Analgesie, Sedierung, Muskelrelaxierung und Delirbehandlung

Abstract

Schmerzen, Angst und Schlaflosigkeit gehören zu den wichtigsten Belastungsfaktoren für den Intensivpatienten und sind wichtige Ursachen eines Delirs. Schmerzen werden mit starken Analgetika (meist Opioiden) behandelt, Angst und Unruhezustände mit Anxiolytika. Die Kombination von Analgetika mit Sedativa wird als Analgosedierung bezeichnet. Muskelrelaxanzien werden bei der Analgosedierung nur in speziellen Fällen eingesetzt.

Schmerzen, Angst und Schlaflosigkeit gehören zu den wichtigsten Belastungsfaktoren für den Intensivpatienten und sind wichtige Ursachen eines Delirs. Schmerzen werden mit starken Analgetika (meist Opioiden) behandelt, Angst und Unruhezustände mit Anxiolytika. Die Kombination von Analgetika mit Sedativa wird als Analgosedierung bezeichnet. Muskelrelaxanzien werden bei der Analgosedierung nur in speziellen Fällen eingesetzt.

Ziele der Analgesie und Sedierung

Die wichtigsten Ziele der Analgesie und Sedierung des Intensivpatienten sind:

• Beseitigung von Schmerzen: Analgesie,

• Dämpfung von Angst: Anxiolyse,

• emotionale Beruhigung und Abschirmung durch Sedierung,

• Erleichterung der maschinellen Beatmung und anderer diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen.

Nach der S3-Leitlinie der DGAI soll der intensivmedizinisch behandelte Patient wach, aufmerksam, schmerz-, angst- und delirfrei sein, um an seiner Behandlung und Genesung aktiv teilnehmen zu können.

Die Analgesie und Sedierung sollten mit möglichst wenigen Substanzen und nur so lange wie wirklich nötig durchgeführt werden, um die unerwünschten und teilweise gefährlichen Nebenwirkungen der eingesetzten Substanzen auf ein Minimum zu reduzieren. Zu den wichtigsten, teilweise dosisabhängigen Nebenwirkungen gehören:

• Beeinträchtigung der Herz-Kreislauf- und Atemfunktion,

• Verzögerung der Magen-Darm-Passage,

• Verwirrtheit und Entzugserscheinungen nach Absetzen der Substanzen,

• evtl. Beeinträchtigung des Immunsystems,

• Verschlechterung des Behandlungserfolgs.

Phasen der Analgesie und Sedierung

Hierbei können, stark vereinfacht, zwei Phasen unterschieden werden: die Akutphase und die Entwöhnungs- oder Wiederherstellungsphase.

Akutphase

Die Akutphase umfasst die Zeit unmittelbar nach dem Trauma, der Operation oder nach Beginn der Erkrankung. In dieser Phase steht die Stabilisierung der Vitalfunktionen ganz im Vordergrund. Hierbei ist meist eine maximale Analgesie und Sedierung erforderlich, während die aktive Mitarbeit des Patienten in dieser Phase nachrangig ist. Die Akutphase mit massiver Analgosie und/oder Sedierung kann kurz sein, aber auch viele Tage umfassen (sog. Langzeitanalgosedierung).

Tag-Nacht-Rhythmus

Ein normaler Tag-Nacht-Rhythmus fördert die Heilung des Patienten. Daher sollte versucht werden, die tagsüber durchgeführte Basissedierung für die Nacht durch Medikamente mit kurzer (kontextsensitiver) Halbwertszeit zu ergänzen. Ein physiologischer Schlaf lässt sich hiermit allerdings nicht erreichen.

Entwöhnungsphase

Ist der Zustand des Patienten weitgehend stabil, beginnt die Entwöhnung von der Analgesie und/oder Sedierung. Wichtigstes Ziel ist hierbei die möglichst rasche Rückkehr der Kooperationsfähigkeit des Patienten und seine aktive Mitarbeit im Behandlungsprozess. So kann durch frühzeitigen Einsatz eigener Atemaktivität unter der maschinellen Beatmung der Verlauf oft günstig beeinflusst werden. Voraussetzung für eine aktive Mitarbeit ist aber ein wacher und kooperativer Patient, der sich ohne Sedierung, möglichst schmerz- und angstfrei, an den erforderlichen Maßnahmen beteiligt. In dieser Phase muss also mit dem ausschleichenden Entzug (z. B. anfangs um 25%, dann täglich um 10%) der für die Analgosedierung eingesetzten Substanzen begonnen werden.

Entzugssymptome

Wurde eine Langzeitsedierung durchgeführt, muss bei ca. 60% der Patienten nach Absetzen der Medikamente mit auffälligen Verhaltensstörungen gerechnet werden: Die Patienten sind desorientiert und unkooperativ, nicht selten aggressiv-erregt und erschweren Pflegenden und Ärzten die Intensivbehandlung. Herzrhythmusstörungen, Myokardischämien und vermehrter gastrointestinaler Reflux können ebenfalls auftreten. Bevor allerdings ein Entzugssyndrom diagnostiziert wird, müssen immer andere Ursachen ausgeschlossen werden, z. B. Fieber, Schmerzen, Sepsis, Hypoxie, metabolische Entgleisungen oder fokale neurologische Ausfälle.

