Einführung in die Intensivmedizin

Abstract

Intensivstationen sind Spezialstationen, auf denen mit speziell ausgebildetem pflegerischem und ärztlichem Personal schwerstkranke Patienten intensivmedizinisch, d. h. mit höchstem Aufwand, überwacht und behandelt werden. Intensivmedizin ist in Deutschland kein eigenständiges Fachgebiet, sondern interdisziplinär oder fachspezifisch strukturiert.

Intensivstationen sind Spezialstationen, auf denen mit speziell ausgebildetem pflegerischem und ärztlichem Personal schwerstkranke Patienten intensivmedizinisch, d. h. mit höchstem Aufwand, überwacht und behandelt werden. Intensivmedizin ist in Deutschland kein eigenständiges Fachgebiet, sondern interdisziplinär oder fachspezifisch strukturiert.

Definitionen

Intensivmedizin

Dies ist die Versorgung schwerst bis lebensbedrohlich erkrankter Patienten in speziellen Einrichtungen, den Intensivstationen, mit einem über das sonstige Maß weit hinausgehenden medizinischen und pflegerischen Aufwand. Sie setzt sich zusammen aus Intensivüberwachung, Intensivtherapie und Intensivpflege.

Intensivüberwachung

Eine weit über das übliche Maß hinausgehende klinische Beobachtung und apparative Überwachung von Patienten.

Intensivtherapie

Hiermit bezeichnet man die mit erhöhtem Aufwand betriebene Intensivüberwachung und Behandlung von schwer erkrankten Patienten, meist mit Störungen der Atmung, der Herz-Kreislauf-Funktion, des Stoffwechsels, des zentralen Nervensystems, des Wasser-Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichgewichts, der Nierenfunktion oder der Temperaturregulation, wobei diese Störungen häufig mit einer vitalen Bedrohung des Patienten verbunden sind oder zu einer Bedrohung werden können.

Intensivpflege

Sie kennzeichnet die spezifische Pflege des Intensivpatienten im Gegensatz zur allgemeinen Krankenpflege.

Verschiedene Intensivstationen

Grundsätzlich können interdisziplinäre, also fächerübergreifende, von fachspezifischen Intensivstationen unterschieden werden. Daneben ist auch eine Einteilung nach Organsystemen (z. B. Herz, Lunge, Niere), der Art der Erkrankung bzw. des Eingriffs (z. B. Verbrennung, Transplantation) oder der Patientenkategorie (z. B. Neugeborene, Geburtshilfe) möglich.

Gemischte Intensivstationen

Hierbei handelt es sich um anästhesiologisch-operative (chirurgische) und internistische Intensivstationen.

Anästhesiologisch-operative (chirurgische) Intensivstation

Auf dieser Station werden v. a. postoperative Patienten verschiedener chirurgischer Disziplinen sowie schwere Traumen oder Polytraumen behandelt, weiterhin Patienten nach Reanimation, Vergiftung, Tetanus, Eklampsie, Verbrennungen und Langzeitbeatmete.

Geleitet werden diese Stationen von Anästhesiologen oder Chirurgen in enger Kooperation mit den beteiligten chirurgischen Fachdisziplinen.

Internistische Intensivstation

Hier werden mit konservativen Methoden v. a. Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, akutem Nierenversagen, schweren Stoffwechselstörungen, endokrinen Krisen, dekompensierter chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung, Vergiftungen und schweren Thromboembolien behandelt.

Interdisziplinäre Intensivstation

Hier werden operative und nichtoperative, einschließlich internistischer, Patienten behandelt.

Fachspezifische Intensivstationen

Hier werden, jeweils der betreffenden Fachabteilung angegliedert, Patienten mit einheitlichen Erkrankungen behandelt.

Neurochirurgische Intensivstation

Es werden Patienten mit akutem Schädel-Hirn-Trauma und Patienten nach neurochirurgischen Eingriffen (v. a. intrakraniellen) intensivmedizinisch versorgt (10.1007/978-3-662-50444-4_61).

