Mikroorganismen können auf 3 Wegen in die Leber gelangen: hämatogen, über die Lymphbahnen und retrograd über die Gallengänge. Das Erregerspektrum ist vielfältig und abhängig vom Lebensalter, von Risikofaktoren wie Nabelgefäßkathetern oder Immunsuppression, Expositionen wie Tier- und Gewässerkontakten sowie Aufenthalten in Endemiegebieten. Während bakterielle Leberabszesse bei Frühgeborenen eine Letalität von bis zu 75 % aufweisen, heilen andere Leberinfektionen bei frühzeitiger adäquater Therapie typischerweise folgenlos ab.
Bakterielle Leberabszesse
Bakterien können im Rahmen von infektiösen Prozessen „streuen“ und hämatogen in die Leber gelangen, wo sie Abszesse verursachen. Typische Erreger sind Staphylokokken und Salmonellen, insbesondere Salmonella typhi, aber auch mikroaerophile Streptokokken und Fusobakterien, die bei Infektionen im Hals-Nasen-Ohren Bereich in das Blut gelangen.
Bei Infektionen benachbarter Organe der Leber wie Appendizitis oder Kolitis gelangen Bakterien lymphogen, bei Cholezystitis oder retrograder Wanderung von Helminthen auch über die Gallengänge in die Leber. Entsprechend umfasst das Erregerspektrum die Darmflora, und nicht selten handelt es sich um eine Mischinfektion aus Enterobacteriaceae wie Escherichia coli, Enterobacter spp. und Klebsiella spp., aber auch um Infektionen mit Enterokokken und Pseudomonas spp. zusammen mit den Hauptbestandteilen der Darmflora, den anaeroben Keimen, wie Peptostreptococcus spp., Fusobakterien, Bacteroides spp., Prevotella spp. und Porphyromonas spp.
Kinder mit Leberabszessen sind meist klinisch beeinträchtig, sie weisen Fieber sowie evtl. Schüttelfrost, Abgeschlagenheit und Schmerzen im rechten Oberbauch oder im Epigastrium auf.
Die Konzentration des C-reaktiven Proteins (CRP) ist üblicherweise stark erhöht, eine Leukozytose kann bestehen, und die Aktivitäten der Transaminasen und der alkalischen Phosphatase sowie die Konzentration des Bilirubins können, müssen aber nicht deutlich erhöht sein. Da die klinischen und laborchemischen Zeichen wenig spezifisch sind, wird die Verdachtsdiagnose mittels Sonographie und ggf. Computertomographie weiter erhärtet.
Die kalkulierte Therapie mit initial i.v. applizierten Antibiotika muss gegenüber möglichen β-Laktamasen stabil und gegen Anaerobier wirksam sein. In Betracht kommen Piperacillin sowie Cephalosporine wie Cefotaxim und Ceftriaxon oder Carbapeneme wie Imipenem in Kombination mit Metronidazol. Eine perkutane Drainage, einerseits zum Erregernachweis, andererseits zur Therapie, wird meistens durchgeführt, wenngleich Leberabszesse auch allein konservativ zur Ausheilung gebracht werden können. Bei multiplen Abszessen wird häufig eine zusätzliche chirurgische Sanierung empfohlen. Bei Erregeridentifizierung mittels Antibiogramm kann eine gezielte Antibiotikatherapie für insgesamt (4–)6–8 Wochen durchgeführt werden.
Bei Frühgeborenen mit Nabelgefäßkathetern können neben Staphylokokken und Darmbakterien auch Hefepilze wie Candida spp. Leberabszesse hervorrufen, die einer Therapie mit Amphotericin B, einem Azolderivat oder einem Echinocandin bedürfen. Bei Neugeborenen mit ggf. septischem Krankheitsbild, aber zumindest einer Hepatopathie, muss differenzialdiagnostisch noch an Leberabszesse durch Treponema pallidum bei konnataler Syphilis gedacht werden sowie an eine durch Listerien verursachte Granulomatosis infantiseptica (Mikroabszesse u. a. in der Leber). Eine entsprechende Immundiagnostik respektive Blutkulturuntersuchung beweist die Ätiologie. Während die konnatale Lues einer Penicillintherapie bedarf, wird die Listeriose mit einem Aminopenicillin wie Ampicillin in Kombination mit einem Aminoglykosid oder mit Cotrimoxazol behandelt.
