephalus führt die einseitige Lagerung zu einer Abflachung einer Hinterkopfseite. Die offenen Schädelnähte führen dann zu einer Verschiebung der gesamten Kopfseite nach vorne, was v. a. durch eine ipsilaterale Ohrverlagerung nach frontal („ear shift“) sowie eine ipsilateral prominentere Stirnpartie unterschiedlichen Ausmaßes erkennbar wird.
Zur Einteilung klinischer Schweregrade dient entweder die Beschreibung der einzelnen Phänomene nach Argenta oder ein Vergleich der beiden schrägen Schädeldurchmesser zur Festlegung der Asymmetrie.
Auch wenn eine Entwicklungsbeeinträchtigung mit daraus resultierend eingeschränkter motorischer Entwicklung eine Prädisposition zur Entwicklung eines Lagerungsplagiozephalus sein kann, bedeutet eine Lagerungsverformung keine Entwicklungsbeeinträchtigung. Inwieweit persistierende Asymmetrien Anlass für Hänseleien und damit psychosoziale Faktoren darstellen, ist nicht eindeutig zu beantworten.
Diagnose
Aus den Schilderungen der Klinik wird deutlich, dass sich die Diagnose aus dem zeitlichen Verlauf und dem Erscheinungsbild ableiten lässt. Im Gegensatz zu einer Kraniosynostose bestehen die charakteristischen Veränderungen nicht bei der Geburt.
Differenzialdiagnostisch ist hier v. a. der sehr viel seltenere (Inzidenz 0,003%) posteriore Plagiozephalus aufgrund einer Lambdanahtsynostose abzugrenzen.
In Zweifelsfällen kann eine Ultraschalluntersuchung den Status der Schädelnähte bestimmen. In den ersten Lebensmonaten erlaubt die Ultraschalluntersuchung eine genauere Aussage über den Nahtstatus als eine Röntgendiagnostik. Eine CCT-Untersuchung ist nicht indiziert!
Therapie
Die meisten Lagerungsasymmetrien zeigen eine spontane Rückbildung. Trotzdem gibt es einen Anteil bleibender Asymmetrien. Zunächst sollte eine möglicherweise zugrundeliegende Ursache herausgefunden und behandelt werden. In den ersten Lebensmonaten können entsprechende Umlagerungsmaßnahmen durch die Eltern durchgeführt werden. Mit zunehmender Kopfkontrolle kann auch die kontrollierte Bauchlage v. a. tagsüber zu Verbesserungen führen. Die absolut sinnvolle Empfehlung, Kinder zur Vermeidung eines plötzlichen Kindstods auf den Rücken zu lagern, soll dadurch nicht relativiert werden! Zusätzlich kann eine Kopforthese (Helmtherapie), durch symmetrische Verteilung der von außen auf den Schädel einwirkenden Kräfte, zu einer raschen Harmonisierung beitragen (Abb. 8.12).
Spinale Fehlbildungen werden als gedeckt bezeichnet, wenn sie vollständig von Haut überdeckt sind. Die Mehrzahl dieser Fehlbildungen weist aber lokale Stigmata auf, die bereits im Neugeborenenalter die Diagnose und therapeutische Weichenstellung ermöglichen (Abb. 8.13). Dies ist wichtig, denn es sind mindestens ¾ der Neugeborenen neurologisch unauffällig, im weiteren Verlauf aber einem erheblichen Risiko neurologischer Verschlechterung ausgesetzt. Art und Ausmaß der Risiken und damit die Dringlichkeit der Behandlung sind von der Ausprägung der Fehlbildung abhängig.
Fast allen dieser Fehlbildungen gemeinsam ist, dass sie eine pathologische Fixation des Rückenmarks bewirken. Die vorwiegend im zweiten Trimenon der Schwangerschaft stattfindende und zum Zeitpunkt der Geburt im Gegensatz zu früheren Vorstellungen bereits abgeschlossene Aszension des Conus medullaris wird in der Regel dadurch reduziert oder vollständig blockiert, so dass ein pathognomonischer Tiefstand des Konus auf Höhe oder unterhalb von LW3 resultiert. Dieser Zustand wird als „tethered (spinal) cord“ bezeichnet. Durch Elongation und pathologische Fixation wird das Rückenmark im Alltag vermehrt mechanisch belastet. Insbesondere Beugebewegungen der Wirbelsäule führen zu Dehnung der unteren Rückenmarksegmente, die dadurch repetitive Durchblutungsstörungen erleiden. Wachstumsphasen sind von nachrangiger Bedeutung, das Verschlechterungsrisiko besteht auch im Erwachsenenalter fort.
Klinik
Beim Tethered-(spinal)-cord-Syndrom können ein oder mehrere der folgenden Symptome vorliegen:
neurogene Blasenentleerungsstörung,
Paresen,
Sensibilitätsstörung,
Beinverkürzung und Fußdeformitäten.
Schmerzen lokal und radikulär oder auch Zeichen einer Spastik treten eher später hinzu.
Diagnose
Wenn lokale Stigmata vorliegen oder neurologische Defizite oder Deformierung der unteren Extremitäten abzuklären sind, muss in der Neonatalphase eine Ultraschalluntersuchung des Spinalkanals erfolgen. Zur Behandlungsplanung ist eine Kernspintomographie erforderlich, die erst mit 3 Monaten durchgeführt werden soll, um qualitativ hochwertige Bilder zu erhalten. Bei anorektalen und urogenitalen Fehlbildungen kann ein pathologisch verdicktes Filum terminale auch ohne kutane Stigmata ein „tethered cord“ bewirken, weshalb betroffene Kinder bis zum Ende des ersten Lebensjahrs eine spinale Kernspintomographie erhalten sollten.
Therapie
Ziel der operativen Versorgung ist die möglichst vollständige Beseitigung der Fixation oder Kompression des Rückenmarks zur Vermeidung oder zumindest Reduktion des Risikos einer sekundären neurologischen Verschlechterung im weiteren Verlauf. Die strukturelle Integrität der Wirbelsäule soll so wenig wie möglich beeinträchtigt werden. Daher wird der Spinalkanal im betroffenen Bereich durch osteoplastische Laminotomie freigelegt. Hierbei werden die Wirbelbögen ausgesägt und am Ende des Eingriffs reimplantiert. Mikrochirurgische Operationstechnik und intraoperatives Neuromonitoring sind unverzichtbar. Indikationsstellung, Komplikationsrisiko und Prognose sind abhängig von Art und Ausprägung der Fehlbildung. Besonderheiten der häufigsten Fehlbildungsentitäten werden daher im Folgenden dargestellt.
Pathologisches Filum terminale
Ein verdicktes, teils auch fetthaltiges und verkürztes Filum terminale mit Tiefstand des Conus medullaris stellt die einfachste Form einer gedeckten spinalen Fehlbildung dar.
Ein Konusstand bei LW3 und darunter sowie eine Dicke von über 2 mm sind sicher pathologisch, geringere Ausprägungen sind möglich und erfordern eine individuelle Beurteilung.
Da es häufig begleitend zu komplexeren Fehlbildungen vorliegt, ist es insgesamt auch der häufigste Befund im Formenkreis dieser Fehlbildungen. In der isolierten Form sind kutane Stigmata nur in 50% der Fälle festzustellen, oft weisen anorektale oder urogenitale Fehlbildungen den Weg zur Diagnose. Konnatale neurologische Defizite sind beim pathologischen Filum terminale selten, es besteht aber ein lebenslanges und kumulativ erhebliches Risiko schleichender neurologischer Verschlechterung.
Die Therapie besteht in operativer Durchtrennung etwa auf Höhe des lumbosakralen Übergangs. Das Risiko neurologischer Komplikationen ist gering, ebenso das Rezidivrisiko. Daher wird die Operationsindikation trotz des typischerweise zunächst asymptomatischen oder oligosymptomatischen Verlaufs großzügig gestellt.
Lipomyelomeningozele, spinales Lipom
Mit einer Inzidenz von 1:8.000 bis 1:16.000 sind spinale Lipome die häufigste gedeckte spinale Fehlbildung. Fast 90% dieser Fehlbildungen sind konnatal an einer umschriebenen subkutanen Fettgewebsvermehrung zu erkennen. Vaskuläre Nävi, Hauteinziehungen oder Hautanhängsel kommen vor. Das Rückenmark ist durch Fettgewebe und Bindegewebe fixiert, das in der Neurulationsphase sich mit dem noch nicht geschlossenen Neuralrohr von dorsal oder kaudal her kommend verbunden hat. Die kraniokaudale Ausdehnung dieser Verbindung, das Ausmaß des Übergreifens auf lateral liegende nervale Strukturen und der begleitenden Dysplasie dieses Rückenmarkabschnitts bestimmen Symptome, Schwierigkeit und Komplikationsrisiko der operativen Behandlung und Prognose des betroffenen Kindes. Die Diagnostik folgt den oben angegeben Regeln.
Die Indikation zur Operation ist eindeutig gegeben bei behindernden Fettgewebsmaßen, nachgewiesener Kompression des Rückenmarks und Entwicklung von Symptomen.
Das intraspinale Fettgewebe wird möglichst weitgehend entfernt, Wundflächen mit Kapselanteilen geschlossen und ein weiter Liquorraum rekonstruiert. Die prophylaktische Operation wird überwiegend, aber nicht einstimmig befürwortet. Grund der Zurückhaltung ist der auch für den Erfahrenen bei komplexen Fehlbildungen oft schwierige Eingriff und das trotz adäquater Operation noch hohe Risiko neurologischer Verschlechterung im weiteren Verlauf. Das Risiko neurologischer Schädigung durch den Eingriff kann je nach Erfahrung des Operateurs und nach gegebenem Befund von <1% bis >5% variieren, spätere Zweiteingriffe werden in etwa 20% erforderlich.
Diastematomyelie
Mit Diastematomyelie bezeichnet man eine meist kurzstreckige Aufspaltung des Rückenmarks. Pathogenetisch wird eine Störung der Mittellinienintegration in der Gastrulationsphase angenommen. Die Rückenmarkstränge können bei Anlage eines Duraseptums mit Knochensporn in zwei getrennten Duralschläuchen („split cord malformation“Typ1) oder bei Fehlen eines solchen Septums in einem gemeinsamen Duralsack verlaufen („split cord malformation“Typ2).
Die Diastematomyelie ist in der Hälfte der Fälle an einem rauten- oder dreieckförmigen Bereich vermehrter Behaarung über der Wirbelsäule identifizierbar.
Begleitende Segmentationsstörungen der Wirbelsäule, teilweise mit Fehlbildungsskoliosen, sind häufig. Schon konnatal kann eine asymmetrische Benachteiligung einer unteren Extremität vorliegen, die sich durch Längen- und Umfangsreduktion, Deformierung und Kontrakturen sowie neurologische Defizite manifestieren kann. Ursächlich ist eine asymmetrische Aufspaltung des Rückenmarks mit entsprechender Minderinnervation der benachteiligten Seite. Zusätzlich kann die Fixation und Kompression oder Hypomochlionwirkung eines Knochensporns zu einem Tethered-cord-Syndrom führen, bei gemeinsamem Duralsack kann ein fibröses Septum diese Wirkung entfalten. Fast immer liegt zusätzlich ein pathologisches Filum terminale vor. Zur Beseitigung dieser Mechanismen wird die Operationsindikation auch prophylaktisch gestellt.
Cave
Große Knochensporne können im Säuglingsalter bedrohlich bluten.
Das Risiko neurologischer Verschlechterung durch den Eingriff ist in erfahrener Hand gering, die Langzeitprognose bezüglich des „tethered cord“ sehr günstig. Allerdings bleiben asymmetrische Innervation, Skelettdysplasie und Fehlbildungsskoliose unbeeinflusst und können zu progredienter Beeinträchtigung führen.
Dermalsinus
Im Gegensatz zu harmlosen kokzygealen Sinus und Grübchen weisen echte Dermalsinus keine tastbare bindegewebige Verbindung zur Steißbeinspitze auf. Sie sind höher, etwa ab dem Oberrand der Rima ani über der Mittellinie angelegt. Sie kommen gehäuft am oberen Sakrum und der unteren Lendenwirbelsäule vor, können aber entlang der Mittellinie über Gehirn und Rückenmark vom Nasenrücken bis in den Sakralbereich hinein vorkommen. Am Kopf sind die Prädilektionsstellen frontonasal und okzipital. Ein Grübchen oder ein manchmal schwer erkennbarer Porus ist oft mit fleckförmigem vaskulärem Nävus, einzelnen Härchen oder geringer subkutaner Fettvermehrung vergesellschaftet. Der äußere Porus ist durch einen Fehlbildungstrakt mit der Stelle des Rückenmarks verbunden, die zum Zeitpunkt der Neurulation sich auf dieser Höhe befand. Durch Rückenmarkaszension kann der Trakt sich über mehr als 5 Wirbelhöhen erstrecken. Hautepithel und Hautanhangsgebilde können in jedem Abschnitt dieses Trakts angelegt sein und in der Folge Dermoide und Epidermoide bilden. Keime können entlang des Trakts einwandern und diese Einschlusstumoren besiedeln.
Wird die Diagnose nicht gestellt, drohen rezidivierende Meningitiden. Als einzige der gedeckten spinalen Fehlbildungen erfordert der Dermalsinus daher frühestmögliche Diagnostik und Therapie.
Intradurale Fehlbildungstrakte sind oft weder im Ultraschall noch im MRT eindeutig darstellbar, nach Beurteilung durch erfahrene Spezialisten muss die Indikation zur vollständigen Resektion klinisch gestellt werden. Neugeborene mit Dermalsinus sind in der Regel asymptomatisch, mit jeder Meningitisepisode steigt das Risiko bleibender Schäden. Das Risiko einer prophylaktischen Operation ist sehr gering, die Langzeitprognose exzellent. Nach Infektionen steigt durch Vernarbung des Trakts mit Cauda equina und Rückenmark die Schwierigkeit des Eingriffs und grundsätzlich auch das Risiko neurologischer Schädigung. Unvollständige Entfernung des Trakts geht mit hohem Risiko eines Infektionsrezidivs einher.
Die Zerebralparesen (hier abgekürzt als CP) bilden zusammengenommen die häufigste Ursache für eine motorische Behinderung zerebraler Ursache im Kindesalter. Sie stellen kein einheitliches Krankheitsbild dar, sondern bilden eine Gruppe von statischen Enzephalopathien unter folgender Definition zusammengefasst:
die Motorik in Haltung und Bewegung ist betroffen – neurologisch klar definiert als Spastik, Dyskinesie, Ataxie,
die Störung ist bleibend, Änderungen im klinischen Bild sind möglich,
sie entsteht durch eine nicht progrediente Erkrankung des unreifen, sich entwickelnden Gehirns,
zusätzliche Störungen wie Lernbehinderung, geistige Behinderung, Sehstörungen, Epilepsie sind häufig assoziiert.
Ausgeschlossen sind Erkrankungen des Gehirns, die progredienter Natur sind und nicht-zerebrale Erkrankungen.
Epidemiologie
International liegt die CP-Prävalenz relativ einheitlich bei 2,0–2,5/1.000 Lebendgeburten. Die Prävalenz der CP steigt mit sinkendem Geburtsgewicht deutlich von 1,0/1.000 Lebendgeburten mit einem Geburtsgewicht über 2.500 g bis zu 50–100/1.000 Lebendgeburten mit einem Geburtsgewicht <1.500 g. Seit den 1990er Jahren nimmt die Prävalenz bei Frühgeborenen jedoch deutlich ab.
Ätiopathogenese
Der phänomenologischen Definition wird häufig eine ätiologische zugeordnet, die für die Ursache der CP eine prä-, peri- oder neonatal entstandene Gehirnläsion des Gehirns angibt. Dieser Ansatz ist jedoch problematisch, da er impliziert, dass die Genese der CP immer eine läsionelle, d. h. erworbene sein muss. Tatsächlich können aber gerade die in der Frühschwangerschaft entstandenen Fehlbildungsmuster (nicht erworben sondern genetisch bedingt sein. Die Bildgebung des Gehirns, insbesondere die Kernspintomographie, ermöglicht die Darstellung von Gehirnschädigungen. Es gilt folgender Grundsatz:
Pathogene Ereignisse, die das sich entwickelnde Gehirn betreffen, verursachen Fehlbildungen oder Läsionen, deren Muster abhängig ist von dem Stadium der Gehirnentwicklung.
Assoziation Zeitpunkt der Schädigung und Art der Läsion
In der Embryonal- und frühen Fetalperiode (bis zur 20./24. Schwangerschaftswoche; SSW) wird die „Grobarchitektur“ des Gehirns entwickelt. Die Migration der neuronalen Zellen aus der Mittellinie zum zukünftigen Kortex prägt diesen Zeitraum. Störungen führen zu bestimmten Fehlbildungsmustern, sie können genetisch bedingt sein oder erworben (z. B. infektiös, toxisch oder hypoxisch-ischämisch; Tab. 8.7).
Ab dem 3. Trimenon entstehen bei Störungen der Gehirnentwicklung Schädigungsmuster im Sinn von Defektbildungen:
Bis etwa zur 36. SSW stehen Läsionen der weißen Substanz im Vordergrund (Abb. 8.14) in Form der periventrikulären Leukomalazie oder von Parenchymdefekten nach hämorrhagischer Infarzierung.
Beim reiferen Kind (ab etwa der 37. SSW) ist die graue Substanz Prädilektionsort einer Schädigung (z. B. Hypoxie/Ischämie). Verschiedene Muster sind beschrieben (Abb. 8.15): die parasagittale Schädigung, die Schädigung von Basalganglien und Thalamus, häufig kombiniert mit einer kortikosubkortikalen Schädigung der Zentralregion. Die schwerste Ausprägung einer solchen Schädigung wird als multizystische Enzephalomalazie beschrieben. Ein weiteres Läsionsmuster stellen Infarkte der großen Hirnarterien dar, vorwiegend der A. cerebri media. Ihre Entstehung wird ab der 30./32. Schwangerschaftswoche beschrieben.
Assoziation neurologisches Bild und Art der Läsion
Bei den Kindern mit bilateral-spastischer CP findet sich bei über 80% ein Schädigungsmuster (Defektbildungen) des 3. Trimenon. Beim reifen Neugeborenen kann die Läsion im frühen 3. Trimenon (also intrauterin), oder im späten 3. Trimenon (also peri- und neonatal in Folge einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie nach Asphyxie oder Schock) entstanden sein. Bei Frühgeborenen überwiegen Läsionsmuster des frühen 3. Trimenon.
Wie bei der bilateral-spastischen CP, findet sich auch bei Kindern mit unilateral-spastischer CP (spastischer Hemiplegie) zum Großteil (80%) ein Schädigungsmuster (Defektbildung) des 3. Trimenon. Bei den Reifgeborenen entspricht dies entweder Infarkten im Stromgebiet der A. cerebri media und/oder periventrikulären, häufig unilateralen Gliosen, deren Entstehung wahrscheinlich am ehesten im frühen 3. Trimenon zu sehen ist. Bei Frühgeborenen finden sich ebenfalls fast ausschließlich Läsionen des frühen 3. Trimenon einerseits in Form von unilateralen periventrikulären Parenchymdefekten nach Blutungen oder andererseits asymmetrischen periventrikulären Leukomalazien.
Auch die dyskinetische CP zeigt beim Reifgeborenen, bei dem sie vorwiegend auftritt, eine überwiegend läsionelle Genese. In mehr als 50% ist sie durch Läsionen im Thalamus und den Basalganglien bedingt, die typischerweise hypoxisch-ischämisch nach Asphyxie oder Schock entstehen. Eine dyskinetische CP nach Kernikterus ist heute selten geworden.
Lediglich die ataktische CP unterscheidet sich bezüglich der Pathogenese deutlich, da läsionelle Muster hier die Seltenheit sind, und die Ursache, die insgesamt wohl sehr heterogen ist, in den meisten Fällen unklar bleibt. Diese CP-Form findet sich vorwiegend bei Reifgeborenen, teils werden familiäre Fälle beschrieben. Die Bildgebung zeigt nur bei 30–40% eine ursächliche Veränderung z. B. im Sinne einer zerebellären Hypoplasie.
