Intensivbehandlung von Schwerverletzten

Abstract

Nach der Berlin-Definition bezeichnet das Polytrauma relevante Verletzungen von mindestens 2 Körperregionen mit einem AIS (Abbreviated Injury Score) ≥3 und zusätzlich mindestens einen pathologischen Wert folgender Parameter: Alter >70 Jahre, systolischer Blutdruck <90 mmHg, Bewusstlosigkeit am Unfallort (GCS ≤8, Azidose (BE ≤6), Koagulopathie (PTT ≥40, INR ≥1,4). Ursache der Mehrfachverletzungen ist bei über 80% der Patienten ein Verkehrsunfall, häufig in den Abend- oder Nachtstunden sowie an Wochenenden. Betroffen sind v. a. jüngere Menschen. Das typische Verletzungsmuster ist nach einer Statistik der Medizinischen Hochschule Hannover in folgender Weise gekennzeichnet: Frakturen 76%, Schädel-Hirn-Trauma 67%, Thoraxtrauma 30%, abdominelle Verletzungen 37%, Beckenfrakturen 21%, Wirbelsäulenverletzungen 14%. Die durchschnittliche Beatmungsdauer Polytraumatisierter beträgt 9 Tage, die durchschnittliche Intensivbehandlung 11 Tage.

Nach der Berlin-Definition bezeichnet das Polytrauma relevante Verletzungen von mindestens 2 Körperregionen mit einem AIS (Abbreviated Injury Score) ≥3 und zusätzlich mindestens einen pathologischen Wert folgender Parameter: Alter >70 Jahre, systolischer Blutdruck <90 mmHg, Bewusstlosigkeit am Unfallort (GCS ≤8, Azidose (BE ≤6), Koagulopathie (PTT ≥40, INR ≥1,4). Ursache der Mehrfachverletzungen ist bei über 80% der Patienten ein Verkehrsunfall, häufig in den Abend- oder Nachtstunden sowie an Wochenenden. Betroffen sind v. a. jüngere Menschen. Das typische Verletzungsmuster ist in folgender Weise gekennzeichnet: Frakturen 76%, Schädel-Hirn-Trauma 67%, Thoraxtrauma 30%, abdominelle Verletzungen 37%, Beckenfrakturen 21%, Wirbelsäulenverletzungen 14%. Die durchschnittliche Beatmungsdauer Polytraumatisierter beträgt 9 Tage, die durchschnittliche Intensivbehandlung 11 Tage.

Schwere Verletzung ( Barytrauma)

Dieser Begriff bezeichnet eine schwere, lebensgefährliche Einzelverletzung, die außerdem zu Funktionsstörungen nicht verletzter Organe führen kann und bei der erhebliche Defektheilungen mit schweren Funktionseinbußen zu erwarten sind.

Auswirkungen des Polytraumas

Zu unterscheiden ist zwischen Primärschaden (first hit) und Sekundärschäden (second hit). Der Primärschaden bezeichnet das jeweilige (nicht rückgängig zu machende) Verletzungsmuster. Sekundäre Schäden können dagegen zu jedem Zeitpunkt im weiteren Verlauf auftreten.

Grundsätzlich ist Folgendes zu beachten: Das Polytrauma ist nicht einfach die Summe der einzelnen Verletzungen, sondern eine schwere allgemeine Störung, die den Organismus in seiner Gesamtheit erfasst und die Funktion aller wichtigen Organsysteme beeinträchtigen kann. Im Vordergrund stehen hierbei hämodynamische und metabolische Veränderungen, die wiederum eine Vielzahl weiterer Reaktionen auslösen und so zu einem komplexen Krankheitsablauf bis hin zum Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS , 10.1007/978-3-662-50444-4_66) oder tödlichen Multiorganversagen führen können.

Pathophysiologisch lassen sich folgende Phasen unterscheiden:

• Initialphase,

• frühe Schädigungsphase,

• späte Schädigungsphase.