Im Rahmen einer
Miliartuberkulose kann es zu Absiedlungen von Mycobacterium tuberculosis in die Leber kommen, bei Immunsupression auch von Umweltmykobakterien wie Mycobacterium avium intracellulare.
Bakterielle Infektionen mit Leberbeteiligung
Eine Leberbeteiligung wird im Rahmen folgender bakterieller Infektionen beobachtet:
Borrelieninfektionen,
Brucellose (durch Brucella melitensis, Brucella abortus etc.), erworben durch den Genuss von roher Milch oder Milchprodukten in Endemiegebieten wie einigen Staaten der GUS, Mittelmeeranrainerstaaten wie u. a. die Türkei und arabischen Ländern,
Katzenkratzkrankheit, verursacht durch Bartonella henselae, welche selten eine Peliosis hepatis (zystenartige Aussackungen der Blutgefäße) und eine bazilläre Angiomatose (Neubildung von Blutgefäßen in der Leber) bedingt,
Lepra (im Kindes- und Jugendalter selten),
akutes Q-Fieber (verursacht durch Coxiella burnetii), allerdings weniger bei chronischen Verläufen, die zudem bei Kindern sehr selten sind,
Rickettsiosen, die akut verlaufen und im Rahmen eines Auslandsaufenthalts erworben werden, wie z. B. Rocky Mountain spotted fever (endemisch in Amerika), Zeckenbissfieber (Mittelmeerraum und Afrika), Tsutsugamushifieber (nach Laufmilbenstich in Südostasien) etc.
Da die Erreger der genannten Erkrankungen meist schwer oder nicht kultivierbar sind, werden immundiagnostische Verfahren zum Antikörpernachweis im Serum und Methoden der Polymerasekettenreaktion zum Nachweis spezifischer DNA aus Untersuchungsmaterialien zur Diagnostik eingesetzt. Bezüglich der Therapie wird auf Lehrbücher der Infektiologie verwiesen.
Eine Leberbeteiligung wird auch bei der
Leptospirose – verursacht durch diverse Serovare von Leptospira interrogans – in Form einer Hyperbilirubinämie und mäßig bis deutlich erhöhten Transaminasenaktivitäten beobachtet. Auch in Deutschland können Leptospiren nach direktem Kontakt mit Nagern wie Mäusen und Ratten sowie indirekt über Kontakt mit durch Nagerurin kontaminierten Gewässern über Schleimhäute oder verletzte Haut in den Organismus gelangen. Nach einigen Tagen rufen sie eine fieberhafte Erkrankung hervor, die meist spontan abheilt. In etwa 10–20 % der Fälle kommt es nach einigen Tagen erneut zu Fieber sowie zu einer Nieren- und Lebererkrankung (Weil-Krankheit). Da der Erregernachweis in Blut und Urin Spezialmedien erfordert und langwierig sein kann, wird die Diagnose über den Nachweis spezifischer DNA im Urin oder im Blut gestellt. In Betracht kommt auch der Nachweis spezifischer Antikörper im Serum, frühestens ab der 2. Krankheitswoche. Es werden Penicillin oder Cephalosporine in der ersten Krankheitsphase eingesetzt, um die Organmanifestationen zu verhindern, wenngleich kontrollierte Studien zur Effektivität fehlen.
Pilzinfektionen
Bei immunsupprimierten, insbesondere neutropenischen Kindern und Jugendlichen kann es zu Pilzinfiltraten in der Leber kommen. Am häufigsten sind Infektionen mit Hefepilzen der Gattung Candida, die im Rahmen von Fungämien in die Leber gelangen. Des Weiteren kommen Schimmelpilze, insbesondere Aspergillus spp., aber auch Mucorales- und Fusariumarten, in Betracht. Nach Aufenthalten in Endemiegebieten vor allem auf dem amerikanischen Kontinent kann es im Rahmen einer endemischen Systemmykose, wie Blastomykose, Histoplasmose, Kokzidioido- und Parakokzidioidomykose, zu einer Hepatomegalie kommen. Vergleichbar mit der Leishmaniasis kommt es über den Befall des Monozyten-Makrophagen-Systems zum Befall der Leber. Die radiologisch gestellte Verdachtsdiagnose kann über histopathologische Untersuchungen von Biopsaten, sofern möglich, weiter erhärtet werden. Eine Identifizierung der verursachenden Pilze ist nur begrenzt möglich. Eine Anzucht gelingt in <50 % der Fälle. Hilfreich können ergänzende Polymerasekettenreaktionsuntersuchungen des Gewebes sowie Antigen- und Antikörpernachweise im Serum sein. Therapeutisch kommen neben Amphotericin B, Azolderivate wie Fluconazol, Voriconazol und Posaconazol sowie Echinocandine, wie Caspofungin oder Micafungin in Betracht.
