Thoraxchirurgie

Abstract

Wichtigste Besonderheit der Thoraxanästhesie ist die Ein-Lungen-Ventilation, d. h. die Ausschaltung der zu operierenden Lunge aus der Beatmung über einen Doppellumentubus oder Bronchusblocker. Als Hauptindikationen gelten Lobektomien und Pneumektomien, v. a. aber alle videoassistierten thorakalen Eingriffe bei geschlossenem Thorax, da hierbei die Lunge nicht zur Seite geschoben werden kann. Gebräuchliche Anästhesieverfahren sind die TIVA und die Inhalationsanästhesie in Kombination mit Opioiden. Nach Thorakotomien können erhebliche Schmerzen auftreten, die am besten mit thorakaler Periduralanalgesie oder mit PCA behandelt werden.

Wichtigste Besonderheit der Thoraxanästhesie ist die Ein-Lungen-Ventilation, d. h. die Ausschaltung der zu operierenden Lunge aus der Beatmung über einen Doppellumentubus oder Bronchusblocker. Hauptindikationen sind Lobektomien und Pneumektomien, v. a. aber alle videoassistierten thorakalen Eingriffe bei geschlossenem Thorax, da hierbei die Lunge nicht zu Seite geschoben werden kann. Gebräuchliche Anästhesieverfahren sind die TIVA und die Inhalationsanästhesie in Kombination mit Opioiden. Nach Thorakotomien können erhebliche Schmerzen auftreten, die am besten mit thorakaler Periduralanalgesie oder mit PCA behandelt werden.

Spezielle Gesichtspunkte

Einschätzung des Patienten

Bei der präoperativen Visite muss sich der Anästhesist über Art und Schweregrad der Lungenerkrankung informieren und außerdem gezielt nach Begleiterkrankungen suchen.

Zu den wichtigsten Voruntersuchungen gehören:

• Röntgenbilder,

• Labor, insbesondere eine arterielle Blutgasanalyse,

• Lungenfunktionstests zur Überprüfung der Atemmechanik und der pulmonalen Reserve.

Spezielle Vorbereitung

Thoraxchirurgische Patienten sind postoperativ v. a. durch respiratorische Störungen gefährdet. Respiratorische Störungen sind besonders dann zu erwarten, wenn bereits vor der Operation die Lungenfunktion schwer beeinträchtigt war. Bei diesen Patienten kann das Risiko der postoperativen Atemstörungen durch bestimmte präoperative Maßnahmen wesentlich vermindert werden. Hierzu gehören u. a.:

• Rauchen einstellen,

• Bronchitis gezielt antibiotisch behandeln,

• Bronchospasmus beseitigen,

• Atemübungen,

• physikalische Atemtherapie,

• Behandlung eines Cor pulmonale.

Intraoperative Überwachung

Die Überwachung richtet sich v. a. nach dem Ausmaß der präoperativen Störungen sowie der Art des Eingriffs. Sie erfolgt nach den in 10.1007/978-3-662-50444-4_7 dargelegten Richtlinien.

Bei allen Eingriffen mit Ein-Lungen-Ventilation ist eine arterielle Kanülierung erforderlich, damit die arteriellen Blutgase und der arterielle Blutdruck lückenlos überwacht werden können. Ein zentraler Venenkatheter ist nicht zwingend bei allen Operationen indiziert, zumal in Seitenlage mit offenem Thorax der zentrale Venendruck nicht zuverlässig gemessen werden kann.

Auswahl des Narkoseverfahrens

Alle Thoraxeingriffe werden unter kontrollierter Beatmung durchgeführt. Bewährt haben sich volatile Inhalationsanästhetika, v. a. wegen ihrer bronchodilatierenden Wirkung. Sie ermöglichen außerdem die Zufuhr hoher O₂-Konzentrationen, ohne dass der Patient erwacht. Vorteile ergeben sich auch für die postoperative Phase: Die Patienten erwachen schnell und können häufig frühzeitig extubiert werden. Vergleichbare Ergebnisse können aber auch mit einer TIVA (z. B. Remifentanil + Propofol) erreicht werden.

