Aktualisierte Empfehlungen zu SARS-CoV-2/COVID-19 und Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett

Zusammenfassung

Mit Beginn der SARS-CoV-2 Pandemie haben die deutschen geburtshilflichen und pädiatrischen Fachgesellschaften im März 2020 Empfehlungen zur Versorgung infizierter Schwangerer und deren Neugeborener, wie auch notwendige Schutzmaßnahmen für das Personal veröffentlicht [1–3]. Eine Aktualisierung ist aufgrund des rasanten Wissenszuwachses notwendig. Die vorliegende Empfehlung versteht sich daher als Fortschreibung der bereits vorliegenden Publikationen [1–3].

Von der Cochrane Pregnancy and Childbirth Group wurden weltweit nationale Empfehlungen verglichen und als Review veröffentlicht [4]. In methodischer Anlehnung hieran nehmen die vorliegenden aktualisierten Empfehlungen Stellung zu den Kernfragen der prä-, peri- und postnatalen Betreuung bei SARS-CoV-2 und COVID-19, auf der Grundlage der bis zum 30.05.2020 verfügbaren Publikationen. Die Stellungnahmen basieren auf einem sorgfältig abgestimmten ExpertInnenkonsens und können sich – insofern neue Erkenntnisse veröffentlicht werden – zeitnah ändern.

Die Verantwortung für das konkrete Vorgehen bleibt bei dem vor Ort medizinisch betreuenden Team, dessen Entscheidungen durch diese Empfehlung unterstützt werden sollen.

Die nachfolgenden Empfehlungen werden im Konsens durch die Fachgesellschaften getragen:

• Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin (DGPM)

• Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)

• Deutsche Gesellschaft für Pränatal- und Geburtsmedizin (DGPGM)

• Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI)

• Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI)

SARS-CoV-2 und COVID-19 in der Schwangerschaft (Stand 30.05.2020)

Die Infektion mit dem erstmalig am 07.01.2020 isolierten 5 6 Coronavirus SARS-CoV-2 ist eine hochkontagiöse Tröpfcheninfektion, die von Mensch zu Mensch 7 übertragen wird und sich binnen weniger Monate zur Pandemie ausbreitete. Zunehmende Evidenz besteht für eine generalisierte Endotheliitis mit Gerinnungsaktivierung als zentralem Pathomechanismus der COVID-19 Erkrankung 8 9 . In der Plazenta ließ sich dies in Form von dezidualen Arteriopathien und vermehrten intervillösen Thrombosierungen nachweisen 10 .

Infektionsrisiko und Krankheitsverlauf

Derzeit gibt es keine Hinweise für ein höheres Infektionsrisiko mit SARS-CoV-2 in der Schwangerschaft, sodass Schwangeren die allgemeinen Maßnahmen zur Infektionsvermeidung zuzüglich der jeweils aktuell gültigen Empfehlungen des Robert Koch-Instituts für die SARS-CoV-2 Prävention im ambulanten Sektor empfohlen werden 11 . Inwiefern schwangerschaftsphysiologische Veränderungen den Verlauf einer COVID-19 Erkrankung beeinflussen, ist unklar. Symptome sind bei Schwangeren in Art und Schwere vergleichbar zu Nicht-Schwangeren im gebärfähigen Alter 12 13 ( Tab. 1 ). Schwangere, die an einer COVID-19 Pneumonie erkranken, zeigen ein ähnliches Risiko intensivmedizinischer Versorgungsnotwendigkeit wie gleichaltrige Nicht-Schwangere 7 13 .

Tab. 1 Symptome der COVID-19 Erkrankung nach 12 .

Symptom	Häufigkeit
Fieber	67%
Husten	66%
Dyspnoe	7%
Halsschmerz	7%
Fatigue	7%
Myalgie	6%
moderate Leberwerterhöhung	5%
Thrombozytopenie	1%
Geruchs-/Geschmacksstörungen	64% 14 bis 89% 15

Rhinorrhoe, Anorexie, Nausea/Vomitus, Kopfschmerz.

SARS-CoV-2/Covid-19 Prävalenz bei Schwangeren

In den Hotspot-Regionen New York City und London wiesen systematische Screeninguntersuchungen in Entbindungskliniken 7 – 15% SARS-CoV-2-positive Schwangere nach, die in bis zu 89% asymptomatisch waren 16 17 . In Regionen mit niedrigeren COVID-19 Erkrankungsraten wie in Connecticut (USA) fand sich im April 2020 bei Schwangeren dagegen nur eine Prävalenz von<3% – wiederum über 70% davon waren asymptomatisch 18 . Erste deutsche Daten im gleichen Zeitraum beschreiben eine vergleichbar niedrige Periodenprävalenz von 0,6% (95%-CI 0,01 – 3,1%) 19 .

