Körperpflege und Dienstübergabe

Abstract

Die Körperpflege wird von der Fachpflegekraft prozessorientiert, standardisiert und eigenverantwortlich durchgeführt, überwacht und dokumentiert. Spezielle Pflegemaßnahmen oder -interventionen sollten im Behandlungsteam besprochen und festgelegt werden. Sie erfolgen aber grundsätzlich auf Anweisung oder unter Anleitung des verantwortlichen Arztes, ebenso die medizinische Behandlung von Störungen oder Erkrankungen der Haut und ihrer Anhangsorgane sowie der Schleimhäute.

Die Körperpflege wird von der Fachpflegekraft prozessorientiert, standardisiert und eigenverantwortlich durchgeführt, überwacht und dokumentiert. Spezielle Pflegemaßnahmen oder -interventionen sollten im Behandlungsteam besprochen und festgelegt werden. Sie erfolgen aber grundsätzlich auf Anweisung oder unter Anleitung des verantwortlichen Arztes, ebenso die medizinische Behandlung von Störungen oder Erkrankungen der Haut und ihrer Anhangsorgane sowie der Schleimhäute.

Körperpflege

Grund- und Behandlungspflege können beim Intensivpatienten nicht voneinander getrennt durchgeführt werden. Jeder pflegerischen Handlung muss eine sorgfältige Inspektion der zu pflegenden Körperregion vorangehen. Die Inspektion ist Grundlage einer individuellen, am jeweiligen Bedarf des Patienten ausgerichteten Planung und Durchführung der Pflege. Um dem Patienten im Tagesverlauf ausreichende Ruhe- und Regenerationszeiten zu gewähren, sollten die geplanten Pflegemaßnahmen innerhalb des Behandlungsteams abgesprochen und verbindlich festgelegt werden.

Grundregeln vor Beginn der Körperpflege

• Alle pflegerischen Maßnahmen richten sich nach den Bedürfnissen und Erfordernissen des Patienten.

• Vor jeder pflegerischen Maßnahme werden das betroffene Körpergebiet sorgfältig inspiziert, das Vorgehen festgelegt und das erforderliche Zubehör vollständig bereitgestellt, um unnötige Unterbrechungen und Verzögerungen bei der Pflegemaßnahme zu vermeiden.

• Der Patient wird vor jeder Maßnahme ausreichend und in verständlicher Sprache über das geplante Vorgehen informiert und dann in die jeweils angemessene Position gebracht.

• Vor unvermeidbar schmerzhaften pflegerischen Maßnahmen wird ein Analgetikum verabreicht.

• Während der Pflegemaßnahmen muss sorgfältig auf Veränderungen der Vitalparameter und des Patientenbefindens geachtet werden.

• Bei allen pflegerischen Verrichtungen sind die hygienischen Grundregeln zu beachten: Handschuhe, Schutzkittel, Schürzen, Mund-Nasen-Schutz usw. (10.1007/978-3-662-50444-4_41).

Beobachtung des Patienten

Vor, während und nach dem Pflegevorgang wird der Patient sorgfältig beobachtet. Gesichtsausdruck und körperliches Erscheinungsbild können wichtige Informationen über Erkrankungen sowie den Allgemeinzustand und den speziellen Pflegezustand liefern. Ist der Patient nicht zu stark sediert oder relaxiert, sind häufig auch Rückschlüsse auf sein seelisches Befinden, Vigilanz und Neurologie, möglich. Schmerzmittelbedarf und Sedierungstiefe werden standardmäßig mit Hilfe von Scores eingeschätzt.

Gesichtsausdruck

• Ist das Gesicht in Mimik schmerzerfüllt oder schmerzverzerrt?

• Sieht der Patient traurig aus? Wendet er den Blick ab?

• Blickt er misstrauisch, hoffnungsvoll, erfreut, vertrauensvoll?

Zustand der Haut und Schleimhäute

Gesunde Haut ist gut durchblutet, geschmeidig, trocken, elastisch und unversehrt. Gesunde Schleimhäute sind gut durchblutet, rosig und feucht.

• Blässe: häufige Ursachen: Anämie, Schock, Noradrenalinzufuhr, Angst,

• Ikterus: Lebererkrankungen, Gallenwegserkrankungen, Hämolyse (z. B. Transfusionsreaktion, Hämatomabbau),

• Zyanose: O₂-Mangel, z. B. bei respiratorischen Störungen, Rechts-links-Shunt bei Herzfehlern, Eine Zyanose wird am besten erkannt an Lippen, Fingernägeln, Ohren, Schleimhäuten. Bei Zyanose sofort Arzt benachrichtigen!

• Rötung: bei Fieber generalisiert, bei Entzündungen lokal, bei Allergien häufig fleckig, bei Gerinnungsstörungen punktförmig (Petechien), bei CO-Vergiftung kirschrot,

• runzlig, geschrumpft: Altershaut, Exsikkose,

• gespannt: Hämatome, Ödeme, Entzündungen,

• Ödeme (Wasseransammlung im subkutanen Gewebe): häufige Ursachen: PEEP-Beatmung mit Wassereinlagerung, Herz- oder Niereninsuffizienz, Eiweißmangel, Sepsis, Überwässerung, beachte: Es gibt auch Organödeme, z. B. Hirnödem,

• Schwitzen: Stress, Erschöpfung der Atempumpe, Fieber, nach Gabe von Antipyretika, ungenügende Sedierung, Schock,

• Leicht verletzbar, pergamentartig: „Kortisonhaut“.

