Diagnóstico diferencial de la neumonía en los tiempos del COVID-19

Sr. Editor: La abrupta aparición de casos provocados por la pandemia de COVID-19 ha condicionado la atención de los pacientes en los servicios de urgencias (SU) [1]. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre y síntomas respiratorios, asociados a infiltrados pulmonares intersticiales en los casos más graves [2]. Durante estos meses, ante cualquier paciente con síntomas respiratorios ha sido obligado descartar infección por SARSCoV-2 [3]. No obstante, existen otras etiologías de origen infeccioso que pueden presentarse con características clínicas, radiológicas e incluso analíticas similares, y que deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial [4, 5]. Más aún cuando el diagnóstico alternativo puede dar lugar a un manejo terapéutico diferente.

Se presenta el caso de una mujer de 32 años, sin antecedentes de interés, que acudió al SU por cuadro asteniforme con fiebre y disnea de dos semanas de evolución. En urgencias destacaban saturaciones basales en torno al 80%, frecuencia respiratoria de 22 rpm y crepitantes gruesos bilaterales en la auscultación pulmonar. Se realizó un análisis sanguíneo donde se objetivó linfopenia y elevación de proteína C reactiva, D-dímero y LDH. La radiografía de tórax (figura 1) mostró infiltrados intersticiales bilaterales. Dada la situación epidemiológica se solicitó una PCR de SARS-CoV-2 que resultó negativa. Aún así, considerando la alta sospecha clínica de infección por SARS-CoV-2, se inició tratamiento con hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir. Durante el ingreso hospitalario presentó al octavo día un empeoramiento clínico y radiológico (figura 2), por lo que se optó por iniciar tratamiento con esteroides a altas dosis (metilprednisolona 250 mg durante 3 días). No hubo mejoría clínica, requiriendo aumento de oxigenoterapia (reservorio a 15 lpm). Se solicitó la determinación de IL-6 que resultó mayor de 40 pg/ml, por lo que se decidió iniciar tratamiento con tocilizumab. En los días sucesivos persistió el empeoramiento clínico. El D-dímero en ese momento era de 2.500 ng/mL, por lo que se realizó una tomografía computarizada de tórax con contraste donde no se objetivó tromboembolismo pulmonar y se constataron los infiltrados bilaterales. Ante este resultado y debido a la persistencia de reactantes inflamatorios elevados, se instauró tratamiento con anakinra.

Figura 1.

Radiografía de tórax al ingreso del paciente

Figura 2.

Radiografía de tórax al octavo día de ingreso hospitalario

Ante la ausencia de mejoría clínica, se reinterrogó a la paciente que refirió un síndrome constitucional de varios meses de evolución relacionado con deposiciones diarreicas durante el último año, bicitopenia en estudio por hematología y múltiples parejas sexuales en la última década. Se comenzó en ese momento tratamiento con cotrimoxazol y prednisona, ante la sospecha de neumonía por Pneumocystis jirovecii, y se solicitó serología de VIH que resultó positiva. Se realizó broncoscopia con lavado broncoalveolar con IFI positivo para P. jirovecii y PCR de SARS-CoV2 negativo. Se mantuvo el tratamiento médico instaurado y se inició tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). La paciente presentó finalmente buena evolución clínica, siendo dada de alta tras 35 días de ingreso.

Con este caso queremos ejemplificar la importancia de realizar un adecuado diagnóstico diferencial, incluso durante una época de pandemia como la vivida, evitando errores diagnósticos iniciales que conducen a un error en la estrategia terapéutica inicial.

El TARGA ha supuesto un cambio en la historia natural de la infección por el VIH, siendo excepcionales en este momento que los pacientes tratados padezcan una infección oportunista [6]. Sin embargo, el diagnóstico tardío, cuando presentan menos de 350 linfocitos CD4/µL, ocurre en España en el 50% de los nuevos diagnósticos [7]. Las infecciones oportunistas continúan siendo, en estos pacientes con infección oculta, causa importante de morbilidad y mortalidad. Los SU debemos estar atentos a ello cuando establecemos el diagnóstico diferencial de los pacientes [8].

Las características típicas de la neumonía por P. jirovecii son la presencia de fiebre, tos, disnea, hipoxemia e infiltrados bilaterales que se inician en las regiones parahiliares y progresan a las zonas apicales y periféricas. Pueden existir elevación de la LDH y linfopenia [9]. Constituye, por tanto, un cuadro difícilmente distinguible de la neumonía provocada por SARSCoV-2. En este sentido, una anamnesis epidemiológica dirigida puede ser clave para establecer una sospecha clínica inicial. Además, no debemos olvidar que la mortalidad global de la neumonía por P. jirovecii en pacientes hospitalizados puede alcanzar del 15 al 20% [9].

Por otra parte, la prevalencia de neumonía como condición indicadora de infección por VIH es del 4-9%, y es aún más común (16%) en presentadores tardíos [10]. Estos datos aconsejan incluso la determinación serológica para el VIH de mane-ra sistemática a todos los pacientes con neumonía.

En conclusión, la alta prevalencia de una enfermedad en momentos o entornos determinados puede condicionar el diagnóstico, pero no debemos olvidar que una buena historia clínica con atención a los detalles epidemiológicos son claves para establecer el diagnóstico certero, más allá de las determinaciones analíticas o las pruebas de imagen.

FINANCIACIÓN

Los autores declaran que no han recibido financiación para la realización de este estudio.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.