Initialphase

Die Phase unmittelbar nach dem schweren Trauma ist durch lebensbedrohliche hämodynamische, respiratorische und metabolische Störungen gekennzeichnet. Diese Störungen werden v. a. durch folgende Faktoren bestimmt:

• Schwere des Volumenmangels,

• metabolische Azidose durch Schock,

• traumainduzierte Koagulopathie (TKI) bzw. Gerinnungsstörung,

• Ausmaß der Weichteilschäden,

• Anzahl und Art der Frakturen.

Eine wichtige Rolle spielen weiterhin die Zeitdauer, die diese schädigenden Faktoren unbehandelt bestehen bleiben, außerdem die individuellen Reserven des Patienten und seine Reaktion auf die Schädigung.

Frühe Schädigungsphase

Die frühe Schädigung der Organsysteme erfolgt in den ersten 24 h nach dem Trauma. Diese Phase ist gekennzeichnet durch eine allgemeine Entzündungsreaktion (SIRS, 10.1007/978-3-662-50444-4_66), ausgelöst durch Blutverluste mit nachfolgenden Störungen der Mikrozirkulation und Freisetzung von Mediatoren. Durch eine Schädigung des Endothels der Körperzellen wird die Permeabilität gesteigert und es kommt zu weiteren Flüssigkeitsverlusten in das Interstitium. Hierdurch wird die Hypovolämie (intravasaler Volumenmangel) verstärkt. Die Schäden in der Frühphase können meist durch Behandlungsmaßnahmen begrenzt werden, sodass eine entsprechende Rückbildung einsetzt.

Späte Schädigungsphase

Bei etwa 1/3 der Polytraumatisierten verschlechtert sich nach ca. 3–5 Tagen, aus einer Phase scheinbarer Stabilität heraus, ihr Gesamtzustand. Es entwickelt sich eine Sepsis mit Funktionsstörungen zahlreicher Organe wie Lunge, Niere, Leber, Blutgerinnungssystem, bis hin zum Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS) oder schließlich Multiorganversagen (MOV), das in der Mehrzahl der Patienten nach ca. 16 Tagen zum Tode führt. Einzelheiten zu Sepsis, MODS und MOV: 10.1007/978-3-662-50444-4_66.

Behandlungsphasen

Die Behandlung des Polytraumatisierten wird schematisch in folgende Phasen unterteilt:

• Akut- oder Reanimationsphase: 1.–3. Stunde,

• Primärphase oder Stabilisierungsphase: 3.–72. Stunde,

• Sekundärphase oder Regenerationsphase: 3.–8. Tag,

• Tertiärphase oder Rehabilitationsphase: ab 8. Tag

Die Akutbehandlung des Polytraumatisierten in den ersten 3 Stunden nach Klinikaufnahme findet im Schockraum statt (Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_31). In der anschließenden Primärphase wird der Patient entweder zunächst im OP weiterversorgt oder direkt auf der Intensivbehandlungsstation behandelt.

Primär- bzw. Stabilisierungsphase

Die Stabilisierungsphase beginnt nach Abschluss der Akutphase bzw. der Notoperationen (1. Operationsphase) und umfasst die 3.–72. h nach dem Trauma. Wichtigstes Ziel dieser Phase ist die Stabilisierung der Funktion einzelner Organe und Organsysteme sowie die Prophylaxe sekundärer, lebensbedrohlicher Komplikationen wie Sepsis, ARDS oder Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS). Zusätzlich werden ergänzende, bisher nicht mögliche diagnostische Maßnahmen durchgeführt, um alle Verletzungen vollständig zu erfassen. Im Mittelpunkt stehen die Volumentherapie und die maschinelle Unterstützung der Atmung. Sind die Herz-Kreislauf- und Atemfunktion ausreichend stabil, werden bereits in dieser Phase, bei entsprechend dringlicher Indikation, weitere Verletzungen operativ versorgt (2. Operationsphase).

Aufnahme des Patienten

Jede Aufnahme eines Polytraumatisierten auf der Intensivstation muss rechtzeitig angekündigt werden, damit der Bettplatz entsprechend vorbereitet werden kann. Grundsätzlich gilt dabei:

Trifft ein polytraumatisierter Patient in der Notfallaufnahme ein, sollte sofort die für die spätere Versorgung zuständige Intensivstation benachrichtigt werden.