Körperwäsche und Hautpflege

Körperwäsche und Hautpflege sind in den Lehrbüchern der allgemeinen Krankenpflege beschrieben. Hier sollen daher nur einige Grundregeln sowie die Besonderheiten beim Intensivpatienten dargestellt werden.

Ganzkörperwaschung

Die Ganzkörperwaschung dient der Reinigung der Haut, der Prophylaxe von Infektionen und dem Wohlbefinden des Patienten. Sie erfolgt mindestens 1-mal pro 24 h bzw. nach Bedarf und schließt eine vollständige pflegerische Untersuchung des Körpers ein. Je nach Zustand ist der Intensivpatient hierbei entweder vollständig auf das Pflegepersonal angewiesen (totale Abhängigkeit) oder zu einer Mithilfe in der Lage. Um die Selbstständigkeit zu fördern, sollte der Patient so weit wie möglich an der Körperpflege beteiligt werden. Bei ausgewählten Patienten (z. B. mit eingeschränktem Bewusstsein oder neurologischen Erkrankungen) können bei der Körperpflege Techniken der basalen Stimulation eingesetzt werden (Abschn. 39.12). Mit diesen Techniken soll das Befinden des Patienten günstig beeinflusst werden. Beispiele sind: (Abb. 39.1):

• beruhigende Waschung,

• belebende Waschung,

• basal stimulierende Waschung.

Beruhigende Ganzkörperwaschung

Hiermit sollen generalisierte Unruhezustände gedämpft und die Wiederherstellung des Körperbewusstseins gefördert werden. Die Waschung erfolgt mit der Haarwuchsrichtung. Die Wassertemperatur sollte 10°C über der aktuellen Hauttemperatur liegen. Anfangs wird nur klares Wasser verwendet, später können die vom Patienten selbst verwendeten Mittel zugesetzt werden. Die Waschung sollte zentral beginnen und nach peripher fortgesetzt werden (Abb. 39.1).

Unruhezustände müssen zunächst medizinisch abgeklärt werden.

Belebende Ganzkörperwaschung

Durch die belebende Ganzkörperwaschung sollen Wachheit, Aktivität und Körpergefühl gefördert werden. Im Gegensatz zur beruhigenden wird bei der belebenden Ganzkörperwaschung gegen die Haarwuchsrichtung gewaschen. Die Waschung sollte ebenfalls zentral beginnen und dann auf die Extremitäten übergehen. Die Wassertemperatur sollte der aktuellen Hauttemperatur entsprechen (Abb. 39.1). Aktivitäten des Patienten sollten bei dieser Technik zugelassen werden.

Basal stimulierende Ganzkörperwaschung

Diese Waschung fördert die Aufmerksamkeit und das taktile Unterscheidungsvermögen. Um dieses Ziel zu erreichen, werden während der Waschung unterschiedliche Materialien eingesetzt: Frotteehandtücher, weiche Baumwolltücher, Seide oder Leinen. Die Waschbewegungen entsprechen den zuvor beschriebenen. Hygienerichtlinien unbedingt einhalten und nur geeignete Materialien verwenden!

Gefährdung des Patienten durch die Körperwäsche

Die Körperwäsche muss umsichtig erfolgen, denn bei den Lagerungsmaßnahmen drohen typische Gefahren:

• versehentliche Extubation oder Dekanülierung,

• Dislokation von Sonden, Wunddrainagen, Blasenkathetern, Venen- und Arterienkathetern,

• Auslösen von Schmerzen, Unruhe, Agitation

• Kardiovaskuläre Reaktionen: Tachykardie, Blutdruckanstieg,

• Sturz des Patienten aus dem Bett,

• Nachts: Störung von Schlafrhythmen.

Bart- und Haarpflege

Die Bart- und Haarpflege dient der Reinigung und der Infektionsprophylaxe. Sie umfasst das Bürsten, Kämmen und Reinigen der Haare, außerdem die Inspektion der Kopfhaut auf Dekubitus und – bei der Erstuntersuchung – auf Parasitenbefall. Lange Haare sollten nicht mit Gegenständen aufgesteckt werden: Kämme und Nadeln können Druckstellen verursachen. Vielmehr sollten lange Haare ggf. gescheitelt und seitlich zusammengebunden oder locker zu Zöpfen geflochten werden.

Haarpflege

Hierzu gehört das Waschen der Haare. Die Haarwäsche sollte bedarfsweise durchgeführt werden.

Für die Haarwäsche im Bett wird der Patient entweder speziell gelagert oder es wird eine besondere Haarwaschvorrichtung benutzt (Abb. 39.2). Haarwäschen können im Rahmen von Frühmobilisationsinterventionen durchgeführt werden.

Zur Haarwäsche beim Intensivpatienten können alternativ Trockenshampoos oder Waschhauben eingesetzt werden, insbesondere bei eingeschränkter Kopf- und Halsbeweglichkeit. Die Haarwäsche bei Patienten mit MRSA sollte mit entsprechenden dekontaminierenden/desinfizierenden Waschhauben durchgeführt werden.