Die Behandlung des Entzugssyndroms ist symptomatisch:

• Agitation: lang wirkende Benzodiazepine; nachts zusätzlich Propofol,

• sympathoadrenerge Hyperaktivität: Clonidin, β-Blocker, Magnesium,

• produktive psychotische Symptome: Haloperidol oder andere Butyrophenone.

Pharmaka für Sedierung und Analgesie

Eine ausreichende Analgosedierung des Intensivpatienten lässt sich meist nicht durch eine einzige Substanz erreichen, sondern nur durch die Kombination mehrerer Medikamente. Hierbei werden Sedativhypnotika mit Opioiden kombiniert (Tab. 44.1). Substanzen mit kurzer Wirkdauer und guter Steuerbarkeit, die mit keiner oder nur geringer Beeinträchtigung der Herz-Kreislauf-Funktion und des Magen-Darm-Traktes einhergehen, sollten bevorzugt werden.

Sedierung	Schmerztherapie	Hilfssubstanzen (Adjuvanzien)
Propofol	Opioide: Morphin, Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil	α2-Agonisten, z. B. Clonidin,
Benzodiazepine: Midazolam	Ketamin	Muskelrelaxanzien
α2-Agonisten: Dexmedetomidin	Regionalanalgesie
γ-Hydroxybuttersäure
Neuroleptika (selten)

Folgende Grundsätze müssen bei der Analgesie und Sedierung beachtet werden:

• Voraussetzung für den Einsatz von Sedativa ist eine ausreichende Analgesie Schmerzen müssen primär mit Analgetika behandelt werden, nicht durch stärkere Sedierung des Patienten!

• Die Substanzen sollten möglichst kontinuierlich und möglichst getrennt (also nicht in starrem Mischungsverhältnis) über Perfusor zugeführt werden, um schwankende Wirkkonzentrationen zu vermeiden. Bei schmerzhaften Maßnahmen können zusätzlich Analgetika als Bolus injiziert werden.

• Bei kooperativen Patienten kann die Schmerztherapie auch über eine PCA-Pumpe oder Periduralanalgesie erfolgen (Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_34).

• Durchgangsyndrome gelten als eigenständige Krankheitsbilder, die möglichst spezifisch behandelt werden müssen.

Sedierung

Die Sedierung des Intensivpatienten erfolgt mit Sedativhypnotika, ggf. ergänzt durch Neuroleptika oder andere Substanzen. Wie stark ein Patient sediert werden sollte, muss immer individuell, nicht nach einem starren Schema ermittelt werden. Der Sedierungsgrad lässt sich am besten klinisch durch Beobachtung des Patienten beurteilen, z. B. mit der RASS-Scale oder mit der Ramsay-Sedation-Scale (► Übersicht). Eine tiefe Sedierung kann mit diesen Skalen nicht erfasst werden; hierfür sind vielmehr apparative Verfahren (prozessiertes EEG) erforderlich.

Die Einschätzung des Sedierungsgrades und die Anpassung der Sedativadosierung gehört zu den Aufgaben des Pflegepersonals, da diese Berufsgruppe ständigen Kontakt mit dem Patienten hat und daher die Situation am besten beurteilen kann. Der Sedierungsgrad sollte mindestens 8-stündlich erhoben und dokumentiert werden, am besten in speziellen Sedierungsprotokollen.

RASS-Sedierungsskala (Richmond Agitation Sedation Scale)

Bei der RASS-Skala besteht eine eindeutige Beziehung zwischen Sedierungstiefe und Dosierung der Sedativa; sie gilt daher als Standardverfahren. Angestrebt wird in der Regel ein Sedierungsgrad zwischen 0 und –1, bei tiefer Sedierung von -3 (Tab. 44.2).

Punkte	Ausdruck	Beschreibung
+4	Streitlustig	Offene Streitlust, gewalttätig, Gefahr für das Personal
+3	Sehr agitiert	Zieht oder entfernt Schläuche oder Katheter; aggressiv
+2	Agitiert	Häufige, ungezielte Bewegungen; atmet gegen den Respirator
+1	Unruhig	Ängstlich, Bewegungen, aber nicht aggressiv oder lebhaft
0	Aufmerksam und ruhig
−1	Schläfrig	Nicht ganz aufmerksam, aber erwacht anhaltend (> 10 s) durch Ansprechen
−2	Leichte Sedierung	Erwacht kurz nach Ansprechen, nimmt dabei Augenkontakt auf
−3	Mäßige Sedierung	Bewegt sich oder öffnet die Augen nach Ansprechen, jedoch kein Augenkontakt
−4	Tiefe Sedierung	Reagiert nicht auf Ansprache, bewegt sich aber oder öffnet die Augen auf körperliche Reize
−5	Nicht erweckbar	Keine Reaktion auf Ansprechen oder körperlichen Reiz

