Ambulante Narkosen

Abstract

Anästhesien bei ambulanten Patienten erfordern das gleiche sorgfältige Vorgehen wie Anästhesien bei stationären Patienten. Regionale Anästhesieverfahren einschließlich Spinalanästhesie sind möglich, erfordern aber oft größeren Zeitaufwand und gelingen nicht immer. Für Allgemeinanästhesien werden gut steuerbare, kurz wirkende Substanzen bevorzugt. Die postoperative Überwachung durch qualifiziertes Personal muss gewährleistet sein. Übelkeit mit und ohne Erbrechen oder starke Schmerzen kann die Entlassung nach Hause verzögern oder zur Wiederaufnahme des Patienten führen.

Anästhesien bei ambulanten Patienten erfordern das gleiche sorgfältige Vorgehen wie Anästhesien bei stationären Patienten. Regionale Anästhesieverfahren einschließlich Spinalanästhesie sind möglich, erfordern aber oft größeren Zeitaufwand und gelingen nicht immer. Für Allgemeinanästhesien werden gut steuerbare, kurz wirkende Substanzen bevorzugt. Die postoperative Überwachung durch qualifiziertes Personal muss gewährleistet sein. Übelkeit mit und ohne Erbrechen oder starke Schmerzen können die Entlassung nach Hause verzögern oder zur Wiederaufnahme des Patienten führen.

Voraussetzungen und Vorteile

Nach den Entschließungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin soll beim ambulanten Operieren die Allgemeinanästhesie oder die Spinalanästhesie durch einen Anästhesisten durchgeführt werden, nicht vom Operateur. Hierbei sollte dem Anästhesisten eine speziell unterwiesene Hilfskraft zur Verfügung stehen, deren Tätigkeiten denen einer Fachkraft für Anästhesiepflege entsprechen. Gefordert werden weiterhin Narkosegeräte und ein entsprechendes Anästhesiezubehör, außerdem ein Aufwachraum, in dem der Patient durch eine speziell unterwiesene Pflegekraft überwacht wird.

Ambulantes Operieren soll v. a. Kosten sparen (aber keinesfalls zu Lasten der Sicherheit des Patienten und des Heilungsverlaufs). Weitere Vorteile:

• Vermeidung unnötiger Trennung von der Familie,

• Schutz vor im Krankenhaus erworbenen Infektionen (10.1007/978-3-662-50444-4_41) und

• Freihalten von Krankenhausbetten für andere Patienten.

Art der Operation

Viele diagnostische und chirurgische Eingriffe können ambulant durchgeführt werden. Hierzu wurde von den Krankenkassen ein entsprechender Operationskatalog aufgestellt. Beispiele sind in der Übersicht zusammengestellt.

Beispiele für ambulant mögliche Eingriffe

• Allgemein

  • Hernien (Leisten, Nabel, epigastrisch)
  • Hydrozele
  • Verbandwechsel
  • Eingewachsener Zehennagel
  • Hautexzisionen
  • Endoskopie: Magen, Rektum, Kolon
  • Knochenmarkpunktion
  • Lumbalpunktion
  • CT, MRT
  • Interventionelle Radiologie
• HNO

  • Adenotomie
  • Myringotomie, Paukenröhrchen
  • Fremdkörperentfernung
  • Korrektur abstehender Ohren
• Urologie

  • Zirkumzision
  • Vorhautlösung
  • Orchidopexie
  • Zystoskopie
  • Geringgradige Hypospadie
• Ophthalmologie

  • Schieloperation
  • Tränengangsondierung
• Orthopädie

  • Arthroskopie
  • Metallentfernung
  • Gipsanlegen, -wechseln oder -entfernen
• ZMK

  • Zahnextraktion
  • Zahnbehandlung

Intraabdominelle und intrathorakale Eingriffe sollten, mit Ausnahme von Laparoskopien und Bronchoskopien, nicht ambulant erfolgen. Dies gilt auch für Eingriffe, die mit größeren Blutverlusten einhergehen, weiterhin für alle Notfalleingriffe. Grundsätzlich muss bei allen Eingriffen eine ausreichende Zeit für die postoperative Überwachung gewährleistet sein.

Auswahl der Patienten

Nach sorgfältiger Voruntersuchung werden ambulante Operationen und Narkosen v. a. bei Patienten der ASA-Risikogruppen I und II, aber auch bei Gruppe III durchgeführt. Voraussetzung ist ein verständiger Patient, von dem erwartet werden kann, dass er die Anweisungen für das prä- und postoperative Verhalten beachtet bzw. von seinen Angehörigen ausreichend lange Zeit betreut werden kann.

Bei der Vereinbarung des ambulanten Operationstermins wird der Patient über das Anästhesieverfahren aufgeklärt und erhält schriftliche Instruktionen für das prä- und postoperative Verhalten.