Bartpflege

Die Bartpflege richtet sich nach den individuellen Gewohnheiten und Wünschen des Patienten. Im Bereich von Gefäßzugängen sollten Haare regelmäßig vorsichtig entfernt werden. Dabei darauf achten, dass Beschädigungen der Katheter vermieden werden. Vollbärte dürfen nur mit Einwilligung des Patienten oder eines gerichtlich bestellten Betreuers abgenommen werden.

Augenpflege

Sedierte, relaxierte oder komatöse Patienten benötigen eine spezielle Augenpflege, weil bei ihnen der normale „Scheibenwischermechanismus“ nicht ausreichend funktioniert. Beim Gesunden werden die Hornhaut und der Bindehautsack durch Tränenflüssigkeit und Lidschlag fortwährend mechanisch gereinigt. Die Tränen stammen aus den Tränendrüsen, vorwiegend aus der temporal unter dem oberen Rand der Augenhöhle liegenden orbitalen Tränendrüse. Die Tränen

• reinigen den Bindehautsack und die Hornhautoberfläche,

• wirken bakteriostatisch,

• ernähren und entquellen die Hornhaut.

Die Tränen werden durch den Lidschlag über das Auge zum inneren Lidwinkel hin gespült und dort vom oberen und unteren Tränenpünktchen aufgenommen und über die Tränengänge in die Nase geleitet.

Durch den Lidschlag wird die Hornhaut ständig feucht gehalten. Zusätzlich schützt der Blinzelreflex das Auge vor eindringenden Fremdkörpern.

Beim sedierten, relaxierten oder komatösen Patienten fehlen Lidschlag und Blinzelreflex oder sind eingeschränkt; auch sind die Lider häufig nicht vollständig geschlossen. Bei zahlreichen beatmeten Intensivpatienten tritt zudem ein Lidödem auf, das ebenfalls die Schutzfunktionen beeinträchtigt.

Die Augen des Intensivpatienten sind gefährdet durch:

• Austrocknung,

• Hornhautulzerationen,

• Infektionen.

Die spezielle Augenpflege soll das Auge reinigen und vor Infektionen, Austrocknung und Verlust des Sehvermögens schützen. Die Augen werden mindestens 1-mal pro Schicht und nach weiterem Bedarf gereinigt, Augenprothesen 1-mal pro Tag (mit NaCl 0,9%).

Material zur Augenpflege

• Sterile Tupfer

• Angewärmte, sterile NaCl-Lösung 0,9% zur Spülung

• Augensalbe oder -gel ohne Antibiotikazusatz, möglichst klarsichtig

• Sterile Handschuhe

Durchführung der Augenpflege

• Hände desinfizieren und sterile Handschuhe anziehen.

• Augenlider mit Daumen und Zeigefinger der einen Hand spreizen; kochsalzgetränkten Tupfer mit der anderen Hand unmittelbar über dem geöffneten Auge vorsichtig ausdrücken, dabei Auge nicht mit Tupfer berühren.

• Augenlider schließen und das Auge vorsichtig vom äußeren zum inneren Augenwinkel hin auswischen. Dabei alte Augensalben oder -gelreste vollständig entfernen.

• Nach Abschluss der Reinigung Augensalbe oder -gel in beide Augen einbringen (nicht bei wachen Patienten). Hierzu das untere Augenlid herunterziehen, die Salbe vorsichtig in den Bindehautsack einstreichen. Ein Salbenstrang von 0,5–1 cm Länge reicht meist aus.

• Nicht vollständig geschlossene Augenlider mit einem speziellen Augenpflaster verschließen. Augenkompressen und Uhrglasverbände begünstigen als feuchte Kammern die Infektion des Auges; sie dürfen daher nur auf besondere ärztliche Anordnung verwendet werden.

• Bei allen auffälligen Veränderungen des Auges: Information des Arztes und Dokumentation des Befundes. Hierbei v. a. auf Rötung, Schwellung, gesteigerte Sekretion, Hornhautschädigung und Infektion achten. Schäden werden nach Anweisungen des Augenarztes behandelt.

• Spezielle Augenprothesenpflege: Glasauge und Augenhöhle werden 1-mal pro 24 h mit physiologischer Kochsalzlösung gereinigt: Unterlid des Patienten herunterziehen, Prothesenrand mit den Fingernägeln fassen, Glasauge herausnehmen. Nach der Reinigung von Auge und Augenhöhle Oberlid hochziehen und Glasauge wieder einsetzen.

Mundpflege

Mangelhafte Mundpflege führt beim Intensivpatienten v. a. zu entzündlichen Erkrankungen der Mundschleimhaut. Erhöhte Keimbesiedlungen im Mund-Nasen-Rachenraum können Infektionen der unteren Atemwege begünstigen. Vor jeder Mundpflege muss die Mundhöhle sorgfältig inspiziert werden. Veränderungen können mit dem „oral health assessment tool“ erfasst werden.

Entzündungen der Mundhöhle

Die wichtigsten Entzündungen beim Intensivpatienten sind Soor, Stomatitis und Aphten.

