Postoperativer Ernährungsaufbau

Abstract

In jeder postoperativen Phase reagiert der Organismus aufgrund des stattgehabten Stresses mit einer gesteigerten Katabolie, die durch eine vermehrte Sekretion des antidiuretischen Hormons, eine gesteigerte Wachstumshormonsekretion sowie die Aktivierung der Nebenniere mit erhöhter Kortisolproduktion ausgelöst wird. Ein weiterer Faktor ist die gesteigerte Katecholaminausschüttung durch sympathikoadrenale Reaktionen. Die detaillierten hormonellen und metabolischen Antworten auf den operativen Stress sind bei Erwachsenen umfassend, bei Kindern jedoch kaum untersucht. Grundsätzlich führt der operative Stress aber auch im Kindesalter zu einer vermehrten Glykogenolyse, Lipolyse und Proteolyse. Die körpereigenen Reserven sind insbesondere bei Neonaten sehr begrenzt und werden durch den von vornherein bestehenden hohen Energiekonsum schnell aufgebraucht.

Die Entscheidung, ob bei einem Kind postoperativ eine sofortige orale, eine supportive/partielle oder eine komplette parenterale Ernährung erfolgt, hängt davon ab, ob der Gastrointestinaltrakt in den folgenden 6–48 h seine Funktion wieder aufnimmt und in welchem Ernährungszustand sich das Kind befindet.

Postoperatives Stress-Syndrom

In jeder postoperativen Phase reagiert der Organismus aufgrund des stattgehabten Stresses mit einer gesteigerten Katabolie, die durch eine vermehrte Sekretion des antidiuretischen Hormons, eine gesteigerte Wachstumshormonsekretion sowie die Aktivierung der Nebenniere mit erhöhter Kortisolproduktion ausgelöst wird. Ein weiterer Faktor ist die gesteigerte Katecholaminausschüttung durch sympathikoadrenale Reaktionen. Die detaillierten hormonellen und metabolischen Antworten auf den operativen Stress sind bei Erwachsenen umfassend, bei Kindern jedoch kaum untersucht. Grundsätzlich führt der operative Stress aber auch im Kindesalter zu einer vermehrten Glykogenolyse, Lipolyse und Proteolyse. Die körpereigenen Reserven sind insbesondere bei Neonaten sehr begrenzt und werden durch den von vornherein bestehenden hohen Energiekonsum schnell aufgebraucht.

Die Literatur belegt, dass der operative Stress bei Neugeborenen zu einer höheren Morbidität und Mortalität führt als bei Kleinkindern.

Prinzipien des enteralen Kostaufbaus

Die Wiederaufnahme der Funktion des Gastrointestinaltrakts wird maßgeblich von der Grunderkrankung und der Art des chirurgischen Eingriffs beeinflusst. Verständlicherweise existiert hier ein sehr weites Spektrum. Ein Säugling mit einer Leistenhernie kann 2–4 h postoperativ trinken. Ein Kind nach laparoskopischer Fundoplikatio wird meist bereits 24 h postoperativ enteral ernährt. Im Gegensatz dazu tolerieren Kinder mit Peritonitis und paralytischem Ileus den Kostaufbau erst nach mehreren Tagen.

Die entscheidenden klinischen Parameter für den Start der enteralen Ernährung nach chirurgischen Eingriffen sind:

• Reduktion der galligen Reste im Magen,

• Vorhandensein von Darmgeräuschen,

• weiches Abdomen (fehlender Peritonismus),

• Stuhlpassage.

Der Kostaufbau wird beim Neugeborenen mit Glukose-Elektrolyt-Lösung (Induktion der Bürstensaumenzyme), bei Kleinkindern und Jugendlichen mit klarer Flüssigkeit begonnen. Orale Diäten für spezielle chirurgische Krankheitsbilder (z. B. Cholezystolithiasis, Pankreaserkrankungen) haben an Bedeutung verloren.

Einen wichtigen Stellenwert nimmt die postoperative Ernährung mit Formuladiäten bei Krankheiten wie M. Crohn und Colitis ulcerosa sowie bei behinderten Kindern nach Fundoplikatio und Gastrostomie bei gastroösophagealem Reflux oder auch bei Kindern mit Katheterjejunostomien (z. B. nach Magenhochzug) ein. Hier ist oft ein sehr früher Nahrungsaufbau möglich. Allerdings sollten folgende allgemeine Richtlinien beachtet werden:

• Volumensteigerungen werden besser toleriert als Osmolaritätserhöhungen.

• Häufig wird die kontinuierliche Nahrungsapplikation besser vertragen als Bolusgaben.

• Die Kontamination der Formuladiät sollte durch frische Zubereitung vermieden werden.

• Loperamid (Imodium) verzögert die Darmpassage und ist bei Patienten mit Kurzdarm hilfreich.

Nichtsdestotrotz ist die „Feinabstimmung“ der Formuladiäten der Schlüssel zum Erfolg.

Postoperative parenterale Ernährung

Eine Zeit von 3 bis max. 7 Tagen kann im Wesentlichen durch Flüssigkeitszufuhr mit geringem Kalorienangebot (10- bis 15%ige Glukoselösung, 10%ige Aminosäurenlösung, Fettlösung) überbrückt werden. Darüber hinaus ist eine parenterale Ernährung notwendig. Die chirurgischen Erfordernisse zur parenteralen postoperativen Ernährung ergeben sich aus gastrointestinalen Indikationen wie angeborene bzw. erworbene Störungen des Verdauungstrakts sowie postoperativ bedingte Maldigestion und Malabsorption, außerdem aus der Notwendigkeit, den Darm protektiv zur Vermeidung von Komplikationen ruhigzustellen (◘ Tab. 38.1). Spezielle nichtgastrointestinale Indikationen finden sich in der Neonatologie bei Kindern mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (<1500 g) oder auch bei Kindern mit Nieren- und Leberversagen.

