Exokrine Pankreasinsuffizienz

Abstract

Aufgrund der „Luxussekretion“ des Pankreas sind Symptome einer intraluminalen Verdauungsstörung (Maldigestion) mit Auftreten einer Steatorrhö und/oder Azotorrhö erst bei einer Verminderung der Sekretionsleistung auf <10 % der Norm zu beobachten, d. h. erst bei einer schweren Pankreasinsuffizienz. Somit ist die Frage nach einer Störung der exokrinen Pankreasfunktion eine andere als nach deren Behandlungsbedürftigkeit. Ursachen für eine exokrine Pankreasinsuffizienz sind in der nachfolgenden ▶ Übersicht dargestellt. Die bei einer akuten Pankreatitis zu beobachtende Funktionsstörung ist meist nur passager. Auch ist der mangelhafte Sekretionsreiz durch bestimmte Dünndarmerkrankungen (Zöliakie, M. Crohn mit Dünndarmbefall, Enteropathie anderer Ursache, Enterokinasemangel) oder Gallesekretionsstörungen meist nur vorübergehender Natur.

Aufgrund der „Luxussekretion“ des Pankreas sind Symptome einer intraluminalen Verdauungsstörung (Maldigestion) mit Auftreten einer Steatorrhö und/oder Azotorrhö erst bei einer Verminderung der Sekretionsleistung auf <10 % der Norm zu beobachten, d. h. erst bei einer schweren Pankreasinsuffizienz . Somit ist die Frage nach einer Störung der exokrinen Pankreasfunktion eine andere als nach deren Behandlungsbedürftigkeit. Ursachen für eine exokrine Pankreasinsuffizienz sind in der nachfolgenden ▶ Übersicht dargestellt. Die bei einer akuten Pankreatitis zu beobachtende Funktionsstörung ist meist nur passager. Auch ist der mangelhafte Sekretionsreiz durch bestimmte Dünndarmerkrankungen (Zöliakie, M. Crohn mit Dünndarmbefall, Enteropathie anderer Ursache, Enterokinasemangel) oder Gallesekretionsstörungen meist nur vorübergehender Natur.

Folgen der Maldigestion können sein:

• Beeinträchtigung der körperlichen und der Pubertätsentwicklung,

• Leistungsminderung,

• Folgen der Resorptionsstörung fettlöslicher Vitamine sowie von Vitamin B₁₂ und essenziellen Fettsäuren,

• pathologische Stuhlentleerungen mit Steatorrhö und Azotorrhö.

Ursachen einer exokrinen Panreasinsuffizienz

• Angeboren

  • Angeborene Pankreasagenesie/-hypoplasie
  • Kongenitale isolierte Enzymdefekte inkl. Enterokinasemangel
  • Zystische Fibrose
  • Shwachman-Syndrom (Shwachman-Bodian-Diamond-Syndrom; ▶ Abschn. 23.2)
  • Johanson-Blizzard-Syndrom (Pankreasinsuffizienz in Verbindung mit angeborenen Anomalien und psychomotorischer Retardierung; ▶ Abschn. 23.4)
  • Hereditäre Pankreatitis
  • Pearson-Syndrom („Pearson’s bone marrow-pancreas syndrome; ▶ Abschn. 23.3)
  • Hämochromatose

• Erworben

  • Vorangegangene Pankreasresektion
  • Pankreatitis: akut, chronisch, autoimmunologisch, idiopathisch, tropisch (▶ Kap. 22)
  • Sekundäre Insuffizienz bei Dünndarmerkrankungen und Gallesekretionsstörungen
  • Insulinmangeldiabetes
  • Kwashiorkor
  • Neoplastische Erkrankungen

Kongenitale isolierte Enzymdefekte

Diese sehr selten vorkommenden partiellen Pankreasinsuffizienzen können nur durch direkten Nachweis des vermindert sezernierten Enzyms mit Hilfe des Sekretin-Pankreozymin-Tests diagnostiziert werden. Bekannt sind Mängel an Lipase, Kolipase, Trypsinogen und α-Amylase. Die Behandlung besteht in einer entsprechenden Enzymsubstitution.