Schwangerschaftskomplikationen

Fehlgeburten treten während der SARS-CoV-2 Pandemie bisher nicht häufiger auf, die Datenlage ist aber für eine abschließende Beurteilung noch unzureichend 12 20 .

Die Frühgeburtenraten variieren je nach Studie zwischen 15 und 39% 21 22 . Ob diese jedoch iatrogen durch kritischen maternalen Zustand bedingt waren oder aber spontane Frühgeburten darstellen, ist in den Fallserien nicht ausreichend differenziert 23 . Die erste Auswertung der britischen UKOSS-Registerdaten zeigt eine Frühgeburtsrate von 25% (20% spontan, 80% iatrogen) 13 , wobei die mütterliche respiratorische Beeinträchtigung allein in 12% die vorzeitige Entbindung bedingte.

In den bisherigen COVID-19 Fallserien werden fetale Wachstumsrestriktionen und vermehrte intrauterine Fruchttode berichtet 24 .

Vertikale Transmission

Insgesamt sind zum aktuellen Zeitpunkt keine zuverlässigen Aussagen zur vertikalen Transmission des Virus von Mutter zum Ungeborenen zu treffen 25 . Bislang konnte weder in Fruchtwasser noch in Nabelschnurblut SARS-CoV-2 nachgewiesen werden 21 . Es können jedoch Antikörper gegen SARS-CoV-2 im Nabelschnurblut nachgewiesen werden, die transplazentar übergetreten sein könnten 26 27 . Plazentar wurde Virus-RNA bisher in 2 Fällen gefunden 28 29 . In den bisher publizierten Fallserien zu Neugeborenen SARS-CoV-2-positiver Mütter kommen symptomatisch erkrankte Neugeborene und einzelne Todesfälle bei Frühgeborenen SARS-CoV-2-positiver Mütter vor. Es ist jedoch nicht sicher, dass die entsprechenden Symptome durch eine Infektion mit SARS-CoV-2 verursacht wurden 30 31 32 .

Antivirale und antibiotische Therapie

Eine spezifische antivirale Therapie ist derzeit nicht empfohlen. Vereinzelt wurden und werden schwangere COVID-19 Patientinnen mit Remdesivir, einem Nukleotidanalogon mit In-vitro-Aktivität gegen SARS-CoV-2 33 , oder anderen Wirkstoffen (Oseltamivir, Hydroxychloroquin, Chloroquin) unter Studienbedingungen behandelt 13 . Andere derzeit im experimentellen Einsatz bei SARS-CoV-2 Infektionen befindliche Wirkstoffe kommen aufgrund ihrer Teratogenität nicht für den Einsatz an Schwangeren in Betracht (Ribavirin, Baricitinib) 34 . Eine antibiotische Therapie sollte einer vermuteten oder bestätigten bakteriellen Superinfektion vorbehalten bleiben und möglichst erreger- und resistenzgerecht erfolgen.

Praktische Empfehlungen

Schwangere sollen bei Vorstellung in der Praxis und Klinik Mund und Nase bedecken. Das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes während der Geburt muss im Einzelfall geprüft werden

Das Bedecken von Mund und Nase ist bei Betreten der Entbindungsklinik empfohlen 4 35 . Dies gilt sowohl für Schwangere als auch für mögliche Begleitpersonen.

Bei unklarem SARS-CoV-2 Status ist unter Geburt das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes (MNS) durch die Patientin zu diskutieren, bei positivem Status zu empfehlen, um das geburtshilfliche Personal v. a. in der aktiven Austreibungsperiode zu schützen. Dabei soll der Oxygenierungsstatus der Mutter und deren subjektives Wohlbefinden berücksichtigt werden 36 .

Für das betreuende Personal ist das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes unabhängig vom SARS-CoV-2 Status während der Pandemie bei jeder Entbindung empfohlen 35 . Bei positivem SARS-CoV-2-Status der Gebärenden muss das geburtshilfliche und pädiatrische Personal in der für den Umgang mit SARS-CoV-2 Patienten empfohlenen persönlichen Schutzausrüstung agieren 1 2 11 .