Soor

Infektion durch Candida (Pilze); entsteht v. a. bei geschwächter Abwehrkraft. Erkennbar an grau-weißen, fest haftenden, fleckigen Belegen.

Stomatitis

Entzündung der Mundschleimhaut; Schleimhaut gerötet und geschwollen, Mundgeruch, brennende Schmerzen.

Aphten

Schleimhautdefekte: kleine, ovale Erosionen, einzeln oder gehäuft an Zunge, Zahnfleisch, Gaumen, Wangen; sehr schmerzhaft.

Außerdem besteht bei Intensivpatienten die Gefahr einer Entzündung der Ohrspeicheldrüse ( Parotitis), weil die Kautätigkeit und damit der normale Speichelfluss fehlt. Die Parotitis ist an einer Schwellung vor dem Ohr, evtl. Kieferklemme und starken Schmerzen erkennbar.

Von besonderer Bedeutung ist der verminderte Speichelfluss ( Hyposalivation): er führt zur Austrocknung der Mundschleimhaut und begünstigt Erosionen, Ulzerationen und Infektionen.

Die Mundpflege hat beim Intensivpatienten folgende Ziele:

• saubere, feuchte und unversehrte Mundschleimhaut,

• belagfreie Zunge,

• sekret- und borkenfreier Rachen,

• geschmeidige, nichtaufgesprungene Lippen.

Diese Ziele werden durch folgende regelmäßig durchzuführende Maßnahmen erreicht:

• Absaugen der Sekrete aus dem Rachen,

• Reinigung der Mundhöhle,

• Mobilisierung des Kiefergelenks.

Die Mundpflege wird mehrmals pro Tag durchgeführt.

Absaugen von Rachensekret

Wie oft der Rachen abgesaugt werden muss, hängt vom Patienten ab. Bei gesteigerter Speichelsekretion muss verhindert werden, dass der Mund überläuft und sich der Speichel über das Gesicht ausbreitet.

Folgende Regeln sind zu beachten:

• Für jeden Absaugvorgang muss ein frischer Katheter verwendet werden.

• Der Katheter darf sich nicht an der Mundschleimhaut festsaugen (Verletzungsgefahr).

• Vor dem Entblocken des Tubus und/oder der Extubation muss der Rachen besonders sorgfältig abgesaugt werden. Tuben mit subglottischer Absaugung: 10.1007/978-3-662-50444-4_55.

• Beim Zugang über die Nase immer ein Gleitmittel verwenden, um Verletzungen der Nasenschleimhaut zu vermeiden. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit Störungen der Blutgerinnung geboten!

• Größe des Absaugkatheters: so groß wie nötig und so klein wie möglich.

Zubehör zur Rachenabsaugung

• Absauggerät

• Absaugkather; großlumig, wenn festes Material abgesaugt werden muss (z. B. Erbrochenes)

• Einmalhandschuhe

• Bei Bedarf Spüllösung, z. B. Chlorhexidin

Durchführung der Rachenabsaugung

• Den Patienten über die geplante Maßnahme informieren.

• Cuffdruck kontrollieren und anpassen.

• Hände desinfizieren, Handschuhe anziehen, Katheter mit der einen Hand steril aus der vorher geöffneten Verpackung entnehmen und an den Absaugschlauch anschließen.

• Absauggerät einschalten.

• Mund des Patienten mit der anderen Hand durch vorsichtiges Herunterdrücken des Unterkiefers öffnen.

• Wenn der Mund nicht zu öffnen ist, Katheter vorsichtig durch den unteren Nasengang in den Rachenraum einführen.

• Mit der Hand den Katheter in den Rachenraum einführen und gründlich, aber vorsichtig absaugen.

• Handschuh über den Katheter ziehen und beides zusammen in den Abwurfbehälter werfen.

• Absaugschlauch gut durchspülen. Absauggerät ausschalten. Hände erneut desinfizieren.

Spülen und Auswischen der Mundhöhle

• Die Mundhöhle wird mindestens 1-mal pro Schicht mit Spatel und Lampe vorsichtig inspiziert. Verletzungen sind zu vermeiden. Auffällige Befunde werden dokumentiert.

• Die Mundpflege wird mehrmals pro Schicht durchgeführt; bei geringer Speichelsekretion öfter.

• Die Reinigung der Mundhöhle einschließlich der Wangentaschen erfolgt mit einer milden Pflegelösung.

• Zur Prävention einer Beatmungspneumonie wird der Mund regelmäßig mit Chlorhexedin-/ Octenidol-Lösung gespült oder ausgewischt.

• Trockene Lippen und Zunge müssen wiederholt mit Salbe eingefettet werden.

• Bei sehr trockener Mundhöhle kann künstlicher Speichel (z. B. Glandosane) eingesetzt werden. Bewährt haben sich auch Dexpanthenollösung zur Anregung der Speichelproduktion. Vor dem Ausspülen des Mundes den Cuffdruck kontrollieren!