Shwachman-Syndrom ( Shwachman-Bodian-Diamond-Syndrom)

Diese Erkrankung wird autosomal-rezessiv vererbt, wobei ein Defekt des auf Chromosom 7 an Position 7q11 lokalisierten SBDS-Gens vorliegt. Dieses besteht aus 5 Exons, die für eine 1,6 kB große mRNA kodieren.

Die geschätzte Häufigkeit des Shwachman-Bodian-Diamond-Syndroms beträgt 1/100.000–200.000 Lebendgeborene.

Es handelt es sich um eine Multiorganerkrankung mit folgenden Merkmalen:

• exokrine Pankreasinsuffizienz,

• Skekelettveränderungen (metaphysäre Dysplasie, Verkürzung der Rippen, Klinodaktylie) und als deren Folge Minderwuchs,

• hämatologische Auffälligkeiten (insbesondere zyklische oder persistierende Neutropenie, Anämie, Thrombozytopenie),

• mentale Retardierung und Infektanfälligkeit (insbesondere Infekte der oberen Luftwege).

Die exokrine Pankreasinsuffizienz ist durch eine Hypo- oder Aplasie des exkretorischen Parenchyms und Ersatz durch Fettgewebe bedingt. Der inkretorische Pankreasanteil ist selten mitbetroffen, ein begleitender Diabetes mellitus ist aber möglich.

Die Behandlung des Shwachman-Syndroms erfolgt rein symptomatisch. Mehrfach ist über eine erfolgreiche Behandlung der Neutropenie mit rekombinantem granulozytenstimulierendem Faktor („granulocyte colony-stimulating factor“, G-CSF) berichtet worden. Andererseits kann sich aus den Knochenmarkveränderungen auch eine Leukämie entwickeln. Mit zunehmendem Alter bessert sich bei einem Teil der Patienten die exokrine Pankreasfunktionsstörung, so dass die Stuhlfettausscheidung auch ohne Enzymsubstitution im Normbereich liegt.

Pearson-Syndrom („Pearson’s bone marrow-pancreas syndrome“)

Es handelt sich um eine multisystemische mitochondriale Zytopathie, welche durch Deletionen oder Duplikationen innerhalb der mitochondrialen DNA (mtDNA) verursacht wird. Neben Mitochondrien mit mutierter mtDNA existieren immer auch solche mit normalem Erbgut (Heteroplasmie). Betroffen sind das hämatopoetische System (kongenitale hyporegeneratorische Anämie mit Thrombozytopenie, Neutropenie oder Panzytopenie), das exokrine Pankreas, die Nieren und die Leber. Daneben können auch das Herz und die Augen (Katarakt, Retinitis pigmentosa) beteiligt sein. Gelegentlich besteht ein Insulinmangeldiabetes. Die betroffenen Kinder, die unter einer schweren Gedeihstörung leiden, versterben meist in den ersten Lebensjahren. Die Diagnose kann molekulargenetisch gesichert werden.

Johanson-Blizzard-Syndrom

Dabei handelt es sich um ein seltenes, autosomal-rezessiv vererbtes Syndrom mit folgenden möglichen Merkmalen:

• angeborene Anomalien:

  • intrauterine und postnatale Wachstumsretardierung,
  • Agenesie des Nasenknorpels,
  • Zahnanomalien,
  • Kutisaplasie,
  • Taubheit,
  • Vitium cordis,
  • Situs inversus;

• exokrine Pankreasinsuffizienz als Folge einer Hypo- bis Aplasie des exkretorischen Pankreasparenchyms, welches durch Fettgewebe ersetzt ist (Lipomatose);

• endokrinologische Dysfunktionen:

  • Hypothyreose,
  • Wachstumshormonmangel,
  • Insulinmangeldiabetes,
  • Hypoglykämie;

• psychomotorische Retardierung.

Hämatologische Auffälligkeiten bestehen bei diesem Syndrom nicht. Die Diagnose kann molekulargenetisch gesichert werden. Die Behandlung erfolgt rein symptomatisch.