Herzchirurgische Intensivstation

Hier erfolgt die postoperative Betreuung herzchirurgischer Patienten mit dem Schwerpunkt der Intensivtherapie von Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion, daneben von entsprechenden postoperativen Komplikationen, wie respiratorische Insuffizienz, Nierenversagen usw. (10.1007/978-3-662-50444-4_62).

Pädiatrische Intensivstation

Befasst sich v. a. mit der Behandlung von schweren Erkrankungen des Neugeborenen. Die Betreuung anderer Kinder kann zumeist auf interdisziplinären Intensivstationen erfolgen (10.1007/978-3-662-50444-4_64).

Neurologische Intensivstation

Behandelt verschiedenartige Erkrankungen des zentralen Nervensystems und der Muskulatur, die mit einer vitalen Bedrohung des Patienten einhergehen (10.1007/978-3-662-50444-4_61).

Intensiv-Kreißsaal

Hier erfolgt die Überwachung von Patientinnen mit Risikoschwangerschaft während der Geburtsperiode mit Registrierung der Wehentätigkeit, Überwachung der fetalen Herzaktion und des Säure-Basen-Haushalts sowie der Blutgase, außerdem die Überwachung der maternalen Herz-Kreislauf-Funktion. Die Behandlung von Schwangerschaftskomplikationen, wie Eklampsie, Fruchtwasserembolie usw., wird hingegen auf gemischten Intensivstationen durchgeführt.

Organ- oder erkrankungsspezifische Intensivstationen

Beatmungsstation

Auf der Beatmungsstation werden primär Patienten mit respiratorischer Insuffizienz behandelt, unabhängig von deren Ursache. Reine Beatmungsstationen sind allerdings selten, da heutzutage jede Intensivstation über die Möglichkeit der Beatmung verfügen muss. In einigen Kliniken ist die Beatmungsstation als Einheit in ein Intensivzentrum integriert.

Kardiologische Intensivstation

Hier werden v. a. Patienten nach Herzinfarkt oder bei drohendem Infarkt sowie kardiogenem Schock behandelt. Die zentrale Aufgabe besteht darin, Myokardischämien und Herzrhythmusstörungen zu verhindern oder zu behandeln. Die Möglichkeit zur maschinellen Beatmung muss wegen der nicht selten schweren Krankheitsbilder gegeben sein.

Verbrennungseinheit

Hier wird die schwere Verbrennungskrankheit behandelt. Meist ist die Verbrennungseinheit in eine gemischte Intensivstation integriert (10.1007/978-3-662-50444-4_70).

Transplantationseinheit

Hier erfolgt die kurzfristige Nachbehandlung von Patienten mit Organtransplantaten. Die Notwendigkeit einer speziellen Einheit ergibt sich aus der besonderen Infektionsgefährdung dieser Patienten (10.1007/978-3-662-50444-4_63).

Vergiftungseinheit

Die Entgiftungsstation befasst sich mit der Behandlung exogener Vergiftungen (10.1007/978-3-662-50444-4_69). Sie ist häufig einer gemischten Intensivstation angegliedert und sollte in engem Kontakt mit einer Vergiftungsinformationszentrale stehen. Das Behandlungsrepertoire unterscheidet sich nicht von dem einer gemischten Intensivstation.

Dialyseeinheit

Hier werden in erster Linie Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz behandelt, während bei akutem Nierenversagen die Dialyse häufig auf der Intensivstation erfolgt, in die der Patient wegen seiner Grunderkrankung aufgenommen worden ist.

Postoperative Einheiten

Zwei Formen werden unterschieden: der Aufwachraum und die postoperative Überwachungsstation (Frischoperiertenstation).

Aufwachraum

Der Aufwachraum ist räumlich dem Operationstrakt angegliedert und befasst sich mit der wenige Stunden dauernden Überwachung von Patienten im unmittelbaren Anschluss an den operativen Eingriff (Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_34).