Zusammenfassend stehen also bei den meisten Formen der Zerabralparese (CP) tatsächlich Läsionsmuster, d. h. Defektbildungen, die Entstehungsmechanismen im 3. Trimenon (vor, unter oder kurz nach der Geburt) nahe legen, stark im Vordergrund. Fehlbildungen des Gehirns sind sehr selten, also Befunde, die für genetische und frühe Entstehungsmechanismen (im 1. oder 2. Trimenon der Schwangerschaft) sprechen. Eine Sonderform bildet bei der ätiologischen Aufarbeitung die ataktische CP, bei der offensichtlich genetisch bedingte Formen eine größere Rolle spielen.
Klinik
Prinzipiell ist das klinische Bild der CP einerseits durch die Art und Schwere der motorischen Funktionsstörung geprägt und andererseits ganz wesentlich dadurch, ob zusätzliche zerebrale Funktionsstörungen assoziiert sind. Letztere umfassen Störungen der kognitiven Entwicklung – von der Lernstörung bis zur schweren geistigen Behinderung – und zerebrale Sehstörungen. Epilepsien kommen vorwiegend bei kortikalen und kortexnahen Läsionen oder kortikalen Fehlbildungen vor. Hörstörungen sind selten. Patienten mit CP können daher zusätzlich zu den motorischen Defiziten schwere Mehrfachbehinderungen haben.
Die Veränderungen des Muskeltonus und der Bewegungsmuster können bei der CP im Rahmen von folgenden neurologischen Syndromen auftreten:
Bilateral-spastische CP (BS-CP)
Hier wurde zwischen einer beinbetonten Form oder Diplegie und einer kompletten Form oder Tetraparese/Tetraplegie unterschieden. Da „beinbetont“ ein subjektives, zwischen verschiedenen Untersuchern nicht stabiles Kriterium ist, wird eine Erfassung des funktionellen Schweregrads über standardisierte Scores Grob- und Feinmotorik empfohlen. Mehr als 2/3 der Kinder haben eine schwere motorische Behinderung (kein freies Gehen mit 5 Jahren). Ebenfalls mehr als 2/3 der Kinder haben Störungen der kognitiven Entwicklung, 50% haben eine Epilepsie und etwa 10% schweren Sehstörung (blind oder fast blind).
Die bilateral spastische Zerebralparese ist die typische Form des ehemaligen Frühgeborenen.
Unilateral-spastische CP (spastische Hemiparese)
Hier ist nur eine Körperseite von der Lähmung betroffen. Die motorische Behinderung ist selten schwer im oben definierten Sinn, ein Nichterlernen des freien Gehens ist sehr selten (<2%), über 50% erreichen ein fast normales Gehen, 30% hinken mäßig und 10% schwer. Die Handfunktion wird in 50% als noch gut, nur in 20% als schwer beeinträchtigt, d. h. ohne Funktion, beschrieben. Bis auf Epilepsien, die besonders bei Kindern mit kortikalen Fehlbildungen und kortikosubkortikalen Defekten auftreten, kommen meist keine zusätzlichen Behinderungen vor.
Dyskinetische CP
Die dyskinetische Bewegungsstörung kann vorwiegend choreo-athetoid oder vorwiegend dyston sein. Sie ist immer generalisiert ausgeprägt; sie betrifft also nicht nur Beine und Rumpf sondern auch Arme, Schultergürtel und insbesondere das Gesicht. Aktivierung und Erregung können ausgeprägte Bewegungsstürme auslösen. Es ist daher oft sehr schwierig, bei den meist motorisch sehr schwer behinderten Kindern (wenige haben eine Rumpfkontrolle, noch weniger erlernen das freie Gehen) die kognitiven Fähigkeiten zu beurteilen, die vergleichsweise durchaus gut sein können. Bei der dyskinetischen CP zeigt sich häufig eine spastische Komponente.
Ataktische CP
Die nicht progressive kongenitale Ataxie stellt ätiologisch eine sehr heterogene Gruppe dar. Im Vordergrund stehen die Zeichen der zerebellären Ataxie, die meist mit einer motorischen und geistigen Entwicklungsstörung einhergeht. Rund 10% der betroffenen Kinder erlangen nicht die Fähigkeit, frei zu gehen. Auch hier entwickeln viele Patienten zusätzlich eine Epilepsie.
Sekundäre Komplikationen
Als Folge der Veränderungen des Muskeltonus und der abnormen Bewegungsmuster kommt es bei der spastischen CP zu Veränderungen an Muskeln, Gelenken und Knochen: besonders häufig sind die Spitzfußstellung durch Verkürzung der Achillessehne, Hüftluxation durch Überwiegen der Adduktion und Innenrotation, Skoliosen sind seltener. Eine Inaktivitätsosteoporose prädisponiert zu Knochenfrakturen.
Diagnose
Die Diagnose der CP wird immer klinisch gestellt. Die CP beschreibt eine Behinderung, deren Schädigungsmoment prä-, peri- oder neonatal eingetreten ist. Das klinische Erscheinungsbild entwickelt sich jedoch erst im Verlauf. Folgende Faktoren machen eine frühe Diagnosestellung schwierig:
Frühe neurologische Zeichen können transitorisch sein. Bei über 90% der Kinder mit neurologischen Auffälligkeiten im 1. Lebensjahr (wie Asymmetrien von Haltung und Tonus, Hyperexzitabilität und Muskelhypertonie, -hypotonie) normalisieren sich die Befunde. Wenn eine Retardierung der motorischen und/oder geistigen Entwicklung und eine sich entwickelnde Mikrozephalie vorliegen, ist eher mit einer bleibenden Symptomatik zu rechnen.
Frühe neurologische Zeichen können Änderungen aufweisen. Speziell ataktische oder dyskinetische Zeichen können fluktuieren, imponieren im 1., manchmal sogar 2. Lebensjahr oft als Hypotonie. Auch die typischen Tonus- und Haltungsveränderungen einer Spastik können im 1. Lebensjahr noch fehlen und durch unspezifische Vorboten angekündigt werden, wie Hyperexzitabilität, Retardierung, etc. Speziell bei spastischen Hemiparesen ist selbst bei Kenntnis um die verursachende Läsion in den ersten Monaten häufig keine sichere Asymmetrie zu sehen.
Der Ausschluss eines progredienten Prozesses bedarf einer gewissen Beobachtungsdauer.
Apparative Diagnostik
Im Vordergrund steht die Bildgebung (Ultraschall, Kernspintomographie) mit der Fragestellung, ob typische Läsionsmuster oder Fehlbildungen des Gehirns vorliegen. Die Bildgebung ist nicht nur von Bedeutung zur Abklärung der Pathogenese der Erkrankung, sondern hat konkrete Konsequenzen für die Familien einerseits für eine genetische Beratung (z. B. Absicherung, dass es sich tatsächlich um eine erworbene Erkrankung handelt) und andererseits zur besseren Prognoseabschätzung (über Ausdehnung und Topographie einer Läsion zusammen mit dem aktuellen klinischen Bild).
Ist anhand der Anamnese und der Bildgebung eine läsionelle Entstehung im 3. Trimenon (prä-, peri- oder neonatal) eher unwahrscheinlich, sind weitere diagnostische Schritte indiziert, abhängig von evtl. zusätzlich vorliegenden Information des Bildgebungsbefunds wie z. B. Abklärung intrauteriner Infektionen, Chromosomenanalyse, evtl. molekulargenetische Untersuchung, Stoffwechseldiagnostik bei Verdacht auf progredienten Verlauf, atypischer Neurologie. Bei Infarkten ist eine Abklärung bezüglich Thromboembolieentstehung angezeigt (Protein C und S, APC-Resistenz, Abklärung von immunologischer und evtl. entzündlicher Genese).
Sonstige Untersuchungen
Zur Einschätzung von zusätzlichen Störungen sind folgende Untersuchungen wichtig: Entwicklungsdiagnostik zur Einschätzung der kognitiven und sprachlichen Entwicklung, ergänzt vor der Einschulung durch eine psychologische Testung, Sehprüfung inkl. komplette augenärztliche Untersuchung und Hörprüfung, EEG-Diagnostik bei klinischem Hinweis auf Anfälle und bei Kindern mit kortikalen/kortexnahen Läsionen oder kortikalen Fehlbildungen, orthopädisches Konsil in Anbetracht von Sekundärproblemen des Bewegungs- und Stützapparats.
Differenzialdiagnose
Eine differenzialdiagnostische Abklärung ist notwendig, wenn die differenzierte Bildgebung des Gehirns (heute üblicherweise Kernspintomographie) kein entsprechendes Läsions- oder Fehlbildungsmuster gibt, bzw. das klinische Bild durch das morphologische Bild nicht ausreichend erklärt wird. Dann sind besonders sorgfältig langsam verlaufende, früh beginnende progrediente Erkrankungen auszuschließen. Ein unauffälliger Befund der Bildgebung bei einem Kind, das als BS-CP imponiert, muss insbesondere an eine hereditär spastische Paraparese (HSP) denken lassen.
Therapie
Zerebralparesen sind bleibende Erkrankungen, die zu Behinderungen führen.
Therapieziel ist, Sekundärfolgen der Zerebralparese zu vermindern und mögliche Entwicklungsvorgänge zu unterstützen.
Die üblichen therapeutischen Möglichkeiten beinhalten Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie, Heilpädagogik und Frühförderung. Es handelt sich dabei um Langzeittherapien mit interdisziplinärer Ausrichtung. Wichtig ist eine Anleitung der Eltern, die in der Regel die tägliche Betreuung der Kinder übernehmen.
Ziele der Krankengymnastik sind eine Verbesserung des motorischen Lernens im Rahmen der vorhandenen motorischen Fähigkeiten durch Reduktion des Muskeltonus, das Erlernen zielgerichteter Abläufe und das Vermeiden pathologischer Bewegungsabläufe sowie von Kontrakturen.
Hilfsmittel dienen der funktionellen Verbesserung der Bewegungsabläufe und der Vermeidung von Sekundärfolgen (z. B. Sitzschalen, Stehbrett, Rollstuhl, Rollator, Innenschuhe, Gehörthesen) und erleichtern die Pflege der Patienten (z. B. Badehilfe).
Medikamentös werden zur Beeinflussung der Spastik Baclofen (oral oder auch intrathekal) und Memantin eingesetzt; bei der Dystonie wird Dopamin oder Trihexyphenidyl empfohlen. Bei der spastischen CP ist Botulinumtoxin (lokal injiziert in die vorwiegend betroffenen Muskelgruppen) eine wichtige therapeutische Option.
Operative Maßnahmen können bei Kontrakturen oder Hüftluxationen erforderlich werden. Die dorsale Rhizotomie ist bei ausgeprägter, beinbetonter Spastik und relativ guter Funktion ggf. eine therapeutische Option. Operative Maßnahmen sollten nur im Zusammenhang mit einer intensiven krankengymnastischen Vor- und Nachbetreuung durchgeführt werden.
Zusätzliche Therapiemöglichkeiten wie Frühförderung, Ergotherapie oder Heilpädagogik sind dann begleitend angezeigt, wenn zusätzliche kognitive Probleme und deutlich beeinträchtigte motorische Fähigkeiten und damit begrenzte Erfahrungsmöglichkeiten im spielerischen Bereich bestehen. Eine logopädische Betreuung kann nicht nur zur Unterstützung der Sprachentwicklung, sondern auch zur Verbesserung der Mundmotorik wichtig sein. Bei Kommunikationsproblemen in Folge einer massiven Dysarthrie können computerisierte Kommunikationshilfen indiziert sein. Eine erhebliche zerebrale Sehstörung macht die Einleitung einer Sehbehindertenförderung sinnvoll. Bei Auftreten einer Epilepsie gelten die Richtlinien für die symptomatische Epilepsiebehandlung.
Schwer mehrfach behinderte CP-Kinder zeigen sehr häufig ausgeprägte Essschwierigkeiten, woraus eine kalorische Unterversorgung, eine verminderte Gewichts- und auch Wachstumsentwicklung resultieren kann. Die Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) sollte daher in einer entsprechenden Situation frühzeitig diskutiert werden.
Neuro- und heredodegenerative Erkrankungen gehen meist mit einer progredienten Verschlechterung neurologischer und/oder mental/kognitiver Funktionen einher. Dabei können je nach Erkrankung der Beginn, die Art und auch die Geschwindigkeit der progredienten Verschlechterung variieren.
Häufigkeit
In ihrer Gesamtheit stellen diese Erkrankungen im Kindesalter eine wichtige, da häufige, Krankheitsgruppe dar. Ihre Prävalenz wird mit mindestens mit 1 pro 1.000 angenommen.
Ätiologie und Pathogenese
Neurodegenerative Erkrankungen sind meist genetisch bedingt. Aber auch erworbene Erkrankungen (z. B. die nach Maserninfektion auftretende subakut sklerosierende Panenzephalitis, s. auch Kap. 15) können einen neurodegenerativen Verlauf haben. Bei angeborenen Stoffwechselstörungen sind die degenerativen Prozesse im Nervensystem durch genetisch bedingte Enzymdefekte, die zur Akkumulation oder zu einem Mangel an stoffwechselaktiven Substanzen führen, bedingt. Viele der im Kap. 3 dargestellten Krankheitsbilder gehen wesentlich mit einer Gehirnbeteiligung einher und haben klinisch einen neurodegenerativen Verlauf (z. B. Erkrankungen aus dem Formenkreis der lysosomalen, mitochondrialen und peroxisomalen Stoffwechselstörungen, der Störungen im Stoffwechsel von Aminosäuren und von organischen Säuren sowie der Glykosilierungsstörungen).
Heredodegenerative Erkrankungen (hereditäre Systemdegenerationen) führen zu einem vorzeitigen Untergang von Neuronen oder Bahnen eines bestimmten Funktionssystems. Beispiele sind hereditäre degenerative Basalganglienerkrankungen (z. B. Torsionsdystonie, M. Huntington), hereditäre spinozerebelläre Ataxien (z. B. Friedreich-Ataxie), familiäre spastische Paraplegien, Motoneuronenerkrankungen (z. B. spinale Muskelatrophien, familiäre amyotrophische Lateralsklerose), hereditäre sensorisch motorische/autonome Neuropathien.
Eine Übersicht über die wichtigsten neuro- und heredo-degenerativen Erkrankungen ist in Tab. 8.8 dargestellt.
Krankheitsgruppen nach neurologischer Leitsymptomatik
Spezielle Krankheitsbilder, Syndrome
Erkrankungen mit primär mentalem Abbau und im Vordergrund stehender Epilepsie
Neuronale Zeroidlipofuszinosen
Gangliosidosen
Mukopolysaccharidosen (v. a. Typ 1, 2,Typ 3)
M. Niemann-Pick Typ C
Mitochondriale Erkrankungen
Stillstand/Aberration der frühkindlichen Entwicklung und Neurodegeneration
Rett-Syndrom
Angelmann-Syndrom
Demyelinisierende Erkrankungen (Leukodystrophien)
Adrenoleukodystrophie
Metachromatische Leukodystrophie
M. Krabbe
Vanishing White Matter Disease
M. Canavan
M. Alexander
Hypo-/dysmyelinisierende Erkrankungen
M. Pelizeus-Merzbacher
Erkrankungen mit charakteristischen extrapyramidalen Bewegungsstörungen (hereditäre Dystonien)
Segawa-Syndrom (doparesponsive Dystonie)
Andere Defekte der monoaminergen Neurotransmittersynthese
Die frühzeitige Diagnose ist v. a. für jene Erkrankungen bedeutsam, für die es kausale Therapieansätze gibt.
Die allogene Knochenmark-/Stammzelltransplantation ist bei Adrenoleukodystrophie und Mukopolysaccharidose Typ 1 (Pfaundler-Hurler-Erkrankung) eine Therapie des Frühstadiums. Äußerst effektiv sind die Therapien L-Dopa/Carbidopa für das Segawa-Syndrom und andere Erkrankungen der monoaminergen Neurotransmittersythese sowie für Vitamin-B12-assoziierte Stoffwechselstörungen. Für eine zunehmende Anzahl dieser Erkrankungen werden derzeit medikamentöse, Enzymersatz- und Gentherapien entwickelt.
Erkrankungen mit primär mentalem Abbau
Bei diesen Erkrankungen ist primär die graue Hirnsubstanz vom Degenerationsprozess betroffen.
Neuronale Zeroidlipofuszinosen (NCL)
Die Trias mentaler Abbau, Epilepsie und Erblindung bedingt durch Netzhautdegeneration ist charakteristisch für Erkrankungen aus dieser Krankheitsgruppe die sich je nach dem zugrundeliegenden Gendefekt in unterschiedlichem Alter manifestieren (infantile, juvenile und adulte Formen. Für die spätinfantile neuronale Zeroidlipofuszinose Type 2 steht eine Enzymersatztherapie zur Verfügung. (Kap. 3.15).
Andere Erkrankungen der grauen Hirnsubstanz sind in Tab. 8.8 zu finden.
Rett-Syndrom
Das Rett-Syndrom ist die häufigste Ursache von globaler Entwicklungsstörung und intellektueller Behinderung bei Mädchen. In den meisten Fällen finden sich Mutationen im MECP2-Gen, das auf Xq28 lokalisiert ist. Meist handelt es sich um spontane Mutationen. Klinisch ist das Krankheitsbild durch einen phasenhaften Verlauf mit progredienter Verschlechterung von intellektuellen und neurologischen Funktionen gekennzeichnet:
Phase1: Entwicklungsstillstand, Kommunikationsverlust, und Verminderung der Kopfwachstumsgeschwindigkeit ab dem 6.–12. Lebensmonat;
Phase2: kognitive Regression, Autismus und Verlust der Handfunktion (charakeristische wringende Handstereotypien und Hyperventilationsperioden im 2.-4. Lebensjahr;
Phase3: Ataxie, Spastizität und Epilepsie (bis zum 10. Lebensjahr);
Phase4: zunehmende Immobilität, Rollstuhlabhängigkeit, Skoliose, Kachexie nach der 1. Dekade.
Der mentale Abbau ist bei speziellen Erkrankungen mit psychiatrischen Symptomen als Erstmanifestation verbunden. Ein typisches Beispiel ist die M. Niemann-Pick-Typ C-Erkrankung, die durch einen genetischen Defekt im zellulären Cholesterintransport bedingt ist.
Psychiatrische Verhaltensstörungen (Depression, Schizophrenie) in der Adoleszenz, vergesellschaftet mit mentalem Abbau und vertikaler Blickparese sollten immer an die M. Niemann-Pick-Typ C-Erkrankung denken lassen. Die Diagnose ist wichtig, da eine kausale Therapie (Miglustat) zur Verfügung steht.
Demyelinisierende Erkrankungen
Definition
Demyelinisierende Erkrankungen sind durch den Zerfall von primär grobstrukturell weitgehend normalen Myelinscheiden charakterisiert. Durch diverse pathogenetische Mechanismen (z. B. Abbaudefekte von bestimmten Myelinbestandteilen und Akkumulation pathogener Metabolite sowie lokale inflammatorische Reaktionen kommt es nach unterschiedlich langer Latenzzeit zu einem progredienten Zerfall der Myelinscheiden, zu sekundärem Untergang von Neuronen und gliöser Parenchymveränderung.
Beispiele
Die Adrenoleukodystrophie (ALD) ist eine X-chromosomal vererbte rasch progrediente demyelinisierende Erkrankung, die durch Mutationen im ABCD1-Gen und einen daraus folgenden Abbaudefekt von gesättigten überlangkettigen Fettsäuren bedingt ist. Die klinischen und biochemischen Charakteristika sind im Kap. 3 genauer beschrieben. Die typische klinische Verlaufsform zeigt Der besondere Fall. Die Akkumulation der überlangkettigen Fettsäuren in der Nebennierenrinde kann zusätzlich zu einem M. Addison führen, der auch das erste und über längere Zeit das einzige Symptom sein kann.