Protozoeninfektionen
Amöbenleberabszess
Entamoeba histolytica ist weltweit verbreitet, wird aber vor allem in subtropischen und tropischen Ländern unter unzureichenden Hygienebedingungen fäkal-oral übertragen. Nach Ingestion vermehren sich die Amöben im Darmlumen. Nach Wochen, aber auch noch nach Monaten und Jahren kann sich die gewebeinvasive Magnaform bilden, welche die Darmwand penetriert und über den Blutstrom in die Leber gelangt. Bisher ist ungeklärt, was die Entwicklung von Magnaformen begünstigt, die für den Parasiten keine Vorteile hat. Die von ihnen verursachte fortschreitende Nekrose, die als Leberabszess bezeichnet wird, verursacht Fieber, Oberbauchschmerzen und laborchemisch nachweisbare Entzündungszeichen. Sonographisch stellt sich der Amöbenleberabszess als hypodenser Rundherd dar, gelegentlich mit Binnenreflexen wie beim bakteriellen Abszess, meist zwerchfellnah im rechten Leberlappen lokalisiert. Im sehr frühen Krankheitsstadium kann gelegentlich ein Computertomogramm zum Nachweis erforderlich sein. Bei perinatal infizierten Neugeborenen sind eher eine Hypothermie sowie eine deutliche Erhöhung der CRP-Konzentration, aber keine Leukozytose nachweisbar. Die aufgrund der Reiseanamnese oder des Herkunftslandes – bei Neonaten der Mutter – und radiologischer Verfahren gestellte Verdachtsdiagnose wird durch den notfallmäßig durchzuführenden Nachweis spezifischer Antikörper im Serum bewiesen.
Die Diagnose erfordert eine umgehende i.v. oder orale Therapie mit Metronidazol in einer Dosierung von 3-mal 10 mg/kg KG/Tag für 10 Tage oder mit Tinidazol in einer Dosierung von 20–30 mg/kg KG/Tag als Einzeldosis für 5 Tage. Eine Abszesspunktion oder eine chirurgische Intervention ist meist nicht erforderlich. Der direkte Erregernachweis gelingt im Abszesspunktat fast nie, und üblicherweise sind auch im Stuhl keine Amöben nachweisbar. Entsprechend schließt der fehlende direkte Erregernachweis die Diagnose keinesfalls aus. Der Therapieerfolg zeigt sich an der raschen Besserung der klinischen und laborchemischen Entzündungszeichen. Der sonographische Befund normalisiert sich meist erst innerhalb von Monaten bis Jahren.
Kala Azar oder viszerale Leishmaniasis
Diese Erkrankung ist im Mittelmeerraum, in arabischen Ländern, auf dem indischen Subkontinent, in tropischen ostafrikanischen Ländern sowie in Mittel- und Südamerika endemisch. Leishmanien sind Einzeller, die durch Schmetterlingsmücken übertragen werden. Hauptreservoir sind Hunde, wildlebende Säugetiere und der Mensch. Leishmanien können sich in den Zellen des Monozyten-Makrophagen-Systems vermehren und führen bei Disseminierung zu einer Hepatosplenomegalie. Die typischerweise mit täglich auftretendem Fieber einhergehende systemische Erkrankung führt innerhalb von Monaten zu Panzytopenie und Hypergammaglobulinämie und muss differenzialdiagnostisch von einer malignen Erkrankung, insbesondere einer Leukämie, abgegrenzt werden. Die Diagnose wird mittels Biopsie, Nachweis spezifischer Antikörper im Serum sowie Nachweis spezifischer DNA in Gewebeproben und seltener im peripheren Blut gestellt; die Anzucht wird in nur wenigen spezialisierten Laboratorien durchgeführt. Die 2–4 μm großen, unbegeißelten Leishmanien sind histologisch in Leberbiopsaten als intrazelluläre Einschlüsse nachweisbar. Wesentlich für die Diagnose sind das „Daran-Denken“ und die Reiseanamnese. Unbehandelt verläuft die viszerale Leishmaniasis meist innerhalb von 6–8 Monaten letal. Die Therapie der Wahl ist i.v. appliziertes liposomales Amphotericin B in einer Dosierung von 3–4 mg/kg KG/Tag für 5 Tage und erneut an Tag 10. Für importierte viszerale Leishmaniosen aus der „Neuen Welt“ wird eine Therapie in der genannten Dosierung für 10 Tage empfohlen.