Besonderheiten der Seitenlage und des offenen Thorax

Wenn die Pleurahöhle eröffnet wird, kollabiert die Lunge der betroffenen Seite aufgrund ihrer elastischen (Rückstell-)Kräfte. Dieser Kollaps kann nur durch kontrollierte Beatmung beseitigt werden. Allerdings wird bei eröffnetem Thorax die oben liegende Lunge relativ überbelüftet und minderdurchblutet, während umgekehrt die unten liegende Lunge relativ unterbelüftet und zu stark durchblutet wird. Hierdurch besteht eine Tendenz zur Atelektasenbildung in der unteren Lunge. Außerdem sondert die unten liegende Lunge vermehrt Flüssigkeit ab und wird ödematös. Diese Störungen könnten durch Anwendung eines PEEP nur auf die untere Lunge gebessert werden. Allerdings ist diese Technik nicht ungefährlich und wird darum nicht routinemäßig angewandt.

Ein-Lungen-Ventilation

Indikationen

Bei zahlreichen Eingriffen ist die funktionelle Trennung beider Lungen indiziert (Ein-Lungen-Ventilation), um durch den Kollaps der betreffenden Lunge das operative Vorgehen zu erleichtern:

• Pneumektomie, obere Lobektomie,

• Verhinderung der Kontamination (z. B. Abszess),

• große bronchopleurale Fistel,

• einseitige Riesenzyste der Lunge,

• massive Lungenblutung,

• einseitige Lungenspülung,

• thorakale Aortenaneurysmen,

• Ösophagusresektion.

Techniken

Für die Ein-Lungen-Ventilation werden in der Regel doppellumige Endotrachealtuben eingesetzt, gelegentlich auch Bronchusblocker. Der Hauptvorteil besteht in ihrer einfachen Handhabung. Die Tuben werden blind in den entsprechenden Bronchus vorgeschoben, die Lage durch Blocken, Entblocken und Thoraxauskultation sowie durch fiberoptische Bronchoskopie überprüft. Alle gebräuchlichen Tuben besitzen eine proximale Blockmanschette in der Trachea und eine distale Blockmanschette in einem Hauptbronchus. Die wichtigsten Tuben sind: Robertshaw-, Carlens- und White-Tubus.

Robertshaw-Tubus

Dies ist der am häufigsten verwendete doppellumige-Tubus (Abb. 22.1). Die Lumina des Tubus sind D-förmig; sie liegen seitlich nebeneinander und sind größer als beim Carlens-Tubus; die Lumina sind relativ eng, z. B. 6 mm beim 39 Charr.-Tubus. Rechts- und linksseitige Tuben sind erhältlich; ein Carinahaken fehlt. Hierdurch wird die endotracheale Intubation wesentlich erleichtert.

Ein linksseitiger Doppellumentubus wird bei Operationen der rechten Lunge und Beatmung der linken Lunge eingesetzt. Soll die linke Lunge isoliert werden, kann ein rechts- oder linksseitiger Doppellumentubus verwendet werden. Allerdings besteht bei Verwendung eines rechtsseitigen Tubus für die Isolierung der linken Lunge die Gefahr, dass der rechte Oberlappen nicht ausreichend belüftet wird. Darum wird nicht selten der linksseitige Tubus für alle Operationen mit Ein-Lungen-Ventilation eingesetzt. Muss der linke Hauptbronchus abgeklemmt werden, wird der Tubus einfach zurückgezogen und wie ein normaler Endotrachealtubus verwendet.

Carlens-Tubus

Dieser doppellumige Tubus dient zur Intubation des linken Hauptbronchus. Um die Platzierung zu erleichtern, besitzt der Tubus einen Carinahaken. Nachteil des Tubus: Verletzungsgefahr für den Kehlkopf, Abriss des Hakens, Behinderung bei der Pneumektomie. Carlens-Tuben gibt es in vier Größen: 35, 37, 39 und 41 Charrière (Ch. oder Charr.).

