Qualitätssicherung in der Endoskopie

Abstract

Die gastrointestinale Endoskopie (im Folgenden nur noch als Endoskopie bezeichnet) unterliegt als invasives Verfahren in besonderem Maße einer Qualitätssicherung. Ziel ist, die Qualität der Endoskopie zu gewährleisten, kontinuierlich zu verbessern und unnötige Belastungen und Risiken für die Patienten sowie Komplikationen zu vermeiden bzw. zu minimieren. Gesetzliche Vorgaben sind hierfür nur teilweise vorhanden und betreffen vorwiegend die Hygiene in der Endoskopie, auf die hier nicht näher eingegangen wird (s. weiterführende Literatur; Arbeitskreis 2004; Bader et al. 2002; Beilenhoff et al. 2008; Leiß et al. 2008).

Einführung

Die gastrointestinale Endoskopie (im Folgenden nur noch als Endoskopie bezeichnet) unterliegt als invasives Verfahren in besonderem Maße einer Qualitätssicherung. Ziel ist, die Qualität der Endoskopie zu gewährleisten, kontinuierlich zu verbessern und unnötige Belastungen und Risiken für die Patienten sowie Komplikationen zu vermeiden bzw. zu minimieren. Gesetzliche Vorgaben sind hierfür nur teilweise vorhanden und betreffen vorwiegend die Hygiene in der Endoskopie, auf die hier nicht näher eingegangen wird (s. weiterführende Literatur; Arbeitskreis 2004; Bader et al. 2002; Beilenhoff et al. 2008; Leiß et al. 2008).

Qualitätssicherung befasst sich mit der Strukturqualität (betrifft die Rahmenbedingungen) und der Prozessqualität (betrifft die Untersuchungsbedingungen). Darüber hinaus werden interne und externe Qualitätskontrollen unterschieden. Erstere finden in der jeweiligen Institution statt, sind also mehr oder weniger subjektiv geprägt, während externe Qualitätskontrollen anhand objektiver Kriterien relativ neutral erfolgen. So wurde in der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE) ein Qualitätssicherungsprogramm erstellt, in dem die Abbruchrate wegen unzureichender Sedierung oder die Erreichbarkeit des terminalen Ileums bei der Koloskopie erhoben wurde. Diese Daten (Abbruchrate 0,4 % für die Ösophagogastroduodenoskopie [ÖGD] bzw. 0,07 % für die Koloskopie [KS] sowie die Erreichbarkeit des terminalen Ileums in über 93 % der Fälle) wurden mit Angaben aus der Literatur verglichen und negative Abweichungen aufgezeigt. Dies gilt auch für positive Abweichung, wenn z. B. laut Auswertungen anderer Daten unter Anwendung strikter Kriterien nur in 57 % der Untersuchungen das terminale Ileum intubiert wurde (Crispin et al. 2009; Taylor et al. 2008).

Die Ergebnisse müssen periodisch überprüft und den jeweiligen Institutionen mitgeteilt werden. Hier kann z. B. das Register CEDATA-GPGE Vorbild sein, das die Resultate ihrer bundesweiten Erhebung bei Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung und deren Abweichungen in Diagnostik und Therapie im Sinne einer Qualitätssicherungsmaßnahme den einzelnen Institutionen mitteilt.

Strukturqualität

Persönliche Qualifikation der endoskopierenden Ärzte

Gastrointestinale Endoskopien erfolgen nach Facharztstandard – entsprechend den Vorgaben der jeweils gültigen Zertifizierung der GPGE und/oder der jeweiligen Weiterbildungsordnung der Landesärztekammern (GPGE-Zertifizierungskriterien in Anlehnung an die NASPGhaN-Empfehlungen 1999, ◘ Tab. 50.1; Rudolph et al. 1999).