Sedierungsgrad nach dem Ramsey-Score

1. Ängstlicher, agitiert-ruheloser Patient

2. Kooperativer, orientierter und ruhiger Patient, der die Beatmung toleriert

3. Schlafender Patient mit sofortiger Reaktion auf leichte Berührung oder laute Geräusche

4. Schlafender Patient mit verzögerter Reaktion auf leichte Berührung oder laute Geräusche

5. Schlafender Patient, keine Reaktion n auf leichte Berührung oder laute Geräusche, aber Reaktion auf Schmerzreize

6. Keine Reaktion auf Schmerzreize, tiefes Koma

Angestrebt wird tagsüber ein Score von 2, also ein wacher, ruhiger und kooperativer Patient; nachts sowie bei für den Patienten unangenehmen pflegerischen Maßnahmen kann der Sedierungsgrad vertieft werden.

Benzodiazepine

Die Benzodiazepine werden häufig zur Langzeitsedierung des Intensivpatienten eingesetzt, oft auch in Kombination mit einem Opioid, um die Qualität der Sedierung zu verbessern. Erwünschte Wirkungen dieser Substanzen sind:

• Sedierung oder Schlaf,

• Angstlösung und Auslöschen der Erinnerung (Amnesie),

• krampflösende Wirkung,

• zentrale Muskelrelaxierung.

Mögliche Nebenwirkungen

• Blutdruckabfall, besonders bei Herzkranken und bei Kombination mit Opioiden,

• Atemdepression bei Kombination mit Opioiden,

• Toleranzentwicklung, d. h. Abschwächung der Wirkung,

• Entzugssyndrom nach längerer Zufuhr,

• paradoxe Reaktionen: Agitiertheit statt Sedierung.

Zu beachten ist – neben der schlechten Steuerbarkeit der Benzodiazepin – der Ceiling-Effekt: die Substanzen binden sich an spezifische Rezeptoren, sodass bei entsprechender Sättigung dieser Rezeptoren auch durch weitere Dosissteigerung keine verstärkte Sedierung mehr erreicht werden kann.

Midazolam

Midazolam (Dormicum und Generika) ist ein wasserlösliches, kurz wirkendes Benzodiazepin, das v. a. für die Langzeitsedierung (>72 h) eingesetzt wird. Die Halbwertzeit beträgt 1–4 h. Wird Midazolam kontinuierlich infundiert, nimmt die kontextsensitive Halbwertszeit zu und die Aufwachzeit wird verlängert. Es besteht keine enge Beziehung zwischen der Blutkonzentration und dem Sedierungsgrad. Die Therapie sollte nach Langzeitsedierung ausschleichend beendet werden, um ein Entzugssyndrom zu vermeiden. Die Steuerbarkeit ist bei Bolusinjektionen besser, als bei der kontinuierlichen Infusion und sollte daher bevorzugt werden.

Dosierung von Midazolam in Kombination mit einem Opioid

• Bolusinjektionen: 2-max. 5 mg i.v., langsam injizieren!

• Kontinuierlich (Perfusor mit 1 mg/ml = 45 mg + 36 ml NaCl 0,9%): ca. 0,05–0,1 mg/kgKG/h, d. h. 4–8 ml/h beim Erwachsenen (80 kgKG). Nur in Ausnahmefällen anwenden

Wegen der Kumulation sollte Midazolam nur eingesetzt werden, wenn eine Sedierung für mehr als 7 Tage erforderlich ist (S3-Leitlinie).

Antagonisierung von Benzodiazepinen

Die Wirkung der Benzodiazepine kann durch den Benzodiazepinantagonisten Flumazenil ( Anexate, 10.1007/978-3-662-50444-4_10) aufgehoben werden. Es muss jedoch die kurze Halbwertszeit (1 h) von Flumazenil beachtet werden, die gerade nach Langzeitsedierung zu ausgeprägten und lebensbedrohlichen Rebound-Phänomenen führen kann.

Dosierung von Flumazenil

• 0,3–0,8 mg, Halbwertzeit ca. 1 h

Indikationen

• Benzodiazepinintoxikation,

• diagnostisch bei Koma unklarer Ursache bzw. Verdacht auf Benzodiazepinintoxikation.

Flumazenil sollte nicht routinemäßig zur Aufhebung der Wirkung von Benzodiazepinen eingesetzt werden.

Propofol

Propofol (Disoprivan und Generika) ist ein reines Hypnotikum bzw. i.v.-Anästhetikum ohne analgetische Komponente (Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_10). Propofol ist wegen der kurzen Aufwachphase v. a. für kürzere Sedierungszeiten in Kombination mit einem Opioid vorteilhaft, z. B. bei postoperativer Nachbeatmung. Bei länger dauernder Zufuhr kann es zu einem erheblichen Anstieg der LCT-Fette im Plasma und damit zur Belastung des retikuloendothelialen Systems kommen.