Wichtige Instruktionen für den Patienten

• Keine Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme und kein Nikotin nach Mitternacht, wenn OP am Vormittag; nicht nach 6.30 Uhr, wenn OP am Nachmittag. Klare Flüssigkeit bis zu 2 h vor OP. Dem Patienten den Grund für diese Anweisung erklären: er wird sich dann eher danach richten!

• Bei Kleinkindern letzte Milch- oder Flaschennahrung 6 h vor der Operation, klare Flüssigkeit bis zu 2 h vor der Operation.

• Kein Make-up, Augenschminke oder Nagellack am Operationstag auftragen. Schmuck zuhause lassen.

• Kinder durch Eltern oder eine andere erwachsene Person begleiten lassen.

• Erwachsene sollten ebenfalls in Begleitung kommen.

• Kein Fahrzeug innerhalb von 24 h nach der Narkose führen.

• Alle zwischenzeitlichen Veränderungen des Gesundheitszustands rechtzeitig vor der geplanten Operation den behandelnden Ärzten mitteilen.

Ausschlusskriterien

Bei folgenden Patienten bzw. Besonderheiten sollte auf eine ambulante Narkose verzichtet werden:

• keine Betreuungsperson zuhause vorhanden,

• unkooperativer oder unzuverlässiger Patient,

• erhebliches Übergewicht, z. B. BMI > 35 kg/m²,

• akute Infektionskrankheit,

• medikamentös nicht ausreichend eingestellte Erkrankung,

• akuter Drogen-, Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch,

• nicht ausreichend eingestellte Epilepsie,

• maligne Hyperthermie in der Vorgeschichte oder entsprechende Risikofaktoren,

• Risikokinder, z. B. Frühgeborene, bronchopulmonale Dysplasie.

Voruntersuchungen

Die Voruntersuchung muss ausreichend lange vor dem geplanten Eingriff erfolgen. Sie wird möglichst durch den Anästhesisten vorgenommen, alternativ durch den Hausarzt oder den Operateur. Allerdings sollten die wichtigsten Labor- und körperlichen Untersuchungsbefunde dem Anästhesisten möglichst 24 h vor der Operation zur Verfügung stehen, damit evtl. erforderliche Zusatzuntersuchungen noch durchgeführt werden können.

Präoperative Laborwerte

Art und Ausmaß der präoperativen Laborwerte hängen im Wesentlichen von Alter, Gesundheitszustand und Medikamentenanamnese des Patienten ab. Die Laborwerte werden ca. 1–10 Tage vor der Operation bestimmt (Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_3).

Befragung und körperliche Untersuchung

Die Befragung und körperliche Untersuchung des Patienten kann in der Anästhesieambulanz erfolgen, alternativ auch durch den Hausarzt oder Operateur, am besten nach einem bestimmten Schema. Die Ergebnisse müssen schriftlich niedergelegt und dem Anästhesisten rechtzeitig zur Verfügung gestellt werden. Im Zweifelsfall nimmt der Anästhesist unmittelbar vor der Narkose eine narkosebezogene Kurzuntersuchung vor.

Vor der Untersuchung wird der Patient gezielt befragt (Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_3):

• Fühlen Sie sich im Moment gesund?

• Leiden Sie unter ernsten Erkrankungen, z. B. Zuckerkrankheit, zu hohem Blutdruck, Herzbeschwerden, Störungen der Blutgerinnung?

• Werden Sie bei Anstrengung kurzatmig?

• Haben Sie Schmerzen in der Brust bei Anstrengung?

• Schwellen Ihre Knöchel tagsüber an?

• Haben Sie Husten?

• Haben Sie in den letzten 3 Monaten Medikamente eingenommen? Welche? Wie viele?

• Leiden Sie unter Allergien?

• Haben Sie oder ein Blutsverwandter Narkosen schlecht vertragen?

• Könnten Sie schwanger sein?

Bei Kindern müssen deren Eltern gezielt nach folgenden Erkrankungen des Kindes befragt werden:

• Herzerkrankungen,

• häufige Erkältungskrankheiten, Schnupfen, Pseudokrupp, Bronchitis, Asthma usw.,

• Entwicklungsstörungen, Frühgeburt und deren Verlauf,

• muskuläre Erkrankungen,

• Medikamenteneinnahme.

Anästhesiologisches Vorgehen

Prämedikation

Auf eine Prämedikation wird zumeist verzichtet, um eine unnötig lange postoperative Sedierung zu vermeiden. Bei größerer Angst und Aufregung sowie bei hyperaktiven oder geistig retardierten Kindern oder Erwachsenen kann ein kurz wirkendes Benzodiazepin wie Midazolam 30–60 min vor der Operation zugeführt werden. Opioide sollten bei schmerzfreien Patienten nicht für die Prämedikation angewandt werden. Kinder benötigen häufiger eine Prämedikation als Erwachsene. Geeignet ist auch hier Midazolam, das oral, nasal oder rektal verabreicht werden kann.