Leistung	Soll (Anzahl der Untersuchungen bzw. Fälle)
18-monatige Ausbildung an einem zertifizierten Weiterbildungszentrum nach Facharzt-Anerkennung	Alternativ zur Ausbildung an einem Weiterbildungszentrum: mündliche Prüfung
ÖGD	100
KS	50
H2-Atemteste	25
Sonographie des Gastrointestinaltrakts	300
Selbstständige Betreuung von Patienten mit folgenden Erkrankungen (Mindestzahlen)	– Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (25) – Leber- und Gallenwegserkrankungen (25) – Motilitätsstörungen (25) – Chronische Durchfälle (25)

ÖGD Ösophagogastroduodenoskopie; KS Koloskopie.

Es ist allerdings umstritten, ob Untersuchungszahlen allein die Qualifikation belegen. So wird beispielsweise gefordert, dass – unabhängig von der Anzahl der durchgeführten Koloskopien – das Erreichen des terminalen Ileums eine ausreichende Qualifikation belegt (Hinds u. Thomson 2007).

Der endoskopisch tätige Arzt muss auf seinem Fachgebiet, insbesondere der fachspezifischen Notfallversorgung ausgebildet sein. Dies bedeutet, dass er ausreichende Analgosedierungsmaßnahmen durchführen kann, aber auch in der pädiatrischen Notfallversorgung und pädiatrischen Reanimation ausgebildet ist.

Qualifikation des Assistenzpersonals

Der endoskopierende Kindergastroenterologe ist dafür verantwortlich, dass mitwirkendes Assistenzpersonal eine fachspezifische Qualifikation besitzt. Dazu gehört neben einer Fachschwester/einem Fachpfleger für die Endoskopie, ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Intensiverfahrung zur Analgosierung (alternativ ein Anästhesist) und eine Kinderkrankenschwester/ein Kinderkrankenpfleger mit Erfahrung in der Überwachung von analgosedierten Kindern.

Die aufwendige Vorbereitung (inklusive Elternbetreuung) und der personalintensive Charakter der pädiatrischen Endoskopie ist in der aktuell bestehenden Vergütung als einer Voraussetzung zur Umsetzung von Qualitätsrichtlinien nicht berücksichtigt.

Räumliche, apparative und hygienische Anforderungen

Die in der folgenden ▶ Übersicht festgelegten baulichen und apparativ-technischen Mindestanforderungen sind zu erfüllen. Zu den entsprechenden Vorgaben für die Hygiene wird auf die weiterführende Literatur verwiesen.

Mindestanforderungen an die bauliche und apparativ-technische Ausstattung

• Bauliche Anforderungen

  • Endoskopiebereich:
    • Ausreichend Platz für Patient (und ggfs. Eltern)
    • Kindgerechte Raumausstattung
    • Endoskopieteam und notwendige Geräte
    • Entlüftung unter Berücksichtigung der durchzuführenden Endoskopie, der eingesetzten Anästhesieverfahren und der hygienischen sowie der arbeitsmedizinischen Anforderungen
  • Geräte-, Vorrats-, Aufbereitungsbereich (ggf. gesondert)
  • Getrennter Entsorgungs- und Putzbereich
  • Gegebenenfalls Ruhebereich/Aufwachbereich für Patienten

• Apparativ-technische Anforderungen

  • Geräte/Instrumentarium zur Reanimation und Intubation, zur Überwachung von Herz, Kreislauf und Atmung (Sauerstoffsättigung), zur manuellen Beatmung, Sauerstoffversorgung und Absaugmöglichkeit
  • Geräte zur Infusions- und Schockbehandlung
  • Notfallmedikamente zu sofortigem Zugriff und Anwendung

Allgemeine organisatorische Anforderungen

Zusätzlich gelten bestimmte organisatorische Voraussetzungen:

• Nach interventionellen Eingriffen muss der endoskopierende Arzt oder ein namentlich benannter, fachkompetenter Vertreter erreichbar sein sowie die Möglichkeit der stationären Nachbetreuung bestehen.

• Beteiligung an externen und internen Qualitätssicherungsmaßnahmen der GPGE bzw. der Ärztekammern und/oder Kassenärztlichen Vereinigungen, soweit entsprechende Veranstaltungen für die pädiatrische Endoskopie existieren.