Postoperative Überwachungsstation

Auf dieser Station werden Patienten nach lange dauernden bzw. ausgedehnten Eingriffen oder Störungen des postoperativen Verlaufs intensiv überwacht und – bei Bedarf – behandelt.

Intermediate Care Unit (IMC) oder High Dependency Unit (HDU)

Die Behandlungsstufe der IMC oder HDU liegt zwischen Intensivtherapie und Normal-/Minimalpflege. Die IMC versorgt primär Patienten, bei denen nur eine kontinuierliche Überwachung, aber keine unmittelbaren therapeutischen Maßnahmen erforderlich sind. Invasive und nichtinvasive Beatmung, kontinuierliche extrakorporale Verfahren und erweitertes Monitoring (z. B. Pulmonaliskatheter) sollten daher auf der IMC nicht durchgeführt werden.

Der Pflegeschlüssel wird für IMCs mit 1 : 4 bis 1 : 6 angegeben, d. h., 1 Pflegefachkraft versorgt 4–6 Patienten pro Schicht. Die fachliche Aufsicht erfolgt durch einen Intensivmediziner; eine ständige ärztliche Aufsicht ist nicht erforderlich, jedoch muss der Arzt, wenn benötigt, unmittelbar zur Verfügung stehen. Die Station sollte 7 Tage in der Woche betrieben werden.

Struktur von Intensivstationen

Lage

Gemischte Intensivstationen sollten in unmittelbarer Nähe von Operationstrakt, Notfallaufnahme und Diagnostikabteilung gelegen sein.

Größe und Aufbau

Die Anzahl erforderlicher Intensivbetten eines Krankenhauses wird mit 5% der Gesamtbettenzahl angegeben. Einzelne Intensivstationen sollten von überschaubarer Größe sein: die untere Grenze sollte bei 4–6, die obere bei 12 Betten liegen. Baulich bestehen Intensivstationen aus einer Patientenzone und einer Funktionszone mit Betriebs-, Schleusen- und Zentralräumen. Der einzelne Bettplatz sollte eine Größe von 25 m² aufweisen. Die Versorgung der Patienten erfolgt in offenen Plätzen oder in Einzelboxen.

Offene Plätze mit mehreren Patienten bieten bessere Überwachungsmöglichkeiten und kürzere Wege, haben jedoch den Nachteil eines höheren Lärmpegels, größerer Gefahr der Kreuzinfektionen und des Mangels an Intimsphäre für den Patienten.

Einzelboxen bieten größeren Schutz vor Kreuzinfektionen, eine ausreichende Intimsphäre und niedrigen Lärmpegel, jedoch sind die Wege länger und die Überwachungsmöglichkeiten schlechter.

Akutlabor

Beim Intensivpatienten müssen häufig bestimmte Laborwerte sofort bzw. ohne wesentliche Verzögerung bestimmt werden. Hierfür sollte möglichst ein in die Intensivstation integriertes Labor zur Verfügung stehen, in dem rund um die Uhr entsprechende Untersuchungen durchgeführt werden können. Das Leistungsangebot des Labors sollte folgende Parameter umfassen:

• Grundleistungen wie Hämoglobin, Hämatokrit, Elektrolyte, Blutzucker, Serum- und Urinosmolarität, Urinstatus,

• Blutgasanalyse und Säure-Basen-Parameter,

• Laktat,

• Standardgerinnungsanalysen.

Personal

Eine ausreichende Besetzung mit qualifiziertem Personal ist die Grundvoraussetzung jeder effektiven Intensivmedizin. Dies gilt für den pflegerischen Bereich ebenso wie für den ärztlichen.

Stellenplan

Pflegepersonal

Der Bedarf an Pflegepersonal richtet sich in erster Linie nach der Art der Intensivstation und ihren Aufgaben bzw. dem Spektrum der Krankheitsbilder. Als Richtwerte werden von der DIVI angegeben:

• Für 2 Behandlungsplätze ist eine Pflegekraft pro Schicht erforderlich.