Außerdem sollte die Intensivstation so bald wie möglich über das Verletzungsmuster und den derzeitigen Zustand des Patienten informiert werden. Für unterkühlte Patienten sollte ein Wärmetherapiegerät bereitgestellt werden, bei entsprechendem Verletzungsmuster auch ein kinetisches Lagerungsbett. Kardiovaskuläre Medikamente und Infusionslösungen sind zumeist erforderlich und sollten daher ebenfalls gerichtet werden. Ansonsten gelten die allgemeinen Grundsätze für die Ausstattung eines Intensivbettplatzes.

Die Übergabe des Patienten auf der Intensivstation erfolgt immer von Arzt zu Arzt, jedoch jeweils unter Beteiligung der zuständigen Fachpflegekräfte. Folgende Faktoren sollten hierbei erörtert werden:

Übergabe des Polytraumatisierten auf der Intensivstation

• Vorgeschichte: kurze Beschreibung einschließlich anfänglichem Polytraumaschlüssel, Glasgow-Koma-Skala und Rettungszeit

• Diagnosen mit Einschätzung der Verletzungsschwere

• Behandlung: bisher durchgeführte Operationen

• Perioperativer Verlauf:

  • Herz-Kreislauf-Funktion
  • Neurologische Funktionen, CCT-Befunde
  • Blutverluste und Volumenersatz, Blutprodukte
  • Blutgerinnung
  • Beatmung mit arteriellen Blutgaswerten
  • Urinausscheidung
  • Metabolismus
  • Körpertemperatur
  • Laborwerte
  • Komplikationen

• Geplantes Vorgehen: erweiterte Diagnostik, Second-look-Operationen

Pflegeschwerpunkte unmittelbar nach der Aufnahme des Patienten

Im Mittelpunkt der pflegerischen Versorgung des Polytraumatisierten direkt nach der Aufnahme stehen die Sicherstellung der Herz-Kreislauf-Funktion und der Atmung bzw. der maschinellen Atemunterstützung.

Praktisches Vorgehen

• Den Patienten an das Beatmungsgerät anschließen, Respirator nach Anweisung des Arztes einstellen; Beatmungsparameter und Alarmgrenzen kontrollieren,

• Multifunktionsmonitor anschließen, inkl. invasiver Blutdruckmessung und p_sO₂, etCO_2, bei Bedarf auch PiCCO-Katheter und Bestimmung von HZV, Lungenwasser, Lungenblutvolumen, intrathorakales Blutvolumen, totales Blutvolumen. Ein Pulmonaliskatheter ist in der Regel nicht indiziert.

• Volumentherapie nach Anweisung des Arztes durchführen: erwärmte Infusionslösungen, bei Bedarf Blutprodukte (durch den Arzt!), ebenso Gerinnungsfaktoren.

• Kardiovaskuläre Medikamente über Perfusoren nach ärztlichem Verordnungsplan verabreichen,

• kontinuierliche Überwachung der Körpertemperatur (doppelte Temperaturmessung) durchführen,

• Drainagen kontrollieren und sichern,

• Laborkontrollen durchführen.

Erweiterte Diagnostik

In der Stabilisierungsphase sind weitere diagnostische Verfahren erforderlich, um den Verlauf zu beurteilen und ein vollständiges Bild der Verletzungen zu erlangen. Hierzu gehören:

• Labordiagnostik, insbesondere Blutgerinnung und Thrombozytenzahl sowie arterielle Blutgase, Säure-Basen-Parameter und Elektrolyte (meist besteht eine Hypokaliämie),

• Röntgendiagnostik: Thorax, Schädel, HWS, Extremitäten anhand klinischer Symptome, i.v.-Pyelogramm bei blutigem Urin,

• Sonographie: Kontrolle von Flüssigkeit im Abdomen und Thorax, Herzbeuteltamponade, Abriss des Nierenstiels mit Hämatombildung,

• Computertomogramm: gezielter Einsatz, nicht von Kopf bis Fuß; Hauptindikation: Verdacht auf Verletzungen des Gehirns, evtl. auch bei Verdacht auf HWS-Verletzungen,

• DSA (digitale Subtraktionsangiographie), Angiographie: Diagnostik von Gefäßverletzungen, insbesondere massiven Beckenblutungen.