Dosierung von Propofol

• Kontinuierliche Infusion über Perfusor (50 ml 2%ige Lösung = 20 mg/ml) : 1–3 mg/kgKG/h, d. h. ca. 4–12 ml/h beim Erwachsenen (80 kgKG)

• Bolus: 0,5–1 mg/kgKG

Praktische Hinweise

Die Propofollösung fördert das Wachstum von Bakterien. Daher muss Folgendes strikt beachtet werden:

• Propofol immer erst direkt vor dem Gebrauch aufziehen. Dabei aseptisch Vorgehen, Stechampulle mit Alkohol desinfizierten.

• Propofolspritze nicht länger als 12 h verwenden.

• Nicht vollständig leere Propofolspritze nicht bei anderen Patienten einsetzen.

Propofolinfusionssyndrom

Das sehr seltene Syndrom umfasst einen Symptomenkomplex aus Rhabdomyolyse (Muskelzerstörung), progredientem Herzversagen, schwerer metabolischer Azidose und akutem Nierenversagen. Betroffen sind v. a. schwer kranke Kinder unter Langzeitsedierung (>48 h) mit Propofol; Fallberichte über Erwachsene liegen jedoch ebenfalls vor. Die Letalität ist in beiden Gruppen sehr hoch. Klinisch tritt initial eine Laktatazidose auf, danach entwickeln sich therapierefraktäre bradykarde Herzrhythmusstörungen (manchmal auch ventrikuläre Kammertachykardien), Blutdruckabfall bis hin zum Kreislaufversagen, akutes Nierenversagen sowie eine Rhabdomyolyse der Herz- und Skelettmuskulatur mit extremem Anstieg der CPK im Serum.

Die Diagnose wird klinisch gestellt. Die Ursache des Infusionssyndroms ist unbekannt. Die Therapie des Krankheitskomplexes ist symptomatisch.

Behandlung des Propofolinfusionsyndroms

• Sofortige Unterbrechung der Propofolinfusion

• Kreislaufstabilisierung mit Katecholaminen und Volumen

• Bei therapierefraktärer Bradykardie: Herzschrittmacher

• Korrektur der metabolischen Azidose

• Bei akutem Nierenversagen: Hämofiltration/Hämodialyse

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft empfiehlt zur Prophylaxe des Infusionssyndroms folgende Maßnahmen:

• Propofol darf bei Kindern unter 16 Jahren nicht für die Sedierung im Rahmen einer Intensivbehandlung eingesetzt werden.

• Propofol darf nur von anästhesiologisch bzw. intensivmedizinisch ausgebildeten Ärzten verabreicht werden.

• Bei Kindern von 1–3 Jahren sollte aus Gründen der besseren Dosistitrierung die Zufuhr der 1%igen Emulsion erwogen werden.

• Bei Erwachsenen (ab 17 Jahren) sollte für die Sedierung während der Intensivbehandlung eine Dosis von 4 mg/kgKG/h nicht überschritten werden. Die Anwendungsdauer sollte sich auf 7 Tage beschränken; eine Dosisreduktion sollte erwogen werden; außerdem sollten die Säure-Basen- und die Rhabdomyolyseparameter kontrolliert werden.

• Vor Gebrauch sollten die Ampullen und Durchstechflaschen gut geschüttelt werden, um Konzentrationsunterschiede durch Phasentrennung der Emulsion zu verhindern.

Ketamin

Ketamin (Ketanest, Ketamin-Generika) oder Esketamin (Ketanest S) bewirkt einen kataleptischen Zustand („dissoziative Anästhesie“) und eine Analgesie (Abschn. 44.5.2). Bei Intensivpatienten mit instabiler Kreislauffunktion weist Ketamin wegen der sympathoadrenergen Aktivierung Vorteile gegenüber Opioiden auf. In Kombination mit einem Benzodiazepin in niedriger Dosierung lässt sich häufig eine zufriedenstellende Analgosedierung erreichen. Von Nachteil ist die Steigerung der Sekretion im Respirationstrakt.

Dosierung von Ketamin bei Kombination mit einem Benzodiazepin oder Propofol

• Ketamin ca. 0,5–2 mg/kgKG/h + Midazolam 0,03–0,1 mg/kgKG/h oder Propofol 1–2 mg/kgKG/h

• Esketamin 0,3–1 mg/kgKG/h + Midazolam oder Propofol wie oben

Dexmedetomidin

Dexmedetomidin ist für die Sedierung von erwachsenen Intensivpatienten zugelassen. Es aktiviert, ähnlich wie Clonidin, die zentralen α₂-Adrenorezeptoren und weist somit neben seiner sedierenden auch eine analgetische Wirkung auf. Die Substanz bewirkt eine Sedierungstiefe, die das Erwecken des Patienten durch verbale Stimulation noch erlaubt (RASS 0 bis -3). Wesentliche Vorteile von Dexmedetomidin sind die Möglichkeit der Langzeitanwendung und die geringe Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung im Vergleich zu den Benzodiazepinen. Von Nachteil ist der hohe Preis des Präparats. Das Nebenwirkungsprofil entspricht dem von Clonidin.