Der besondere Fall
Martin ist ein ganz normaler Schuljunge, der immer gute Noten hatte. Im letzten halben Jahr fällt der Lehrerin auf, dass Martin Dinge, die er bereits gut beherrscht hat, verlernt. Sein früher tadelloses Schriftbild ist unregelmäßig und ausfahrend geworden. Wird er im Unterricht etwas gefragt, scheint es, er habe die Frage nicht verstanden. Eine Vorstellung beim Hals-Nasen-Ohrenarzt ergibt keinen Hinweis auf eine Hörstörung. Ein halbes Jahr später, nachdem Martin auch Gleichgewichtsstörungen entwickelt hat und sich bei einem Sturz vom Fahrrad eine Unterarmfraktur zugezogen hat, erfolgt erstmalig eine Vorstellung im Kinderkrankenhaus. Dort lässt die Schilderung der Probleme Martins durch die verzweifelten Eltern die Kinderärzte an neurodegenerative Erkrankung denken. Die Untersuchung der Konzentration der überlangkettigen Fettsäuren im Blut ergibt die Diagnose „Adrenoleukodystrophie“. Ausgeprägte Veränderungen im kranialen MRT weisen auf ein fortgeschrittenes Stadium der Erkrankung hin. Innerhalb der nächsten Monate erleidet Martin einen Visusverlust sowie einen Status epilepticus. Martin wird innerhalb der nächsten Jahre seine intellektuellen Fähigkeiten verloren haben und aufgrund einer fortschreitenden Bewegungsstörung ein schwerer Pflegefall sein. Im fortgeschrittenen Stadium gibt es keine wirksame Therapie. Wird die Erkrankung in einem früheren Stadium erkannt, kann eine Knochenmarks-/Stammzelltransplantation die Erkrankung zum Stillstand bringen.
Hypomyelinisierende und dysmyelinisierende Erkrankungen
Unter dieser Gruppe werden Erkrankungen zusammengefasst, die primär zu einer quantitativ und qualitativ veränderten Myelinbildung führen. M. Pelizeus-Merzbacher ist die in dieser Gruppe am besten bekannte Erkrankung. Klinisch charakteristisch sind unwillkürliche langsam oszillierende Augen- und Kopfbewegungen (Nystagmus und Kopftremor) und eine dyston-spastische Bewegungsstörung. In 80% finden sich Veränderungen des X-chromosomalen Proteolipid(PLP)-Gens, das für ein Strukturprotein des Myelins kodiert. Es sind sowohl Punktmutationen, Insertionen, Deletionen und Duplikationen bekannt.
Erkrankungen mit charakteristischen extrapyramidalen Bewegungsstörungen und heredodegenerative Erkrankungen der Basalganglien
Dystonie, Rigor, Athetose und Chorea können isoliert oder in Kombination mit globaler Entwicklungsverzögerung und Intelligenzminderung auftreten.
Doparesponsive Dystonie (Segawa-Syndrom)
Die Krankheit beginnt meist vor dem 5. Lebensjahr mit zuerst vorwiegendem Betroffensein der Beine. kann als spastische Diplegie fehldiagnostiziert werden. Charakteristisch sind tageszeitliche Schwankungen mit Verschlechterung im Tagesverlauf. Während sich die Patienten in den ersten Tagesstunden noch vergleichsweise gut fortbewegen können, kommt es im Lauf des Tages zu einer Zunahme der Dystonie, die z. T. zu fortgeschrittener Tageszeit kein Gehen mehr möglich macht. Unbehandelt führt die Erkrankung zu schwerer motorischer Behinderung mit Gehverlust, Dystonie und Rigidität. Die Intelligenz ist unauffällig.
Der Erkrankung liegt ein dominant vererbter Defekt in der Tetrahydrobiopterin Synthese (GTP-Cyclohydrolase) zugrunde. Da Tetrahydrobiopterin ein essenzieller Kofaktor in der Dopaminsynthese ist, führt die Therapie mit L-Dopa (Vorstufe von Dopamin) bei den meisten Patienten zum völligen Verschwinden der Symptome.
Bei einer vor/im Kindergartenalter auftretenden, beinbetonten Dystonie bei normal intelligentem Kind und normaler Bildgebung des Gehirns sollte man immer an eine doparesponsive Dystonie denken und einen Therapieversuch mit Dopamin, erwägen.
Störungen der Synthese von (monoaminergen) Neurotransmittern
Neben der doparesponsiven Dystonie gibt es eine Reihe anderer genetischer Defekte in der Bildung der monoaminergen Neurotransmitter Dopamin und Serotonin. Bei allen Defekten stehen unterschiedlich schwer verlaufende dyskinetische Bewegungsstörungen und allgemeine Entwicklungsverzögerung im Vordergrund. Bei ausgeprägter Hypo- und Akinesie spricht man von infantilem Parkinsonismus. Okulogyre Krisen (minuten- bis stundenlang dauernde Deviation der Augen nach oben) können als zerebrale Anfälle fehlinterpretiert werden. Periodisch wiederkehrende aseptische Fieberschübe und gastrointestinale Symptome gehören ebenfalls zum Bild.
Die Therapie umfasst ganz allgemein die Gabe von Dopamin- und Serotoninvorstufen (L-Dopa und 5-Hydroxytryptophan) kombiniert mit Carbidopa, um den peripheren Abbau dieser Substanzen zu hemmen.
Hereditäre Dystonien
Die Torsionsdystonie (Dystonia musculorum deformans) ist eine von derzeit 28 bekannten hereditären Dystonien (DYT1-28), die sich vorwiegend im Erstmanifestationsalter, im Verteilungsmuster der Dystonie und in der Assoziation mit anderen neurologischen Manifestationen und Beteiligung von kognitiven Funktionen unterscheiden. Die Dystonie kann generalisiert oder (multi)fokal sein mit Tendenz zur Generalisierung und Verschlechterung im Verlauf. Die Intelligenz ist normal.
Medikamentös werden Trihexiphenidyl, Tetrabenazin sowie Carbamzepin, Bromocriptin und Diazepam eingesetzt. Bei lokalisierten Dystonien (z. B. zervikale Dystonie) wird Botulinumtoxin erfolgreich eingesetzt. Bei therapieresistenten Fällen kann die tiefe Hirnstimulation zu guten Erfolgen führen.
Andere heredodegenerative Erkrankungen
Friedreich-Ataxie
Die Friedreich-Ataxie ist die häufigste genetisch bedingte Ataxie mit Erstmanifestation um das 10. Lebensjahr Bei der neurologischen Untersuchung fällt eine Ataxie, Dysarthrie und ein frühzeitiger Verlust der Muskeleigenreflexe bei positivem Babinski-Zeichen auf (Degeneration der Pyramidenbahnen) sowie ein Verlust der Tiefensensibilität auf. Als Zeichen der Degeneration der langen sensiblen und motorischen Bahnen entsteht eine charakteristische Fußfehlstellung mit Hohlfuß und Hammerzehe (Friedreich-Fuß). Eine Skoliose gehört ebenfalls zum typischen klinischen Bild. Weiter entwickeln Patienten mit Friedreich-Ataxie eine Kardiomyopathie, die zu kongestivem Herzversagen führen kann sowie eine erhöhte Glukosetolereanz und einen Diabetes mellitus.
Die Intelligenz ist normal, aufgrund der ausgeprägten Dysarthrie werden diese Patienten von Laien jedoch häufig für geistig behindert gehalten. Der Verlauf ist mäßig rasch progredient; die meisten Patienten können in der 3. Lebensdekade nicht mehr frei gehen.
Die Friedreich-Ataxie ist molekulargenetisch durch eine GAA-Expansion im Frataxin-Gen bedingt. Frataxin ist ein mitochondriales Funktionsprotein, das eine Rolle in der intrazellulären Eisenhomöostase spielt.
Therapieversuche mit hochdosierten Antioxidanzien wie Vitamin E und mit Idebenone (einem synthetischen Coenzym Q) haben bislang keinen Verbesserungen der neurologischen Symptomatik bewirkt.
Bei einer im Schulalter beginnenden Ataxie mit abgeschwächten/fehlenden Muskeleigenreflexen ist in erster Linie an das Vorliegen einer Friedreich-Ataxie zu denken.
Neben der Friedreich Ataxie gibt es mehr als 40 dominant oder rezessiv vererbbare hereditärenspinozerebelläre Ataxien (SCA), die sich vorwiegend im Erstmanifestationsalter, in der Ausprägung der zerebellären Symptome sowie in der Assoziation mit anderen neurologischen Manifestationen und Verlust von kognitiven Funktionen unterscheiden.
Wichtig ist bei allen unklaren Ataxien der Ausschluss einer Vitamin-E-Defizienz, da sich sowohl nutritive als auch hereditäre Vitamin-E- (Tokopherol-)Stoffwechselstörungen (Abetalipoproteinämie, primäre Vitamin-E-Defizienz) gut mit Vitamin-E-Substitution behandeln lassen.
Motoneuronenerkrankungen
Zu den primär degenerativen Erkrankungen des ZNS gehören auch die Motoneuronenerkrankungen. Bei den verschiedenen Formen der spinalen Muskelatrophie (SMA) ist vom Zelluntergang v. a. das 2. Motoneuron (motorische Vorderhornzellen) betroffen. Die schwerste Form der spinalen Muskelatrophie ist die vom Typ Werdnig-Hoffmann, die sich meist schon am Ende der Schwangerschaft in Form von verminderten Kindsbewegungen manifestiert. Die klinischen Symptome und andere Verlaufsformen der SMA sind im Kap. 9 erörtert.
Hereditäre Erkrankungen der peripheren Nerven
Die wichtigsten Erkrankungen aus dieser Gruppe sind die hereditären motorisch sensorischen Neuropathien (HMSN) vom Typ Charcot-Marie-Tooth. Die genauere Beschreibung dieser neuronalen Muskelatrophien befindet sich im Kap. 9. Krankheitsbilder und Verlaufsformen mit zusätzlicher Beteiligung des 1. Motoneurons (spastische Bewegungsstörung) oder mit Kleinhirnsymptomatik (Ataxie) sind bekannt.
Hereditäre sensorisch autonome Neuropathien (HSAN) sind durch einen progredienten Verlust der peripheren Sensibilität gekennzeichnet. Trophische Hauveränderungen (Lazeration, Ulzera, spontane Blasenbildung) an den Extremitäten, Selbstmutilation und neuropathische Gelenksveränderungen und Durchblutungsstörungen sind klinische Zeichen. Bei systemischen Dysautonomiesyndromen (z. B. familiäre Dysautonomie/Rilley-Day-Syndrom) bestehen zusätzlich zu peripher neuropathischen Symptomen Regulationsstörungen von Blutdruck und Körpertemperatur, gastrointestinale Motilitätsstörungen, Schluckstörungen, zyklisches Erbrechen, Blasenentleerungsstörungen, bis hin zu lebensbedrohlichen dysautomomen Krisen. Dysautonome Krisen und zyklisches Erbrechen können durch die Gabe von Diazepam attenuiert oder sogar unterbrochen werden.
Erworbene ZNS-Erkrankungen mit neurodegenerativem Verlauf
Infektiöse, parainfektiöse Ursachen
Die subakut sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) ist eine Slow-Virus-Erkrankung, der immer eine Maserninfektion vorausgeht. Die HIV-Infektion bei Kindern führt zu einer progressiven Enzephalopathie, die zu einem Verlust der bereits erworbenen Fähigkeiten und zu einer fortschreitenden Bewegungsstörung führt. Die wichtigsten Erkrankungen dieser Gruppe sind in Kap. 14 zusammengefasst. Die Prionerkrankung (übertragbare spongiforme Enzephalopathie) ist eine Variante der Creutzfeld-Jakob-Erkrankung, die bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen zu einem Abbau aller mentalen und motorischen Fähigkeiten führt. Die wahrscheinliche Ursache ist ein infektionsartiges Geschehen mit einem konformationsveränderten Prionenprotein (Kap. 14).
Vitamin-B12-Mangel
Alimentär bedingte Vitamin-B12-Mangelzustände treten bei gestillten Säuglingen auf, deren Mütter strikt vegane Diäten (ohne tierisches Eiweiß) einhalten. Klinisch kommt es dabei zu einer zunehmenden Teilnahmslosigkeit/Apathie sowie zur Muskelhypotonie, Verlernen von motorischen Fähigkeiten und zerebralen Krampfanfällen. Da Vitamin B12 Kofaktor im Stoffwechsel von Homozystein und Methylmalonsäure ist, findet man bei diesen Patienten als biochemische Hinweise eine erhöhte Ausscheidung von Methylmalonsäure im Harn sowie erhöhte Konzentrationen von Homozystein im Plasma.
Bei rechtzeitigem Erkennen der Ursache, ist die Symptomatik unter Vitamin-B12-Substitution reversibel. Bei lang andauernden Mangelzuständen ist allerdings auch mit nicht mehr korrigierbaren Hirnschäden zu rechnen.
Pädiatrie. 2019:179–220.
Globale Entwicklungsverzögerung und Intelligenzminderung
Für diese Erkrankungsgruppe werden in der Literatur unterschiedliche Begriffe verwendet: globale Entwicklungsverzögerung, psychomotorische Entwicklungsverzögerung, Intelligenzminderung. Sie sind durch verzögerte oder ausbleibende Entwicklung von altersentsprechenden Fertigkeiten gekennzeichnet. Der Begriff „mentale Retardierung“ wird in der medizinischen Fachsprache nicht mehr verwendet und wird mit Begriffen wie „Intelligenzminderung/intellectual disability“ ersetzt. Der Begriff „globale Entwicklungsverzögerung“ wird bei Kindern unter 5 Jahren verwendet, wenn diese in zwei oder mehr als zwei Entwicklungsdomänen eine Verzögerung aufweisen (z. B. Grobmotorik, Feinmotorik, Sprachentwicklung, soziale Entwicklung). Von „Intelligenzminderung“ spricht man ab einem Alter, in dem dieser Zustand mit einem IQ-Test beschrieben werden kann. Dies ist ab dem Alter von 5 Jahren der Fall. Laut Definition der American Association on Intellectual and Developmental Disabilities, sind für die Diagnose 3 Faktoren ausschlaggebend:
Diese Störungen sind sehr häufig und treten bei 2,5% der Gesamtbevölkerung auf.
Ursachen
Die Ursachen der intellektuellen Behinderung beruhen auf prä-, peri-oder postnatal eingetretenen Hirnschädigungen. Ätiologisch stehen genetische, toxische und infektiöse Ursachen im Vordergrund (Tab. 8.9).
Ursachen
Beispiele
Genetisch
Down-Syndrom, fragiles X-Chromosom und andere Formen der X-chromosomalen Intelligenzminderung, Angelmann-Syndrom, Rett-Syndrom, Smith-Magenis-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom
Stoffwechselerkrankungen
Unbehandelte Phenylketonurie, Kreatinsynthese- und Transportdefekte
Die intellektuelle Behinderung kann isoliert vorkommen oder mit anderen mit der jeweiligen Grunderkrankung einhergehenden Symptomen assoziiert sein (z B. Dysmorphiezeichen, Epilepsie, Autismus, neurologische Funktionsstörungen).
Diagnose
Zur Objektivierung des Ausmaßes der globalen Entwicklungsverzögerung/Intelligenzminderung werden standardisierte Entwicklungs- und Intelligenztests durchgeführt.
Entwicklungstests erfassen die Grob- und Feinmotorik sowie die kognitive und sozial-emotionale Entwicklung und geben den allgemeinen Entwicklungsstand eines Kindes bezogen auf das chronologische Alter an. Die am häufigsten verwendeten Entwicklungstests sind die Bayley Scales of Infant Development und der Denver-II-Test.
Intelligenztests messen verschiedene kognitive Leistungen (z. B. logisches Denken, räumliches Vorstellungsvermögen, sprachliche Fertigkeiten) Die im deutschsprachigen Bereich am häufigsten verwendeten Intelligenztests sind der HAWIK III Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Kinder und der K-ABC Kaufman-Assessment Battery for Children. Der durchschnittliche Intelligenzquotient (IQ) der allgemeinen Bevölkerung liegt zwischen 90 und 109. Von einer unterdurchschnittlichen Intelligenz spricht man bei einem IQ von 80–89. Von Borderline-Intelligenz spricht man bei einem IQ von 70–79. Eine Intelligenzminderung liegt bei einem IQ unter 70 vor.
Die kausale Diagnostik ist auf Grund der multifaktoriellen Ätiologie sehr komplex. Genetische und prä-/peripartal erworbene Ursachen müssen in Betracht gezogen werden. In jedem Fall sollten neben einer detaillierten Anamnese und körperlichen Untersuchung ein Seh- und Hörtest sowie ein Hypothyreosescreening durchgeführt werden.
Genetische Ursachen der Entwicklungsverzögerung/Intelligenzminderung
Genetische Defekte werden in bis zu 50% der Fälle als Ursache einer Entwicklungsverzögerung und/oder intellektuellen Behinderung vermutet: Zur Erfassung der häufigsten genetischen Ursachen für Entwicklungsverzögerung und Intelligenzminderung wird eine Chromosomen-/Microarray-Analyse und ein molekulargenetischer Test für fragiles X-Chromosom bei Jungs und für RettSyndrom bei Mädchen empfohlen. Durch die Verfügbarkeit von „whole exome sequencing“ wird eine zunehmende Vielfalt von sehr seltenen monogenen Ursachen der Entwicklungsverzögerung bekannt. Nicht selten handelt es sich dabei um De-novo-Keimzellmutationen. Angeborene Stoffwechselerkrankungen stellen eine Untergruppe von genetischen Erkrankungen dar, und gehen meist mit u. a. einer Entwicklungsverzögerung einher. Da viele dieser Erkrankungen kausal behandelbar sind, sollte eine erweiterte Stoffwechseldiagnostik in das Untersuchungsprogramm eingeschlossen werden.
Cave
Mit dem Neugborenenscreening werden nicht aller behandelbaren Stoffwechselerkrankungen erfasst. Eine erweiterte Stoffwechseldiagnostik ist daher auch bei Kindern mit unauffälligem Befund im Neugeborenenscreening indiziert.
Bei Ungewissheit über die Durchführung des Neugeborenenscreenings sollte dieses unabhängig vom Alter des Kindes nachgeholt werden.
Erworbene Ursachen der Entwicklungsverzögerung/Intelligenzminderung
Fetales Alkoholsyndrom (FAS) und fetale Alkoholspektrumstörungen (FASD)
Die pränatale Alkoholexposition ist eine der häufigsten erworbenen Ursachen für Entwicklungsverzögerung und Verhaltensstörungen im Kindesalter. Die Prävalenz von 0,1–0,3% für das embryo-fetale Alkoholsyndrom („fetal alcohol syndrome“; FAS) – das klinische Vollbild und 1–3–(5)% für fetale Alkoholspektrumstörungen („fetal alcohol spectrum disorder“; FASD) zeigen die Dimension einer gesundheitsökonomischen und gesellschaftspolitischen Herausforderung auf.
FAS wird durch verzögerte Entwicklung mit Kleinwuchs, Mikrozephalie, neurologischen Besonderheiten und verschiedenen Malformationen (u. a. Herzfehler, Kiefer-Gaumen-Spalte, Retro- oder Mikrognathie, Ohrfehlbildungen etc.), charakteristischen Auffälligkeiten im Gesicht (schmale Lidspalte und Epikanthusfalte, flaches Mittelgesicht mit kurzer Nase, niedrigem Nasenrücken, verstrichenem Philtrum, dünner Oberlippe) definiert.
FASD wird durch die 4 Säulen: Wachstum, Gesichtsdysmorphie, entwicklungsneurologisch/neuropsychologische Befundung und Alkoholanamnese in der Schwangerschaft definiert (4-Digit-Code). Beide Diagnosen bedeuten eine signifikante Schädigung des zentralen Nervensystems, das eine lebenslange Dauerbetreuung notwendig macht.
Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit FAS und/oder FASD stellen eine besonders vulnerable Populationen dar, weil erstens die Diagnose mit einem Stigma verbunden ist (Schädigung durch die leibliche Mutter) und zweitens die Symptome bei FASD sehr unspezifisch sind und betroffene Patienten häufig nicht/oder fälschlicherweise diagnostiziert werden. Lebenslange Verhaltens- und Impulsstörungen führen in vielen Fällen zu sozialer Isolation, die durch Drogenmissbrauch und erhöhte Deliquenraten weiter verstärkt wird.
Pränatale Substanzexposition
Intelligenzminderung, Verhaltensprobleme und/oder Lernschwierigkeiten können auch durch Missbrauch von anderen Drogen entstehen (Kokain, Marihuana). Für solche Fälle wird zunehmend der Ausdruck „pränatale Substanzexposition“ (prenatal substance exposure) verwendet.
Maternale Phenylketonurie (PKU)
Hohe Blutphenylalaninspiegel bei schwangeren Frauen mit Phenylketonurie (PKU) führen zu einer Embryo-fetopathie, die mit kongenitalem Mikrozephalus, globaler Entwicklungsverzögerung und kardialen Malformationen führen einhergehen kann. Die Kinder dieser Mütter haben in den meisten Fällen selbst keine PKU und fallen daher im Neugebornenscreening nicht auf. Verhindert werden kann die maternale PKU durch eine strikte Phenylalanin-reduzierte Diät von Beginn der Schwangerschaft an.
Teratogene Medikamente
Die Einnahme teratogener Medikamente während der Schwangerschaft ist eine weitere Ursache für intrauterin erworbene Entwicklungsstörungen. Die bekanntesten Beispiele sind die Valproat-, Warfarin und Metothrexat-Embryofetopathie.
Arteriovenöse Malformationen (AVM) des Gehirns sind kongenitale Fehlbildungen des arteriolär-kapillären Gefäßbetts. Sie bestehen aus einem Gefäßkonvolut unterschiedlicher Größe („Nidus“), das von einer oder mehreren Arterien gespeist und von großen, oberflächlichen oder tiefen Venen drainiert wird. Ein zwischengeschaltetes Kapillarbett fehlt. Die Durchblutungsrate dieser arteriovenösen Kurzschlussverbindung ist deutlich erhöht. Nidus und drainierende Venen sind einem erhöhten intravasalen Druck ausgesetzt. Daraus resultiert die Gefahr der Gefäßruptur. Benachbarte Hirnregionen können ischämisch geschädigt werden („Steal-Effekt“).
AVM sind meist in den zerebralen Hemisphären lokalisiert, seltener in den Basalganglien oder im Zerebellum. Zu 20% manifestieren sie sich bereits im Kindes- und Jugendalter.
Klinik
Initialsymptome treten in ca. 60% als Blutung, in 30% als epileptische Anfälle auf, seltener in Form von migräneartigen Kopfschmerzen oder neurologischen Ausfallserscheinungen.
Cave
Die erste Blutung verläuft bei 10–25% tödlich und hinterlässt bei der Hälfte der Überlebenden bleibende neurologische Ausfallserscheinungen.
Die jährliche Blutungsrate beträgt 3% nach Diagnosestellung und steigt auf 5% nach erster Blutung an.
Diagnose
Kernspintomographie und MR-Angiographie können Lage, Größe und Hauptversorgung der AVM aufzeigen. Vor Beginn einer Behandlung muss eine Katheterangiographie durchgeführt werden.
Therapie
Die Behandlung erfolgt in spezialisierten Zentren im interdisziplinären Team. Behandlungsziel ist die vollkommene Ausschaltung der AVM. Eine neurochirurgische Operation der AVM ist anzustreben. Eine interventionelle Embolisierung durch Neuroradiologen kann ggf. die Operabilität verbessern. Kleine, operativ unzugängliche AVM können mittels Protonenbestrahlung behandelt werden. Die Therapieindikation unrupturierter AV-Malformationen ist bei Erwachsenen Gegenstand aktueller Studien, das hohe kumulative Blutungsrisiko von Kinder und Jugendlichen spricht jedoch für eine Behandlung.
Vena-Galeni-Malformation
Grundlagen
Bei der aneurysmatischen Malformation der V. Galeni handelt es sich um eine arteriovenöse Gefäßfehlbildung mit Persistenz des embryonalen Vorläufers der V. magna Galeni, der „V. prosencephalica“. Diese wird von einer bis wenigen arteriovenösen Fisteln (muraler Typ) oder multiplen Fisteln (choroidaler Typ) gespeist und mündet schräg ansteigend in den Sinus sagittalis superior (Abb. 8.16). Das hohe Shuntvolumen führt zu einer sackförmigen Erweiterung der V. prosencephalica im Mündungsbereich der Fisteln.
Bei der choroidalen Form stehen postnatal die Zeichen der kardialen Volumenbelastung im Vordergrund: Herzgeräusch, Tachykardie, Kardiomegalie, Herzinsuffizienz. Über der Kalotte ist ein Gefäßgeräusch auskultierbar, die sichtbaren kranialen Venen sind gestaut. Die Herzinsuffizienz bestimmt Therapie und Prognose in dieser Phase. Die Mortalität ist hoch.
Die murale Form manifestiert sich meist in der Säuglings- und Kleinkindzeit. Pathogenetisch steht die venöse Abflussstörung des erhöhten Shuntvolumens im Vordergrund. Infolge des ansteigenden Drucks in den großen venösen Blutleitern nimmt die Liquorresorptionskapazität ab. Als Leitsymptom besteht eine Makrozephalie bei Hydrocephalus internus. Diapedeseblutungen sind möglich. Außerdem kann die venöse Hypertension zu Perfusionsstörung und Hypoxie des Hirnparenchyms mit Ausbildung von Verkalkungen im subkortikalen Marklager führen. Mögliche Folgen sind zerebrale Krampfanfälle und eine Entwicklungsstörung.
Diagnose
Die Diagnose kann durch Ultraschall gestellt werden: Es zeigt sich eine große, zentrale, zystische Formation, die farbdopplersonographisch durchflossen ist. MR-Tomographie und MR-Angiographie sind geeignet, die Veränderungen des Parenchyms, der Liquorräume und der Gefäßarchitektur detailliert darzustellen.
Therapie
Die interventionelle Angiographie mit Embolisationsbehandlung sollte in spezialisierten Zentren durchgeführt werden.
Die Prognose hat sich seit Einführung der Embolisationstherapie deutlich verbessert: Beim choroidalen Typ wird eine Heilungsrate von 50% berichtet, beim muralen Typ sogar bis zu 100%. Bei Vorliegen einer neonatalen Herzinsuffizienz wird die Indikation zur Embolisation jedoch erst nach Beherrschen der Herzinsuffizienz und Ausschluss schwerer enzephalomalazischer Veränderungen gesehen.
Kavernome
Grundlagen
Kavernome bestehen aus sinusoidal erweiterten vaskulären Räumen zwischen denen kein Hirngewebe liegt. Sie besitzen weder zuführende, dilatierte Arterien noch drainierende Venen und sind daher meist angiographisch okkult. Häufig liegen sie im frontalen oder parietalen Marklager, seltener im Pons. Multiple Kavernome kommen vor. Sporadische und familiäre Formen sind beschrieben.
Klinik
Kavernome werden selten im Kindes- und Jugendalter symptomatisch, entweder aufgrund rezidivierender Einblutungen oder einer Größenzunahme. Führendes Symptom sind fokale Krampfanfälle. Die zunehmende Raumforderung kann zu Kopfschmerzen und progressiven neurologischen Defiziten führen. Fatale Hämorrhagien sind selten.
Diagnose
Diagnostisch wegweisend ist die Magnetresonanztomographie des Gehirns. Nach wiederholter Blutung zeigt sich eine typische, mehrschichtige Läsion (Abb. 8.17).
Symptomatische Kavernome sollten – wenn operativ gut zugänglich – mikrochirurgisch entfernt werden. Postoperativ sind 90% der Patienten anfallsfrei.
Aneurysmen
Grundlagen
Als Aneurysmen werden umschriebene, beeren-, sack- oder spindelförmige Gefäßerweiterungen bezeichnet. Sie können sich an Teilungsstellen der Hirnarterien, v. a. im Bereich des Circulus arteriosus Willisii bilden und beruhen meist auf kongenitalen Defekten der Tunica media. Im Kindesalter werden sie sehr selten manifest.
Klinik
Eine Aneurysmaruptur führt zur Subarachnoidalblutung, die mit stärksten Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit und akuter Bewusstseinsstörung einhergeht. Komplikationen sind Liquorzirkulationsstörungen und Vasospasmen (mit möglicher Folge eines ischämischen Defizits). Die Prognose wird negativ beeinflusst durch das Ausmaß der Blutung und der initialen Bewusstseinsstörung. Riesenaneurysmen können sich primär auch durch isolierte Hirnnervenausfälle und Zeichen der Hirnstammkompression bemerkbar machen.
Diagnose
Bei Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung wird sofort ein kraniales Computertomogramm veranlasst. Der Nachweis xanthochromen Liquors mittels Lumbalpunktion kann auch bei unauffälligen CT die Blutung beweisen. Zur Aneurysmasuche ist eine arterielle Angiographie erforderlich.
Therapie
Die Behandlung des rupturierten Aneurysmas liegt in den Händen erfahrener Neurochirurgen (frühzeitige mikrochirurgische Clippung, ggf. interventionelle Embolisation; Einsatz von Kalziumantagonisten bei Vasospasmen).
Der arterielle ischämische Schlaganfall im Kindes- und Jugendalter ist ein sehr seltenes, akutes, lebensbedrohliches Ereignis mit einer Inzidenz von 2–5/100.000 pro Jahr. Er zählt zu den 10 häufigsten Todesursachen im Kindes- und Jugendalter und geht mit hoher bleibender Morbidität einher.
Pathogenese
Eine zerebrale Ischämie kann durch einen embolischen Verschluss bzw. eine Stenose einer Hirnarterie oder durch einen hämodynamisch bedingten Abfall des zerebralen Perfusionsdrucks verursacht werden. Die daraus resultierende regionale oder globale Minderdurchblutung des Gehirns führt zu vorübergehenden oder dauerhaften neurologischen Ausfällen.
Bei Unterschreiten eines Durchblutungsgrenzwerts von etwa 20 ml/min pro 100 g Hirngewicht (normal: 50–70 ml/100 g/min) treten Störungen der neuronalen Funktion auf, bei Werten unter 12 ml/100 g/min kommt es – abhängig von der Dauer der Mangelversorgung – schließlich zu irreversiblen morphologischen Schäden. Diese sind im Zentrum einer Infarktregion am stärksten ausgeprägt (Nekrose aller Gewebsbestandsteile). Dagegen ist in der Infarktperipherie, der so genannten „Penumbrazone“, der Strukturstoffwechsel zunächst noch erhalten und die Schädigung bei rechtzeitiger Reperfusion dort prinzipiell reversibel (daher ist eine rasche Notfallversorgung der Patienten dringend geboten: „time is brain“!).
Der komplette Verschluss eines Stammastes führt zu einem keilförmigen Territorialinfarkt im zugehörigen distalen Versorgungsgebiet mit Beteiligung der Hirnrinde und des subkortikalen Marklagers. Eine hämodynamisch bedingte Minderperfusion kann einen Wasserscheideninfarkt verursachen, der sich v. a. im Grenzbereich zweier benachbarter Gefäßterritorien manifestiert.
Ätiologie
Zur ätiologischen Zuordnung kindlicher Insulte muss nach einer Vielzahl sehr seltener Krankheitsursachen gesucht werden (Tab. 8.10). Veränderungen der Hals- oder Hirngefäße lassen sich bei etwa 50% der Patienten nach einem Schlaganfall nachweisen: fokale zerebrale Arteriopathien können nach Infektionen (z. B. Varizellen, Borrelien, Mykoplasmen, viralen Infekten) auftreten, Dissektionen von Halsgefäßen nach Nacken- oder Schädeltrauma. Infektionen erhöhen das Risiko für einen Schlaganfall deutlich. Kardiale Vorerkrankungen liegen bei etwa 20% der Patienten vor.
Traumatische und andere Gefäßerkrankungen: Schädel- oder Halstrauma; Gefäßdissektion der A. carotis interna oder Vertebralarterien (traumatisch, idiopathisch oder familiär), perorales Stifttrauma der A. carotis interna, passagere vertebrale Okklusion bei übermäßiger Kopfdrehung
Hämatologische Erkrankungen und Gerinnungsstörungen
Sichelzellerkrankung, Polyzythämie, Thrombozytose (z. B. bei Eisenmangelanämie), Antithrombinmangel, Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel, APC-Resistenz bei Faktor-V-Leiden-G169A-Mutation, Prothrombin-G20210A-Variante, disseminierte intravasale Gerinnung, Antiphospholipidantikörpersyndrom, L-Asparaginasebehandlung bei Leukämien, methotrexatinduzierte Thrombose
Metabolische Erkrankungen
Dyslipoproteinämien, Erhöhung von Lipoprotein a, mitochondriale Enzephalomyopathie mit Laktatazidose und Schlaganfall (MELAS), Homozystinurie und Hyperhomozysteinamie z. B. bei Methylentetrahydrofolsäure-Reduktase-Mangel Propionazidämie, Carbohydrate-deficient-glycoprotein(CDG)-Syndrom, Harnstoffzykluserkrankungen, Sulfitoxidasemangel, Menkes-Disease, Fabry-Erkrankung
Infektiöse Ursachen
Bakterielle Meningitiden, tuberkulöse Meningitis, virale Erkrankungen (Post-Varizellen-Arteriopathie, Herpes zoster, HIV, Röteln, Coxsackie A9), Infektionen der Halsweichteile; vorausgehende (respiratorische) Infekte als Risikofaktor für Insulte
Verschiedenes
Insult bei Migräne, familiäre hemiplegische Migräne, Kokain- und Lösungsmittelabusus, Bestrahlungsfolge (v. a. bei Tumoren der Hirnbasis), Fettembolie, genetische Faktoren (z. B. COL4A1-Mutation)
Bei der ätiologischen Vielzahl ischämischer Ursachen muss für die einzelnen seltenen Sonderformen auf Spezialliteratur verwiesen werden.
Diagnostik
Klinische Untersuchung
Akut auftretende neurologische Defizite lassen Rückschlüsse auf das betroffene Gefäßterritorium zu: brachiofazialbetonte Hemiparese und Aphasie bei Beteiligung der mittleren Hirnarterie, beinbetonte Hemiparese im Gebiet der vorderen Hirnarterien, Hemianopsie, Ataxie, Schwindel, Nystagmus und Hirnnervenausfälle im Versorgungsgebiet des hinteren Hirnkreislaufs. Häufig geht ein Insult mit Bewusstseinsstörung und Erbrechen einher, in ca. 20% auch mit zerebralem Anfall.
Bei der klinischen Untersuchung ist u. a. zu achten auf Traumazeichen, Haut- und Schleimhautblutungen, Herzrhythmus und -geräusche, Blutdruck, Strömungsgeräusche über Kopf und Hals, Augenhintergrundveränderungen (Blutungen, Papillenödem). Anamnestisch wichtig sind Hinweise auf frühere ischämische Ereignisse, ein vorausgegangenes Trauma, ein bekanntes Vitium cordis, begleitende Entzündungen, Kopf- oder Nackenschmerzen.
Bildgebende Verfahren
Im Verdachtsfall ist eine sofortige MRT-Untersuchung durchzuführen. Diese muss neben den üblichen Sequenzen unbedingt auch diffusionsgewichtete Aufnahmen einschließen, da diese den Infarktkern bereits in der ersten Stunde nach Ischämie darstellen können. Die MR-Angiographie erlaubt eine rasche Beurteilung basaler Hirngefäße (Stenosen, Verschluss). Kontrastangehobene Sequenzen sind nur zum Ausschluss von Erkrankungen erforderlich, die einen Insult klinisch imitieren. Eine MRT-Untersuchung der Halsgefäße mit Fettsättigung sollte zum Ausschluss einer Gefäßdissektion angeschlossen werden. Eine cCT-Untersuchung ist bei Kindern diagnostisch nicht adäquat. Eine invasive Angiographie ist nur selten im Verlauf erforderlich (z. B. vaskulitische Veränderungen distaler Gefäße, unklare Infarktrezidive).
Farbduplexsonographische Untersuchungen der extra- und intrakraniellen hirnversorgenden Arterien können Hinweise auf Dissektionen, Gefäßstenosen oder -abbrüche geben.
Kardiologische Diagnostik
Eine eingehende kardiologische Diagnostik muss zur Suche nach einer kardialen Emboliequelle veranlasst werden, ggf. auch mittels transösophagealer Echokardiographie.
Labor
Neben dem Übersichtslabor mit Gerinnungsanalysen und Lipidstatus umfassen spezielle laborchemische Kontrollen ein Thrombophiliescreening (Protein-C- und -S-Aktivität, Antithrombin, Faktor VIII, Faktor-V-Leiden-Mutation, Prothrombin-Genmutation, Antiphospholipidantikörpersuche, Lipoprotein a, Homocystein) sowie eine Vaskulitisdiagnostik (BSG, CRP, antinukleäre Faktoren, anti-dsDNA, C3, C4, ANCA, von-Willebrand-Faktor-Antigen), infektiologische Diagnostik (Borrelien, Mykoplasmen, Varizella, Enteroviren u. a.), Serumlaktat und Ammoniak, Aminosäuren im Serum, organische Säuren im Urin, ggf. Hämoglobinelektrophorese sowie eine Liquoruntersuchung (mit Zellzahl, Eiweiß, Laktat, Varizella-IgM und PCR, ggf. weiteren Serologien).
Beim kindlichen Schlaganfall sind oft mehrere Faktoren ursächlich beteiligt, daher ist auch beim Nachweis eines Risikofaktors ein vollständiges Untersuchungsprogramm erforderlich.
Differenzialdiagnose
Hirnblutungen gehen mit massiven Kopfschmerzen, Hirndruckzeichen und neurologischen Ausfällen einher. Die Abgrenzung gegen eine postkonvulsive Hemiparese (Todd-Lähmung) fällt nicht schwer. Die Symptome einer hemiplegischen Migräne bilden sich meist innerhalb weniger Stunden komplett zurück. Bei langsam oder akut einsetzender Hemiparese ist auch an Enzephalitiden, Hirnabszesse, Hirntumoren und eine multiple Sklerose zu denken. Neben der Konstellation klinischer Symptome ist die cMRT wegweisend.
Therapie
Allgemeine Maßnahmen
Die primäre Notfallversorgung auf Intensivstation soll eine Vergrößerung des Infarktkerns verhindern: Optimierung von Atmung und Kreislauf, Vermeidung einer arteriellen Hypotonie, Erhaltung von Normothermie, Normoglykämie und normalen Elektrolyten, Behandlung von Schmerzen und ggf. von zerebralen Anfällen.
Akuttherapie
Zur speziellen Akuttherapie des ischämischen Insults gibt es im Kindesalter bisher keine allgemein verbindlichen Leitlinien.
Antikoagulation
Die primäre Rezidivprophylaxe erfolgt nach Ausschluss einer Blutung vorwiegend mit niedermolekularem Heparin. Bei Patienten mit nachgewiesener kardiogener Embolie oder schwerer prothrombotischer Koagulopathie wird eine längerfristige Antikoagulation (mit niedermolekularem Heparin oder Phenprocoumon) eingeleitet. In den übrigen Fällen kann Acetylsalicylsäure (3–5 mg/kgKG) zur Rezidivprophylaxe eingesetzt werden.
Thrombolyse und mechanische Thrombektomie
Bei Erwachsenen kann eine Fibrinolysebehandlung mit rt-PA („recombinant tissue plasminogen activator“) nach festgelegtem Protokoll bis maximal 4,5 h nach Beginn der Symptome durchgeführt werden. Zudem ist seit kurzem die Entfernung eines intravasalen Thrombus mit einem „Stent-Retriever“ möglich. Für das Kindes- und Jugendalter gibt es bisher hierfür keine prospektive kontrollierte Studie. Im Einzelfall kann in spezialisierten Schlaganfallzentren im interdisziplinären Team die Indikation zur Thrombolyse oder Thrombektomie nach eingehender Abwägung des Risikos gestellt und von hierin erfahrenen interventionellen Neuroradiologen durchgeführt werden („off label use“).