Zweite Operationsphase

Um den Zustand des Patienten zu stabilisieren, ist oft noch vor Beginn der eigentlichen Intensivtherapie die operative Versorgung bestimmter Verletzungen umgehend oder dringend erforderlich. Allerdings sollten diese Operationen nur mit geringen Blutverlusten einhergehen und so kurz wie möglich dauern, um weitere Schäden zu verhindern.

Gefäßverletzungen

Verletzungen von Blutgefäßen sind beim Polytrauma keine Seltenheit. Als typisch gelten:

• Abrisse der A. oder V. subclavia bei Motorradfahrern,

• Verletzung der A. brachialis bei Humerusschaftfrakturen,

• Verletzung der A. poplitea bei Kniegelenkluxation,

• Verletzung der A. femoralis bei Femurfrakturen.

Da eine mehrstündige Unterbrechung der Durchblutung zu ischämischen Schäden der Gewebe im Versorgungsgebiet führt, muss die Durchblutung dringend operativ wiederhergestellt werden, entweder durch direkte Gefäßnaht oder durch ein Interponat.

Verletzungen von Hohlorganen

Darmrupturen, Blasenruptur, Nierenverletzungen usw. werden ebenfalls in dieser Phase operativ versorgt.

Frakturversorgung

Offene Frakturen

Die unzureichende Versorgung offener Frakturen erhöht das Infektionsrisiko (posttraumatische Entzündung des Knochens) beträchtlich. Darum ist bereits in dieser Phase, auch bei weniger stabilem Allgemeinzustand des Patienten, die operative Versorgung dringend erforderlich, ergänzt durch umgehendes Wunddébridement. Wenn möglich, sollten die Frakturen auch endgültig stabilisiert werden.

Geschlossene Frakturen

Auch die frühzeitige Versorgung geschlossener Frakturen kann sich günstig auf den Heilungsverlauf des Polytraumatisierten auswirken. Als besonders dringlich gilt die Stabilisierung von Femurfrakturen. Allerdings hat sich gezeigt, dass die frühe Marknagelung zur Einschwemmung von Knochenmarkfett in den Kreislauf und zur Verschlechterung der Lungenfunktion (ARDS) führen kann. Daher muss die Indikation für die primäre Oberschenkelmarknagelung sehr sorgfältig aus dem Gesamtzustand des Patienten gestellt werden.

Beckenfrakturen

Beckenfrakturen, v. a. Sprengungen der Symphyse oder ileosakrale Frakturen sollten frühzeitig durch Osteosynthese behandelt werden. Oft können hierdurch massive retroperitoneale Blutungen zum Stillstand gebracht werden.

Postoperative Mobilisierung

Die Mobilisierung des Patienten richtet sich nach der Stabilität der operativen Rekonstruktion: Wurde die Fraktur in der Primärphase definitiv versorgt, kann der Patient in der Regel ohne Einschränkungen gelagert werden. Wurde die instabile Fraktur dagegen primär nur mit einem Fixateur externe versorgt, ist eine Lagerung noch nicht möglich. In jedem Fall entscheidet der Operateur über die anzuwendenden Lagerungsmaßnahmen.

Kompartmentsyndrom

Beim Kompartmentsyndrom, d. h. schweren Störungen der Durchblutung der verletzten Extremität durch Schwellung, Exsudat usw. ist die umgehende Dermatofasziotomie erforderlich. Das gespaltene Kompartiment wird mit Kunsthaut abgedeckt; ein Druckverband ist kontraindiziert.

Wirbelsäulenverletzungen

Wirbelsäulenverletzungen sollten möglichst frühzeitig operativ stabilisiert werden, besonders bei rasch zunehmenden neurologischen Funktionsstörungen.

Manchmal werden schwerwiegende Wirbelsäulenverletzungen bis hin zu Densfrakturen bei der Erstdiagnostik nicht erkannt oder übersehen und erst bei einer erneuten Durchsicht der radiologischen Bilder auf der Intensivstation festgestellt.