Dosierung von Dexmedetomidin

• Infusionsgeschwindigkeit: 0,2–0,7–1,4 µg/kgKG/h

• Maximaldosis: 1,4 µg/kgKG/h

Dexmedetomidin sollte bei Patienten mit AV-Block (Grad II und III), Herzschrittmacherpatienten, unkontrollierter Hypotonie und akuten zerebralen Ereignissen nicht angewendet werden.

Inhalationsanästhetika

Beatmete Patienten können mit volatilen Anästhetika in niedriger Dosierung sediert werden. Allerdings liegt hierfür keine Zulassung vor; es handelt sich somit um einen sog. „off-label use“. Vorteile: gute Steuerbarkeit, kürzere Aufwachzeiten.

Analgesie

Sehr viele Intensivpatienten leiden teilweise unter beträchtlichen Schmerzen, z. B. bei schweren Verletzungen oder nach großen Operationen, aber auch bei intensivmedizinischen und pflegerischen Maßnahmen.

Schmerzen werden grundsätzlich mit Analgetika behandelt, nicht mit Sedativa!

Für die Schmerzbehandlung eignen sich am besten stark wirkende Opioide. Periphere Analgetika spielen beim Intensivpatienten als primäre Substanzen eine untergeordnete (adjuvante) Rolle.

Bei der Behandlung von Schmerzen sollten folgende Grundsätze beachtet werden:

• Anhaltende Schmerzzustände werden am besten durch kontinuierliche i.v.-Zufuhr eines Opioids behandelt.

• Bei kurzdauernden Schmerzen, z. B. pflegerischen, diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen oder Physiotherapie können die Opioide als Bolus i.v. injiziert werden, auch ergänzend zur kontinuierlichen Opioidzufuhr.

• Opioide sollten nicht als einzige Substanzen, sondern in Kombination mit Sedativa zugeführt werden (Abschn. 44.5.1).

Opioide

Beim Intensivpatienten sind v. a. die analgetische und meist auch die sedierende Wirkung der Opioide erwünscht. Die atemdepressorische Wirkung der Opioide kann unter bestimmten Umständen ebenfalls erwünscht sein, so z. B. bei der Anpassung des Patienten an die kontrollierte Beatmung. Weitere Nebenwirkungen: 10.1007/978-3-662-50444-4_10.

Fentanyl

Die maximale Wirkung von Fentanyl tritt nach ca. 5 min ein; die Halbwertzeit beträgt ca. 1,5–5,5 h. Beim Intensivpatienten wird die Substanz häufig mit Benzodiazepinen kombiniert. Die Dosierung muss individuell angepasst werden. Da die Substanz kumuliert, sollte sie nur bei Patienten eingesetzt werden, die länger als 3 Tage analgosediert werden müssen.

Dosierung von Fentanyl in Kombination mit einem Sedativum

• Kontinuierliche Infusion von 2–3 μg/kgKG/h

• Bolus: ca. 0,1 mg

Obstipation oder Darmatonie sind unter Fentanyl selten.

Sufentanil

Sufentanil (Sufenta, 10.1007/978-3-662-50444-4_10 und 10.1007/978-3-662-50444-4_34) ist besser steuerbar als Fentanyl, sollte aber ebenfalls nur für die länger dauernde Analgosedierung (>3 Tage) eingesetzt werden.

Dosierung von Sufentanil

• Kontinuierliche Infusion: 0,2–1,0 μg/kgKG/h

• Bolus: 10 µg (Vorsicht: Bradykardiegefahr!)

Peridurale Zufuhr von Opioiden: 10.1007/978-3-662-50444-4_36.

Remifentanil

Eine Kumulation von Remifentanil ist auch nach mehrtägiger Zufuhr nicht zu erwarten. Die Substanz kann daher bei Intensivpatienten eingesetzt werden, bei denen ein rasches Erwachen nach Beendigung der Analgosedierung erwünscht ist, weiterhin bei kurzen, schmerzhaften diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen auf der Intensivstation. Meist wird Remifentanil mit Propofol kombiniert.

Praktisches Vorgehen

• Herstellung einer Remifentanillösung mit einer Konzentration von 100 μg/ml, z. B. durch Auflösen von 5 mg Remifentanil in 50 ml NaCl 0,9%.

• Bei Aufnahme des Patienten auf der Intensivstation: Beginn der Infusion mit 6 ml/h; dies entspricht bei einem 70-kg-Patienten etwa 0,15 μg/kgKG/min.

• Anpassung der Remifentanilinfusionsgeschwindigkeit an den individuellen Analgesiebedarf (0,1–0,15 ug/kgKG/h).

• Bei ausreichender Schmerzausschaltung, aber unzureichender Sedierung erhalten die Patienten zusätzlich ein Sedativum, z. B.