White-Tubus

Dieser Tubus dient zur Intubation des rechten Hauptbronchus. Er ist im Wesentlichen eine Modifikation des Carlens-Tubus.

Praktische Grundsätze

• Den größten Doppellumentubus auswählen, der leicht durch die Stimmritze passt; hierbei zunächst nach der Körpergröße richten: Männer 37–41, Frauen 35–37 Ch.

• Linksseitige Tuben bevorzugen, außer bei linksseitiger Lungenresektion oder anatomisch bedingter Obstruktion des linken Hauptbronchus.

• Vor der Intubation alle Blockmanschetten und Zuleitungen überprüfen.

• Tubus mit Gleitmittel bestreichen, z. B. Lidocaingel. Bei Intubationsschwierigkeiten Führungsstab verwenden.

• Für die Laryngoskopie Macintosh-Spatel verwenden.

• Robertshaw-Tubus so einführen, dass die Konkavität der Spitze vorn liegt. Sobald die Spitze die Stimmbänder passiert hat, den Tubus um 90° drehen, sodass die Konkavität seitlich liegt und der Tubus in den gewählten Bronchus vorgeschoben werden kann.

• Doppellumentubus so weit vorschieben, bis ein mäßiger Widerstand zu spüren ist: dann liegt die Tubusspitze in einem Hauptbronchus.

• Liegt die Tubusspitze endobronchial, wird die Lage fiberbronchoskopisch überprüft.

Kontrolle der trachealen Lage

• Tracheale Manschette blocken,

• manuell beatmen,

• beide Lungen müssen belüftet sein,

• wenn nicht: Tubus etwa 3 cm zurückziehen und erneut beatmen.

Kontrolle der linken Manschette

• Rechten Tubus abklemmen, rechte Kappe entfernen,

• linke Manschette so weit blocken, bis rechtsseitiges Atemgeräusch verschwindet,

• rechte Klemme entfernen, rechte Kappe wieder aufsetzen,

• Atemgeräusch überprüfen.

Kontrolle der rechten Seite

• Linken Tubus abklemmen,

• Atemgeräusche überprüfen, nur die rechte Seite darf jetzt belüftet sein,

• Klemme wieder entfernen,

• alle Lagerungsmaßnahmen besonders sorgfältig durchführen, damit der Tubus nicht aus seiner Lage herausgleitet,

• nach der Seitenlagerung Thorax erneut beidseits auskultieren (Axilla).

Grundsätzlich sollte die korrekte endobronchiale Lage des Tubus mit dem Glasfiberbronchoskop kontrolliert werden, und zwar direkt nach Platzierung des Tubus und erneut nach Abschluss der Operationslagerung (Abb. 22.2).

Intraoperatives Vorgehen

• Während der Operation beidseitige Lungenbeatmung so lange wie möglich durchführen.

• Druckkontrollierte Ein-Lungen-Beatmung (Abb. 22.3) mit einem Atemzugvolumen von etwa 8–10 ml/kgKG beginnen.

• Atemwegspitzendruck max. 35 mbar,

• PEEP 5–8 mbar,

• F_iO₂ 1,0, später 0,5–0,8,

• Atemfrequenz so wählen, dass ein paCO₂ von 35 ±3 mmHg erreicht wird, Hypokapnie bzw. Hyperventilation vermeiden.

• Wenn Oxygenierung sich verschlechtert (Hypoxämie): CPAP auf die nicht beatmete Lunge anwenden: O₂-Fluss 3–5 l/min, Druck ca. 5 mbar.

• Arterielle Blutgase kontrollieren.

• Bei starkem Abfall der O₂-Sättigung: F_iO₂ 1,0; CPAP der nichtbelüfteten Lunge auf 10 mbar erhöhen, Lunge blähen (Recruitment-Manöver ), evtl. Jetventilation; wenn alles erfolglos: obere Lunge intermittierend beatmen. Bei Pneumektomie die Lungenarterie der nicht belüfteten Lungen so früh wie möglich abklemmen.