Bei SARS-CoV-2-positiven Schwangeren werden ultrasonografische Verlaufskontrollen (Biometrie, Doppler, Fruchtwassermenge) in 2- bis 4-wöchentlichen Abständen empfohlen

Die Ultraschalldiagnostik ist elementarer Bestandteil der Schwangerenvorsorge. Notwendige Untersuchungen erfolgen unabhängig einer SARS-CoV-2 Infektion entsprechend der Mutterschaftsrichtlinien. Eine häusliche Quarantäne darf hier nicht zu einer Versorgung unterhalb des Standards führen. Liegt der Infektionszeitpunkt in der frühen Schwangerschaft, sollte großzügig auch ein Ersttrimester-Screening bzw. eine erweiterte Feindiagnostik angeboten werden 37 38 .

Bei SARS-CoV-2-positiven Schwangeren werden serielle Wachstums- und Dopplerkontrollen in maximal 4-wöchentlichen Abständen empfohlen, da u. a. histopathologische Hinweise für eine Plazentainsuffizienz gefunden wurden 10 . Sollte ein Termin bei aktiver Infektion nicht zu vermeiden sein, bietet sich die Verlegung in eine Tageszeit außerhalb der Regelsprechstunde an (z. B. abends).

Die Applikation antenataler Steroide und Tokolytika bei drohender Frühgeburt ist indikationsgerecht möglich

Eine fetale antenatale Steroidgabe erfolgt unabhängig von SARS-CoV-2 nach geburtshilflichen Kriterien bis 34+0 SSW mit Betamethason bzw. Dexamethason 39 . Nichtsteroidale Antirheumatika, wie ASS oder Indomethacin können weiterhin in den Indikationen zur Präeklampsie-Prävention oder Wehenhemmung verwendet werden. Kardiopulmonal wirksame Medikamente wie Fenoterol sollten aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils 40 restriktiv eingesetzt werden. Andere geburtshilflich typische Medikamente sind nach aktuellem Kenntnisstand ohne Beschränkungen anwendbar 34 .

COVID-19-erkrankte Patientinnen sollen eine Thrombembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin erhalten

Es besteht ein erhöhtes Risiko für thrombembolische Ereignisse bei SARS-CoV-2 Infektion und COVID-19 Erkrankung 34 39 . Ursächlich hierfür scheint unter anderem eine virusbedingte Endotheliitis 9 .

Alle Schwangeren mit vermuteter oder bestätigter COVID-19 Erkrankung sollen bei Hospitalisierung eine medikamentöse Thrombembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin erhalten 41 42 . Diese sollte für mindestens 10 Tage nach Entlassung fortgeführt werden 42 . Bei SARS-CoV-2 Nachweis in der Schwangerschaft muss eine Neubewertung individueller thrombembolischer Risiken erfolgen – hierbei soll unter anderem eine quarantänebedingte Mobilitätseinschränkung berücksichtigt werden 42 .

Eine begonnene Thrombembolieprophylaxe sollte postpartal fortgeführt werden 43 .

Weder eine SARS-CoV-2 Infektion noch die COVID-19 Erkrankung allein stellen eine Entbindungsindikation dar. Eine relevante mütterliche respiratorische Beeinträchtigung kann eine Entbindung erforderlich machen

In Terminnähe kann der physiologische Verlauf und Entbindungszeitpunkt abgewartet werden. Besteht aus geburtshilflicher Sicht eine Entbindungsindikation bei einer SARS-CoV-2-positiven Schwangeren, sollte eine Geburtseinleitung oder Schnittentbindung nicht verschoben werden 1 4 34 . Soweit geburtshilflich vertretbar, sollten bei der Festlegung des Entbindungszeitpunktes infektiologische Gesichtspunkte (Abwarten bis negative PCR, klinischer Verlauf) berücksichtigt werden.

Die vaginale Entbindung wird bei SARS-CoV-2 Infektion oder COVID-19 Erkrankung empfohlen

Die Wahl des Entbindungsmodus sollte geburtshilflichen Kriterien folgen 1 4 34 . Die bislang überdurchschnittlich hohe Rate an Kaiserschnittentbindungen (70–96%) gerade in der Anfangszeit des COVID-19 Ausbruchs sind vermutlich eher der zunächst herrschenden Unsicherheit in Bezug auf die Erkrankung und lokalen Gegebenheiten geschuldet 7 12 . Die Auswertung der britischen UKOSS-Registerdaten zeigt eine Sectiorate von 60% bei Schwangeren mit SARS-CoV-2 Infektion, wobei hiervon ca. 25% aus mütterlicher SARS-CoV-2-spezifischer Indikation resultierte 13 .

In Deutschland liegt die Sectiorate bisher bei ca. 37% und damit nur gering über der der letzten Jahre 44 . Die Empfehlung zur vaginalen Entbindung bei SARS-CoV-2 Infektion ist Konsens der internationalen Fachgesellschaften 4 . Ist der Spontanpartus angestrebt, so ist im Kreißsaal ein kontinuierliches CTG-Monitoring und eine Überwachung der mütterlichen Vitalparameter mit SpO ₂ obligat 45 . Es ist auf eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz zu achten, da eine Positivbilanzierung zu Lungenödemen und einer Verschlechterung der maternalen Oxygenierung führen kann 43 .