Material zur Mundpflege

• Sterile Tupfer/Kompressen

• Sterile Watteträger

• Mundpflegepads

• Becher

• Evtl. Pinzette

• Reinigungslösung, z. B. Bikarbonat

• Antiseptische Lösung, z. B. Chlorhexedin, Octenidin

• Ggf. Zungenspatel aus Holz

• Lampe

• Lippenfettstift oder Bepanthensalbe

Durchführung der Mundpflege

• Bei orotracheal intubierten Patienten Mundpflege möglichst durch 2 Pflegepersonen durchführen, um eine versehentliche Extubation zu verhindern: Tubusfixierung lösen, Beißschutz entfernen und Tubus festhalten. Mundpflege durch die 2. Pflegeperson.

• Zunächst Mundhöhle und Rachen wie oben beschrieben absaugen.

• Mit Mundpflegepads (Schaumstoffträger) vorsichtig die Mundhöhle auswischen.

• Mundhöhle gründlich aber vorsichtig auswischen: Zunge, unter der Zunge, Wangeninnenfläche, Wangentaschen, harter und weicher Gaumen, Zähne. Diese Maßnahmen dienen nicht nur der Reinigung, sondern auch zur Massage und Durchblutungsförderung.

• Hierbei Schleimhaut nicht verletzen. Lässt sich der Kiefer nicht öffnen: Gummikeil verwenden.

• Anschließend Mundhöhle (evtl. mit Schleimhautantiseptika) ausspülen. Die Lippen können mit einem Fettstift oder Bepanthensalbe eingefettet werden. Tubus umlagern und neu fixieren, Tubuslage durch Auskultation des Thorax kontrollieren.

• Bei intermaxillärer Verdrahtung kann ein Atomiseur oder eine Munddusche für die Mundpflege eingesetzt werden.

Zahnpflege

Die Zähne sollten dreimal täglich mit einer Zahnbürste und -pasta oder einer elektrischen Zahnbürste gereinigt werden (jedem Patienten seine eigene Zahnbürste!). Zähne in senkrechter Richtung (Zahnfleisch-Zahn-Zahnfleisch) bürsten! Ist das Zähneputzen erschwert oder lässt sich der Kiefer nicht öffnen, kann ein Atomiseur eingesetzt werden. Hiermit werden die Zähne gereinigt, das Zahnfleisch massiert und gefestigt sowie die Zahnsteinbildung gehemmt. Nach der Munddusche den Mund absaugen!

Erkrankungen der Mundhöhle bedürfen einer besonderen Behandlung, am besten nach Anweisung des Haut- oder Zahnarztes.

Nasenpflege

Bei allen intubierten und kanülierten Patienten und Patienten mit nasal eingeführter Magensonde, ist die natürliche Reinigung der Nase beeinträchtigt. Diese Patienten haben ein hohes Risiko für eine Sinusitis. Zusätzlich drohen Druckschäden durch evtl. nasalen Tubus und die Magensonde sowie Entzündungen der äußeren Nase an den Befestigungsstellen von Magensonde und Tubus. Aus diesem Grund ist eine spezielle Nasenpflege beim Intensivpatienten erforderlich.

Ziele der Nasenpflege:

• Reinigung der Nase,

• Vermeidung von Borkenbildung,

• Verhinderung von Druckulzerationen, Läsionen und Infektionen.

Die Nasenpflege wird mindestens 1-mal pro Schicht durchgeführt. Dabei Störungen der Blutgerinnung beachten!

Material für die Nasenpflege

• Absauggerät

• Dünner Absaugkatheter für die Nase

• 0,9%ige Kochsalzlösung

• Dünne Watteträger

• Hautfreundliches Fixiermaterial

• Nasensalbe, z. B. Bepanthen

• Bei Bedarf: abschwellende Nasentropfen

• Einmalhandschuhe

Durchführung der Nasenpflege

• Hände desinfizieren, Einmalhandschuhe anziehen, Patient über die geplante Maßnahme informieren.

• Dünnen Absaugkatheter steril entnehmen und durch den unteren Nasengang tief einführen. Dicke Absaugkatheter verletzen die Schleimhaut. Absaugkatheter immer durch den unteren Naseneingang einführen. Vorsichtig absaugen.

• Handschuhe über den Katheter streifen und beides abwerfen.

• Watteträger mit Kochsalzlösung oder Öl tränken und damit beide Nasengänge reinigen. Für jeden Naseneingang wird jeweils ein frischer Watteträger verwendet.

• Nach der Reinigung Sinusitisprophylaxe mit abschwellenden Nasentropfen. Danach Nasensalbei auftragen.

• Borkenbildung und Sekreteindickung vermeiden.

• Pflaster vorsichtig von Magensonde und Endotrachealtubus lösen (evtl. zum Lösen Pflasterlösemittel verwenden); beides erneut mit speziellen (hautfreundlichen) Fixierungen sichern.

Nase in regelmäßigen Abständen auf Druckstellen im Bereich von Magensonde und Tubus überprüfen. Auf Hautschäden an den Pflasterbefestigungsstellen achten.

Ohrenpflege

Die Ohrenpflege umfasst beim Intensivpatienten die Reinigung der Ohrmuschel und des äußeren Gehörganges. Sie wird im Allgemeinen bei Verunreinigung mit Blut, Sekret usw. durchgeführt.

Material für die Ohrenpflege

• Mehrere Watteträger

• Hautöl

Ziele der Ohrenpflege:

• saubere, infektfreie Ohrmuschel ohne Druckstellen,

• sauberer, infektfreier äußerer Gehörgang.