• Schriftliche Dokumentation der Information und Aufklärung des Patienten/seiner Eltern über den geplanten Eingriff, über Risiken, Alternativen, Nachbehandlung sowie der Einverständniserklärung des Patienten/seiner Eltern zum Eingriff, zur Medikation und ggf. zur Anästhesie.

• Geregelter Informations- und Dokumentenfluss zwischen den beteiligten Ärzten mit zeitgerechter Befunderstellung und -übermittlung. Weiterbehandlung oder weiterführende diagnostische und therapeutische Entscheidungen müssen unter Berücksichtigung von Voruntersuchungen und ggf. unter Einbeziehung des Voruntersuchers erfolgen.

• Kooperation zwischen dem vorbehandelnden, dem endoskopierenden und dem nachbehandelnden Arzt.

• Der für die Endoskopie verantwortliche Arzt hat für eine in Folge der Intervention notwendig werdende stationäre Behandlung Sorge zu tragen.

• Gegebenenfalls ist eine Zweitmeinung durch ein Konsil mit einem weiteren pädiatrischen Gastroenterologen einzuholen.

Prozessqualität

Endoskopie-Indikation und Aufklärung

Der die Endoskopie durchführende Arzt entscheidet über Art und Umfang der Endoskopie. Dies geschieht in Abstimmung mit dem Patienten bzw. seinen Sorgeberechtigten unter Einbeziehung aller verfügbaren Vorinformationen.

Er ist verpflichtet, in jedem Einzelfall zu prüfen, ob Art und Schwere des beabsichtigten Eingriffs unter Berücksichtigung des Gesundheitszustands des Patienten, möglicher Komplikationen oder therapeutischer Konsequenzen die Endoskopie nach den Regeln der ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten legitimiert und die erforderliche Aufklärung, Einverständniserklärung und Dokumentation erfolgt sind.

Zusätzlich sollte die Rate pathologischer Befunde bewertet werden, um die Stringenz der Indikationsstellung zu überprüfen. Aus der Literatur wird für die ÖGD eine Quote wegweisender Befunde von 55 % berichtet (Jantchou et al. 2007; Noble et al. 2008), was sich mit den eigenen Ergebnissen deckt. Für die Koloskopie liegt die Ausbeute an pathologischen Befunden im eigenen Kollektiv von 445 Untersuchungen aus 5 Jahren mit 67 % höher, auch im Vergleich mit Angaben aus der Literatur (59 %; Noble et al. 2008).

Analgosedierung

Zur Gewährleistung von Sicherheit und Akzeptanz der endoskopischen Untersuchung ist in Abstimmung mit dem Patienten/seinen Eltern eine ausreichende Medikation während der Untersuchung durchzuführen. Die Auswahl der Medikamente hat unter Berücksichtigung von Art und Schwere des entsprechenden Eingriffs unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes und bekannter Arzneimittelunverträglichkeiten des Patienten zu erfolgen (Neuhäuser et al. 2010).

In Abhängigkeit von Art und Umfang der Medikation ist eine kardiopulmonale Überwachung durch Fachpflegepersonal erforderlich. Bei bestimmten Sedierungsmaßnahmen sind entsprechende Zusatzanforderungen zu berücksichtigen (▶ 10.1007/978-3-642-24710-1_2#Sec28).

Insgesamt ist unter dem Gesichtspunkt einer qualitativ hochwertigen und sicheren Patientenversorgung die Durchführung durch einen ausgebildeten Kindergastroenterologen mit Assistenz einer Pflegefachkraft für Endoskopie und einem intensivmedizinisch ausgebildeten Pädiater für die Analgosedierung zu fordern.

Auswahl der Endoskopiegeräte

Der endoskopierende Arzt ist verpflichtet, in jedem Einzelfall zu prüfen, ob die ihm zur Verfügung stehenden Geräte die Durchführung der Endoskopie nach den Regeln der ärztlichen Kunst erlauben. Hierbei sind insbesondere Indikation und mögliche Komplikationen der geplanten Untersuchung sowie der Gesundheitszustand, das Körpergewicht und das Alter des Patienten zu berücksichtigen (▶ 10.1007/978-3-642-24710-1_2#Sec28).