Prognose
Die Mortalität des akuten Schlaganfalls liegt bei 10–20%. Das Rezidivrisiko eines Schlaganfallrezidivs liegt bei etwa 6%; es ist v. a. bei Kindern mit zerebralen Arteriopathien erhöht. Bei 2/3 der Kinder und Jugendlichen bleiben dauerhafte neurologische Ausfälle zurück, deren Art und Ausmaß von Lokalisation und Ausdehnung des Infarkts abhängig ist.
Thrombosen zerebraler Venen sind sehr selten (jährliche Inzidenz 0,7/100.000). Disponierende Faktoren sind (einzeln oder kombiniert): prothrombotische Faktoren, Infektionen im HNO-Bereich, chronische Erkrankungen (hämatologisch-onkologisch, autoimmun, kardial); akute Dehydratation, perinatale Komplikationen und Sepsis finden sich bei Neugeborenen.
Pathophysiologie
Die partielle oder komplette Thrombose von Hirn- oder Sinusvenen führt im vorgeschalteten Gefäßgebiet zur venösen Stase, zur Erhöhung des Kapillardrucks und Ödembildung. Zudem kann es zu verminderter Liquorresoption in den Sinusvenen kommen. Mögliche Folgen sind eine hämorrhagische Infarzierung des regionalen Hirnparenchyms und eine Erhöhung des intrakraniellen Drucks.
Klinik
Die Symptome entwickeln sich oft subakut oder schleichend. Hirndruckzeichen können sich in Form heftiger Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen jeden Grads, Stauungspapille und Sehstörungen einstellen. Eine hämorrhagische Infarzierung kann sich in fokal-neurologischen Ausfällen (Hemiparese, Hemianopsie, Aphasie) und in epileptischen Anfällen äußern.
Eine Thrombose des Sinus transversus oder sigmoideus kann bei ungehindertem kontralateralem Abfluss symptomarm verlaufen. Eine relevante Abflussstörung äußert sich v. a. in Hirndruckzeichen.
Thrombosen der inneren Hirnvenen führen zur hämorrhagischen Infarzierung der Thalami und können mit einem enzephalitisähnlichen Bild mit Koma, zerebralen Krampfanfällen und extrapyramidalmotorischen Störungen in Erscheinung treten.
Die gefürchtete septische Sinus-cavernosus-Thrombose geht meist auf eine Infektion der Orbita, der Nasennebenhöhlen oder der Haut im Mittelgesichtsbereich zurück. Sie manifestiert sich mit hohem Fieber, Chemosis, Protrusio bulbi und Hirnnervenläsionen.
Diagnose
Diagnostik der Wahl ist die MRT-Untersuchung (T2-, T2*- und T1-Sequenzen) mit MR-Phlebographie. Die native, kraniale CT ist in 30% normal, die kontrastangehobene CT mit Phlebographie verbessert die Diagnostik deutlich. Die Lumbalpunktion zeigt nur in 30–50% unspezifische Veränderungen. Analog zum ischämischen Insult sollte nach prothrombotischen Faktoren gesucht werden.
Therapie
Wie bei Erwachsenen wird nun auch bei Kindern eine initiale Behandlung mit niedermolekularem Heparin empfohlen (auch wenn eine hämorrhagische Infarzierung besteht) mit anschließender oraler Antikoagulation über 3–6 Monate. Septische Thrombosen erfordern antibiotische Therapie. MRT-Kontrollen nach 3 und 6 Monaten werden empfohlen, ebenso augenärztliche Kontrollen über 1 Jahr.
Prognose
Die Mortalität in der Akutphase beträgt 3%, bei etwa 40% der Patienten bleiben neurologische Defizite zurück. Risikofaktoren für zerebrale oder systemische Thromboserezidive (Häufigkeit 3%) sind: unterlassene Antikoagulation, persistierende Okklusion bei MRT-Kontrolle nach 3 Monaten und Faktor-II G20210-Mutation.
Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Beschwerden im Kindes- und Jugendalter. Über 50% der Schulkinder leiden gelegentlich oder häufig an Kopfschmerzen vom Spannungstyp. Die Migräneprävalenz nimmt bis zur Pubertät auf 10–20% zu.
Nach der Klassifikation der International Headache Society (IHS), die auch für das Kindes- und Jugendalter gilt, werden primäre Kopfschmerzen (v. a. Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp) von sekundären Kopfschmerzen abgegrenzt. Sekundäre Kopfschmerzen treten bei entzündlichen kranialen Erkrankungen (z. B. Sinusitis) oder als Begleitsymptom intrakranieller Infektionen (Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszess) auf. Zerebrale Raumforderungen äußern sich durch anhaltende, drückende Kopfschmerzen mit frontaler oder okzipitaler Betonung. Wie bei der Sinusitis nehmen die Schmerzen beim Vornüberbeugen und Pressen zu. Typisch sind Kopfschmerzen aus dem Schlaf heraus und Nüchternerbrechen! Oft zeigen sich zusätzliche neurologische Symptome, wie Ataxie, Hirnnervenausfälle und Paresen, die eine unbedingte Indikation für zerebrale Bildgebung (MRT) darstellen. Auch arteriovenöse Malformationen können einseitig lokalisierte, pulsierende Kopfschmerzen verursachen. Eine Subarachnoidalblutung geht mit maximalem Kopfschmerz (Vernichtungsschmerz) einher.
Es ist daher eine wichtige Aufgabe des Kinderarztes, bereits mittels einer exakten Anamnese- und Befunderhebung die selteneren Fälle sekundärer Kopfschmerzen herauszufinden und ggf. einer bildgebenden Diagnostik (Tab. 8.11) sowie einer adäquaten Therapie zuzuführen, in der großen Mehrzahl der primären Kopfschmerzfälle aber die oft sehr beunruhigten Patienten und Eltern sicher zu beraten und zu beruhigen.
Absolute Indikationen
Bei Erstmanifestation von Kopfschmerzen mit zentraler Parese, Ataxie, Dysarthrie, Hirnnervenausfall, Bewusstseinsveränderung oder epileptischem Anfall
Bei auffälligem neurologischen Befund oder Stauungspapille
Bei vorhandenem Liquorshunt
Bei plötzlichem massivem Schmerz, Nackensteifigkeit (Blutung? → CT)
Kopfschmerzen nehmen beim Husten oder Pressen zu (Sinusitis klinisch ausschließen) oder führen zu morgendlichem Erwachen oder Nüchternerbrechen
Bei bekannter Grund- oder Systemerkrankung mit möglicher intrakranieller Beteiligung
Persistierende oder häufig rezidivierende Kopfschmerzen einhergehend mit anhaltender Änderung des Verhaltens oder der kognitiven Funktionen
Relative Indikationen
Zunehmende Dauer, Intensität und Frequenz der Kopfschmerzen
Kopfschmerz als Leitsymptom bei Kindern unter 6 Jahren
Nach der International Headache Society (IHS) ist die Migräne eine Erkrankung, die mit intermittierenden Kopfschmerzattacken in Kombination mit neurologischen und vegetativen Funktionsstörungen einhergeht. Bei einigen Patienten und bei einigen Attacken geht den Kopfschmerzen eine Aura voraus.
Ätiologie, auslösende Faktoren
In 70–90% findet sich eine familiäre Migränebelastung mit vermutlich polygenetischem Übertragungsmodus. Erwachsene Patienten geben zu 90% an, dass externe und interne Faktoren (Lärm, Flackerlicht, Kälte, Qualm; bestimmte Nahrungsmittel; starke Emotionen, Stress oder Entlastung nach Stress, Konfliktsituationen; Änderung des Wach-Schlaf-Rhythmus; körperliche Anstrengung; Menstruation) an der Auslösung einer Migräneattacke beteiligt sind. Im Kindesalter wirkt gelegentlich ein harmloses Schädeltrauma auslösend. Insgesamt kommt es also auf dem Boden einer genetischen Disposition durch Änderung interner Zeitgeber, des Hormonspiegels oder des adrenergen Systems zu einer Modulation der inneren Reaktionsbereitschaft, sodass idiosysnkratische Triggerreize eine Migräneattacke auslösen können.
Pathogenese
Der Pathomechanismus eines Migräneanfalls ist komplex und nicht ganz geklärt. Es liegt auf genetischer Basis eine neuronale Dysfunktion mit veränderter kortikaler Erregbarkeit und Imbalance im Hirnstamm mit resultierender erhöhter Sensitivität auf verschiedene Stimuli vor. Projektionen vom Locus coeruleus im Hirnstamm über einen trigeminovaskulären Reflex führen zur Freisetzung potenter vasoaktiver Substanzen („calcitonin gene related substance“ und Substanz P) mit Auslösung von Schmerzen und einer aseptischen Entzündungsreaktion, sowie zur sog. „cortical spreading depression“, die sich als kortikale Hypoprfusion langsam vom Okzipitallappen nach parietal und temporal ausbreitet und die Auraphänomene erklären kann. Die Mitbeteiligung weiterer Hirnstammzentren wie z. B. der Area postrema erklärt die vegetative Begleitsymptomatik (Übelkeit und Erbrechen).
Migräne ohne Aura
Es handelt sich um wiederkehrende Kopfschmerzattacken, die im Kindesalter unbehandelt 1–72 h lang anhalten und mindestens 2 der folgenden Charakteristika aufweisen:
einseitige Lokalisation (bei Kindern häufig bilateral, nur in 20–30% typische Hemikranie),
pulsierende Schmerzqualität (von jüngeren Kindern oft nicht zu beschreiben),
mittlere bis starke Schmerzintensität mit Einschränkung der Aktivitäten (Kinder legen sich freiwillig hin),
Verstärkung durch körperliche Belastung.
Die Kopfschmerzen müssen entweder von Übelkeit und/oder Erbrechen oder von Licht- und Lärmempfindlichkeit begleitet sein. Erst nach dem Auftreten von mindestens 5 gleichartigen Episoden kann die sichere Diagnose einer Migräne gestellt werden.
Den Kopfschmerzen können unspezifische Prodromi (wie Reizbarkeit, Mattigkeit, depressive oder euphorische Stimmung, innere Unruhe, Heißhunger, häufiges Gähnen) vorausgehen. Während der Attacke können weitere vegetative Symptome wie Tachykardie, Blässe, Schweißausbruch, Kältegefühl und Zittern, Gesichtsrötung, Tränenfluss, Miktionsdrang und Durchfall hinzukommen. Meist beenden Ruhe und Schlaf die Kopfschmerzen. Im freien Intervall besteht Beschwerdefreiheit. Die Häufigkeit dieser Migräneform liegt bei 70%.
Migräne mit Aura
Kennzeichen dieses in etwa 20% der Fälle auftretenden Migränetyps ist ein biphasischer Verlauf. Initial entwickeln sich über mindestens 5 min fokale Reiz- oder Ausfallserscheinungen (Aura), die in der Regel nach 20–60 min wieder vollständig abklingen und innerhalb einer Stunde nach Beginn der Aura von einer akuten Kopfschmerzattacke gefolgt werden. Kopfschmerzsymptomatik und vegetative Begleiterscheinungen gleichen denen der Migräne ohne Aura. Als Aurasymptome treten am häufigsten visuelle Phänomene auf (Flimmerskotome, Gesichtsfeldausfälle, verzerrte Wahrnehmung), weniger häufig sind periorale Parästhesien und Hemihypästhesien, seltener sind Sprachstörungen.
Als seltene Sonderformen der Migräne mit Aura sind aufzuführen:
Die Migräne mit Hirnstammaura (früher „Basilarismigräne“) geht mit zwei oder mehreren Aurasymptomen wie Dysarthrie, Schwindel, Tinnitus, Hörminderung, Doppelbilder, bilaterale Sehstörungen, Ataxie, Bewusstseinsstörung, bilateralen Parästhesien einher; eine motorische Schwäche besteht nicht.
Bei der hemiplegischen Migräne dominiert eine (reversible) motorische Schwäche; visuelle Phänomene, Parästhesien oder Taubheitsgefühl und Dysphasie können mit auftreten. Sporadische und familiäre Formen sind bekannt, letztere sind als Ionenkanalerkrankungen einzuordnen und auf Mutationen im CACNA1A-, ATP1A2- oder SCN1A-Gen zurückzuführen.
Die „ acute confusional migraine“ geht mit Verwirrungszustand, Agitation, Desorientierung (bis zu 24 h), Stupor und Gedächtnisstörung einher.
Die Aura ohne Kopfschmerz besteht aus isolierten, meist visuellen oder sensiblen Aurasymptomen.
Migränekomplikationen
Migränekomplikationen sind sehr selten: Einzelfälle von ischämischen Insulten im Rahmen einer Migräneattacke wurden beschrieben; ein Status migränosus hält bis zu 72 h an; persistierende Auren können bis zu einer Woche dauern.
Diagnose
Die typische, akute Kopfschmerzepisode (mit oder ohne Aura), die meist positive Familienanamnese und das beschwerdefreie Intervall führen zur richtigen Diagnose.
Neurologischer Befund und Funduskopie sind unauffällig. Das EEG kann eine unspezifische fokale Verlangsamung aufweisen. Eine Lumbalpunktion ist nicht indiziert. Bei Kopfschmerzen und Migräne ist die Rate pathologischer Befunde in Computer- oder Kernspintomographie des Gehirns sehr gering. In Tab. 8.11 sind absolute und relative Indikationen für eine zerebrale Bildgebung bei Kopfschmerzen aufgeführt.
Therapie
Allgemeine Maßnahmen
Die Aufklärung der Eltern und des Patienten, dass es sich um eine passagere Funktionsstörung des Gehirns (und nicht um einen Hirntumor) handelt, kann bereits zur deutlichen Reduktion der Anfallsfrequenz führen. Vor Beginn einer Behandlung und zur Evaluation der Therapiemaßnahmen ist das Führen eines Kopfschmerzkalenders unerlässlich.
Therapie der akuten Migräneattacke
Für die Therapie der akuten Migräneattacke sind zunächst allgemeine, reizabschirmende Maßnahmen zu ergreifen: Rückzug in einen abgedunkelten Raum, Kühlen der Stirn, Ruhelage und möglichst Schlaf.
Ist zur medikamentösen Behandlung ein Analgetikum erforderlich, so sollte dies frühzeitig und ausreichend dosiert verabreicht werden: eingesetzt werden Ibuprofen (10–15 mg/kgKG/ED) und – mit geringerer Wirkung – Paracetamol (15 mg/kgKG/ED).
Steht bei einem Migränepatienten bekanntermaßen starkes Erbrechen im Vordergrund, so sollten noch vor Gabe der Analgetika Antiemetika eingesetzt werden. Sie lindern die vegetativen Begleitsymptome, regen die Darmperistaltik an und verbessern die Resorption der Analgetika. Bevorzugt wird Domperidon (1 Tropfen pro kgKG/ED, max. 33 Tr/ED) eingesetzt.
Bei schweren Attacken und Erfolglosigkeit der Analgetika können die 5-HT-Serotoninrezeptor-Agonisten Sumatriptan, (Dosis 10–20 mg) und Zolmitriptan (Dosis 5 mg) als Nasenspray zur Akuttherapie appliziert werden. Sie sind erst ab 12 Jahren zugelassen; Sumatriptan wurde in Studien bereits bei Kindern ab 6 Jahren erfolgreich eingesetzt.
Nichtmedikamentöse Prophylaxe
Zur nichtmedikamentösen Prophylaxe werden verhaltensmodifizierende Maßnahmen (regelmäßiger Schlaf, Ausgleichssport, Entspannungstechniken, Biofeedback) erfolgreich eingesetzt. Kopfschmerztherapieprogramme mit Aufklärung der Patienten und der Eltern über die mögliche Schmerzgenese, Anleitung zu Schmerzbewältigung und Stressabbau, Elimination von individuellen Triggerfaktoren und Noxen (z. B. bestimmte Nahrungsmittel, Tabakrauch) sind von wesentlicher Bedeutung.
Medikamentöse Dauerprophylaxe
Sie ist nur indiziert bei mehr als 3 Attacken pro Monat, die auf adäquate Medikation unzureichend ansprechen, sowie mit unerträglicher Schmerzintensität und langer Dauer einher gehen. Eingesetzt werden vorwiegend Kalziumkanalblocker (Flunarizin, 5–10 mg/Tag; Nebenwirkung Müdigkeit und Gewichtszunahme) und β-Rezeptorenblocker (Metoprolol oder Propranolol; einschleichende Dosierung, Enddosis 1–2 mg/kgKG/Tag, Kontraindikationen sind Asthma bronchiale und AV-Überleitungsstörungen), daneben auch Magnesium, Acetylsalicylsäure (2–3 mg/kgKG/Tag) und Pestwurz (Phytotherapeutikum). Das bei Erwachsenen eingesetzte Antikonvulsivum Topiramat und das trizyklische Antidepressivum Amitryptilin zeigten sich in einer jüngst publizierten, prospektiven placebokontrollierten Doppelblindstudie an Kindern und Jugendlichen als nicht wirksam.
Prognose
Während der Pubertät kann es zu einer spontanen Remission der Migräne kommen. Nur etwa ¼ aller Kinder wird vor dem 25. Lebensjahr migränefrei, etwas mehr als 50% leidet im Alter von 50 Jahren noch unter Migräneattacken.
Andere Kopfschmerzursachen
Spannungskopfschmerzen
Diese sind bei Kindern und Erwachsenen die häufigste Kopfschmerzform. Auch hier handelt es sich um episodische Kopfschmerzen mit beschwerdefreiem Intervall. Die meist bilateralen, häufig frontal lokalisierten Kopfschmerzen von dumpfem Schmerzcharakter treten nicht attackenhaft auf. Beginn und Ende sind unscharf begrenzt, die Dauer beträgt Stunden bis mehrere Tage. Die leichte bis mittlere Schmerzintensität führt kaum zur Einschränkung der täglichen Aktivität. Vegetative Begleitsymptome sind selten. Auslöser sind u. a. emotionale Anspannung, Schlafmangel und Wetterwechsel.
Ein Kopfschmerzkalender sollte zur Bestandsaufnahme vor Therapie und zur Therapiebegleitung geführt werden. Zum Einsatz kommen v. a. Ibuprofen und Paracetamol. Bei häufigen Kopfschmerzen erscheinen Kopfschmerztherapieprogramme sinnvoll (Abschn. 8.13.1).
Von wesentlicher Bedeutung erscheinen lebenspraktische Maßnahmen: Stressvermeidung, geregelte Lebensführung, Elimination von Noxen (wie z. B. Tabakrauch), roborierende Maßnahmen, Ausdauersport, Entspannungstraining.
Seltene Kopfschmerzformen
Seltene Kopfschmerzformen wie Clusterkopfschmerz, paroxysmale Hemikranie und Trigeminusneuralgie sind im Kindesalter extrem selten und zeichnen sich durch heftigste, streng unilaterale Kopfschmerzen aus.
Von einem Schädeltrauma spricht man bei einer traumatischen Schädigung des Schädelknochens ohne zusätzliche Schädigung des Gehirns.
Frakturformen
Bei 75% der Schädelfrakturen liegen lineare Frakturen (meist temporoparietal) vor. Lineare Frakturen heilen innerhalb von 1–2 Monaten, eine spezifische Behandlung ist nicht erforderlich. Dennoch besteht v. a. bei temporoparietalen oder sagittalnahtnahen Frakturen das Risiko für eine zusätzliche Epiduralblutung. Bei linearen Frakturen ist daher eine strenge Überwachung bzw. die prompte Durchführung eines CT notwendig.
Ein subkutanes Hämatom im Bereich des Mastoids ist ein Hinweis für eine basale Schädelfraktur. Bei Blutaustritt aus den Ohren muss an eine Felsenbeinfraktur gedacht werden. Der Verlust von liquorhaltiger Flüssigkeit aus der Nase ist ein Hinweis für eine frontobasale Schädelbasisfraktur.