Durchführung der Ohrenpflege

• Ohrmuschel nach hinten oben ziehen. Den mit Öl getränkten Watteträger unter drehender Bewegung in den äußeren Gehörgang einführen und anschließend drehend wieder herausziehen. Diesen Vorgang jeweils mit einem frischen Watteträger wiederholen, bis die Watte sauber bleibt.

• Watteträger niemals zu tief einführen, sonst wird das Trommelfell verletzt! Verhärtetes Ohrenschmalz nicht gewaltsam entfernen, sondern über den Stationsarzt einen HNO-Arzt benachrichtigen.

• Wenn Blut oder Liquor im Gehörgang: keine Reinigungsmaßnahmen; zunächst steriler, trockener Verband; Arzt informieren.

Das Intensivpflegebett

Das ideale Intensivpflegebett soll dem Patienten ein Höchstmaß an Sicherheit, Komfort und Beweglichkeitsoptionen bieten und dem Personal sichere Pflege-, Therapie- und Diagnostikmaßnahmen ermöglichen.

Es gibt zahlreiche Modelle spezieller Betten für Intensivpatienten. Umfassende Zugänglichkeit rund um das Bett und Höhenverstellbarkeit erleichtern die Prozesse auf der Intensivstation. Einstellvariationen in verschiedenen Ebenen erleichtern Lagerungs- und Positionierungswechsel, vollständig abnehmbare oder wegklappbare Seiten- und Fußteile Mobilisationsschritte des Patienten. Das Aufbringen alternativer Matratzen oder Auflageflächen muss im idealen Bettsystem möglich sein.

Daneben werden noch Spezialbetten für bestimmte Indikationen, z. B. Verbrennungen, Querschnittlähmung, eingesetzt (Abb. 39.3). Betten für die Frühmobilisation lassen sich in der Mitte auseinanderteilen und ermöglichen damit erweiterte Sitz- und Aufstehposition des Patienten.

Bettenzubehör

• Matratze: in der Intensivpflege werden meist Matratzen mit Schaumstoffkern oder Drilchfüllung verwendet. Diese Matratzen haben ein geringes Gewicht, sind sehr elastisch und gut zu desinfizieren,

• Antidekubitusmatratze: diese Matratze soll Druckschäden der Haut verhindern,

• Wechseldruckmatratzensysteme,

• Einmalmatratzen,

• Kopfkissen,

• Flachdecke mit Bezug,

• Betttuch aus Baumwolle,

• saugfähige Unterlage (Quertuch),

• evtl. Hebe-/Transfertuch,

• Patientenhebevorrichtungen/Liftersysteme,

• ausreichend Lagerungskissen, evtl. spezielle Lagerungsmittel (Gelkissen, Bauchlagerungskissen).

Bettwäschewechsel

Beim Intensivpatienten wird nach jeder Ganzkörperwaschung die Bettwäsche vollständig gewechselt. Hierbei können zusätzliche folgende Prophylaxemaßnahmen durchgeführt werden:

• Dekubitusprophylaxe,

• spezielle Körperpflege,

• Pneumonieprophylaxe,

• Kontrakturprophylaxe.

Die Häufigkeit des Wäschewechsels richtet sich nach den Erfordernissen des Patienten. In der Regel wird die Wäsche 1-mal pro Tag – nach der Ganz- oder Teilkörperwäsche – gewechselt, bei Bedarf auch öfter. Dabei muss aber nicht immer das komplette Bett frisch bezogen werden. Durch den Einsatz kommerzieller Diarrhöe- und Inkontinenzversorgungssysteme können häufige Wäschewechsel vermieden werden! Der Wäschewechsel sollte grundsätzlich von 2 Personen durchgeführt werden, um ein Herausfallen des Patienten aus dem Bett zu verhindern.

Positionierung und Lagerung des Intensivpatienten

Intensivpatienten können sich meist nicht selbst in die für sie richtige und angenehme Körperlage bringen, weil sie sediert und relaxiert, komatös oder durch schwere Verletzungen teilweise oder vollständig immobilisiert sind.

Werden immobile oder bewegungseingeschränkte Patienten über längere Zeit vorwiegend in einer Körperposition (z. B. Rückenlage) belassen, können sich schwerwiegende Lagerungsschäden und z. B. respiratorische Störungen entwickeln. Daher sollten bei diesen Patienten entsprechende Lagerungs- bzw. Positionierungsstandards angewandt werden.

Immobilität oder eingeschränkte und falsche Lagerungspositionen, unphysiologische Bewegungen, Haltungen oder fehlende Bewegungsspielräume schädigenden Patienten und wirken sich negativ auf sein outcome aus.

Falsche und zu seltene Positionswechsel führen zu Störungen der Atmung, weil ständig dieselben Lungenpartien abhängig bleiben, d. h. aufgrund der Schwerkraftwirkung zwar vermehrt durchblutet aber weniger belüftet werden. Hierdurch entwickeln sich sehr rasch hypostatische Atelektasen und nachfolgend Pneumonien.