  • Propofol, beginnend mit 1–2 mg/kgKG/h oder
  • Midazolam-Boli à 1–2 mg oder
  • Clonidin, beginnend mit 0,5 μg/kgKG/h.

Beim Einsatz von Sedativa ist zu berücksichtigen, dass deren Wirkung nach Beendigung der Zufuhr länger anhält als die von Remifentanil. Hieraus folgt, dass z. B. Midazolam zurückhaltend und nur bei Bedarf als niedrig dosierter Bolus injiziert werden sollte; andernfalls ist wegen der Kumulation des Sedativums mit einer Verzögerung der Extubation zu rechnen.

• Die Beatmung des Patienten erfolgt initial z. B. im SIMV- oder BiPAP-Modus. Anschließend wird die Remifentanilinfusion so titriert, dass eine Eigenatemaktivität der Patienten möglich ist; dies muss bei der Einstellung des Intensivrespirators berücksichtigt werden.

• Ist die Extubation geplant, wird die Geschwindigkeit der Remifentanilinfusion schrittweise reduziert, z. B. bei der o. g. Verdünnung in Schritten von je 2 ml/h.

• Gleichzeitig erhalten die Patienten – abhängig vom erwarteten Schmerzniveau – entweder ein Opioidanalgetikum, z. B. Piritramid 0,05 mg/kgKG, ein Nicht-Opioid-Analgetikum oder beides.

• Nach Stopp der RemifentaniIinfusion erfolgt die Extubation nach den für Intensivpatienten üblichen Kriterien.

• Aus Sicherheitsgründen ist darauf zu achten, dass sich nach der Extubation keine Remifentanillösung mehr im Infusionsschlauch oder in einem Zuspritzkonus befindet.

Die Anwendung einer Remifentanilinfusion zur Analgesie extubierter Intensivpatienten wurde zwar vereinzelt beschrieben, erfordert aber große Erfahrung und höchste Wachsamkeit von Ärzten und Pflegepersonal.

Piritramid

Piritramid (Dipidolor) wird v. a. zur postoperativen Schmerzbehandlung eingesetzt, hier auch bei der PCA (10.1007/978-3-662-50444-4_34). Wegen der langen Wirkdauer (ca. 6 h) sollte die Substanz nur als Bolus injiziert und nicht infundiert werden.

Dosierung von Piritramid

• Intermittierende Boli von 3–7,5 mg i.v.

Nicht-Opioid-Analgetika

Diese Substanzen weisen nur eine geringe analgetische Wirksamkeit auf und sind daher für die Langzeitanalgosedierung nicht geeignet. Beim Intensivpatienten werden die peripheren Analgetika (Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_34) v. a. zur Fiebersenkung eingesetzt, evtl. auch zur Behandlung von Periostschmerzen oder zur Spasmolyse (z. B. Metamizol).

α₂-Rezeptoragonisten

Unter diesen Substanzen spielt v. a. das Clonidin (Catapresan, 10.1007/978-3-662-50444-4_45) in der Intensivmedizin eine gewisse Rolle. Clonidin senkt aufgrund seiner die α₂-Rezeptoren stimulierenden Wirkung den Blutdruck und wirkt außerdem durch zentrale Wirkungen sedierend und angstlösend. Daher wird die Substanz bei der Behandlung des Alkohol- und des Opioidentzugssyndroms eingesetzt. Außerdem soll Clonidin bei periduraler und i.v.-Zufuhr in Kombination mit einem Opioid analgetische Wirkungen besitzen, möglicherweise auf der Ebene des Rückenmarks. Hier soll die Schmerzweiterleitung in das Gehirn gehemmt werden.

Als Indikationen für Clonidin gelten:

• Prävention und Behandlung des Alkoholdelirs in Kombination mit Neuroleptika oder Benzodiazepinen,

• ergänzend zu Benzodiazepinen, wenn deren sedierende Wirkung nicht ausreicht,

• Reduzierung von Opioiden bei kombinierter Zufuhr,

• zur Verlängerung der Wirkdauer bzw. Verbesserung der Anästhesiequalität in Kombination mit Opioiden oder Lokalanästhetika.

Dosierung von Clonidin

• Bei kontinuierlicher systemischer Zufuhr: 0,5–2 μg/kgKG/h

Nebenwirkungen sind: Blutdruckabfall, Bradykardie, stärkere Sedierung, Polyurie und Obstipation

Regionalanästhesieverfahren

Bei zahlreichen Intensivpatienten können auch regionale Verfahren zur Schmerzbehandlung eingesetzt werden, z. B.:

• rückenmarknahe Regionalanästhesie, v. a. die Katheterperiduralanalgesie,

• kontinuierliche Plexusblockaden.

Einzelheiten sind in 10.1007/978-3-662-50444-4_34 dargestellt.

Muskelrelaxierung

Pharmakologie der Muskelrelaxanzien: 10.1007/978-3-662-50444-4_11.