Bei einer Impressionsfraktur ist wegen der Gefahr einer Verletzung des darunter liegenden Hirngewebes eine operative Anhebung des unter dem Niveau liegenden Knochenfragments notwendig. Bei der wachsenden Fraktur kommt es durch einen Durariss und eine Interposition von Hirnhäuten und Hirn zu einer kontinuierlichen Erweiterung des Frakturspalts.
Cave
Ein Schädeltrauma kann zu einer Epidural- bzw. Subduralblutung führen.
Das Risiko einer Blutung ist bei einer Schädelfraktur wesentlich größer als ohne Fraktur. Daher sollte bei Kindern nach Sturz vom Hochbett, Wickeltisch etc., auch wenn sie klinisch neurologisch unauffällig sind, ein Schädelröntgen durchgeführt werden. Im Falle einer Fraktur sollte das Kind stationär aufgenommen und bis zu 24 h überwacht werden.
Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Das diffuse SHT ist durch eine Störung der Bewusstseinslage charakterisiert. Bei einem umschriebenen SHT stehen dagegen die neurologischen Ausfälle und lokalen Verletzungszeichen im Vordergrund.
Schädel-Hirn-Traumen werden je nach Dauer der Bewusstseinsstörung und je nach dem zusätzlichen Vorhandensein von neurologischen Zeichen in leichtes, mittleres und schweres Schädel-Hirn-Trauma (SHT 1–3) eingeteilt.
Leichtes Schädel-Hirn-Trauma (SHT 1)
Klinisch kann beim leichten SHT die Bewusstseinsstörung bis zu 1 h dauern, neurologische Zeichen/Ausfälle sind nicht vorhanden. Die retrograde Amnesie (Erinnerungslücke für die Zeit vor dem Unfall) ist typischerweise kurz. Erbrechen und vegetative Regulationsstörungen sind für ein leichtes SHT typisch aber nicht obligat.
Therapeutisch erfordert das leichte, unkomplizierte SHT in der Regel keine weiteren Maßnahmen. Bei nachgewiesener oder vermuteter Bewusstseinsstörung sollte aber eine 24-stündige Überwachung (Vigilanz, Atmung, Puls, Blutdruck, Pupillenreaktion) gesichert sein.
Als kurzfristige Folge eines leichten Schädel-Hirn-Traumas kann es zu Kopfschmerzen, Verhaltens- und Konzentrationsstörungen kommen (postkommotionelles Syndrom). Langzeitprobleme treten nach SHT-1 üblicherweise nicht auf.
Mittleres und schweres Schädel-Hirn-Trauma (SHT-2 und 3)
Definitionsgemäß gehen das SHT-2 und SHT-3 mit Bewusstseinsstörung zwischen 1 und 24 h (SHT-2) bzw. von mehr als 24 h (SHT-3) einher. Meist liegen auch spezifische neurologische Ausfälle vor.
Für die klinische Beurteilung des Verlaufs der Bewusstseinsstörung wird üblicherweise die Glasgow-Koma-Skala (GCS) verwendet: Dabei werden einfache Funktionen wie Augenöffnen (spontan bzw. auf Anruf oder auf Schmerzreize) sowie die beste verbale Reaktion und die beste motorische Reaktion (im optimalen Fall eben auf Aufforderung) jeweils mit einer bestimmen Anzahl von Punkten festgehalten. Die maximal erreichbare Punktezahl ist 15 (keine Bewusstseinsstörung). Beim leichten SHT liegt definitionsgemäß die Punktezahl zwischen 13 und 15 vor, beim schweren SHT sind Werte zwischen 3 und 8 zu erwarten.
Therapeutisches Ziel ist die Aufrechterhaltung des zerebralen Perfusionsdrucks. Dieser hängt vom intrakraniellen Druck (Ausmaß des Hirnödems), vom systemischen Blutdruck und von der zerebralen Autoregulationskapazität ab. Die Stabilisierung des systemischen arteriellen Blutdrucks wird medikamentös und mittels Volumenbilanz gesteuert. Das Management des Hirnödems beinhaltet die Gabe von hyperosmolaren Lösungen, Volumenbilanz, kontrollierte Hyperventilation und evtl. osteoklastische Entlastung.
Nicht akzidentelles Schädel-Hirn-Trauma
Bei SHT gilt es nicht nur, die Behandlung des Verletzten optimal zu gestalten, sondern auch den „Blick nach hinten“ zu richten. Eine mit den Befunden (Art und Zeitpunkt der Verletzung) schwer kompatible Vorgeschichte, könnte ebenso wie das Vorliegen von weiteren, etwa im Haut- und Weichteilbereich lokalisierten Auffälligkeiten den Verdacht auf ein nicht akzendentelles Trauma (Kindesmisshandlung) wecken. Eine erweiterte röntgenologische Dokumentation ist dann indiziert.
Das Schütteltrauma („Shaken-baby-Syndrom“) stellt eine besondere Verletzungsform des nicht akzidentellen Schädeltraumas kleiner Kinder dar. Es ist gekennzeichnet von subduralen Blutungen, und nicht selten auch intraparenchymatösen Läsionen (Abb. 8.18). Von augenärztlicher Seite können Fundusblutungen registriert werden.
Schädelfrakturen sind immer suspekt, wenn sie nicht linear sind und mit subduralen Hämatomen einhergehen (Kap. 32).
Sonstige Manifestationen von Schädeltraumen
Epiduralhämatome (Abb. 8.19) entstehen durch eine Verletzung und Blutung einer Meningealarterie, meist der A. meningea media, zwischen Knochen und Dura. Klinisch kommt es oft nach einem symptomarmen Intervall, das manchmal länger als bei Erwachsenen ist, zu einer Bewusstseinsstörung bzw. zu neurologischen Ausfällen. Das Epiduralhämatom kommt in der CT klar zur Darstellung. Die therapeutische Versorgung des klinisch relevanten Epiduralhämatoms erfolgt durch den Neurochirurgen.
Akute subdurale Hämatome entstehen durch Läsionen der Brückenvenen. Sie sind nicht selten mit intrakraniellen Kontusionen oder Hämorrhagien verbunden. Auch sie kommen im CT klar zur Darstellung. Das Vorgehen ist dann unter Beachtung des computertomographischen und klinischen Befunds mit den Neurochirurgen zu besprechen.
Tentoriumrissblutungen kommen als schwere, meist letale Komplikation nach traumatischer Geburt vor.
Eine intrakranielle Druckerhöhung (z. B. aufgrund einer Blutung oder eines Ödems) kann zu Herniation (Einklemmung) von Hirngewebe führen. Der Tentoriumschlitz einerseits (in Höhe des Mittelhirns) und der kraniozervikale Übergang auf Höhe des Hinterhauptlochs stellen die beiden wichtigsten Gefährdungsstellen dar. Die Kenntnis der dann auftretenden Hirnstammsyndrome und deren Dynamik ist von großer Bedeutung für die richtige Einschätzung entsprechender Komplikationen. So stehen beim dienzephalen Syndrom die Bewusstseinsstörung, die Zeichen der pyramidalen bzw. extrapyramidalen Schädigung bis hin zu tonischen Beuge-Streck-Synergien bei erhaltenen Hirnstammreflexen und engen Pupillen im Vordergrund.
Verletzungen von Rückenmark, Nervenwurzeln und peripheren Nerven
Querschnittlähmungen
Spinale Verletzungen führen meist zu Querschnittlähmungen, die komplett oder inkomplett sein können.
Typischerweise besteht unterhalb der Läsion durch Verletzung der langen Bahnen, eine spastische Parese mit Sensibilitätsstörung und Dysfunktion von Blase und Mastdarm. Auf Höhe der Läsion besteht durch Verletzung des 2. Motoneurons eine schlaffe Lähmung.
Eine hohe Querschnittlähmung ist u. a eine sehr seltene geburtstraumatische Komplikation. Da sich die kaudal der Läsion zu erwartende Spastizität klinisch nicht unmittelbar nach dem Trauma manifestiert, muss gerade bei Neugeborenen mit schlaffer Parese aller Extremitäten und Ateminsuffizienz an diese seltene geburtstraumatische Verletzung gedacht werden.
Die Darstellung der Läsion erfolgt mittels spinalem MRT. Wenn operative Maßnahmen indiziert sind (z. B. Dekompression), müssen diese zeitlich rasch nach dem Unfall/Trauma stattfinden um eine evtl. Restfunktionen zu erhalten.
Plexusverletzungen
Verletzungen des Plexus brachialis sind meist geburtstraumatisch bedingt. Je nach Höhenlokalisation der betroffenen Segmente unterscheidet man eine obere Plexuslähmung (Erb-Lähmung C5 und C6) und die untere Plexuslähmung (Klumpke C7 und C8). Klinik und sonstige geburtstraumatische Läsionen des Nervensystems Kap. 4.
Entzündliche Reaktionen des Nervensystems umfassen ein weites Spektrum von Erkrankungen und sind entweder bedingt durch primär erregerbedingte oder autoimmunologische Ursachen, die verschiedenen Strukturen des Gehirns wie graue und weiße Substanz, Gefäße der Gehirn und die Meningen betreffen.
In die Gruppe der primär infektiösen Erkrankungen des Nervensystems fallen v. a. die bakterielle und virusbedingte Meningitis, die primär infektiöse meist virusbedingte Enzephalitis und der Hirnabszess im Rahmen einer Sinusitis, Otitis media oder Trauma. Eine Sondergruppe stellen immunsupprimierte oder Kinder mit Immundefekten dar, die bei einer Vielzahl von Erregern (z. B. Viren, Pilzen) akute/subakute Verlaufsformen einer Meningoenzephalitis entwickeln können.
In die Gruppe der autoimmunologisch-mediierten Erkrankungen des Nervensystems fallen Erkrankungen, die entweder die weiße oder die graue Substanz betreffen, peripher oder zentral sich manifestieren und unterschiedliche anatomische Prädilektionsorte haben. Die akute entzündliche Polyradikuloneuritis (Guillain-Barré-Syndrom) z. B. betrifft fast auschließlich das periphere Nervensystem. Die disseminierten Enzephalomyelitis (multiple Sklerose, MS) und die akut disseminierten Enzephalomyelitis (ADEM) sind durch eine Affektion der weißen Substanz charakterisiert.
Eine neue Krankheitsentität bzw. Krankheitskonzept stellt die nach einer HSV-Enzephalitis auftretende NMDA-Rezeptor-Antikörper-Enzephalitis. Hier wird angenommen, dass durch die primäre Gewebsschädigung eine zweite autoimmunologische Erkrankung in Gang gesetzt wird, die zwingend immunmodulatorisch behandelt werden muss (Abschn. 8.15.2.1). Seltene Erkrankungen, die viele Hinweise für eine autoimmune Pathogenese haben sind die Hashimoto-Enzephalitis, die Rasmussen-Enzephalitis und das Opsoklonus-Myoklonus-Syndrom.
Die subakut sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) hat eine Sonderstellung zwischen viralgetriggerter Erkrankung und fehlender Wirtsantwort.
Eine weitere Gruppe stellt die zerebrale Vaskulitis dar, die entweder primär/isoliert oder sekundär im Rahmen von rheumatischen Erkrankungen (z. B. Lupus erythematodes, Panarteritis nodosa) auftreten kann.
Klinik
Die Klinik der entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems ist heterogen. Sie hängt davon ab, ob es durch das auslösende Agens primär zu einer Schädigung der Neuronenzellen (Polioenzephalitis, Poliomyelitis) oder der Myelinscheiden (Leukenzephalitis) kommt und welche anatomischen Strukturen und Funktionseinheiten von der Entzündung betroffen sind (Zerebellitis, Myelitis, Radikuloneuritis). Ein weiteres Kriterium ist, ob es sich um eine akute, einmalige Manifestation mit oder ohne Residualsymptomatik (z. B. Meningitis, Enzephalitis) oder um einen chronisch progressiven (z. B. SSPE) oder rezidivierenden Verlauf (z. B. MS, NMOSD) handelt.
Diagnostik
Diagnostisch kommt bei allen Formen der entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems der Untersuchung des Liquor cerebrospinalis eine zentrale Bedeutung zu. Die einzelnen Bestimmungsgrößen im Liquor und deren Bedeutung für die Diagnose von entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems sind in Tab. 8.12 dargestellt.
Farbe
Normal
Farblos und klar
Pathologisch
Trüb: eitrige Meningitis
Xanthochrom: Extrem hoher Eiweißgehalt bei Sperrliquorsyndrom (Spinale Raumforderung, ältere Blutung)
<1.000/mm3: seröse Meningitis bei viraler, tuberkulöser, Pilzmeningitis, Neuroborreliose, Mykoplasmen. Mäßige Lymphozytose auch bei demyelinisierenden und immunologischen Erkrankungen, sowie bei chemischen Noxen (z. B. intrathekales Methotrexat)
>1.000/mm3: eitrige (bakterielle) Meningitis bei bakterieller Infektion
Cave: überwiegen segmentkernige Granulozyten im Liquorzellausstrich (auch bei Zellzahl <1.000/mm3) spricht dies für eine bakterielle Ursache der Meningitis
Durch Bestimmung der Ratio (IgLiquor/IgPlasma) lässt sich eine pathologische intrathekale Immunglobulinproduktion bei intrazerebralen entzündlichen Prozessen (Enzephalitis, Vaskulitis, Slow-virus-Infektionen) feststellen
Oligoklonale Banden
Die Bildung von oligoklonalen Immunglobulinen ist ein wichtiges diagnostisches Kriterium für multiple Sklerose
Sonstige Messgrößen
Laktat: erhöht bei hypoxisch-ischämischen Ereignissen und bei Stoffwechselerkrankungen (v. a. Mitochondriopathien)
Antikörper gegen diverse Bestandteile von Myelin (z. B. myelinbasisches Protein) erhöht bei entzündlichen und degenerativen Prozessen
Die Meningitis ist eine Entzündung der Hirnhäute und der benachtbarten Strukturen. Die seröse Meningitis ist durch eine Liquorpleozytose von <1.000/mm3 mit vorwiegend lymphozytären Zellen gekennzeichnet. Sie wird meist von Viren hervorgerufen (Tab. 8.12). Dabei spielen Alter, Impfstatus und die Region des Landes oder der Welt, in der die Kinder leben, wichtige Rollen.
Auch bakterielle Erreger wie Borrelien, Mykoplasmen und Tuberkelbakterien können im Liqour das Bild einer serösen Meningitis hervorrufen. Da in diesem Fall eine spezifische Antibiotikatherapie obligat ist, muss beim Bild einer serösen Meningitis zusätzlich zur Virusdiagnostik immer eine gezielte Diagnostik durchgeführt werden.
Die eitrige (bakterielle) Meningitis wird üblicherweise durch eine Liquorpleozytose von mehr als 1.000/mm3 vorwiegend polymorphkernigen Zellen definiert. Genau genommen ist jedoch eine Differenzierung der serösen von der eitrigen Meningits nicht nur durch die Zellzahl, sondern v. a. auch durch das Zellbild möglich.
Cave
Das Auffinden von segmentkernigen Granulozyten im Liquorzellausstrich muss daher auch bei einer Liquorpleozytose von weniger als 1000/mm3 Zellen an eine bakterielle Genese der Meningitis denken lassen (z. B. Mykoplasmenmeningitis).
Klinik
Die Leitsymptome der Meningitis unterscheiden sich bei Neugeborenen, Säuglingen oft von denen älterer Kinder und Jugendlicher. Bei Neugeborenen liegen meist allgemeine Zeichen einer Sepsis vor, es fehlen spezifische meningitische Zeichen. Bei Säuglingen und Kleinkindern äußert sich die Meningits ebenfalls mit nur unspezifischen Symptomen wie Fieber und Nahrungsverweigerung. Die Fontanelle ist häufig vorgewölbt. Berührungsempfindlichkeit weist allgemein auf einen schlechten Allgemeinzustand hin. Bei älteren Kindern findet man neben den Allgemeinsymptomen (Fieber, Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen und Erbrechen) den Meningismus als typischen Hinweis.
Diagnose
Der diagnostisch wichtige Meningismus entsteht durch Reizung der hinteren Nervenwurzeln, die im Bereich der HWS zur Nackensteifigkeit (Prüfung durch passives Anheben des Kopfs in Rückenlage) und im unteren Körperbereich zur Streckhaltung mit Schmerzen bei passiver Flexion. Objektiviert werden diese Symptome durch Auslösung des Kernig-, Brudzinski- und Lasègue-Zeichens (Abb. 8.20).
Bei Neugeborenen kann der Meningismus fehlen. Das Fehlen dieses Zeichens schließt bei Säuglingen und Kleinkindern eine Meningitis nicht aus.
Bei klinischem Verdacht auf Meningitis muss daher zur Verifizierung der Diagnose immer eine Lumbalpunktion durchgeführt werden (Tab. 8.12).
Differenzialdiagnose
Symptome wie Nackensteifigkeit und Kopfschmerzen, die immer an eine Meningitis denken lassen müssen, können auch durch Lymphadenitis colli, eine Pharyngitis, muskuläre Probleme im Bereich der HWS (akuter Tortikollis) aber auch Tumoren der hinteren Schädelgrube bedingt sein. Sorgfältige Anamnese und weitere klinische Befunde helfen bei der Differenzierung und können ggf. eine Lumbalpunktion erübrigen.
Therapie
Bei Vorhandensein von >1.000/mm3 Zellen in der Kammerzählung bzw. bei Vorhandensein von polymorphkernigen Zellen im Ausstrich sofortiger Therapiebeginn mit Cefotaxim (150–200 mg/kgKG in 3–4 ED) oder Ceftriaxon initial 100 mg/kgKG, dann 75 mg/kgKG einmal täglich. Evtl. erfolgt eine Anpassung des Antibiotikaregimes nach Ergebnis der Bakterienkultur. Zur Vermeidung eines Endotoxinschocks wird häufig vor Beginn der Antibiotikatherapie eine einmalige i.v.-Gabe von Kortikosteroiden empfohlen.
Bei viraler Meningitis genügen Supportivmaßnahmen wie Bettruhe, Antipyrese, i.v.-Flüssigkeitssubstitution.
Prognose
Folgeschäden können v. a. nach bakterieller Meningitis auftreten. Am häufigsten treten Hörschäden, isolierte Hirnnervenlähmungen, fokale Krampfanfälle und Hydrozephalus auf. Auch Aufmerksamkeits-, Lern- und Verhaltensstörungen werden als Folgeproblem nach Meningitis berichtet.
Neuroborreliose
Ätiologie
Die Neuroborreliose wird durch das Bakterium Borellia burgdorferi verursacht und von Zecken übertragen. Neben den häufigen Manifestationen wie peripherer Fazialisparese oder Meningoenzephalitis kann es zu einer Vielzahl von weiteren klinischen Ausprägungen kommen wie Myelitis, Radikulitis (Bannwarth-Syndrom), bilaterale Optikus neuritis, Myositis, zerebrale Vaskulitis mit Schlaganfällen.
Diagnose
Wichtige Kriterien sind:
Typische Klinik (z. B. Meningitis, peripherer Fazialisparese) und
Positive Borrelienserologie (IgM, IgG), positiver Immunoblot und
Liquorpleozytose mit pleomorphen lymphozytäre Reizformen (>20 Zellen/ml) ± intrathekale Synthese von Antikörpern (Ak) gegen Borrelien.
Therapie
Ceftriaxon i.v. (50 mg/kgKG/ED) für 2 Wochen; Kinder >8 Jahre und >50 kgKG: Doxycyclin 200 mg/Tag in 2 ED für 4 Wochen p.o. Die Prognose ist gut.