Patientenbetreuung nach erfolgter Endoskopie

Der endoskopierende Arzt und der ggf. beteiligte Arzt/Anästhesist haben durch eine zu dokumentierende Abschlussuntersuchung sicherzustellen, dass der Patient ohne erkennbare Gefahr entlassen werden kann.

Die Nachbehandlung (Medikation usw.) erfolgt in Absprache zwischen dem endoskopierenden und dem nachbehandelnden Arzt sowie unter Einbeziehung einer in der Überwachung analgosedierter Patienten versierten Kinderkrankenpflegefachkraft.

Allgemeine Maßnahmen zur Sicherung der Ergebnisqualität

Grundsätzlich gilt, dass sowohl unter stationären als auch unter ambulanten Bedingungen identische Qualitätsindikatoren für vergleichbare Interventionen gefordert werden.

Effiziente und praktikable Instrumente zur Sicherung bzw. Erfassung der Prozess- und Ergebnisqualität müssen zur Anwendung kommen.

Dokumentation

Dokumentation der Befunde

Die Dokumentation der Endoskopien muss – unter Beachtung datenschutzrechtlicher Bestimmungen – vergleichende statistische Auswertungen zum Zweck der Qualitätssicherung ermöglichen. Hierzu sind die Daten der Patienten anonymisiert zu erfassen (▶ Übersicht).

Dokumentation relevanter Daten für die Endoskopie

• Allgemein:

  • Patientendaten
  • Untersucher
  • Endoskopieart
  • Endoskopbezeichnung
  • Indikation für die Untersuchung
  • Vorbereitung des Patienten (z. B. Darmreinigung, antibiotische Prophylaxe)
  • Patientenaufklärung zu Endoskopie und Sedierung/Anästhesie

• Durchführung:

  • Art der Sedierung/Anästhesie (mit Medikamentenangaben/-dosierungen)
  • Art und Registration des Monitorings
  • Untersuchungsdauer

• Befund:

  • Endoskopischer und – falls vorhanden – histologischer, mikrobiologischer oder molekulargenetischer Befund
  • Abschlussdiagnose
  • Gegebenenfalls Operationsbefund
  • Erstellen eines Endoskopieberichts

• Komplikationen:

  • Intrainterventionelle und postinterventionelle Komplikationen (z. B. Nachblutung)
  • Sedierungs- oder Narkosezwischenfall.
  • Gegebenenfalls Revisionseingriff
  • Infektionen
  • Spätkomplikationen

• Procedere:

  • Unmittelbare stationäre Behandlung
  • Nachsorgeempfehlung
  • Gegebenenfalls erfolgte Absprache zur Übernahme des Patienten in die ambulante Betreuung durch einen anderen Arzt

Endoskopische Befunde sind zu dokumentieren: Normalbefund, Ausdehnung und Vollständigkeit der Untersuchung, Beurteilbarkeit der Befunde, Läsionen mit Lokalisation und Ausdehnung, endoskopische Diagnose/Therapie. Hierbei sind nach Möglichkeit Konsensusergebnisse zur endoskopischen und histologischen Nomenklatur zu berücksichtigen (Heldwein u. Rösch 1999).

Statistische Auswertungen

Statistische Auswertungen zum Zweck der Qualitätssicherung erfolgen anonym und extern. So gilt z. B. für die ÖGD, dass in über 50 % der Untersuchungen ein pathologischer Befund zu erheben sein sollte, in der Koloskopie in einem noch höheren Anteil (Jantchou et al. 2007; Noble et al. 2008).

Bei auffälligen Abweichungen ist die Indikationsstellung zu überdenken.

Bilddokumentation

Zur Sicherung der Wertigkeit und Zuverlässigkeit der endoskopischen Untersuchungen werden Bilddokumente angefertigt. Ausgenommen hiervon sind diagnostische Ano-, Rekto- und Proktoskopien.