Es sei daran erinnert, dass keines der gebräuchlichen Muskelrelaxanzien analgetische oder sedierende Eigenschaften aufweist. Daher gilt für den Intensivpatienten:

Kein Einsatz von Muskelrelaxanzien ohne ausreichende Sedierung des Patienten! Bei Schmerzen müssen zusätzlich Analgetika zugeführt werden.

Grundsätzlich sollten Muskelrelaxanzien nur sehr zurückhaltend über Tage oder gar Wochen zugeführt werden, denn ihr Einsatz widerspricht dem Konzept der modernen Beatmungstherapie, bei der die Spontanatmung des Patienten so früh wie möglich in die Behandlung integriert werden sollte. Außerdem kann die Langzeitrelaxierung zu schwerwiegenden Komplikationen führen.

Indikationen

Muskelrelaxanzien werden in allen Altersgruppen eingesetzt, leider häufig unkritisch oder sogar routinemäßig. Als wichtigste Indikationen gelten:

• Erleichterung der maschinellen Beatmung,

• Beatmung bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellen Druck,

• extreme Unruhezustände trotz Sedierung,

• ergänzende Therapie bei schwerem Tetanus und bei Strychninvergiftung,

• Immobilisierung bei bestimmten Maßnahmen, z. B. ECMO, Linksherzbypass.

Auswahl der Substanzen

Für die länger dauernde Relaxierung des Intensivpatienten werden ausschließlich nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien eingesetzt, z. B. Atracurium oder Rocuronium. Die Substanzen werden kontinuierlich infundiert oder als Boli injiziert. Eine vollständige bzw. 100%ige Blockade der Muskulatur ist meist nicht erforderlich. Um die notwendige Dosis kalkulieren zu können, wird daher die Überwachung der neuromuskulären Funktion mit einem Nervenstimulator empfohlen (10.1007/978-3-662-50444-4_12).

Succinylcholin

Bei vielen Patienten mit Trauma oder schweren Erkrankungen ist Succinylcholin kontraindiziert, weil durch Kaliumfreisetzung ein Herzstillstand ausgelöst werden kann. Für die endotracheale Intubation wird bei diesen Patienten empfohlen, entweder ohne Relaxans (aber mit Hypnotikum!) zu intubieren oder ein nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans wie Rocuronium (spezifischer Antagonist: Sugammadex) in Intubationsdosis zu verwenden.

Komplikationen

Die Zufuhr von Muskelrelaxanzien über einen längeren Zeitraum kann zu anhaltenden neuromuskulären Funktionsstörungen nach Absetzen des Medikaments führen. Die lähmende Wirkung („Tetraparese“) kann Tage oder Monate anhalten. Zwei Formen von Funktionsstörungen werden unterschieden:

• Eine anhaltende neuromuskuläre Blockade als Folge der Relaxanswirkung, meist aufgrund einer relativen Überdosierung.

• Eine Myopathie mit anhaltender Muskelschwäche („postparalytische Myopathie“), deren genauer Mechanismus nicht bekannt ist.

Delir, Alkoholentzug und ZAS

Delir

Das Delir („Verwirrtheitszustand“) ist eine häufige Störung beim Intensivpatienten. Ursache ist eine organische Funktionsstörung des Gehirns, hervorgerufen durch medizinische Faktoren. Das Delir ist somit keine eigenständige Erkrankung.

Definition des Delirs (DSM und ICD-10)

Akute Störung der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins mit fluktuierendem Verlauf und kognitiven Funktionsstörungen (Gedächtnisstörung, Desorientiertheit, Sprachstörung) sowie Störungen der Psychomotorik, des Schlaf-Wach-Rhythmus und affektiven (die Stimmungslage betreffende) Störungen. Hierbei wird eine hypoaktive von einer (seltenen) hyperaktiven Verlaufsform unterschieden.

Gesicherte Risikofaktoren

• Vorbestehende kognitive Störungen,

• Alkoholkrankheit,

• Medikamentenabusus,

• Schwere der Erkrankung.

Gesicherte Ursachen bzw. Auslöser

• Infektionen, SIRS, Sepsis,

• metabolische Entgleisungen,

• Wirkung von Medikamenten,

• Entzug von Medikamenten oder Drogen,

• Hypoxie,

• Hypoglykämie,

• hirnorganische Störungen,

• Intoxikationen.

Ein Delir ist mit erhöhter Sterblichkeit, längerer Beatmungsdauer, längerer Intensivbehandlungszeit und schlechterem kognitiven Langzeitergebnis verbunden. Daher sollte es so früh wie möglich erkannt und behandelt werden. Ein geeignetes Verfahren ist die Einschätzung mit der Confusion Assessment Method für die Intensivstation (CAM-ICU )

Behandlung

Wenn möglich sollten die Ursachen des Delirs erfasst und beseitigt werden. In der Regel ist jedoch eine symptomatische medikamentöse Therapie erforderlich:

• Psychotische Symptome werden mit Neuroleptika behandelt, z. B. mit Haloperidol (wegen der Gefahr von Torsade-de pointes-Tachykardien: Möglichst die QTc-Zeit im EKG kontinuierlich überwachen!).