Diese Schäden können zumeist vermieden werden, wenn der Patient in regelmäßigen Abständen – am besten stündlich – in eine andere Körperlage gebracht wird. Dies gilt auch für Teilkörperlagerungen. Alle Lagerungen sollten möglichst durchgehend als 30°-Oberkörperhochlagerung erfolgen. Hierfür können entweder das Kopfteil des Bettes oder das gesamte Bett entsprechend eingestellt werden.

Verstellungen der Bettenposition oder -neigung allein ersetzen nicht die erforderlichen Umlagerungen des immobilisierten Patienten.

Die wichtigsten Grundlagerungsarten beim immobilisierten Intensivpatienten sind:

• Rückenlage,

• Seitenlagerung links,

• Seitenlagerung rechts,

• 135°-Lagerung,

• Bauchlage.

Starre Zeitintervalle für die Umlagerungen werden nicht empfohlen. Vielmehr sollte der Lagerungsbedarf des Patienten wiederholt und individuell erfasst werden. Solche Kontrollen können z. B. stündlich oder zweistündlich erforderlich sein. Hieraus leitet die Pflegekraft individuelle Lagerungsmaßnahmen ab.

Bei therapeutischen Lagerungsinterventionen oder -einschränkungen müssen diese Positionen u. U. über einen längeren Zeitraum aufrecht erhalten werden. In diesen Fällen sind wiederholte Kontrollen erforderlich, wenn möglich auch Teil- oder Mikrolagerungen, z. B. des Kopfes oder der Extremitäten.

Durch häufigen, geplanten Lagewechsel des Körpers werden weiterhin die Verteilung der Atemluft in der Lunge und die Sekretmobilisation verbessert – und damit auch der pulmonale Gasaustausch.

Spezielle Lagerungsdrainagen werden zusätzlich durchgeführt, wenn gezielt bestimmte erkrankte Lungenpartien drainiert werden sollen. Die Lagerungsdrainagen gehen dann der Thoraxphysiotherapie voraus. Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_54.

Ein Schwenk- oder Drehbett wird eingesetzt, wenn die Seitenlagerungen nur schwierig oder gar nicht durchführbar sind, z. B. bei multiplen Frakturen oder Wirbelsäulenfrakturen. Hierbei wird der Patient in regelmäßigen Abständen von der Rücken- in die Bauchlage gedreht (Abb. 39.3). Voraussetzung ist aber eine stabile Herz-Kreislauf-Funktion.

2- bis 3-mal am Tag sollte der Patient, wenn möglich, in die sitzende Position gebracht werden: hierdurch werden die oberen Lungenareale drainiert, der Eingeweidedruck auf das Zwerchfell vermindert (besonders bei geblähtem Abdomen oder bei adipösen Patienten) und dem Patienten ein Blick auf seine Umgebung ermöglicht.

Praktische Grundsätze für die Lagerung

Die Mittelstellung ist die physiologische Lagerung. Sie belastet den Körper am wenigsten und wird vom Gesunden als angenehm empfunden.

Die Lagerung und Lagerungskontrollen müssen regelmäßig, d. h. alle 1–2 Stunden durchgeführt werden, um respiratorische Störungen und Druckschäden zu verhindern.

Hilfsmittel zur Lagerung sollten nur sparsam eingesetzt werden. Allerdings ist eine richtige Lagerung des immobilisierten Intensivpatienten ohne bestimmte Hilfsmittel nicht möglich. Diese Hilfsmittel dienen v. a. dazu, den Körper von Druck zu entlasten und bestimmte Körperpartien ruhigzustellen.

Druckschäden des Körpers sind beim Schwerkranken nicht selten; sie können den gesamten Heilungsverlauf schwerwiegend beeinträchtigen und müssen daher unter allen Umständen vermieden werden.

Beim beatmeten Patienten sollte der Cuffdruck vor und nach Positionswechseln kontrolliert werden, da sich hierunter der Cuffdruck verändern kann.

Druckentlastung ist das wichtigste Mittel, um Druckschäden zu vermeiden! Sie wird durch entsprechende Lagerung erreicht.

Als Hilfsmittel für die Lagerung werden eingesetzt:

• Kissen,

• Lagerungskissen,

• Gelformteile.

Freie Lagerung der Fersen

Die Fersen des immobilisierten Intensivpatienten werden häufig frei positioniert, da hier eine lokal erhöhte Dekubitusgefahr besteht. Hierfür werden die Unterschenkel auf ein Kissen gelagert, das von der Kniekehle bis kurz vor die Fersen reicht. Die Ferse darf die Unterlage nicht berühren, damit sie keinem Druck ausgesetzt ist. Um Schäden an den Knie- und Sprunggelenken zu vermeiden, muss immer der gesamte Unterschenkel unterstützt werden.

Einzelne Lagerungen

Rückenlage

(Abb. 39.4)

Praxis der Rückenlagerung (Beispiel)

Wenn der Patient bisher auf der Seite lag:

• Lagerungsmittel der Arme und Hände und anschließend die der Beine und Füße vorsichtig entfernen.

• Lagerungsmittel des Oberkörpers wegziehen, Kopf und Oberkörper vorsichtig in die Rückenlage bringen. Der ganze Körper muss in der Bettmitte liegen.

• Kissen unter den Kopf legen; Kopf hierbei leicht erhöht, d. h. höher als die Schultern lagern; Nacken unterstützen.