Schädel-Hirn-Trauma

Wesentliche intrakranielle Blutungen müssen umgehend operativ behandelt werden (10.1007/978-3-662-50444-4_24). Dies gilt ganz besonders für epidurale Hämatome. Bei nicht ganz eindeutiger Indikation kann eine Beobachtungsphase auf der Intensivstation gerechtfertigt sein, allerdings unter lückenloser neurologischer Überwachung.

Augen- und Gesichtsschädelverletzungen

Die Versorgung perforierender Augenverletzungen ist dringlich, während die Versorgung des Gesichtsschädels sich zunächst auf blutstillende Maßnahmen beschränken kann. Bei Verletzungen im Nasen-Rachenraum sollte eine Tamponade eingeführt werden. Orbitabodenfrakturen erfordern evtl. eine sofortige Dekompression des N. opticus.

Bei starken Schwellungen im Mund-Rachen-Bereich muss eine zu frühe oder versehentliche Extubation des Patienten wegen der Erstickungsgefahr strikt vermieden werden.

Nach Abschluss der 2. Operationsphase erfolgt die weitere Stabilisierung des Patienten auf der Intensivstation.

Stabilisierung der Herz-Kreislauf-Funktion und der Blutgerinnung

Wie in der Akutphase bzw. ersten Operationsphase ist die Herz-Kreislauf-Funktion v. a. durch einen Volumenmangel gefährdet, evtl. auch durch Linksherzinsuffizienz, erhöhten pulmonalen Gefäßwiderstand oder (selten) Herzrhythmusstörungen.

Volumenzufuhr

Abgesehen von Blutverlusten geht das Gewebetrauma, wie oben beschrieben, mit gesteigerter Zellpermeabilität und entsprechenden Volumenverlusten in das Interstitium einher. Oft ist das wahre Ausmaß des Volumenmangels zunächst durch Hypothermie mit peripherer Vasokonstriktion maskiert und manifestiert sich erst mit der Wiedererwärmung.

Ziel der Volumenzufuhr ist die Normalisierung des Blutvolumens. In der Regel werden hierfür plasmaisotone Elektrolytlösungen verwendet. Bei der Transfusionstherapie wird ein Hb-Wert von ca. 9–10 g/dl angestrebt.

Traumainduzierte Koagulopathie (TIK)

Beim Polytrauma entwickelt sich eine eigenständige, multifaktorielle primäre Störung der Blutgerinnung, die sog. traumainduzierte Koagulopathie. Sie kann durch sekundäre Faktoren wie Verbrauch, Verlust und Verdünnung von Gerinnungsfaktoren verstärkt werden. Die Diagnose wird v. a. klinisch gestellt, da spezifische Laborparameter nicht zur Verfügung stehen.

Klinisches Bild der TIK

• Nichtchirurgische, diffuse Blutungen aus Schleimhaut, Serosa und Wundflächen

• Blutungen aus den Einstichstellen von Gefäßkathetern, aus Blasenkathetern oder Magensonden

Auf der Intensivstation muss die TIK in der Regel weiterbehandelt werden. Hierfür werden, je nach Ausmaß der Gerinnungsstörung, Frischplasma, Fibrinogen, PPSB und Thrombozytenkonzentrate zugeführt. Da ein niedriger Hämoglobinwert ebenfalls die Blutgerinnung beeinträchtigt, sollten bei massiv blutenden Patienten ab einem Hb-Wert von ca. 10 g/dl Erythrozytenkonzentrate transfundiert werden.

Positiv inotrope Substanzen

Nicht selten sind in der labilen Phase positiv inotrope Substanzen wie Dobutamin erforderlich, um ein ausreichendes Herzzeitvolumen bzw. eine ausreichende Durchblutung (Perfusionsdruck) und O₂-Versorgung der Gewebe zu gewährleisten.

Vasopressoren

Besteht ein stark erniedrigter peripherer Widerstand mit Hypotension, die nicht durch die oben beschriebenen Maßnahmen beseitigt werden kann, muss u. U. ein Vasopressor, in der Regel Noradrenalin (Arterenol), über einen zentralen Venenkatheter infundiert werden.

Analgosedierung

In der labilen Phase des Polytraumas muss praktisch immer eine Analgosedierung durchgeführt werden (Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_44).