Enzephalitis
Definition
Die Enzephalitis ist v. a. eine entzündliche Erkrankung des Hirnparenchyms. Eine Ursache der Enzephalitis sind virale Infektionen. Die Erreger können eine akut entzündliche Reaktion hervorrufen (z. B. Herpesenzephalitis). Sie können aber auch nach primär asymptomatischem Befall im ZNS persistieren und erst zu einem späteren Zeitpunkt eine Krankheitsmanifestation mit einem subakut chronischen Verlauf hervorrufen (z. B. subakut sklerosierende Panenzephalitis nach Maserninfektion).
Bei para- und postinfektiösen Enzephalitiden stehen immunmediierte Prozesse, die als Reaktion auf eine vorhandene oder abgelaufene Virusinfektion entstanden sind, im Vordergrund (z. B. Rötel-, Mumps-, Masernenzephalopathie). Die histopathologischen Korrelate für immunmediierte Prozesse sind perivaskuläre inflammatorische Reaktionen v. a. in der grauen Substanz und Demyelination. Eine dritte Gruppe von Enzephalitiden sind antikörpervermittelte Erkrankungen wie die NMDAR-Enzephalitis, die bei Mädchen häufig mit einem ovariellen Teratom assoziert ist, aber auch u. a postinfektiös auftreten kann.
Ätiologie
Die wichtigsten Erreger der Enzephalitis sind Herpesviren. Weiterhin können Retro-, Zytomegalie- (CMV), Ebstein-Barr- (EBV), Papova- (Polyomavirus, Papillomavirus), FSME- oder Adenoviren eine Enzephalitis verursachen. In Ländern, in denen nicht routinemäßig gegen Masern geimpft wird, sind Masern die häufigste Ursache der postinfektiösen Enzephalitis. Prionen (Kuru-Kuru, Jacob-Creutzfeldt-Erreger) kommen als potenzielle Erreger einer chronischen Enzephalitis in Frage.
Pathogenese
Viele Viren bevorzugen aus noch nicht gut verstandenen Gründen bestimmte Regionen des ZNS. So befällt z. B. das Poliovirus in erster Linie die grauen Vorderhornzellen des Rückenmarks (Poliomyelitis) und das Herpes-simplex-Virus 1 den Temporallappen der Hemisphären. Andere Viren befallen bevorzugt die graue Substanz des Hirnmantels oder die Übergangszone von der grauen in die weiße Substanz. Die Viren können in Neuronen oder Ganglien des ZNS in einem Latenzstadium verharren und sich dort reaktivieren, replizieren und in andere Hirnteile ausbreiten.
Klinik
Eine akute virale Enzephalitis fällt fast immer durch eine febrile Erkrankung auf. Neben den Allgemeinsymptomen Fieber und Kopfschmerzen sind die häufigsten klinischen Zeichen Bewusstseins- und Gedächtnisstörungen, Desorientiertheit, Änderungen des Verhaltens und der Sprache, fokale/multifokale epileptische Anfälle sowie neurologische Defizite insbesondere fokaler Art, wie zerebrale motorische und/oder sensible Ausfälle. Das EEG zeigt als Ausdruck eines fokalen elektrischen Status häufig periodische, lateralisierte epileptische Entladungen und eine generalisierte Verlangsamung.
Nach Abklingen der akuten Entzündungsreaktion kann ein nicht progredienter (Residual)defekt den weiteren klinischen Verlauf bestimmen. In diesem Zusammenhang sind v. a. fokale Epilepsien, fokale motorische Ausfälle, häufig aber auch diffuse Defektsyndrome mit Verhaltens-, Aufmerksamkeits- und Lernstörungen zu nennen.
Die durch Persistenz von bestimmten Masernviren verursachte subakut sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) manifestiert sich erst Jahre nach der primären (Masern)virusinfektion v. a. getriggert durch einen anderen interkurrenten viralen Infekt. Bei der SSPE liegt aufgrund einer progredienten Verschlechterung der klinischen Symptomatik ein neurodegenerativer Verlauf vor.
Die FSME ist durch einen 2 gipfligen Verlauf gekennzeichnet. Nach einer Phase mit unspezifischen viralen Symptomen mit Fieber, Malaise kommt es nach einem fieberfreien Intervall zu erneuten Symptomen mit insbesondere sehr starken Kopfschmerzen und anderen neurologischen Symptomen. Im EEG zeigt sich eine generalisierte Verlangsamung, in der Liquorpunktion eine Pleozytose und deutliche Proteinerhöhung. Im MRT des Gehirns finden sich häufig Basalganglienläsionen.
Diagnose
Die Diagnose einer Enzephalitis wird durch die anamnestischen Symptome und klinischen Befunde vermutet und durch Liquor- und serologische Untersuchungen bestätigt. Weitere – aber unspezifische – diagnostische Hinweise sind das EEG, evozierte Potenziale, und Magnetresonanztomographie.
Therapie
Die Behandlung erfolgt in Abhängigkeit vom Erreger und vom Schweregrad der Erkrankung.
Da bei einem enzephalitischen Zustandsbild die Hepesenzephalitis (HSV 1) a priori nicht ausgeschlossen werden kann, und die Herpesenzephalitis die einzige virale Enzephalitis ist, bei der eine kausale (antivirale) Therapie zur Verfügung steht, ist schon beim geringsten klinischen Verdacht auf eine Enzephalitis die Therapie mit Aciclovir zu beginnen und eine HSV-PCR im Liquor durchzuführen!
Aciclovir wird in einer Dosierung von 15–30 mg/kgKG, in schweren Fällen aber in einer Dosierung von 30–50 mg/kgKG/Tag in 3–4 Einzeldosen als Kurzinfusion verabreicht. Falls sich im Rahmen der Diagnostik eine andere Ursache für die Symptomatik herausstellt, kann die Therapie mit Aciclovir vorzeitig abgebrochen werden.
Prophylaxe
Die Prophylaxe der viralen Enzephalitis erfolgt durch Impfungen (Kap. 17) wie Polio, Masern, Mumps und Röteln. In Endemiegebieten (Süddeutschland, Österreich) sollte auch eine aktive Immunisierung gegen die durch Zeckenbiss übertragenen Erreger der Frühsommermeningoenzephalitis (FSME) durchgeführt werden. Die FSME-Impfung wird nach dem ersten Lebensjahr in 3 Teilimpfungen im Abstand von 4 Wochen und 1 Jahr durchgeführt.
Cave
Bei Exposition von nicht aktiv gegen FSME immunisierten Kindern wird von einer passiven Immunisierung mit Immunglobulinen aufgrund der Nebenwirkungen abgeraten.
Von Impfgegnern wird häufig das Argument eines Impfschadens gebracht. Dem ist entgegenzuhalten, dass das Risiko einer ZNS-Komplikation nach spontaner Masernerkrankung mit 1/1.000–1/2.000 angegeben wird. Dieses Risiko wird durch die Masernimpfung etwa auf 1/1 Mio. gesenkt! Auch im Rahmen einer FSME sind schwere neurologische Verläufe möglich, sodass auch hier die Impfung insbesondere in Endemiegebieten empfohlen ist.
Autoantikörpervermittelte Enzephalitiden
Antikörpervermittelten Enzephalitiden wurden in den letzten Jahren zunehmend beschrieben. Antikörper richten sich v. a. gegen Oberflächenantigene von Nervenzellen und führen zu einer Vielzahl von Symptomen. Die mit Abstand häufigste Form im Kindesalter stellt die NMDA-Rezeptor-Enzephalitis dar, die durch Antikörper gegen den NMDA-Rezeptor ausgelöst wird. Im Gegensatz zu Erwachsenen finden sich nur selten andere Formen einer antikörpervermittelten Enzephalitis.
Klinik
Die Erkrankung beginnt oft mit unspezifischen Symptomen wie innere Unruhe, Schlaflosigkeit, Verwirrtheit, gefolgt von psychiatrischen Symptomen wie visuellen und auditiven Halluzinationen. In der weiteren Folge kommt es zu epileptischen Anfällen und Bewegungsstörungen und z. T. schweren autonomen Beeinträchtigungen (Temperaturinstabilität, Herzrythmusschwankungen), die eine intensivmedizinische Betreuung erfordern. Zunehmend werden aber auch abortive Formen beschrieben ausschließlich mit fokalen Anfällen oder Verläufe mit rein psychiatrischen Symptomen.
Diagnose
Nachweis von NMDA-Rezeptor-Antikörpern im Serum und/oder Liquor (20% der Patienten haben nur Ak im Liquor!!); bei Mädchen unbedingt ein ovarielles Teratom ausschließen! Im Liquor zeigt sich häufig eine Zellzahlerhöhung, selten positive oligoklonale Bande.
Therapie
Hochdosierte Kortisonpulstherapie, Immunglobuline. Bei fehlendem Ansprechen rasche Gabe von Rituximab oder Cyclophosphamid.
Poliomyelitis
Ätiologie
Die Poliomyelitis wird durch eine Infektion v. a. mit Polioviren (Gruppe: Picornaviren), in seltenen Fällen auch von Cocksackie- und Echoviren hervorgerufen. Poliovirensind Enteroviren und umfassen 3 immunologisch unterschiedliche (nicht kreuzreagierende) Typen. Die Infektion erfolgt über Sekrete des Nasopharyngealtrakts oder über fäkale Kontamination.
Pathogenese
Pathogenetisch steht bei Poliomyelitis ein primärer Virusbefall der motorischen Vorderhornzellen im Vordergrund.
Epidemiologie
In den Ländern (z. B. Europa, Nordamerika) mit flächendeckender Impfung gegen Poliomyelitis ist die Erkrankung sehr selten. In Entwicklungsländern ist sie jedoch nach wie vor eine häufige Ursache von persitierenden Lähmungen bei Kindern und Erwachsenen.
Cave
Aufgrund der abnehmenden Impffreudigkeit unserer Bevölkerung, des zunehmenden Reisetourismus in Länder ohne wirksame Impfprogramme und auch aufgrund der zunehmenden Migration sollte das klinische Bild der Poliomyelitis trotz ihrer gegenwärtigen Seltenheit nicht in Vergessenheit geraten.
Verlauf
Der klinische Verlauf der Poliomyelitis ist biphasisch.
In der 1. Phase treten Fieber, Pharyngitis, und gastrointestinale Symptome auf.
In der 2. Phase kommt es zu Nackensteifigkeit und Rückenschmerzen (im Sinne einer aseptischen Meningitis) sowie zu einer langsam progressiven charakteristischerweise asymmetrischen Muskelschwäche (im Sinne der Schädigung des 2. Motoneurons). Es sind vorwiegend die spinalen Motoneurone betroffen, bulbäre Motoneuronen (Hirnnervenlähmungen) selten.
Diagnose
Im Liquor findet sich eine monozytäre Pleozytose, das Liquoreiweiß kann geringfügig erhöht sein. Zum Erregernachweis muss eine Bestimmung der Virus-DNA erfolgen (Tab. 8.13).
Poliomyelitis
Transverse Myelitis
Poliradikuloneuritis
Ursache
Primär viral (Polioviren)
Primär viral oder immunmediiert nach abgelaufener Virusinfektion
Immunmediiert nach abgelaufener Virusinfektion
Ort der Schädigung
Spinale Motoneurone (selten bulbäre Motoneurone)
Myelon segmental
Nervenwurzeln und periphere Nerven, bulbäre Hirnnerven häufig mitbetroffen
Motorische Ausfälle
Asymmetrisch schlaffe Lähmung, MER negativ, Muskelatrophie
Symmetrische, zuerst schlaffe Lähmung, MER negativ, später distal des befallenen Segments spastische Lähmung, MER ++
Symmetrisch aufsteigende, schlaffe Lähmung, MER negativ
MER Muskeleigenreflexe, EMG Elektromyographie; NLG Nervenleitgeschwindigkeit.
Therapie
Die Therapie ist supportiv. Motorische Defizite sind nach Poliomyelitis häufig und erfordern eine rehabilitative Langzeitbetreuung.
Prognose
Das Postpoliosyndrom kann Jahre nach der primären Infektion zu einer progressiven Atrophie und Verlust der Muskelkraft in den von der primären Infektion befallenen Muskelgruppen führen. Die Ursache für das Auftreten des Postpoliosyndroms ist nicht bekannt.
Transverse Myelitis
Die transverse Myelitis (TM) wird primär durch Virusinfektionen oder durch assoziierte immunmediierte Prozesse verursacht. Es handelt sich um eine seltene Erkrankung.
Klinik
Meist kommt es innerhalb weniger Stunden oder im Verlauf eines Tages zu einer akut oder subakut auftretenden inkompletten Querschnittlähmung. Diese kann auf jedem spinalen Niveau vorkommen. Je nach Ätiologie ist entweder das Zervikalmark (bei MS) oder der untere Bereich des Thorakalmarks betroffen. Typisch ist eine plötzlich auftretende Schwäche und Lähmung der Beine. Bei der klinisch-neuropädiatrischen Untersuchung fällt neben der Parese der Beine auch eine Hypo- oder Areflexie auf. Da der gesamte Querschnitt des Myelons betroffen ist, sind neben den motorischen auch sensible Ausfälle im Sinne von Hypo- und/oder Parästhesien distal vom erkrankten Segment typisch. Weiterhin typisch sind akute Störungen der Spinkterfunktionen von Blase und Enddarm (Analreflex?). Schmerzen werden selten berichtet und sollten immer an einen Tumor denken lassen.
Diagnose
Die diagnostischen Kriterien und die differenzialdiagnostische Abgrenzung der TM (Schädigung des gesamten Querschnitts des Myelons) von der Poliomyelitis (Schädigung der motorischen Vorderhornzellen) und von der akuten Poliradikuloneuritis (Guillain-Barré-Syndrom, Schädigung der Nervenwurzeln) sind in Tab. 8.13 zusammengefasst.
Prognose
Die TM verursacht auch bei rascher Behandlung mit Kortikoiden, Immunglobulinen und konsequenter Physiotherapie in über 50% der Fälle Folgeschäden im Sinne von spastischen Lähmungen, anhaltenden Störungen der Sphinkterkontrolle oder dissoziierten Empfindungsstörungen distal von der betroffenen Region des Myelons führen. Eine TM kann isoliert oder im Rahmen anderen Erkrankungen wie der MS, NMOSD, insbesondere wenn sie mit einer langstreckigen Läsion im Rückenmark einhergeht, auftreten. Auch bei einer akuten disseminierten Enzephalomyelitis (ADEM) Abschn. 8.15.7 wird häufig eine TM beschrieben.
Die Enzephalomyelitis disseminata oder multiple Sklerose (MS) ist eine primär entzündliche, demyelinisierende Erkrankung des ZNS unter Einbeziehung des N. opticus und des Myelons. Typisch ist ein chronisch rezidivierender Verlauf mit Remissionen und Relapsen.
Epidemiologie
Die MS ist eine der häufigsten chronischen neurologischen Erkrankungen des Erwachsenenalters. Bis zu 10% aller MS-Fälle betreffen Kinder vor dem 16. Lebensjahr. In der Pädiatrie unterscheidet man die echte kindliche MS mit Beginn vor dem 10. Lebensjahr und die juvenile MS, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 10. und 15. Lebensjahr, die 80% der kindlichen MS-Fälle ausmacht.
Ätiologie
Ätiologisch werden primär immunologische, (post)infektiöse, toxische, genetische und Umweltfaktoren diskutiert. Es konnte u. a. gezeigt werden, dass der langfristige Aufenthalt in Gegenden mit niedrigen Temperaturen, hoher Luftfeuchtigkeit und Nebel mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer MS assoziiert sind. Kinder mit einer MS haben zu fast 100% eine EBV-Infektion durchgemacht. Genetisch konnte eine Assoziation mit bestimmten Subtypen des HLA-DR2-Lokus gefunden werden.
Pathogenese
Pathogentisch wird derzeit die Hypothese vertreten, dass potenziell autoaggressive T-Lymphozyten nach ihrem Eindringen in das ZNS in Kombination mit B-Zell-mediierten Mechanismen zu einer Entzündungskaskade führen, die primär zu einer Schädigung der Myelinscheiden aber auch neuronalen Strukturen führt. Histopathologisch führt dies dann zur Bildung der charakteristischen Plaques mit perivaskulären T-lymphozytären Infiltraten, Destruktion der Myelinscheiden und Gliose im Endstadium des entzündlichen Prozesses.
Klinik
Die MS ist als eine Erkrankung des ZNS definiert, die in der Regel mit mehr als einem klinischen Schub in Kombination mit multiplen MRT-Läsionen in der weißen Substanz einhergeht. Im MRT zeigt sich eine zeitliche (gleichzeitiges Vorhandensein von Läsionen mit und ohne Kontrastmittelanreicherung) und eine örtliche (an mehr als einer Stelle) Dissemination begleitet von einem typischen Liquorbefund.
Vielfältige neurologische Ausfallerscheinungen bilden ein buntes Spektrum von möglichen klinischen Symptomen und Zeichen, die länger als 24 h anhalten sollten: Störungen der Sensibilität äußern sich häufig mit andauernden Parästhesien, Hypo- oder Hyperästhesien. Störungen der Motorik äußern sich mit Schwäche von einzelnen Muskelgruppen und Extremitäten. Sehstörungen bedingt durch Augenmuskelschwäche äußern sich mit Diplopie, Sehstörungen bedingt durch eine Neuritis nervi optici äußern sich charakteristischerweise mit einer schleierartigen Trübung des gesamten Sehfelds, einer Farbentsättigung, Schmerzen bei Augenbewegungen und einem afferenten Pupillendefekt. Auch Ataxie, Dysarthrie und Spinkterinsuffizienz oder Harninkontinenz gehören zum klinischen Spektrum der MS.
Im MRT findet man disseminierte Läsionen v. a. in der periventrikulären weißen Hirnsubstanz, im Balken (perpendikuläre Läsionen oder Dawson-Fingers, seltener zerebellär, im Hirnstamm oder Myelon (Abb. 8.21). Läsionen mit ringartiger Anreicherung von Kontrastmittel sind pathognomonisch für eine MS. Im Liquor finden sich eine leicht erhöhte Zellzahl, Zeichen einer intrathekalen IgG-Produktion mit zusätzlichen oligoklonale Banden und nephelometrisch gemessenen intrathekalen IgG- und IgM-Synthese. Ein weiteres diagnostisches Merkmal ist das gleichzeitige Vorhandensein einer intrathekalen Masern-, Rubella- und Varizellenatikörpersynthese der sog. positiven MRZ-Reaktion. Weitere diagnostische Hilfsmittel sind die evozierten Potenziale (z. B. visuell-evozierte, VEP).
Der klinische Verlauf der MS ist durch einen rezidivierend schubhaften (remitting-relapsing) Verlauf mit völliger Rückbildung der neurologischen Symptomatik in der Anfangsphase oder mit residualen Defiziten nach Abklingen des akuten Schubs im weiteren Verlauf gekennzeichnet. Eine primär progressive Verlaufsform wie bei Erwachsenen ohne Verbesserung nach dem initialen Schub und darauf folgender weiterer Verschlechterung wird bei Kindern nur extrem selten beschrieben und sollte zum Überdenken der Diagnose MS führen. Die sekundär progressive MS ist durch einen anhaltend progredienten Verlauf nach initial schubhaft rezidivierenden Episoden gekennzeichnet.
Diagnose
Zwei klinische Episoden oder ein klinisch-isoliertes Syndrom (CIS) mit Hinweisen für eine zeitliche (T2-Signalanhebung mit und/ohne KM-Anreicherung) und räumliche Dissemination in der MRT-Bildgebung (McDonald-Kriterien).
Differenzialdiagnose
Im Unterschied zu Erwachsenen mit MS ist bei Kindern eine wesentlich breitere Differenzialdiagnose zu bedenken. Abzugrenzen von der MS ist aufgrund der akuten Symptome bei Beginn der Erkrankung die akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM; Abschn. 8.15.7) insbesondere bei Kindern unter 10 Jahren, die im Gegensatz zur MS durch einen transitorischen, selbstlimitierten multifokalen Prozess gekennzeichnet ist, zu deren Initialsymptomen obligatorisch auch enzephalopathische Erscheinungen (Verhaltensauffälligkeiten, Verwirrtheit, Lethargie, Koma) neben fokal neurologischen Symptomen gehören. Das klinisch isolierte Syndrom (clinical isolated syndrome, CIS) ist durch eine einmalige akute mono- oder polysymptomatische inflammatorisch demyelinisierende Attacke, jedoch ohne Enzephalopathie gekennzeichnet.