• Eine erhöhte Präsenz von Pflegepersonal – bis zu einer Pflegekraft pro Bettplatz – soll in speziellen Situation (z. B. extrakorporale Lungenersatzverfahren, Verbrennungen), einem hohen Anteil (>60%) von Organersatzverfahren oder bei zusätzlichen Aufgaben (Reanimationsteam, Intensivtransport) erwogen werden.

• Zusätzlich soll eine Stelle für die pflegedienstliche Leitung pro Intensivstation vorhergesehen werden.

Ärztliches Personal

Hier werden, neben dem Leiter und dessen Ausfallskompensation, als Richtwerte 7 Stationsarztstellen (40 Stundenwoche) pro 8–12 Intensivbetten angegeben.

Hilfskräfte

Sie dienen der Entlastung des Pflegepersonals von nichtmedizinischen Stationsarbeiten bzw. Tätigkeiten, die nicht unmittelbar der Patientenversorgung dienen. Bedarf:

• bis 8 Betten: 2 Hilfskräfte,

• 8–12 Betten: 3 Hilfskräfte,

• 12–16 Betten: 4 Hilfskräfte.

Aufgaben

Ärzte

Zu den wichtigsten Aufgaben der Stationsärzte gehören:

• diagnostische und behandelnde Maßnahmen am Patienten,

• Aufstellung eines Verordnungsplans,

• Überwachung des klinischen Zustands des Patienten durch Beobachtung und mithilfe von Überwachungsgeräten,

• Überwachung der Ausführung ärztlicher Verordnungen und der Verordnungen durch das Pflegepersonal, Dokumentation der Behandlung,

• Teilnahme an Visiten und Organisationsbesprechungen,

• Durchführung organisatorischer Maßnahmen.

Pflegepersonal

Keine Krankenhausgruppe ist wahrscheinlich höheren Anforderungen ausgesetzt als das Pflegepersonal von Intensivstationen (10.1007/978-3-662-50444-4_37). Gefordert werden insbesondere maximale Einsatzbereitschaft, Leistung, Können und Kompetenz für die Erfüllung der vielfältigen Aufgaben in der Behandlungssituation. Die wichtigsten Aufgaben sind hierbei:

• allgemeine und spezielle Pflege des Intensivpatienten, Pflegedokumentation,

• Beobachtung und Überwachung des Patienten, Dokumentation der überwachten Parameter,

• Kontrolle der Überwachungsgeräte,

• Vorbereitung, Funktionsprüfung und Bereitstellung von Geräten,

• Bedienen von Geräten mit Erkennen und Beseitigen von Funktionsstörungen,

• Beherrschung der kardiopulmonalen Wiederbelebung einschließlich Defibrillation,

• Interpretation der häufigsten Herzrhythmusstörungen auf dem EKG-Monitor,

• arterielle und venöse Blutentnahmen,

• praktische Durchführung von enteraler und parenteraler Ernährung, Inhalationstherapie, Lagerungsdrainagen,

• Legen von Magensonden und Blasenkathetern.

Für die pflegerische Betreuung der Intensivpatienten gilt gegenwärtig die Gruppenpflege als optimale Organisationsform. Hierbei betreut eine Gruppe von Pflegekräften, unter der verantwortlichen Leitung einer Gruppenpflegekraft, eine bestimmte Anzahl von Patienten, während die Stationsleitung im Wesentlichen organisatorische und administrative Aufgaben erfüllt. Die Gruppenpflege wird als patientenzentriert (patientennah) und ganzheitlich angesehen.

Im Gegensatz hierzu wird bei der Funktionspflege die gesamte Pflege von einer Stationsfachpflegekraft geleitet, die alle Aufgaben an die ihr nachgeordneten Pflegepersonen delegiert, wobei diese Pflegekräfte jeweils nur bestimmte Aufgaben (Funktionen) erfüllen, die ganzheitliche Patientenbetreuung somit verloren geht.