Die Bilddokumentation hat mindestens die Ausdehnung (maximale Reichweite) der endoskopischen Diagnostik zur Darlegung der Vollständigkeit zu erfassen. Alternativ kann auch mittels Histologie das Ausmaß der Untersuchung belegt werden (z. B. Erreichen des terminalen Ileums).

Relevante pathologische Befunde und therapeutische Interventionen sind bildlich und/oder histologisch zu dokumentieren (z. B. Polypektomie). Die Bilddokumente sind gemäß den gesetzlichen Bestimmungen aufzubewahren.

Komplikationen

Komplikationen sind bei invasiven Maßnahmen nicht grundsätzlich vermeidbar. Sie dürfen jedoch Durchschnittswerte nicht überschreiten. Diese sind in ◘ Tab. 50.2 aufgelistet. Die meisten Angaben beziehen sich auf erwachsene Patienten; sofern größere pädiatrische Serien nicht verfügbar sind, wird aus dem eigenen Kollektiv berichtet.

Endoskopieart	Komplikationsrate (%)	Patienten (n)	Referenz
ÖGD
– Diagnostisch	0	4312	Eigenes Kollektiv
– Therapeutisch	1,5	1510	Eigenes Kollektiv
KS
– Diagnostisch	0,07	491.311	Panteris et al. 2009
– Therapeutisch	0,1	807.111	Froehlich et al. 1999; Panteris et al. 2009
ERCP
– Diagnostisch	5,4	95	Cheng et al. 2005
– Therapeutisch	11,1	234	Cheng et al. 2005
VKE	Keine Angaben
DBE (Doppel-Ballon-Enteroskopie)
– Diagnostisch	0,75/0,35	2982	Mensink et al. 2007; Möschler et al. 2011
– Therapeutisch	4,3/1,0	1724	Mensink et al. 2007; Möschler et al. 2011

DBE Doppelballon-Enteroskopie; ERCP endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie; KS Koloskopie; ÖGD Ösophagogastroduodenoskopie; VKE Videokapsel-Endoskopie.

Naturgemäß lassen sich Komplikationsraten bei pädiatrischen und erwachsenen Patienten nicht ohne Weiteres vergleichen, da gerade bei Interventionen Unterschiede durch zusätzliche Risiken bedingt sind. So ist beispielsweise die Perforationsrate bei Entfernung von sessilen Polypen (bei erwachsenen Patienten) höher als bei gestielten Polypen (pädiatrische Patienten) und noch ausgeprägter bei der endoskopischen Mukosaresektion, die bei pädiatrischen Patienten überhaupt nicht durchgeführt wird. Dagegen ist zu berücksichtigen, dass Magen- und Darmwand bei pädiatrischen Patienten naturgemäß dünner, somit auch verletzlicher sind.

Darüber hinaus ist die Datenlage für die Koloskopie und Doppel-/Single-Ballon-Enteroskopie in der Pädiatrie zu gering für verwertbare Aussagen.

Sedierungsbedingte Komplikationsraten sind in ◘ Tab. 50.3 zusammengestellt. Hierbei ist anzumerken, dass die Sedierung bei der Koloskopie zusätzlich Ketamin beinhaltet, so dass die erforderliche Disoprivandosis niedriger ist als bei der ÖGD.

Komplikationsart	Komplikationsrate (in %)
	Eigenes Kollektiv	Barbi et al. 2006
ÖGD	n = 5822	n = 811
– Maskenbeatmung	1,6	1,8
– Sekundäre Intubation	0,17	0,7
– Abbruch bei Unruhe	0,17	Keine Angabe
– Volumengabe bei RR-Abfall	Vereinzelt	Keine Angabe
KS	n = 1840	–
– Maskenbeatmung	0,05	–
– Volumengabe bei RR-Abfall	Vereinzelt	–

KS Koloskopie; ÖGD Ösophagogastroduodenoskopie.