Überwachung der Therapie

Zur Überwachung der kardiovaskulären Behandlungsmaßnahmen werden folgende Parameter herangezogen:

• arterieller Blutdruck und Herzfrequenz,

• zentraler Venendruck,

• Urinausscheidung,

• Hauttemperatur, Kapillardurchblutung,

• PiCCO-Monitoring: pulmonale Drücke, Herzzeitvolumen, Gefäßwiderstände, Lungenwasser usw.

Atemfunktion und maschinelle Beatmung

Störungen der Atemfunktion sind praktisch bei allen Polytraumatisierten nachweisbar. Zu den wichtigsten Ursachen gehören:

• Lungenkontusion,

• pulmonale Aspiration,

• Atelektasen,

• SIRS, Sepsis,

• akutes Lungenversagen (ARDS).

Maschinelle Beatmung

Wesentliche Störungen der Ventilation und des pulmonalen Gasaustausches gelten als absolute Indikation für eine maschinelle Atemunterstützung. Wenn möglich, sollten hierbei die Spontanatmung unterstützende Verfahren mit PEEP bzw. CPAP bevorzugt werden (Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_56). Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma müssen mit erhöhtem Oberkörper gelagert werden.

Eine prophylaktische Beatmung mit PEEP in den ersten 24–48 h nach dem Trauma kann die Entwicklung eines ARDS nicht verhindern.

Nierenfunktion

Störungen der Nierenfunktion bis hin zum akuten Nierenversagen sind v. a. nach einem lange anhaltenden hypovolämischen Schock zu erwarten, weiterhin bei SIRS und Sepsis. Als Prophylaxe werden folgende Maßnahmen empfohlen: ausreichende Zufuhr von Flüssigkeit und Natrium sowie Osmotherapeutika, z. B. Mannitol. Stoffwechsel und Ernährung .

Mit der Ernährung bzw. der i.v.-Zufuhr von Kalorien und Aminosäuren sollte am 3. Tag begonnen werden. Bei sehr hohen Blutzuckerwerten sollte die Ernährung hypokalorisch erfolgen. Wenn immer möglich, sollte so rasch wie möglich auf eine enterale Ernährung umgestellt werden, v. a. um die normale Barrierefunktion der Darmschleimhaut für Bakterien und Endotoxine aufrechtzuerhalten. Frühzeitige enterale Ernährung vermindert das Sepsisrisiko!

Infektionsprophylaxe

Der Polytraumatisierte ist wegen der Schwächung der Immunabwehr sehr stark infektionsgefährdet. Alle intravasalen Katheter müssen daher unter streng aseptischen Bedingungen angelegt werden. In der Akutphase unter Notfallbedingungen gelegte Katheter sollten nach Aufnahme auf die Station ausgewechselt werden.

Antibiotika werden bei entsprechender Indikation zugeführt, unter folgenden Bedingungen auch prophylaktisch:

• offene Frakturen oder offene Gelenke,

• penetrierende Darmverletzungen,

• Ober- und Unterkieferfrakturen mit Öffnung in die Mundhöhle.

Der Infektionsprophylaxe dient auch die Abtragung von Nekrosen oder die Entfernung zerstörter Organteile.

Pflege, Lagerung und Krankengymnastik

Die Intensivpflege des Polytraumatisierten erfordert zumeist einen enormen Aufwand. In den ersten Tagen nach dem Trauma wird die Pflege, Beatmungstherapie und Dekubitusprophylaxe durch Lagerung des Patienten in maschinell verstellbaren Spezialbetten (Rotationsbetten, 10.1007/978-3-662-50444-4_39) erheblich erleichtert.

Ganzkörperwaschungen sind aufwendig und für den Patienten belastend. Sie dürfen daher erst nach vollständiger Stabilisierung der Atem- und Herz-Kreislauf-Funktion durchgeführt werden.

Weiterhin ist von Anfang an eine physiotherapeutische Behandlung erforderlich. Dies gilt auch für verletzte Extremitäten, um Gelenkversteifungen zu verhindern. Bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma bzw. Bewusstlosigkeit können elektrische Motorschienen eingesetzt werden, um die Gelenke zu bewegen.