Ausbildung des Fachpflegepersonals

Zur Erfüllung der vielfältigen Aufgaben ist eine spezielle Ausbildung des Fachpflegepersonals erforderlich. Sie erfolgt gegenwärtig in den meisten Bundesländern in Form einer 2-jährigen berufsbegleitenden Weiterbildung auf der Basis der normalen Krankenpflegeausbildung. Anzustreben ist jedoch auch hier eine bundeseinheitliche Ausbildungsregelung.

Das Behandlungsteam

Eine strikte Trennung der beiden Berufsgruppen – Ärzte und Fachpflegekräfte – ist wegen der vielfachen Wechselbeziehungen und des Aufeinander-angewiesen-Seins nicht möglich und auch nicht wünschenswert. Vielmehr reicht der Tätigkeits- und Verantwortungsbereich des Pflegepersonals weit in den ärztlichen Bereich hinein, d. h. Pflegekräfte haben in zunehmendem Maße Aufgaben übernommen, die früher den Ärzten zugeordnet waren. Hieraus allein ergibt sich schon die Notwendigkeit eines partnerschaftlichen Führungs- bzw. Leitungsstils durch die verantwortlichen Ärzte. Über Störungen der Kommunikation und Zusammenarbeit: 10.1007/978-3-662-50444-4_37.

Die Patienten

Der medizinische und pflegerische Aufwand für den Intensivpatienten wird primär vom Schweregrad seiner Erkrankung bestimmt. Der Schweregrad einer intensivmedizinisch zu behandelnden Erkrankung zeigt sich v. a. am Ausmaß von Funktionsstörungen vitaler Organe. Die Prognose oder die Überlebenschance des Patienten hängt ganz wesentlich vom Schweregrad der Erkrankung und von den ihr zugrunde liegenden pathologischen Prozessen ab, weiterhin von der Behandelbarkeit der Funktionsstörungen und der pathologischen Prozesse. Mit Hilfe von Scores wird versucht, die Schwere einer Krankheit zu erfassen und eine Prognose abzuleiten.

Scores

In der Intensivmedizin erfasst ein Score (engl.: Punktwert) mehrere Parameter des Krankheitsgeschehens, teilweise auch bestimmte therapeutische und pflegerische Maßnahmen und kombiniert sie zu einem Punktwert, der dann den Schweregrad der Erkrankung oder auch den therapeutischen Aufwand widerspiegelt. Scores, die den Schweregrad allgemein klassifizieren, sind z. B. APACHE und SAPS; wichtigster therapeutischer Score ist der TISS; spezifische Scores sind die „Glasgow-Koma-Skala“ für das Schädel-Hirn-Trauma und der LIS („Lung Injury Severity“) für das ARDS.

Es muss aber beachtet werden, dass Scores niemals den ganzen Patienten mit seinem Krankheitsbild erfassen, sondern nur Teilaspekte oder Ausschnitte, im günstigen Fall aber das für die Beurteilung Wesentliche.

Risiken und Komplikationen der Intensivmedizin

Trotz hohem medizinisch-technischem Standard und gestiegener Qualifikation des ärztlichen und pflegerischen Personals bedeutet die Intensivmedizin nach wie vor einen schweren Eingriff in den Organismus. Dieser ist, über die eigentliche Erkrankung des Patienten hinaus, mit eigenen Gefahren und Komplikationen verbunden, hat also Folgen, die durch die angewandten Methoden und Verfahren selbst hervorgerufen werden.

Die typischen Komplikationen der Intensivmedizin entstehen durch technische Pannen, menschliches Versagen und die eigentlichen Intensivbehandlungsmaßnahmen.