• Unruhe und Hyperaktivität: geeignet sind α₂-Agonisten, evtl. auch Propofol. Benzodiazepine begünstigen ein Delir und sollten daher nicht eingesetzt werden.

Die medikamentöse Therapie sollte ergänzt werden durch die Orientierung fördernde Maßnahmen (Brille, Hörgerät, Uhr, Kontakt mit Angehörigen), Erhalt des Tag-Nacht-Rhythmus, kognitive Stimulation und Schaffung einer angstarmen Umgebung.

Alkoholentzugssyndrom

Alkohol ist die Lieblingsdroge der Deutschen. Die Zahl der Abhängigen wird auf ca. 3% der Gesamtbevölkerung geschätzt; davon erleiden 5% ein Delir. Bei akut eingelieferten Unfallopfern ist der Anteil der Alkoholabhängigen deutlich höher, sodass auf Intensivstationen häufiger mit einem Alkoholentzugssyndrom zu rechnen ist.

Klinisches Bild

Symptome des Prädelirs (12–24 h nach Abstinenz) sind:

• innere Unruhe, schreckhafte Träume, Schlaflosigkeit,

• Schweißausbrüche, feinschlägiger Tremor (praktisch immer vorhanden),

• erhöhte Krampfbereitschaft.

Das eigentliche Delir (2–4 Tage nach Abstinenz) ist in folgender Weise gekennzeichnet:

• Trübung des Bewusstseins mit Desorientiertheit zu Raum und Zeit,

• illusionäre Verkennung der Umgebung,

• optische Halluzinationen (Tierchen, Fäden, Flocken),

• starke Suggestibilität, Bewegungsdrang,

• Tremor, Schwitzen, Tachykardie, Blutdruckanstieg.

Das Delir dauert ca. 2–5 Tage; die Letalität beträgt 2–5%, v. a. bedingt durch infektiöse Komplikationen und kardiale Störungen.

Behandlung

Im Mittelpunkt der Behandlung des Vollbilds stehen die Stabilisierung der Vitalfunktionen und die Beseitigung der vegetativen Störungen. Neben allgemeinen intensivmedizinischen Maßnahmen wie Ausgleich von Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts, ruhige und freundliche Atmosphäre, Thrombose- und Pneumonieprophylaxe, werden Medikamente, v. a. Benzodiazepine und Clomethiazol (Distraneurin), eingesetzt. Alkohol ist beim Delir kontraindiziert!

• Benzodiazepine zur Sedierung und als Krampfprophylaxe, z. B. Midazolam 3–8 mg als Boli.

• Neuroleptika: antipsychotische Wirkung, v. a. bei Halluzinationen, z. B. Haloperidol 5–10 mg 3- bis 4-mal pro Tag oder DHBP: 5- bis 10-mg-Boli i.v. (kontinuierliche EKG-Überwachung wegen Arrhythmiegefahr, besonders bei Hypokaliämie und/oder Hypomagnesiämie).

• Clonidin: Dämpfung des erhöhten Sympathikotonus und Sedierung. Dosierung: 0,5–2 μg/kgKG/h, 30% der Patienten sprechen jedoch nicht an.

• Clomethiazol (Distraneurin): sedierend, anxiolytisch, antikonvulsiv und vegetativ dämpfend. Als Monosubstanz geeignet. Dosierung: 300–400 mg per os als Einzeldosis.

• Carbamazepin: verbessert die kognitiven Störungen. Dosierung: 4-mal 200 mg pro Tag.

Zentral anticholinerges Syndrom

Das Syndrom entsteht durch eine direkte Hemmung der Azetylcholinwirkung an den Synapsen des zentralen Nervensystems und dadurch Überwiegen anderer Neuronensysteme. Auslöser kann eine Vielzahl von Substanzen sein, z. B.:

• Opioide,

• Neuroleptika,

• Benzodiazepine,

• Hypnotika, wie Barbiturate, Propofol, Etomidat,

• Antihistaminika,

• Lokalanästhetika,

• Atropin, Scopolamin.

Klinisches Bild

Unterschieden wird eine agitierte Form mit Angst, Erregung und Desorientiertheit von einer komatösen Form.

Therapie: Physostigmin

Diese cholinerge Substanz ist das Mittel der Wahl zur Behandlung des anticholinergen Syndroms. Physostigmin hemmt die Azetylcholinesterase (10.1007/978-3-662-50444-4_11) und erhöht die Konzentration von Azetylcholin im synaptischen Spalt.

Dosierung von Physostigmin (Anticholium)

• Anfangs max. 2 mg über 10 min als Kurzinfusion

• Bei Bedarf: nach 30–60 min erneut 1 mg

Nicht immer tritt sofort eine Wirkung ein, sondern manchmal erst nach ca. 30 min; auch können mehrere Wiederholungsdosen erforderlich sein.

Typische Nebenwirkungen sind: Bradykardie, Bronchospasmus, gesteigerte Peristaltik.