Kryptosporidiose
Die zu den Kokzidien zählenden Einzeller sind weltweit verbreitet, sie kommen auch bei Haus-, Nutz- und Wildtieren vor und werden fäkal-oral übertragen. Humanpathogene Bedeutung haben Cryptosporidium hominis (vormals Cryptosporidium parvum Genotyp II oder humaner Genotyp) sowie die insbesondere bei Rindern vorkommende Art Cryptosporidium parvum. Die ausgeschiedenen Zysten bleiben in der Umwelt, meist in Gewässern, monatelang infektiös. Nach Ingestion exzystieren die Erreger, um sich in den Darmepithelzellen durch Teilung zu vermehren. Sie liegen zwar intrazellulär, aber extrazytoplasmatisch und sind mit der Zelle über eine sog. Feeder-Organelle verbunden. Sie verursachen beim Immungesunden selbstlimitierende, wässrige, selten von leichtem Fieber begleitete Diarrhöen. Bei Kindern mit angeborenem Hyper-IgM-Syndrom sowie bei HIV-Infizierten mit ausgeprägtem Immundefekt führen sie zu anhaltenden, lebensbedrohlichen Diarrhöen. Zudem können sie retrograd die Gallengänge besiedeln und so zu einer Leberzirrhose führen. Eine kausale medikamentöse Therapie ist bisher nicht bekannt. Die eingesetzten Medikamente wie Azithromycin, Paromomycin und Nitaxozanid waren in kontrollierten Studien nicht wirksamer als Placebo bzw. sie zeigten bei immunsupprimierten Kindern keine Wirkung. Die orale Gabe von Rinderkolostrum (Lactobin) kann die Durchfallsymptomatik vorübergehend bessern, dauerhaft sistiert die Symptomatik jedoch nur bei Verbesserung der zellulären Immunität.
Malaria
Bei der weltweit häufigsten Protozoeninfektion des Menschen, der Malaria, findet zwar die initiale ungeschlechtliche Vermehrung der Plasmodien in der Leber statt, aber üblicherweise sind bei Diagnosestellung keine erhöhten Transaminasenaktivitäten nachweisbar. Nur bei der Malaria tertiana, verursacht durch Plasmodium ovale oder Plasmodium vivax, verbleiben sog. Hypnozoiten in der Leber, die eine gezielte Therapie mit dem Gewebeschizontozid Primaquin erfordern, um Rezidiven vorzubeugen.
Bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel kann Primaquin lebensbedrohliche Hämolysen hervorrufen, so dass dieser vor Therapiebeginn auszuschließen ist.
Toxoplasmose
Die konnatale Infektion mit Toxoplasmen kann eine Hepatopathie mit Infiltraten verursachen, die gegen andere konnatale Infektionen abzugrenzen ist. Die postnatale Infektion mit Zysten kann ein mononukleoseartiges Krankheitsbild mit Aktivitätssteigerung der Transaminasen bedingen, welches beim Immungesunden spontan abheilt. Bei der disseminierten Infektion des Immunsupprimierten, die meist eine Reaktivierung einer latenten, lebensbegleitenden Infektion darstellt, kann es auch zum Leberbefall mit Hepatomegalie kommen. Therapeutisch werden Pyrimethamin und Sulfadiazin für 4–6 Wochen eingesetzt. Bei anhaltender Immunsuppression ist eine Sekundärprophylaxe erforderlich.