Häufige intraoperative Komplikationen

• Abfall der arteriellen O₂-Sättigung durch intrapulmonalen Shunt während der Ein-Lungen-Ventilation

• Plötzliche Veränderungen des Beatmungsdrucks oder der Beatmungsvolumina durch Lageveränderungen des Doppellumentubus/Bronchusblockers

• Massiver Blutdruckabfall durch Kompression der großen Gefäße oder des Herzens durch den Operateur

• Herzrhythmusstörungen: Mechanische Irritation des Herzens durch den Operateur

• Massive Blutung durch Verletzung großer Gefäße

• Hypothermie bei ungenügendem Wärmeschutz

Komplikationen durch Doppellumentuben

Doppellumentuben sind nicht ungefährlich: sie können bestimmte Komplikationen hervorrufen:

• Traumatisierung des Kehlkopfes,

• falsche Tubuslage,

• Trachealruptur,

• Bronchusruptur, z. B. durch zu starke Blockung,

Tubusfehllagen

Häufig wird der Tubus primär falsch platziert oder verändert seine Position durch die Operationslagerung oder Manipulationen des Chirurgen. Fehllagen sind an folgenden Zeichen erkennbar:

• Plötzlicher Anstieg des Beatmungsdrucks,

• Abfall der O₂-Sättigung bzw. Hypoxämie,

• Wiederbelüftung der eigentlich ausgeschalteten Lunge.

In diesen Fällen sollte umgehend die Tubuslage kontrolliert und korrigiert werden.

Bronchusblocker

Dies ist ein Ballonkatheter, der über einen Einlumentubus in den zu blockierenden Haupt- oder Lappenbronchus vorgeschoben wird. Eine Beatmung über den Blocker ist nicht möglich. Bronchusblocker werden v. a. angewandt, wenn der Doppellumentubus nicht korrekt platziert werden kann. Folgende Typen sind gebräuchlich:

• Univent-Bronchusblocker,

• EZ-Endobronchialblocker,

• Arndt-Blocker.

Univent-Blocker

Das System besteht aus einem Endotrachealtubus, in dem sich ein Kanal mit einem beweglichen, flexiblen Bronchusblocker befindet. Der Blocker kann in den linken oder rechten Hauptbronchus sowie in jeden sekundären Bronchus vorgeschoben werden. Die Blockade der Hauptbronchien erfolgt mit 4–6 ml Luft, die der Lappenbronchien mit ca. 2 ml. Über ein zentrales Lumen im Blocker kann Luft abgesaugt und Sauerstoff zugeführt werden. Eine Umintubation ist postoperativ nicht notwendig. Der Blocker wird grundsätzlich unter fiberoptischer Kontrolle platziert.

Größen für Erwachsene: 6,0–9,0 mm ID, 9,7–12,7 mm ÄD.

EZ-Endobronchial-Blocker

Dieser Y-förmige Bronchusblocker verfügt über zwei Enden, die jeweils einen aufblasbaren Cuff aufweisen. Der EZ-Blocker wird über einen normalen Endotrachealtubus eingeführt. Sobald der EZ-Blocker den Tubus passiert hat, öffnet sich sein gabelförmiges Ende und die aufblasbaren Cuffs kommen jeweils im rechten und linken Hauptbronchus zu liegen. Die Lagekontrolle erfolgt mit Hilfe der Fiberbronchoskopie und Auskultation.

Arndt-Blocker

Der Blocker besteht aus einem 5-, 7- oder 9-F-Ballonkatheter mit „high volume“, „low pressure cuff“ und einem Multiport-Tubusadapter. Er wird mit Hilfe eines Fiberbronchoskops über einen normalen Endotrachealtubus in den Haupt- oder Lappenbronchus vorgeschoben. Am distalen Ende des 9-F-Katheters befinden sich seitliche Löcher, über die die Lunge entlüftet werden kann. Empfohlene Mindestgröße der Endotrachealtuben, über die der Blocker eingeführt wird:

• 9-F-Bocker: Tubus 7,5 mm ID,

• 7-F-Blocker: Tubus 6 mm ID,

• 5-F-Blocker: Tubus 4,5 mm ID.