Eine Amniotomie und die Überwachung der fetalen Herzfrequenz mittels Kopfschwartenelektrode können bei entsprechender Indikation erfolgen, da bislang kein relevanter Virusnachweis im Vaginalsekret gezeigt werden konnte 46 . Kontakt zu Stuhl, in dem nachweislich Virus enthalten sein kann, sollte vermieden werden 47 . Daher ist auch eine Wassergeburt kontraindiziert.

Ein Screening auf SARS-CoV-2 aus geeignetem respiratorischem Material (z. B. tiefer Nasopharynxabstrich, Rachenspülwasser) bei stationärer Aufnahme oder Aufnahme zur Geburt kann zum Schutz des Personals sinnvoll sein

Es gibt keinen internationalen Konsens für ein generalisiertes Screening aller Schwangerer zum Virusnachweis bzw. Infektionsausschluss 4 . Jede Patientin sollte jedoch während der Pandemie bei Aufnahme nach Symptomen und Anamnese auf SARS-CoV-2 Infektionsrisiken befragt werden. Aufgrund des hohen Anteils asymptomatischer infizierter Schwangerer von bis zu 89% der Infizierten besteht dennoch ein hohes Gefährdungsrisiko 16 17 .

Analog den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Visceralchirurgie 48 sollte unter Berücksichtigung der jeweiligen epidemiologischen Lage eine SARS-CoV-2 Testung vor elektiven Eingriffen, wie z. B. einer geplanten Kaiserschnittentbindungen, Cerclage oder Geburtseinleitung erfolgen. Das Resultat soll vor Aufnahme vorliegen.

Die Anwesenheit einer gesunden Begleitperson unter der Geburt ist möglich und sinnvoll

Bereits in der ersten deutschen Empfehlung vom März 2020 wird die Begleitung der Kreißenden durch eine Vertrauensperson unterstützt 1 3 49 .

Entsprechend der lokalen Infektionssituation sollen individuelle Regelungen getroffen werden (z. B. Begrenzung auf eine Person, Tragen eines MNS, unauffällige Anamnese, kein Fieber, kein Verlassen des Gebärraumes durch die Begleitperson, kein positiver Virusnachweis oder 2 negative Testergebnisse nach stattgehabter Infektion).

Eine SARS-CoV-2 Infektion bzw. COVID-19 Erkrankung stellt keine Kontraindikation zur Regionalanästhesie (PDA/SpA) dar. Der Einsatz von Lachgas (N ₂ O) sub partu wird aufgrund möglicher Aerosolbildung kontrovers diskutiert

Eine frühe suffiziente Schmerzlinderung kann die kardiopulmonale Belastung sub partu reduzieren. Der Analgetikaeinsatz von Substanzen mit atemdepressivem Nebenwirkungsprofil sollte in Abwägung des mütterlichen Status erfolgen 43 45 . Eine SARS-CoV-2 Infektion bzw. COVID-19 Erkrankung stellt keine Kontraindikation zur Regionalanästhesie (Periduralkatheter/Spinalanästhesie) dar 50 .

Während deutsche Empfehlungen die Nutzung von Lachgas zur peripartalen Analgesie ablehnen, sieht das Royal College of Obstetrics and Gynaecology dafür keine Kontraindikation, wenn ein personenbezogener mikrobiologischer Filter und eine Einmalmaske verwendet werden 1 45 .

Ein Auspulsieren oder Ausstreichen der Nabelschnur scheint das Transmissionsrisiko auf das Neugeborene nicht zu erhöhen

Ein Auspulsieren oder Ausstreichen der Nabelschnur scheint das Transmissionsrisiko auf das Neugeborene nicht zu erhöhen und kann daher durchgeführt werden 1 34 45 . International besteht darüber jedoch bei SARS-CoV-2-positiv getesteten Schwangeren kein Konsens 4 .