Helmintheninfektionen
Askariasis
Die Infektion mit dem Spulwurm Ascaris lumbricoides ist weltweit verbreitet, wird vorwiegend in Ländern mit geringem Hygienestandard übertragen und betrifft nach Schätzungen der WHO etwa 600 Mio. Menschen. Nach akzidenteller Ingestion der infektiösen Eier wird die Larve im oberen Dünndarm freigesetzt. Sie bohrt sich durch die Darmwand und gelangt über Blut- oder Lymphgefäße in Leber und Lunge. Verbleibt die Larve in der Leber, kann sie zu Granulomen führen und Oberbauchbeschwerden hervorrufen, die aber spontan sistieren. Nach Lungenpassage kehren die Larven retrograd über Bronchialsystem, Trachea und Ösophagus in den Darm zurück, wo sie zu adulten Würmern heranwachsen und sich paaren. Die von dem bis zu 40 cm langen Weibchen freigesetzten Eier (bis zu 200.000 pro Tag) werden mit dem Stuhl ausgeschieden. Die bis zu 1 cm durchmessenden Würmer können retrograd in die Gallengänge einwandern und so zu einer Obstruktion mit Ikterus, aber auch zu einer aufsteigenden bakteriellen Leberinfektion führen. Die Diagnose wird über den sonographischen Nachweis der sich bewegenden regenwurmartigen Helminthen in den Gallengängen gestellt sowie über den mikroskopischen Nachweis von Eiern in angereicherten Stuhlproben. Therapeutisch kommt Metronidazol in einer Dosierung von 2-mal 100 mg/Tag für 3 Tage oder Pyrantel (einmalig 10 mg/kg KG p.o.) in Betracht, außerdem Albendazol, das für diese Indikation in Deutschland jedoch nicht zugelassen ist. In der Schweiz ist Albendazol als einzelne Tablette (Zentel) oder als Suspension erhältlich und zur Therapie der Askariasis zugelassen. Die Dosis beträgt bei Kindern über 2 Jahren einmalig 400 mg, bei Kindern im 2. Lebensjahr wird die einmalige Gabe von 200 mg empfohlen. Bei Gallengangobstruktion muss eine retrograde endoskopische Extraktion überlegt werden.
Scharf gewürzte Gerichte und Anästhetika regen die Wanderung von jugendlichen und adulten Würmern an, so dass bei Kindern aus Endemiegebieten eine parasitologische Diagnostik und ggf. die Gabe von Anthelminthika vor geplanten Operationen überlegt werden muss.
Echinokokkose
Nach Ingestion und vermutlich auch Inhalation von infektiösen Eiern des Hunde- und Fuchsbandwurms können diese in die Leber gelangen, wo sie zu Zysten mit Kopfanlagen zukünftiger Bandwürmer heranwachsen. Der Mensch ist akzidenteller Fehlwirt, in dem die Infektion eher selten angeht. Larven des Hundebandwurms (Echinococcus granulosus) wachsen als solitäre Zyste. Von deren innen gelegenem Keimepithel bilden sich zunehmend Tochterzysten mit Kopfanlagen, so dass die Zyste langsam wächst (Hydatidenkrankheit oder zystische Echinokokkose). Die Larve des Fuchsbandwurms (Echinococcus multilocularis) wächst exophytisch, d. h. Tochterzysten entstehen an der Oberfläche der ersten Zyste, so dass es zu einem infiltrierenden, malignen Prozess kommt (alveoläre Echinokokkose). Die zystische Echinokokkose kommt weltweit vor, ist in Mitteleuropa durch regelmäßige Entwurmung der Haustiere sehr selten und wird eher aus Endemiegebieten wie der Türkei und anderen Mittelmeerländern importiert. Die alveoläre Echinokokkose ist auch in einigen Regionen Deutschlands (Schwäbische Alb) endemisch. Die Inkubationszeit beträgt vermutlich Jahre, die Diagnose wird meist eher zufällig im Rahmen von Ultraschalluntersuchungen des Abdomens gestellt. Die Erkrankung kann aber durch Druck auf die Leberkapsel auch Oberbauchbeschwerden verursachen. Die Verdachtsdiagnose wird über den Nachweis spezifischer Antikörper im Serum weiter erhärtet.
Bei der zystischen Echinokokkose ist das therapeutische Procedere vom sonographisch definierbaren Aktivitätsgrad der Zyste und deren Lage abhängig. Sofern es sich um eine aktive Zyste handelt, wird eine 3-monatige Therapie mit Albendazol (15 mg/kg KG/Tag in 2 Einzeldosen p.o., max. 2-mal 400 mg) empfohlen. Bei fehlendem Ansprechen der Therapie und Ausschluss einer Verbindung zum Gallengangsystem kann auch eine perkutane Punktion mit Aspiration des Zysteninhalts, Instillation von Alkohol oder hochprozentiger Kochsalzlösung für 30–60 min und anschließender Reaspiration überlegt werden ( PAIR-Verfahren). Auch eine operative Zystenexstirpation unter Albendazolgabe kommt therapeutisch in Betracht. Im Zysteninhalt können Kopfanlagen (Skolizes) mit typischen Häkchen mikroskopisch nachgewiesen werden.