Intensivüberwachung

Die Überwachung des Polytraumatisierten erfolgt in dieser Phase nach den Standards der Intensivmedizin, allerdings unter Berücksichtigung unfallchirurgischer Gesichtspunkte. Hierzu gehören:

• Röntgenbild des Thorax, besonders bei Patienten mit Drainagen,

• Kontrolle von Blutverlusten über Drainagen: bei >100 ml/h Operateur benachrichtigen!

• Überwachung von Gipsverbänden und Kompressionsverbänden: Gefahr der Abschnürung durch Schwellung der Extremitäten,

• Kontrolle des Abdomens bei Bauchtrauma: Sonographie, Lavage,

• Kontrolle aller Drainagen,

• Überwachung des Thoraxtraumas: Blutungen, Luftlecks, Hautemphysem, Spannungspneumothorax,

• Bronchoskopie bei operativ versorgten Gefäßverletzungen: postischämisches Ödem, Kompartmentsyndrom,

• spezielle Lagerung bei bestimmten Verletzungen: Wirbelsäule, Becken, versorgte Extremitätenfrakturen – jeweils nach Rücksprache mit dem Operateur.

Sekundärphase

Diese Phase des Polytraumas umfasst den 3.–8. Behandlungstag. Nach weiterer Stabilisierung des Patienten können in dieser Phase definitive Sekundäroperationen durchgeführt werden. Allerdings muss hierbei immer individuell entschieden werden.

Praktisches Vorgehen

• Täglich Verbandwechsel,

• mehrmals täglich Kontrolle von Gipsverbänden auf Druckstellen,

• regelmäßige Kontrolle sämtlicher Drainagen,

• evtl. Bronchoskopie bei Thoraxtrauma zur Lavage oder Diagnostik.

Entgleisung

Zwischen dem 3. und 6. Tag nach dem Trauma kann sich der Zustand des bis dahin scheinbar stabilen Patienten ganz plötzlich verschlechtern. Die genauen Ursachen für diese Entgleisung sind bisher nicht bekannt. Die Aktivierung von Mediatoren mit Ausbildung eines SIRS bzw. einer Sepsis spielt sehr wahrscheinlich eine wichtige Rolle. Klinisch manifestiert sich die Entgleisung in folgender Weise:

• zunehmender Flüssigkeitsbedarf aufgrund einer gesteigerten Permeabilität mit Entwicklung subkutaner Ödeme und Zunahme des extravasalen Lungenwassers,

• Störungen des pulmonalen Gasaustausches, Abnahme der Compliance und Anstieg des Beatmungsdrucks als Hinweise auf ein akutes Lungenversagen (ARDS),

• Anstieg der Körpertemperatur mit trockener und warmer Haut,

• hyperdyname Herz-Kreislauf-Funktion,

• Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks,

• Abfall der Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren,

• schließlich Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS), später Multiorganversagen (10.1007/978-3-662-50444-4_66).

Das Multiorganversagen (MOV) führt bei ca. 70% der Patienten zum Tod, meist durch toxisches Herz-Kreislauf-Versagen. Im Zustand des Multiorganversagens sollten keinerlei chirurgische Maßnahmen durchgeführt werden, da sich hierdurch der Zustand des Patienten dramatisch verschlechtern kann.

Tertiärphase

Werden im Verlauf der Primär- und Sekundärphase keine wesentlichen schädigenden Einflüsse wirksam, erholt sich der Patient meist rasch. Die Erholung ist an folgenden Zeichen erkennbar:

• Massiver Anstieg der Urinausscheidung durch Resorption interstitieller Flüssigkeit und Normalisierung des erhöhten Zellvolumens mit negativer Flüssigkeitsbilanz. Die vermehrte Ausscheidung von Flüssigkeit ist normal und darf nicht durch Volumenzufuhr ausgeglichen werden,

• Anstieg der Thrombozyten,

• Zunahme der Peristaltik,

• Aufhellung des Bewusstseins,

• Normalisierung der Organfunktionen.

Nach einigen Tagen der Regeneration können weitere Operationen durchgeführt werden (3. Operationsphase), so z. B. wiederherstellende Eingriffe.