Die Anzahl betreuender Personen von SARS-CoV-2-positiv Gebärenden sollte auf ein Mindestmaß begrenzt werden. Das neonatologische und anästhesiologische Team sollte frühzeitig und kontinuierlich informiert werden

Gebärende mit vermuteter oder gesicherter SARS-CoV-2 Infektion sollten unter geeigneten Infektionsschutzmaßnahmen zur Entbindung vorgestellt und aufgenommen werden 51 . Die hierfür erforderliche Logistik und klare Zuständigkeiten müssen prospektiv etabliert werden. Hierzu gehören neben der klaren Benennung der zuständigen Personen, die Festlegung möglicher Isolationsräume (wenn möglich Anpassung der Raumlufttechnik hin zu Unterdruck, wenn möglich auch im OP), die Simulation COVID-spezifischer Szenarien im Team aller beteiligter Professionen, das Training des Gebrauchs von Schutzkleidung und Equipment sowie eine klare Kommunikation. Das die Entbindung einer SARS-CoV-2-positiven Gebärenden begleitende medizinische Personal sollte auf die notwendige Anzahl an qualifizierten Beteiligten begrenzt werden, um die Anzahl der in direktem Patientenkontakt befindlichen MitarbeiterInnen zu reduzieren 45 52 . Das beteiligte neonatologische und anästhesiologische Team sollte frühzeitig und über den Geburtsfortschritt informiert werden, um neben der Verfügbarkeit auch die zeitliche Reserve der Ausstattung mit persönlicher Schutzausrüstung zu gewährleisten 2 .

Eine Trennung von Mutter und gesundem Kind ist bei SARS-CoV-2 Infektion bzw. COVID-19 Erkrankung nicht zwingend erforderlich, wenn Hygieneregeln und Maßnahmen zur Vermeidung einer Virusübertragung eingehalten werden. Haut-zu-Haut-Kontakt zwischen Mutter und Kind soll unter Einhaltung der Hygieneregeln und -maßnahmen (Händedesinfektion, MNS, kein Schleimhautkontakt, u. a. kein Küssen) ermöglicht werden

Die Betreuung im Wochenbett erfolgt in Abhängigkeit von Infektionsstatus und klinischem Zustand der Mutter. Bei zurückliegender Infektion (>14 Tage) und negativer PCR im Nasopharynxabstrich sind keine besonderen Maßnahmen zu treffen 2 45 .

Das postpartale Vorgehen bei infektiöser Mutter (asymptomatisch oder milde COVID-19 Erkrankung) ist nach ausführlicher Aufklärung in partizipativer Entscheidungsfindung individuell und interdisziplinär festzulegen 2 53 . Inhaltlich müssen die Vorteile (Bonding, Mutter-Kind-Kontakt, Stillen etc.) gegenüber dem Übertragungsrisiko, der Erkrankungswahrscheinlichkeit des Neugeborenen und nicht zuletzt der entstehenden Nachteile bei Trennung von Mutter und Kind abgewogen werden 3 53 . Die WHO und auch die Fachgesellschaften, die diese Empfehlungen abgestimmt haben, befürworten ausdrücklich unmittelbaren Mutter-Kind-Kontakt. Die Mütter sollen zum Stillen unter adäquaten Hygienemaßnahmen, zum Haut-zu-Haut- und zum Wahrnehmen von Rooming-In-Angeboten ermutigt werden 53 . Bei Rooming-In finden die konsensbasierten Empfehlungen der DGPI Berücksichtigung: Tragen eines MNS, Abstand Händehygiene, Information zu Schleim-/ Hautkontakt („Streicheln – Ja, Küssen – Nein“) 2 .

Neugeborene von Patientinnen mit SARS-CoV-2 Infektion sollten per Rachenabstrich (PCR) getestet und von anderen Säuglingen isoliert werden 54 .

Stillen soll bei SARS-CoV-2-positiven Müttern ermöglicht und unterstützt werden

Das Stillen wird auch bei SARS-CoV-2 Infektion der Mutter im internationalen Konsens der Fachgesellschaften befürwortet 3 4 . Neben den zahlreichen Vorteilen des Stillens ist ein möglicher passiver Immunschutz durch das Stillen denkbar, SARS-CoV-2-spezifische Daten hierzu existieren jedoch nicht. Eine Infektion durch Tröpfchen oder Aerosole durch unmittelbare Nähe zu den mütterlichen Atemwegen ist zu berücksichtigen 54 . Eine praktische Anleitung der Mutter zu den speziellen Hygieneregeln und -maßnahmen beim Stillen ist obligat 2 3 . Hierzu zählt neben Maßnahmen der Atemhygiene (MNS), die Hygiene von Händen, Brust und Milchpumpen 52 . Das Abpumpen und anschließende Füttern durch eine gesunde Betreuungsperson ist z. B. bei räumlicher Trennung eine mögliche Alternative 54 .

Das Virus wurde in Muttermilch bislang in einem Fall in China 55 und jüngst in einem Fall in Deutschland nachgewiesen 56 . Weitere Analysen erbrachten keinen Virusnachweis 12 .