Spezielle Anästhesie

Mediastinoskopie

Hierbei wird ein Endoskop zu diagnostischen Zwecken über das Jugulum in das vordere Mediastinum eingeführt.

Die wichtigsten Komplikationen sind:

• Blutungen,

• Pneumothorax,

• Luftembolie,

• Verletzungen des Ösophagus.

Für die Mediastinoskopie ist zumeist eine tiefe Narkose erforderlich, um kardiovaskuläre Reaktionen zu vermeiden. Gut geeignet ist die balancierte Anästhesie, aber auch die TIVA, z. B. Remifentanil mit Propofol.

Praktisches Vorgehen

• Rückenlagerung des Patienten, Schultern unterpolstert,

• Standardüberwachung,

• 1 Venenkanüle,

• Transfusionsblut bereithalten (Blutungsgefahr durch Gefäßverletzungen),

• Intubation mit Spiraltubus,

• Augen mit Uhrglasverband schützen.

• Während der Narkose kontrolliert beatmen.

• Um eine Kompression der A. anonyma zu erkennen: Blutdruck am linken Arm messen, Fingerpuls an der rechten Hand abnehmen. Puls- und Drucklosigkeit am rechten Arm weisen auf diese Komplikation hin.

• Dauer der Mediastinoskopie: 20–30 min.

Bronchoskopie

Häufig wird vor thoraxchirurgischen Eingriffen eine diagnostische Bronchoskopie durchgeführt, entweder mit Fiberglasbronchoskopen oder mit starren Bronchoskopen (Abb. 22.4). Die Bronchoskopie erfolgt entweder in Lokalanästhesie oder in Allgemeinnarkose unter kontrollierter Beatmung.

Bei der Allgemeinnarkose müssen Beatmungsbronchoskope eingesetzt werden, damit der Patient während der gesamten Bronchoskopie kontinuierlich beatmet werden kann. Die Atemgase werden über einen Seitenarm des Bronchoskops zugeführt, beatmet wird manuell mit dem Atembeutel. Hochfrequenzbeatmung (10.1007/978-3-662-50444-4_56) ist jedoch ebenfalls möglich.

Praktisches Vorgehen

• 1 Venenkanüle,

• Standardüberwachung,

• Injektion von Atropin i.v.

• Narkose i.v. einleiten, relaxieren.

• Wenn Narkose ausreichend tief: laryngoskopieren und starres Bronchoskop einführen; mit 100% Sauerstoff + volatilem Inhalationsanästhetikum oder als TIVA, z. B. mit Propofol-Remifentanil-Perfusor.

• Bei Verwendung eines Glasfiberbronchoskops: zunächst endotracheale Intubation, danach Vorschieben des Bronchoskops durch den Tubus.

• Atropin bereithalten, um übermäßige Sekretproduktion sowie vagale Reflexreaktionen mit Bradykardie zu behandeln.

• Am Ende des Eingriffs Bronchoskop entfernen, Anästhetikazufuhr unterbrechen und bis zur Rückkehr einer ausreichenden Spontanatmung über Maske beatmen.

Lobektomie und Pneumektomie

Diese Operationen werden in Seitenlage durchgeführt. Hierbei sind die entsprechenden Veränderungen der Lungenfunktion zu beachten.

Praktisches Vorgehen

• Arterielle Kanüle und kontinuierliche Druckmessung; bei Pneumektomie mehrere großlumige Venenkanülen für den Blutersatz und ZVK.

• Intraoperativ Wärmeschutz: Auskühlung beeinträchtigt die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion und die Blutgerinnung.

• Endotracheale Intubation mit Doppellumentubus.

• Ein-Lungen-Ventilation.

• Nach Dissektion des Lungenlappens und Nahtverschluss des Bronchusstumpfs: Dichtigkeitsprüfung mit 30 mbar Beatmungsdruck.

• Vor Verschluss des Thorax beide Lungen manuell mit dem Atembeutel blähen, um Atelektasen zu beseitigen und das Mediastinum wieder in die Mittelposition zu verlagern.