Indikationen	Beispiele
Chirurgisch bedingte Malabsorption	– Kurzdarmsyndrom – Enterokutane Fisteln – Proximale Enterostomata
Indikationen zur Ruhigstellung des Darms	– Entzündliche Darmerkrankungen – Nekrotisierende Enterokolitis – Toxisches Megakolon
Angeborene Erkrankungen oder Malformationen des Darms	– Gastroschisis – Mekoniumileus – Darmatresien

Die Voraussetzung für eine parenterale Ernährung ist ein entsprechender Gefäßzugang. Grundsätzlich gilt, dass für isoosmolare Lösungen ein peripherer venöser Zugang ausreichend ist. Da es sich bei der totalen parenteralen Ernährung meist aber um hyperosmolare Lösungen handelt, ist in der Regel ein zentralvenöser Zugang notwendig.

Die postoperative parenterale Ernährung basiert auf dem altersabhängigen Wasser- und Elektrolytbedarf der Kinder (◘ Tab. 38.2).

Alter	Wasserbedarf (ml/kg KG/24 h)	Natriumbedarf (mmol/kg KG/24 h)	Chloridbedarf (mmol/kg KG/24 h)	Kaliumbedarf (mmol/kg KG/24 h)
1. Lebenstag	50–70	1–3	1–3	0–3
2. Lebenstag	70–90	1–3	1–3	1–3
3. Lebenstag	80–100	1–3	1–3	1–3
4. Lebenstag	100–120	3–5	3–5	1–3
5. Lebenstag	100–130	3–5	3–5	1–3
1. Lebensjahr	100–150	3–5	3–5	1–3
2. Lebensjahr	80–120	3–5	3–5	1–3
3.–5. Lebensjahr	80–100	3–5	3–5	1–3
6.–10. Lebensjahr	60–80	3–5	3–5	1–3
11.–14. Lebensjahr	50–70	3–5	3–5	1–3

Insbesondere müssen spezielle Flüssigkeits- und Elektrolytverluste durch Stomata, Drainagen und Sequestrierungen in den sog. 3. Raum ersetzt werden (◘ Tab. 38.3).

Eigenschaften	Pankreassekret	Magensekret	Stuhl	Galle	Urin	Jejunalsekret	Ileumsekret
Volumen	2,5–5 (–14) ml/kg KG/h	1–4 ml/kg KG/h	Variabel	0,3–1,2 ml/mina	Variabel	1–3,4 ml/mina	0,7 ml/mina
pH-Wert	7–7,7	1–3 (–7 bei Neugeborenen)	6–7	6–8	5–8	6–7	7–8
Bicarbonatgehalt	85 mmol/l	k. A.	<30 mmol/kg	25–45 mmol/l	k. A.	6–12 mmol/l	20–40 mmol/l
Chloridgehalt	56 mmol/l	100–150 mmol/l	1–3 mmol/Tag	(60–)110 mmol/l	100–200 mmol/Tag	130–140 mmol/l	110–130 mmol/l
Kaliumgehalt	7,5 mmol/l	(Nüchtern: 5–) 9–18 mmol/l	10 mmol/Tag	4,5(–20) mmol/l	40–100 mmol/Tag	4,3–5,2 mmol/l	3,8–6,3 mmol/l
Natriumgehalt	125 mmol/l	20–50 mmol/l (nüchtern: bis 135 mmol/l)	120–150 mmol/kg	150(–200) mmol/l	100–300 (–550) mmol/Tag	135–149 mmol/l	134–146 mmol/l
Magnesiumgehalt	0,4 mmol/l	0,13–0,4 mmol/l	5 mmol/l (bei Neugeborenen bis 20 mmol/l)	0,7–1,5 mmol/l	4–5 mmol/Tag	k. A.	1–6 mmol/l
Kalziumgehalt	0,6 mmol/l	0,1–1 mmol/l	11–16 mmol/l	4(–10) mmol/l	4,5–9 mmol/Tag	k. A.	1–10 mmol/l

^a Werte bei Erwachsenen erhoben.

k. A. keine Angabe

Außerdem ist die Katabolie nach chirurgischem Trauma zu berücksichtigen. Eine dem normalen Tagesbedarf angeglichene Substitution von Kohlenhydraten, Fetten und Eiweißen führt unmittelbar postoperativ zu einer erheblichen Stoffwechselentgleisung. Die Substitution sollte deshalb immer stufenweise über mehrere Tage – adaptiert an den chirurgischen Eingriff – erfolgen.

Grundsätzlich sollte bei der parenteralen Ernährung ein Monitoring der Elektrolytwerte (Natrium, Kalium, Chlorid, Kalzium, Phosphat), des Blutzuckerspiegels, der Harnstoff- und Kreatininkonzentration, des Proteinspiegels, der Transaminasenaktivitäten und der Bilirubinkonzentration durchgeführt werden. Die Kontrollintervalle sind wiederum von der Grunderkrankung abhängig. Bei stabilem Verteilungsmuster der Energieträger und Elektrolyte reichen wöchentliche Kontrollen der Laborparameter aus. Bei mittel- oder längerfristig erforderlicher parenteraler Ernährung müssen die Leberfunktionsparameter regelmäßig laborchemisch kontrolliert werden und die Gefahr von metabolischen Knochenerkrankungen (Osteoporose, Osteomalazie) bedacht werden.