Antazida und Antiemetika sollten nicht routinemäßig zugeführt werden.

Wahl des Anästhesieverfahrens

Bei ambulanten Operationen werden bevorzugt lokale oder regionale Anästhesieverfahren eingesetzt, allerdings keine supraklavikulären Plexusblockaden (Pneumothoraxgefahr!). Bei der Allgemeinanästhesie werden volatile Inhalationsanästhetika wegen ihrer guten Steuerbarkeit und kurzen Wirkdauer bevorzugt.

Narkoseeinleitung

Bei Erwachsenen wird die Narkose i.v. eingeleitet, bei Kindern auch per Inhalation. Bevorzugte Einleitungssubstanz ist Propofol, und zwar wegen der kurzen Wirkungsdauer, guten Steuerbarkeit und des raschen Erwachens. Barbiturate können ebenfalls eingesetzt werden; Etomidat erfordert wegen der Myoklonien zusätzlich die Vorinjektion eines Opioids. Auf Ketamin sollte bei ambulanten Narkosen verzichtet werden (10.1007/978-3-662-50444-4_10).

Endotracheale Intubation

Ambulante Narkosen sind keine Kontraindikation für die endotracheale Intubation, allerdings sollte der Patient aus Sicherheitsgründen nach der Extubation etwa 2–3 h im Aufwachraum auf Schwellungen in den oberen Atemwegen überwacht werden.

Anstelle der endotrachealen Intubation sollte – wenn immer möglich – die Larynxmaskennarkose (II. Generation) bevorzugt werden.

Schwierige Intubation

Auch bei ambulanten Anästhesien müssen Anästhesist und Pflegepersonal auf (unerwartete) Intubationsschwierigkeiten vorbereitet sein und das hierfür erforderliche Instrumentarium einsatzbereit halten (Einzelheiten 10.1007/978-3-662-50444-4_8), insbesondere Führungsstäbe, Larynxmasken und Krikotomie-Besteck. Sehr zu empfehlen ist außerdem ein Videolaryngoskop.

Aufrechterhaltung der Narkose

Prinzipiell geeignet sind reine Inhalationsnarkosen, aber auch die totale i.v.-Narkose mit einem kurz wirkenden Opioid wie Remifentanil (Ultiva) und einem ebenfalls kurz wirkenden Hypnotikum, wie Propofol. Allerdings tritt bei Verwendung von Opioiden und von Inhalationsanästhetika postoperativ häufiger Übelkeit und Erbrechen auf. Bei Inhalationsnarkosen ergeben sich für die Wahl der jeweiligen Substanz keine wesentlichen Unterschiede. Für die Kinderanästhesie ist Sevofluran das Mittel der Wahl.

Intraoperativer Flüssigkeitsersatz

Bei den meisten Patienten besteht wegen der präoperativen Nahrungskarenz ein gewisses Flüssigkeitsdefizit, das bei Bedarf intraoperativ durch Zufuhr plasmaisotoner Elektrolytlösungen ausgeglichen werden kann.

Muskelrelaxierung

Wenn zwingend erforderlich, können Muskelrelaxanzien eingesetzt werden. Am besten geeignet sind kurz oder mittellang wirkende nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien wie Mivacurium, Atracurium, Cisatracurium oder Rocuronium.

Regionalanästhesie

Leitungsanästhesien sind bei ambulanten Patienten von großem Vorteil. PONV ist seltener als bei Allgemeinanästhesien. Sensorik und Motorik sollten vor der Entlassung des Patienten zurückgekehrt sein, um sicherzustellen, dass der Patient sich nicht verletzen kann.

Spinalanästhesie

Diese Anästhesieform ist geeignet für ambulante Eingriffe an den unteren Extremitäten, für urologische und perineale Operationen (z. B. Hämorrhoiden), aber auch für Herniotomien. Vorteilhaft ist hierbei u. a. die geringere PONV-Rate im Vergleich zur Allgemeinanästhesie.

Wegen des möglichen Harnverhalts durch die Spinalanästhesie sollten kurz wirkende Lokalanästhetika wie Prilocain oder Chlorprocain bevorzugt werden. Lidocain und Mepivavacain sollten dagegen wegen der relativ häufigen transitorischen neurologischen Symptome (TNS, 10.1007/978-3-662-50444-4_13) nicht mehr verwendet werden. Der Patient sollte erst entlassen werden, wenn die sensorische und die motorische Funktion vollständig zurückgekehrt, zumindest aber rückläufig sind, der Patient in Gegenwart einer geeigneten Assistenzperson selbst gehen und außerdem spontan Urin entleeren kann.