Das Risiko für eine MS ist deutlich erhöht wenn im Liquor positive OKB und im MRT mehr als 2 T2-Signalanhebungen in der weißen Substanz gefunden werden. Die Neuromyelitis-optika-Spektrumserkrankung ist eine weitere Form eines inflammatorisch demyelinisierenden Prozesses, die durch eine Neuritis N. optici und eine akute Myelitis mit typischen MRT-Veränderungen wie einer langstreckigen extensiven transversen Myelitis (LETM) gekennzeichnet ist. Bei einem primär progressiven Verlauf der MS müssen unbedingt neurometabolische Erkrankungen ausgeschlossen werden. Auch definierte und noch ungeklärte Leukodystrophien und v. a. mitochondriale Enzephalomyelopathien, wie die Leber-hereditäre Optikusatrophie (LHON) gilt es auszuschließen.
Therapie
Die Therapie der MS bezieht sich vorwiegend auf die Behandlung der akuten Schübe bei der rezidivierenden und remittierenden Verlaufsform sowie auf die Verringerung der Progressionsrate. Die Behandlung von Schüben erfolgt v. a. mit hochdosierten Steroiden (z. B. Pulstherapie mit Methylprednisolon i.v.). Das Ziel der anschließenden immunmodulatorischen Therapie ist die Reduktion der Häufigkeit von Relapsen und die Prävention der Progression der neurologischen Ausfallserscheinungen. Als immunmodulatorische Substanzen sind v. a. Interferon β (1b und 1a) und Glatirameracetat im Einsatz. Bei unzureichendem Ansprechen auf diese Therapie (Fortbestehen der Relapse mit Progression der neurologischen Ausfallserscheinungen, neue Läsionen im MRT trotz Basistherapie) sollte die Therapie eskaliert werden (z. B. Natalizumab, Fumarate, Fingolimod).
Entscheidend sind bei progressivem Verlauf die schnelle Therapieeskalation in Kombination mit konsequenten therapeutischen Maßnahmen und sozialmedizinische Hilfen!
Prognose
Langzeitverlaufstudien bei Patienten mit Erstmanifestation der MS im Kindes- und Jugendalter zeigen, dass eine relativ lange Latenzzeit (Median ca. 15–20 Jahre) vom Beginn der Erkrankung bis zum Einsetzen der sekundären Progression mit schwerer neurologischer Behinderung. Die meisten Patienten mit kindlicher und juveniler MS sind daher im frühen Erwachsenenalter voll beruflich aktiv mit nur milden neurologischen Beeinträchtigungen (mild disability).
Akute disseminierte Enzephalomyelitis
Die akute disseminierte Enzephalomyelits (ADEM) ist eine monophasische Erkrankung, die häufig in der Folge von viralen Infekten auftritt. Eine Assoziation mit einer vorangegangenen Infektion mit Mykoplasma pneumoniä wird ebenfalls beschrieben.
Klinik
Klinisch geht die ADEM mit multifokalen neurologischen Symptomen und einher. Im Unterschied zur MS treten die multifokalen Ausfälle gleichzeitig auf. Weiterhin gehören im Unterschied zur MS und zum klinisch isolierten Syndrom (CIS) auch enzephalopathische Erscheinungen (Verhaltensauffälligkeiten, Verwirrtheit, Lethargie, Koma) und zerebrale Anfälle zum Erscheinungsbild. Typisch ist auch eine Beteiligung des Rückenmarks. In ausgeprägten Fallen kann es bis zu einer kompletten Querschnittsymptomatik kommen. Bei der initial häufigen dramatischen Symptomatik kann die ADEM wie eine Virusenzephalitis (Abschn. 8.15.2) imponieren. Dagegen kommt der Beginn einer MS eher „auf leisen Sohlen“. Im Liquor findet man seltener oligoklonale Banden und häufiger eine deutlichere Zellzahlerhöhung. Im MRT findet man großflächige, unscharf begrenzte, meist bilaterale Läsionen, die neben der weißen Substanz auch die Basalganglien und das Myelon betreffen können. Selten findet man eine Kontrastmittelaufnahme der Läsionen. Bei einem Großteil der Kinder mit einer ADEM lassen sich im Serum Antikörper gegen das Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein (MOG), einem Bestandteil der Myelinscheide, nachweisen.
Therapie
Therapeutisch werden hochdosierte Kortikosteroide und Immunglobuline eingesetzt.
Prognose
Die ADEM kann trotz initial häufig schwerer neurologischer Symptomatik wieder ganz abheilen und keine oder nur geringe neurologische Symptome hinterlassen. In einigen Fällen gibt es jedoch auch schwere neurologische Residualsyndrome. Insbesondere Kinder mit abfallenden Serum-MOG-Werten haben eine gute Prognose. Kinder mit persistierenden MOG-Werten haben im Verlauf neue Schübe mit Sehnervenentzündungen.
Neuromyelitis-optika-Spektrumserkrankungen
Die Neuromyelitisspektrumserkrankungen (NMOSD) sind eine wichtige, behandelbare Gruppe von Autoimmunerkrankungen der weißen Substanz, die mit rezidivierenden Optikusneuritiden und transversen Myelitiden einhergehen und sich in mehreren Aspekten von der MS unterscheiden. Eine seltene Manifestation bei Kindern ist das Area-postrema-Syndrom (Episoden mit Schluckauf, Übelkeit, Erbrechen, MRT-Läsionen in der Area postrema).
Pathogenese
Bei einer kleinen Gruppe von Kindern werden Serumaquaporin-4-Antikörper, die gegen das astrozytenexpremierte Protein Aquaporin-4 (AQP4) gerichtet sind, gefunden. Bei der Mehrzahl der Kinder mit NMOSD finden sich Serum-MOG-Antikörper.
Definition
NMOSD mit AQP4-Ak: mind. 1 klinisches Kerncharakteristikum + Serum AQP4-Ak.
NMOSD ohne AQP4-Ak: mind. 2 klinische Kerncharakteristika während einer oder mehrere Episoden; davon muss 1 Charakteristikum obligat aus Optikusneuritis, langstreckiger (≥3 Segmente) transverser Myelitis oder Area-postrema-Syndrom bestehen und negativen Serum AQP4-Ak.
Therapie
Schubbehandlung mit Methyprednisolone (20mg/kgKG/d für 3–5 Tage), dann langsames Ausschleichen und Therapiebeginn mit Rituximab oder Azathioprim.
Zerebrale Vaskulitis
Definition
Eine Vaskulitis des ZNS kann in 4 unterschiedlichen Formen bzw. klinischen Zusammenhängen auftreten:
als isolierte Erkrankung (primäre Angiitis des ZNS);
als Komplikation einer systemischen Vaskulitis oder einer rheumatischen Erkrankung (Abschn. 8.16);
als Folge infektiöser (v. a. Varizellen) oder anderer Erkrankungen des ZNS;
durch toxische Wirkungen von Medikamenten und Drogen.
Pathogenese
Pathogenetisch kommt es zur Akkumulation und Infiltration der Gefäßwände mit Leukozyten, zur Freisetzung von Zytokinen, Aktivierung der inflammatorischen Kaskade, Schädigung des Endothels und schließlich zur Zerstörung der Gefäßwände mit Thrombosen und distalen Gewebsinfarkten. In der Pathogenese scheinen antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) wichtige Rollen zu spielen.
Klinik
Anamnestische und klinische Symptome einer zerebralen Vaskulitis sind abhängig von der befallenen Hirnregion. Sind kortikale oder subkortikale Regionen betroffen, resultieren fokale neurologische Symptome und Defizite. Leitsymptome, die auf eine Vaskulitis des ZNS hinweisen können, sind akute zerebrale (meist fokale) Anfälle und Veränderungen des Verhaltens („seizures and psychiatric symptoms“). Diese Symptome kommen ebenso bei der fokalen Enzephalitis (mit Vaskulitis) vor.
Diagnose
Den Beweis für die Diagnose einer zerebralen Vaskulitis oder Angiitis liefert die invasive konventionelle Angiographie, wobei auch diese nicht sensitiv genug ist und daher falsch negative Ergebnisse erbringen kann. Die nichtinvasive Kernspinangiographie kann nur bei Angiitis größerer Gefäße diagnostisch sein. Ein normaler MRT- sowie ein unauffälliger Liquorbefund schließen eine umschriebene zerebrale Vaskulitis nicht aus, wenngleich zahlreiche Kinder mit einer ausgeprägten Angiitis des Zerebrums kleine hypodense Zonen im MRT und ein erhöhtes Liquoreiweiß aufweisen. Somit gehören neben einer detaillierten Anamnese und sorgfältigen klinischen und neurologischen Untersuchung immer auch ein MRT und eine Lumbalpunktion zur Basisdiagnostik, ein Angiogramm zur erweiterten klinischen Diagnostik.
Zur Labordiagnostik gehört neben dem Nachweis von Eiweiß im Liquor (unspezifisch) die serologische Untersuchung auf Antikörper, die mit bestimmten Formen der zerebralen Vaskulitis assoziiert sein können (ANCA, Antiphospholipid-AK, Kardiolipin-AK, Faktor-VIII-Antigen, Lupus-Antikoagulans). In seltenen Fällen kann der Nachweis von vaskulitischen Veränderungen im Biopsiematerial förderlich sein.
Therapie
Die Therapie der zerebralen Vaskulitis richtet sich ggf. in erster Linie auf die Behandlung der Grunderkrankung (antibakteriell, antiviral, antituberkulostatisch usw.). Gegen die postinfektiöse oder isolierte zerebrale Vaskulitis müssen bei Persistenz der Symptome Steroide eingesetzt werden. In vielen Fällen sind zytostatisch wirksame Medikamente wie Methotrexat (MTX) oder Cyclophosphamid erforderlich. In akuten Phasen kann bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) mit zerebraler Beteiligung eine Plasmapherese oder die i.v.-Anwendung von Immunglobulinen indiziert sein.
Prognose
Die Prognose ist in erster Linie von der Grunderkrankung (z. B. Infektion) abhängig. Bei der postinfektiösen Vaskulitis (insbesondere nach Varizellen) kann es je nach betroffener Hirnregion bei vaskulitisch verursachten Hirninfarkten akut und dauerhaft zu schweren neurologischen Defiziten kommen: Hirnnerven- und Hemiparesen; Sprachstörungen; Ataxie; Lern- und Verhaltensstörungen.
Pädiatrie. 2019:179–220.
Neurologische Mitbeteiligung bei systemischen Erkrankungen
Neurologische Manifestationen bei rheumatischen Erkrankungen
Rheumatische Erkrankungen umfassen eine Gruppe von Autoimmunerkrankungen, denen das allgemeine Symptom der chronischen Arthritis gemeinsam ist. Zusätzlich besteht bei den einzelnen Erkrankungen dieser Gruppe ein Spektrum an nichtartikulären Manifestationen, wobei im Rahmen einer neurologischen Manifestation auch das zentrale, periphere und autonome Nervensystem betroffen sein kann.
Pathogenetisch liegen den neurologischen Manifestationen von rheumatischen Erkrankungen entzündliche Prozesse der kleinen und mittleren Gefäße (zerebrale Vaskulitis), vaskuläre Immunkomplexdepositionen sowie thrombotische/thromboembolische Veränderungen zugrunde. Sekundäre Veränderungen im ZNS kommen im Rahmen einer hypertensiven Enzephalopathie bei renaler Manifestation der rheumatischen Erkrankung (systemischem Lupus erythematodes) vor. Zu Bewegungsstörungen können auch rheumatische Myositis (Dermatomyositis; Kap. 9) sowie Myelopathien im Rahmen einer fortgeschrittenen zervikalen Arthritis führen.
Die wichtigsten ZNS-Manifestationen bei rheumatischen Erkrankungen sind in Tab. 8.14 zusammengefasst.
Neben den mannigfaltigen neurologischen Manifestationen, die bei rheumatischen Erkrankungen auftreten können, stellt die Chorea Sydenham auf Grund ihrer eindrücklichen extrapyramidalen Symptomatik ein spezifisches Krankheitsbild dar und wird daher an dieser Stelle exemplarisch herausgegriffen und genauer beschrieben.
Die Chorea Sydenham ist eine neurologische Komplikation, die als Folge einer Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken auftreten kann. Die Chorea kann dabei zusammen mit den typischen Manifestationen des rheumatischen Fiebers (Fieber, Arthritis, Endokarditis, Erythema marginatum, subkutane Noduli) auftreten, oder auch isoliert ohne jegliche Zeichen des rheumatischen Fiebers. Pathogenetisch liegt eine rheumatoid proliferierende Endarteritis kortikal, in den Basalganglien und meningeal zugrunde.
Die klinische Symptomatik ist charakterisiert durch schnelle, unwillkürliche distale Bewegungen (Chorea), allgemeine Muskelhypotonie und emotionale Labilität. Die choreiformen Bewegungen sind abrupt, nicht repetitiv und betreffen v. a. das Gesicht (Grimassieren), die Hände und die Füße. Die psychischen Veränderungen beinhalten Hyperaktivität, unkoordiniertes Verhalten und Konzentrationsprobleme in der Schule. Die Symptomatik entwickelt sich meist langsam und bildet sich im Regelfall nach 2–6 Monaten zurück.
Die Diagnose wird aufgrund der typischen klinischen Symptomatik, des Antistreptolysin-O-Titers, eines verkürzten PR-Intervalls im EKG und einer Erhöhung der Entzündungsparameter (CRP und Blutsenkungsreaktion) gestellt.
Die Therapie besteht in der Gabe von Penizillin über 10 Tage und im Anschluss daran in einer Penizillinprophylaxe.
Die Penizillinprophylaxe muss bis ins Jugend- bzw. junge Erwachsenenalter eingehalten werden, da bei Reinfektion ein 50%iges Risiko für die Entwicklung einer rheumatischen Endokarditis besteht.
Gegen die neurologische Symptomatik wird Phenobarbital, Diazepam, Valproinsäure, Chlorpromazin oder Haloperidol eingesetzt.
Die Prognose ist gut. In den meisten Fällen bilden sich die Symptome völlig zurück. Selten können aber auch Residualsymptome im Sinne von motorischen, kognitiven oder neuropsychologischen Störungen bestehen bleiben.
Neurologische Manifestationen bei Herz-, Nieren und Lebererkrankungen
Herzerkrankungen
Pathogenese
Annähernd jedes 100. Neugeborene kommt mit einem angeborenen Herzfehler (Vitium) zur Welt. Mehr als 50% davon haben ein hämodynamisch wirksames Vitium, das innerhalb des 1. Lebensjahrs einer operativen Korrektur bedarf. Neurologische Schäden stellen die häufigste extrakardiale Komplikation bei angeborenen Vitien dar.
Das pathogenetische Substrat für die zerebralen Schäden sind hypoxische bzw. ischämische und Reperfusionsschäden, die im Rahmen von fokalen vasookklusiven Insulten oder im Rahmen einer globalen zerebralen Hypoperfusion auftreten. Bei unkorrigierten Vitien stehen als Ursache für die Schädigung chronische Zyanose, Polyglobulie und Rechts-links-Shunt im Vordergrund. Bei Operationen an der Herz-Lungen-Maschine sind intraoperative globale Perfusionsstörungen die Hauptursache für die zerebrale Morbidität. In der postoperativen Phase können Thromboembolien und kardiogener Schock zu weiteren neurologischen Schäden führen.
Klinik
Klinisch stehen im Falle von lokalisierten vasookklusiven Ereignissen neurologische Herdsymptome im Vordergrund (z. B. Hemiparese, fokale zerebrale Anfälle). Im Falle eines generalisierten Hypoxie-/Ischämie-/Reperfusionsschadens sind komplexe neurologische Bilder mit zusätzlicher allgemeiner Entwicklungsverzögerung zu erwarten. Dieser Schädigungsmechanismus ist im Vergleich zu lokalisierten Ereignissen viel häufiger.
Eine spezifische Verlaufsform stellt die postoperative Enzephalopathie (nach Operationen an der Herz-Lungen-Maschine) dar, die gekennzeichnet ist durch eine postoperative prolongierte Bewusstseinsstörung, zerebrale Anfälle und (meist choreoathetotische) Bewegungsstörungen. Zu 90% ist mit einer bleibenden Residualsymptomatik zu rechnen.
Nierenerkrankungen
Akutes Nierenversagen
Beim akuten Nierenversagen führen Hypervolämie und Elektrolytverschiebungen zu Kopfschmerzen, Erbrechen, Bewusstseinsstörung (Apathie oder Agitation), Muskelfibrillationen und Muskelschwäche. Ähnliche Symptome können auch bedingt durch Osmolaritäts- und Volumenschwankungen v. a. im Rahmen der ersten Hämodialysesitzungen auftreten.
Chronisches Nierenversagen
Spezifische, aber selten auftretende mit Hämodialyse assoziierte neurologische Komplikationen sind das Dialyse-Dysequilibrium-Syndrom (Kopfschmerzen, Erbrechen, Sehverlust, Hirndrucksteigerung) und die progressive Dialyseenzephalopathie (Stakkatosprache, Paraplegie, Myoklonus, Intelligenzabbau).
Die urämische Enzephalopathie ist ein komplexer metabolischer Zustand, dem zusätzlich zu Volumen- und Elektrolytveränderungen auch die Akkumulation von toxischen, harnpflichtigen Substanzen zugrunde liegt. Ein frühes Zeichen ist ein charakteristischer Tremor, weiterhin können auch dyspraktische Sprachstörungen, die sog. urämische Amaurose, Choreoathetose, Gehörverlust, Myoklonien und zerebrale Anfälle assoziiert sein.
Die ebenfalls bei chronischem Nierenversagen vorkommende hypertensive Enzephalopathie ist bei Blutdrucksteigerungen um über die 4-fache Standardabweichung des altersentsprechenden Normwerts zu erwarten. Sie ist pathogenetisch durch ein Versagen der zerebralen Autoregulation (Versagen der kompensatorischen Vasokonstriktion und perivaskuläres Ödem) bedingt. Klinisch neurologische Hinweise für das Vorliegen einer hypertensiven Enzephalopathie sind akute Hirndruckzeichen wie Kopfschmerzen, Erbrechen, Meningismus, Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma sowie durch lokalisierte Infarkte hervorgerufene fokale Zeichen. Charakteristisch ist die okzipitale Rindenblindheit. Therapeutisch ist eine rasche Blutdrucksenkung mit Nifedipin, Natriumnitroprussid oder Captopril notwendig.
Lebererkrankungen
Die hepatische Enzephalopathie kann sowohl bei akutem als auch bei chronischem Leberversagen im Rahmen von Intoxikationen, Virushepatitis oder chronisch metabolischer oder infektiöser Lebererkrankungen entstehen. Pathogenetisch liegen den ZNS-Erscheinungen erhöhte arterielle Ammoniakwerte, erhöhte Glutaminspiegel im ZNS sowie die Akkumulation von toxischen Substanzen und von bakteriellen Abbauprodukten von Eiweißen aus dem Darm zugrunde.
Weitere Enzephalopathiesyndrome, die in Assoziation mit akuten oder chronischen Lebererkrankungen auftreten, sind das Reye-Syndrom (Leberverfettung, Transaminasen- und Serumammoniakerhöhung, Koma), die Bilirubinenzephalopathie (Kernikterus: Choreoathetose, zerebelläre Ataxie und beidseitige Taubheit) und der M. Wilson (hepatolentikuläre Degeneration, autosomal rezessive Kupfertransport-ATPase-Störung mit Leberzirrhose, typischem Hand-Kopf-Tremor, Dystonie, Rigor, Demenz und Kayser-Fleischer-Kornearing).
In Tab. 8.15 sind die wichtigsten neurologischen Intoxikationssyndrome dargestellt, die durch Hemmung bzw. Exzitat des autonomen Nervensystems entstehen.