• Thoraxdrainagen mit dem Sog verbinden, nicht zu starken Sog ausüben, damit das Mediastinum nicht zur betroffenen Seite herübergezogen wird.

• Lobektomie: Extubation so früh wie möglich nach der Operation, um eine Druckbelastung der frischen Bronchusnähte zu vermeiden. Wache, normotherme Patienten mit ausreichender Lungenfunktion können bei unkompliziertem Operationsverlauf meist im OP extubiert werden.

• Pneumektomie: zurückhaltende intraoperative Flüssigkeitszufuhr. Nicht zu hohe Atemzugvolumina anwenden; als günstig gelten 5–6 ml/kg Idealgewicht. Unmittelbar nach Pneumektomie können Funktionsstörungen des rechten Ventrikels auftreten, bedingt durch einen Anstieg des pulmonalen Gefäßwiderstandes und des Pulmonalarteriendrucks.

Massive Lungenblutung

Massive Blutungen der Lunge führen rasch zum Schock und/oder Ersticken. Häufige Ursachen sind:

• Bronchiektasen,

• Abszesse,

• Tumoren,

• Tuberkulose.

Praktisches Vorgehen

• Intubation des wachen Patienten in halbsitzender Position.

• Doppellumentubus in den Hauptbronchus der blutenden Lunge vorschieben und blocken, sodass kein Blut mehr in die gesunde Lunge gelangen kann.

• Sofort danach das Blut aus der Lunge absaugen, anschließend 100% Sauerstoff zuführen.

• Während der Thorakotomie möglichst Ein-Lungen-Ventilation anwenden.

• Intraoperativ wiederholt die arteriellen Blutgase kontrollieren, Blutdruck intraarteriell messen.

Lungentransplantation

Die ein- oder beidseitige Lungentransplantation wird durchgeführt bei Erkrankungen der Lunge oder der Lungengefäße im Endstadium, bei zusätzlicher Herzerkrankung auch kombiniert als Herz-Lungen-Transplantation.

Anästhesiologische Besonderheiten

Narkoseeinleitung bei schwerer Luftnot meist in sitzender Position des Patienten. Vorher optimale Präoxygenierung! Bei nichtnüchternen Patienten: „Ileuseinleitung“.

Narkosebeatmung mit möglichst niedrigen inspiratorischen Spitzendrücken. Mit Beginn der Beatmung (auch bereits über Maske!) kann es zum Abfall von venösem Rückstrom, Herzzeitvolumen und arteriellem Blutdruck kommen.

Die ein- und auch die beidseitige Lungentransplantation erfolgen unter Ein-Lungen-Ventilation; inspiratorische O₂-Konzentration 100%; leicht erhöhter arterieller pCO₂ ist erlaubt (Reduktion des Atemzugvolumens).

Beim Abklemmen der Pulmonalarterie besteht die Gefahr der akuten Dilatation des rechten Ventrikels. Die Zufuhr pulmonaler Vasodilatatoren wie NO oder Prostazyklin kann die rechtsventrikuläre Funktion verbessern.

Am Ende der Operation: Doppellumentubus entfernen und durch Magill-Tubus ersetzen. Tuben mit großem Durchmesser erleichtern das postoperative Absaugen und bronchoskopische Kontrollen.

Postoperative Besonderheiten

Übermäßige Flüssigkeitszufuhr sollte vermieden werden, da die Lunge wegen der Unterbrechung der Lymphgefäße vermehrt Wasser aufnimmt. Wenn es die Herz-Kreislauf-Funktion erlaubt, sollte eher negativ bilanziert werden.

Derzeit muss bei 50–80% der Patienten mit einer akuten Abstoßungsreaktion gerechnet werden. Klinische Zeichen einer solchen Reaktion sind:

• Husten,

• Giemen,

• Kurzatmigkeit,

• leichtes Fieber.

Postoperative Behandlung

Frühkomplikationen

Bereits im Aufwachraum können nach größeren Thoraxeingriffen schwerwiegende Komplikationen auftreten; die wichtigsten sind:

• massive Blutung,

• Bronchusstumpfinsuffizienz,

• Herzverlagerung (nach Pneumektomie),

• bronchopleurale Fistel.