Beispiele für typische Komplikationen

• Technische Pannen: Ausfall von Geräten, Störungen der Strom- und Gasversorgung

• Menschliches Versagen: Bedienungsfehler an Geräten, Verwechslungen, insbesondere von Medikamenten und deren Dosierungen, Übertragen von Aufgaben an ungenügend qualifizierte Mitarbeiter

• Folgen des Grundleidens: Stressulzera, Nierenversagen

• Folgen der Behandlung: Sepsis, Trachealstenose, Gefäßschäden, Überwässerung, Nebenwirkungen von Medikamenten

• Psychische Schäden: Psychosyndrome, reaktive psychische Störungen

• Körperliche Spätfolgen: Behinderungen, Berufsunfähigkeit, vielfältige Beschwerden

Grenzen der Intensivtherapie

Trotz ihrer unbestreitbaren und allgemein anerkannten Erfolge sieht sich die Intensivmedizin dem Vorwurf ausgesetzt, in einer seelenlosen Maschinenwelt der „Verführung durch das Machbare“ zu erliegen und ihre Grenzen in einem Maße zu erweitern, das den Patienten das Recht auf einen würdigen Tod nehme und sie zu bloßen Objekten medizinischen Handelns erniedrige. Diese Vorwürfe wiegen schwer und dürfen nicht beiseitegeschoben werden. Sie erfordern vielmehr eine Auseinandersetzung und Neubesinnung aller an der Intensivbehandlung beteiligten Personen mit den Vertretern der Öffentlichkeit.

Medizinische Grenzen

Ist der Hirntod des Patienten bei noch weiter schlagendem Herzen eingetreten, so wird die weitere Behandlung des Patienten abgebrochen. Dieses Vorgehen ist auch juristisch abgesichert (10.1007/978-3-662-50444-4_36).

Weitgehende Einigkeit besteht auch darüber, die Intensivbehandlung bzw. Wiederbelebungsmaßnahmen zu unterlassen oder abzubrechen, wenn eine fortgeschrittene unheilbare Erkrankung vorliegt. Umstritten ist hingegen der Einsatz von Wiederbelebungsmaßnahmen, die zwar eine kurzfristige „Verbesserung“ erbringen, jedoch den Patienten nicht retten können. Die meisten Juristen sind der Ansicht, dass für einen Arzt keine unbegrenzte Behandlungspflicht (hier v. a. beim Sterbenden) bestehe. Die Entscheidung müsse sich vielmehr am aktuellen medizinischen Wissensstand orientieren.

Gerechtfertigt ist auch ein schrittweiser Abbau von intensivmedizinischen Behandlungsmaßnahmen, wenn klar erkennbar ist, dass diese Maßnahmen den Patienten nicht mehr retten können. Der Arzt ist somit aufgefordert, nicht um jeden Preis an die äußersten Grenzen des medizinisch Möglichen zu gehen, sondern dem unheilbar Kranken einen würdigen Tod zu ermöglichen (10.1007/978-3-662-50444-4_36). Maßnahmen des schrittweisen Abbaus der Behandlung sind z. B.:

• Absetzen von Antibiotika oder kardiovaskulären Medikamenten,

• Verzicht auf Bluttransfusionen und Zufuhr von Plasmaersatzmitteln,

• Verzicht auf Dialyse,

• Abschalten des Beatmungsgeräts,

• Verzicht auf Reanimationsmaßnahmen.

Auf folgende Basistherapie darf jedoch nicht verzichtet werden:

• allgemeine Pflege,

• Freihalten der Atemwege,

• Zufuhr von Flüssigkeit mit Glukose als Basisnährstoff.

Ethische Grenzen

Weitgehende Einigkeit besteht darüber, dass es nicht Aufgabe des Arztes ist, den unabwendbaren Tod des Patienten mit allen zur Verfügung stehenden medizinischen Mitteln hinauszuzögern. Er soll vielmehr jedem Patienten sein ihm zustehendes Recht auf einen würdigen Tod gewähren (10.1007/978-3-662-50444-4_36). Jeder Kenner der intensivmedizinischen Behandlungssituation weiß, wie weit wir von dieser Forderung häufig entfernt sind und uns vor einer klaren Entscheidung zugunsten der Würde des Patienten zurückziehen. Sei es aus Angst vor der Verantwortung für diese Entscheidung, sei es aufgrund einer unreflektierten Faszination durch das technisch-medizinisch Machbare, das den Menschen aus den Augen verloren hat.