Da die zystische Echinokokkose per se eine gute Prognose hat und auch spontan sistieren kann, wird bei Nachweis dieser im Kindes- und Jugendalter seltenen Lebererkrankung empfohlen, Kontakt zum Tropeninstitut Heidelberg aufzunehmen, wo Prof. Dr. T. Junghanss zusammen mit erfahrenen Radiologen und Chirurgen seit Jahren eine zentrale Anlaufstelle und ein Register für Patienten mit zystischer Echinokokkose erfolgreich betreibt (Tel.-Nr. der Echinokokkose-Sprechstunde: 06221/562999).
Die alveoläre Echinokokkose ist unbehandelt eine letal verlaufende Erkrankung. Die Diagnose wird radiologisch vermutet und über den Nachweis spezifischer Antikörper im Serum weiter erhärtet. Therapeutisch kommt eine radikale Exstirpation unter oraler Gabe von Albendazol in der genannten Dosierung in Betracht, gefolgt von einer lebenslangen Albendazolbehandlung. Ist eine radikale Operation nicht möglich, muss eine alleinige Albendazoltherapie durchgeführt werden.
In Anbetracht der sehr seltenen Erkrankung im Kindes- und Jugendalter sollte bei Verdacht oder Nachweis einer alveolären Echinokokkose Kontakt zum Europäischen Register in Ulm bzw. mit dem Leiter der AG Echinokokkose der Paul-Ehrlich-Gesellschaft, Herrn Dr. D. Tappe im Institut für Hygiene und Mikrobiologie der Universität Würzburg (0931-20146036, http://www.echinokokkose.de) aufgenommen werden.
Toxokariasis
Nach Ingestion von Eiern tierpathogener Spulwürmer (Toxocara canis und Toxocara cati) werden wie beim humanpathogenen Spulwurm Larven im oberen Dünndarm freigesetzt, die sich durch die Darmwand bohren und u. a. in die Leber gelangen können. Im Gegensatz zu den Askariden entwickeln sich die Larven aber nicht zu erwachsenen Würmern, sondern irren als Larven in ihrem Fehlwirt umher (Larva migrans visceralis), bis sie nach Monaten sterben. In der Leber können sie Granulome induzieren und Oberbauchbeschwerden verursachen. Da sie nicht geschlechtsreif werden, produzieren sie keine Nachkommen, die nachweisbar wären, so dass die Diagnose anhand des Nachweises spezifischer Antikörper gestellt wird. Sofern eine Eosinophilie vorliegt und die Spezifität der im Suchtest gefundenen Serumantikörper mittels Immunoblot bewiesen werden kann, wird eine orale Therapie mit Albendazol (15 mg/kg KG/Tag, max. 2-mal 400 mg/Tag) für 7–21 Tage empfohlen.
Trematodeninfektionen
Humanpathogene Trematoden (Saugwürmer oder Egel) benötigen für ihre Entwicklung tierische Zwischenwirte, so dass die Infektionen nur in deren Umgebung erworben und nicht von Mensch zu Mensch übertragen werden können.
Die kleinen
Leberegel
Clonorchis sinensis und Opisthorchis viverrini sind im östlichen Russland, im Nordosten Chinas sowie in Südostasien weit verbreitet, mit einer Prävalenz von bis zu 24 % im Nordosten Thailands sowie etwa 4 Mio. infizierten Menschen allein in China. Endwirte sind auch Hunde, Schweine und Nagetiere. Die Infektion wird durch den Genuss von rohen Süß- oder Brackwasserfischen erworben, in deren Fleisch die infektiösen Larven (Metazerkarien) sitzen. Die ingestierten Larven wandern in die Gallengänge, wo sie zu erwachsenen, zwittrigen Leberegeln heranreifen. Während einzelne Parasiten, die nur 10–25 mm lang und 3–4 mm breit sind, keine Symptome verursachen, kann es bei massivem Befall zur Gallengangobstruktion mit Ikterus kommen. Die Infektion wird über den mikroskopischen Nachweis von Wurmeiern in Gallensaft oder in angereicherten Stuhlproben gestellt. Die Therapie mit Praziquantel in einer Dosierung von 75 mg/kg KG/Tag für 2 Tage ist ausgesprochen effektiv. Dennoch sollten 6 Wochen später eine Kontrolle und ggf. eine Zweitbehandlung durchgeführt werden. Die chronische Infektion mit diesen Leberegeln, deren mittlere Lebensspanne mit 20–25 Jahren angegeben wird, ist mit einer Leberzirrhose und dem Cholangiokarzinom assoziiert.