Massive Blutungen

Massive Blutungen unmittelbar nach dem Eingriff beruhen meist auf Lösen einer Ligatur um ein Lungengefäß. Sofortige Rethorakotomie, in dramatischen Situationen im Patientenbett.

Ausriss des Bronchusstumpfs

Der Ausriss des Bronchusstumpfs mit bronchopleuraler Fistel und Spannungspneumothorax ist eine unmittelbar lebensbedrohliche Komplikation, bei der der Patient sofort rethorakotomiert werden muss.

Herniation des Herzens

Sie kann eintreten, wenn bei der Operation das Perikard eröffnet wurde und nicht wieder verschlossen werden konnte. Auslösende Faktoren: zu starker Sog der Pleuradrainage, zu hoher Beatmungsdruck, Lagerung des Patienten auf die pneumektomierte Seite.

Zeichen der Herniation:

• schlagartiger Blutdruckabfall,

• Herzrhythmusstörungen,

• Vena-cava-superior-Syndrom.

Behandlung

Sofortige Rethorakotomie, bis dahin den Patienten auf die nicht operierte Seite lagern und mit niedrigem Druck beatmen, evtl. einen Vasopressor infundieren.

Beatmung

Zwar treten bei 40–60% der Patienten nach einer Thorakotomie Atemstörungen auf, dennoch können viele Patienten kurz nach der Operation extubiert werden. Bei einigen Patienten mit schweren obstruktiven Lungenerkrankungen oder mit wesentlicher respiratorischer Insuffizienz ist jedoch eine vorübergehende maschinelle Atemunterstützung erforderlich.

Schmerztherapie

Eine ausreichende Schmerzbehandlung ist nach Thoraxoperationen besonders wichtig, um respiratorische Komplikationen durch schmerzbedingte Schonatmung und mangelnde Expektoration von Sekreten zu verhindern. Hierfür werden verschiedene Verfahren eingesetzt (Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_34):

• Opioide: systemisch, peridural,

• Interkostalnervenblockade,

• thorakale Periduralanalgesie.

Die therapeutische Breite von Opioiden ist bei thoraxchirurgischen Patienten wegen der sedierenden, atemdepressiven und hustendämpfenden Wirkung eingeschränkt.

Die Interkostalnervenblockade besitzt ebenfalls einige Nachteile: relativ schwierige Technik, hohe Resorptionsrate des Lokalanästhetikums am Injektionsort mit der Gefahr toxischer Blutspiegel, Pneumothoraxgefahr.

Die thorakale Katheter periduralanalgesie mit Opioiden und Lokalanästhetika ist in der Regel die wirksamste Methode der Schmerzbehandlung.

Die Nicht-Opioid-Analgetika (meist NSAR) allein reichen für die postoperative Schmerztherapie nicht aus, können aber mit Opioiden kombiniert werden, um die Opioiddosis zu reduzieren.

Atemtherapie

Störungen des pulmonalen Gasaustausches treten beim thoraxchirurgischen Patienten, abhängig von Schwere und Dauer des Eingriffs, Veränderungen der Atemmechanik und Ventilation, relativ häufig auf. Die wichtigsten Ursachen sind:

• zunehmender Alveolarkollaps,

• Abnahme von totalem Lungenvolumen, funktioneller Residualkapazität und Residualvolumen,

• Störungen des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses,

• intrapulmonaler Rechts-links-Shunt,

• Abnahme der Compliance mit Zunahme der Atemarbeit,

• Retention von Sekreten.

Diese Störungen führen nach einer Thoraxoperation meist zur Hypoxie, die durch Zufuhr von Sauerstoff behandelt werden muss. Zusätzlich tritt nicht selten eine respiratorische und metabolische Azidose auf. Zur Behandlung und Prophylaxe der postoperativen Hypoxie müssen gezielt respiratorische Maßnahmen durchgeführt werden, z. B.:

• Thoraxphysiotherapie,

• Atemübungen,

• Lagerungsdrainagen,

• Broncho- und Sekretolyse.