Periduralanästhesie

Die Periduralanästhesie kann ebenfalls bei ambulanten Operationen eingesetzt werden. Hierbei werden kurz bzw. mittellang wirkende Lokalanästhetika bevorzugt. Der Aufwand ist aber meist zu groß.

Intravenöse Regionalanästhesie

Diese Anästhesieform wird bevorzugt bei kurzen Eingriffen an der oberen Extremität eingesetzt, auch bei Kindern. Durch Verwendung eines Doppeltourniquets kann der Tourniquetschmerz vermindert werden. Bei länger dauernden Eingriffen sollte aber die axilläre Plexusblockade der i.v.-Regionalanästhesie vorgezogen werden.

Postoperative Überwachung

Die Überwachung erfolgt im Aufwachraum, und zwar nach den in 10.1007/978-3-662-50444-4_33 aufgestellten Kriterien, in ambulanten Praxen in dafür geeigneten Räumen, jeweils unter der Aufsicht von speziell geschultem Assistenzpersonal und unmittelbarer Verfügbarkeit eines Arztes. Die Zeit für die Überwachung richtet sich v. a. nach der Narkosedauer und dem gewählten Anästhesieverfahren.

Postoperative Schmerztherapie

Schmerzen im Aufwachraum müssen umgehend behandelt werden, weil sonst die Entlassung des Patienten verzögert wird. Durch die intraoperative Gabe von Alfentanil oder Fentanyl wird der postoperative Analgetikabedarf hinausgezögert, ebenso durch regionale Anästhesieverfahren und die Infiltrationsanästhesie des Wundgebiets, z. B. mit 0,25% Bupivacain.

Starke Schmerzen im Aufwachraum lassen sich am besten mit rasch wirkenden Opioiden, i.v. injiziert, beseitigen. Zu Nicht-Opioid-Analgetika: 10.1007/978-3-662-50444-4_34.

Entlassung des Patienten nach Hause

Vor der Entlassung des Patienten müssen bestimmte Kriterien erfüllt sein, v. a. die vollständige Rückkehr des Bewusstseins und bei Spinal- und Periduralanästhesie eine zumindest partielle Rückkehr der Sensibilität und Motorik. Im Einzelnen gelten folgende Voraussetzungen für die Entlassung:

• stabile Vitalfunktionen für mindestens 30 min,

• keine neuen Zeichen oder Symptome nach der Operation,

• keine Blutungen,

• nur geringe Übelkeit bzw. Erbrechen in den letzten 30 min,

• keine Schwellung oder Beeinträchtigung der Durchblutung einer operierten Extremität,

• Venenkanüle entfernt,

• klarer Urin nach Zystoskopie,

• Orientierung zu Zeit, Ort und Person,

• nur geringe Benommenheit beim Anziehen der Kleidung und Sitzen für mindestens 10 min,

• rückläufige motorische Blockade,

• postoperative Schmerzen durch Analgetika beherrschbar,

• verantwortliche Begleitperson vorhanden.

Der Patient muss darauf hingewiesen werden, dass Feinmotorik, Urteilsvermögen und die Fähigkeit, ein Fahrzeug zu führen, für mindestens 24 h nach der Narkose beeinträchtigt sein können und deshalb entsprechende Vorsichtsmaßnahmen erforderlich sind. Weiterhin darf der Patient in den ersten 24 h keinen Alkohol trinken. Wichtige Entscheidungen sollten ebenfalls nicht getroffen werden.

Schmerzen zu Hause

Schmerzen sind der häufigste Grund, aus dem ein nach der Operation entlassener Patient den Arzt wieder aufsucht. Hieraus folgt: postoperativ muss eine ausreichende Schmerztherapie gewährleistet sein. Für die Schmerztherapie zu Hause eignen sich v. a. Analgetika mit antiphlogistisch-antipyretischer Wirkung (10.1007/978-3-662-50444-4_34). Diese Substanzen wirken besonders gut bei Gewebeödem und Entzündungen, die meist 24–48 h nach der Operation auftreten.

Komplikationen

Vor der Entlassung muss der Patient über mögliche Komplikationen aufgeklärt werden (z. B. Sodbrennen, Muskelkater, Schmerzen). Außerdem erhält er eine Telefonnummer, über die er notfalls und jederzeit einen Arzt erreichen kann.

Insgesamt sind aber Komplikationen bei sorgfältig durchgeführten ambulanten Operationen und Narkosen selten, neurologische Schäden oder gar der Tod eine extreme Ausnahme. Wichtige Komplikationen sind:

• Übelkeit und Erbrechen: bis zu 25%, Kinder sind häufiger betroffen als Erwachsene,

• Kopfschmerzen: 10–20%,

• Muskelschmerzen: bis zu 46% nach Succinylcholin,

• Verhaltensstörungen oder Alpträume, bei Kindern 15–20%.