Der auch bei europäischen Rindern und Schafen vorkommende große Leberegel
Fasciola hepatica benötigt für seine weitere Entwicklung Schnecken als Zwischenwirte. Die aus Schnecken schlüpfenden infektiösen Metazerkarien wandern auf Uferpflanzen wie Brunnenkresse und werden beim Verzehr mit aufgenommen. Nach Ingestion wandern die Larven in die Gallengänge, um zu adulten, zwittrigen, 2–7 cm langen und 0,5–2 cm breiten Würmern heranzuwachsen. Die abgelegten Eier werden über die Galle und den Stuhl ausgeschieden. Entsprechend eignen sich diese Materialien für die Diagnostik. Sonographisch sind die Würmer gelegentlich in den Gallengängen erkennbar oder über Gallengangerweiterung bzw. Kontrastmittelaussparungen indirekt zu vermuten. Eine Fascioliasis kann weitgehend asymptomatisch bleiben oder mit Oberbauchbeschwerden und erhöhten Bilirubinkonzentrationen einhergehen. Eine spontane Eradikation der Würmer scheint häufig vorzukommen. Bei symptomatischer Infektion kommt nur eine Therapie mit Triclabendazol (einmalige Dosis von 10–20 mg/kg KG) in Betracht, welches vom Hersteller (Novartis) direkt bezogen werden muss.
Die durch die Pärchenegel verursachte Schistosomiasis oder Bilharziose ist in weiten Teilen des tropischen Afrikas, an der Ostküste Südamerikas und im östlichen Asien, vor allem in China, endemisch. Zwischenwirte der humanpathogenen Schistosomen sind Schnecken, in denen sich die aus ausgeschiedenen Eiern geschlüpften Wimpernlarven zu infektiösen Zerkarien entwickeln. Nach Verlassen der Zwischenwirte schwimmen sie für einige Tage im Wasser und penetrieren bei Kontakt die intakte Haut des Menschen. Innerhalb von Wochen reifen sie zu getrenntgeschlechtlichen adulten Würmern heran, die sich in den Blutgefäßen des Darms (Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum, Schistosoma intercalatum) oder der Blase (Schistosoma haematobium) paaren und mit Hilfe von Kopf- und Bauchsaugnäpfen liegen bleiben. Die Weibchen der nur bis 20 mm langen und 1 mm breiten Würmer produzieren täglich bis zu 3000 Eier, die durch die Gefäßwand in das Darmlumen (oder in die Harnblase) wandern und eine granulomatöse Entzündungsreaktion hervorrufen. Die Lebensspanne der Würmer wird mit bis zu 40 Jahren angegeben. Durch Einschwemmung der Eier in die Leber kann es zu einer granulomatösen Hepatopathie und langfristig zu einer Leberfibrose mit portaler Hypertension kommen. Sonographisch sind die Granulome in der Leber bei ausgeprägtem Befall anhand des „Pfeffer-und-Salz-Musters“ erkennbar bzw. in Form einer „Tabakspfeife“ bei ausgeprägter Fibrose des Leberhilus. Die Diagnose wird über den Nachweis spezifischer Antikörper im Serum sowie den mikroskopischen Nachweis von Wurmeiern in angereicherten Stuhlproben, „gequetschten“ Darmschleimhautbiopsaten oder Leberbiopsaten gestellt. Die Therapie mit Praziquantel in einer Dosierung von 40(–60) mg/kg KG/Tag für 3 Tage hat eine Erfolgsrate von >95 %. Eine Kontrolle und ggf. eine Wiederholung der Therapie sind erforderlich. Als Prävention sollte in Endemiegebieten der Kontakt zu begrünten Ufern von Binnengewässern gemieden werden.