• Arme in folgender Weise lagern: Schultern vorsichtig durch Zug am Unterarm nach unten ziehen. Dann den Arm leicht vom Oberkörper abspreizen (Abduktion); nun den Arm im Ellbogengelenk beugen und die Arme auf dem anmodellierten Kissen lagern. Rolle in die Hände des Patienten legen (Abb. 39.5) und abwechselnd Finger strecken und das Handgelenk in Mittelstellung lagern (Funktionsstellung). Diese Maßnahme nicht bei spastischer Lähmung durchführen.

• Den ganzen Unterarm leicht angehoben auf dem Kissen lagern, um den venösen Abstrom zu fördern. Die Ellenbogen dürfen nicht aufliegen (Dekubitusgefahr!).

• Beine in folgender Weise lagern: Jeden Unterschenkel auf ein gut anmodelliertes Kissen legen, hierbei die Knie des Patienten leicht beugen.

• Ferse und Knie bleiben frei!

• Der ganze Unterschenkel muss sich auf der Kissenunterlage befinden, damit der Druck gut verteilt wird. Die Füße dürfen nicht nach den Seiten hin abkippen, evtl. abstützen!

• Hoden, wenn erforderlich, hochlagern, weil durch starken Zug nach unten Entzündungen des Hodens und der Samenleiter entstehen können.

Seitenlage

(Abb. 39.6)

Praxis der Seitenlagerung (Beispiel)

Wenn der Patient bisher auf dem Rücken lag:

• Lagerungsmittel vorsichtig von den Armen und Händen und dann von Beinen und Füßen entfernen.

• Körper des Patienten von der Bettmitte etwas zur Seite hin verschieben, und zwar zu der Seite, auf die der Patient anschließend nicht gelagert werden soll.

• Ein Bein über das andere legen, dann Oberkörper in Seitenlage bringen, indem Schultern und Hüften zur Pflegeperson herüber gedreht werden. Den gesamten Rücken von den Schultern bis zum Kreuzbein mit Lagerungskissen abstützen; nur das Gesäß bleibt frei.

• Die Arme können auf folgende Weise gelagert werden: zunächst unten liegende Schulter nach vorn und unten ziehen. Dann den unten liegenden Arm leicht vom Körper abduzieren, etwas im Ellenbogengelenk beugen und auf ein anmodelliertes Kissen lagern. Rolle in die unten liegende Hand legen und das Handgelenk in Funktionsstellung bringen. Den Ellenbogen des oben liegenden Armes leicht nach hinten ziehen, eine Rolle in die Hand legen und den Unterarm auf ein Kissen lagern. Hierbei die Atmung durch den aufliegenden Arm nicht behindern.

• Die Beine können in folgender Weise gelagert werden: Das untere Bein in Streckstellung leicht nach hinten und das obere Bein darüber in Beugestellung nach vorn auf dem Lagerungskissen lagern. Der Patient kann dann nicht nach vorn oder hinten abkippen.

• Oberes Bein etwa in Höhe der Hüfte lagern.

• Knie dürfen sich auf keinen Fall berühren!

• Die Fußknöchel des unteren Beines mit Lagerungskissen frei lagern.

Intermittierende Bauchlage: 10.1007/978-3-662-50444-4_57.

Allgemeingültige Lagerungs- und Positionierungsregeln

• Lagerung und Position des Patienten mindesten 1- bis 2-stündlich überprüfen und bei Bedarf nachkorrigieren.

• Patientenbedürfnisse und -wünsche soweit wie möglich berücksichtigen.

• Kaum ein Patient ist so schwer krank, dass er überhaupt nicht bewegt oder gelagert werden darf. Bei instabilen Patienten entscheidet der zuständige Arzt.

• Beim Lagerungsvorgang bestehen die gleichen Gefahren, die für die Körperwäsche beschrieben worden sind. Alle diese Komplikationen sind vermeidbar, wenn umsichtig vorgegangen wird.

• Niemals Haut auf Haut lagern: Dekubitus- und Mazerationsgefahr!

• Alle Gelenke in Funktionsstellung lagern, Handgelenke nicht vergessen.

• Extremitäten leicht erhöht lagern, damit das venöse Blut besser zum Herzen zurückströmen kann.

• Darauf achten, dass Ellenbogen, Fersen, Knöchel und andere Knochenvorsprünge frei liegen. Gelenke jedoch teilweise unterstützen!

• Keine wasserdichten Unterlagen verwenden.

• Haut niemals direkt auf Gummi, Holz, Plastik o. Ä. lagern.

• Freie Beweglichkeit und regelmäßige Mobilisation sind starren Umlagerungsritualen vorzuziehen.

Dekubitus

Intensivpatienten haben aufgrund der teilweisen oder vollständigen Immobilisierung und Bettgebundenheit ein erhöhtes Dekubitusrisiko. Die Entstehung von Dekubiti ist multifaktoriell bedingt. Die Dekubitusprophylaxe und -therapie stellen hohe Anforderungen an das Behandlungsteam.

Grundlegend sind eine regelmäßige Risikoeinstufung mit entsprechenden Scoringsystemen, eine angemessene Pflegeplanung- und -durchführung sowie eine sorgfältige Dokumentation von auffälligen Hautbefunden. Trotz aller Sorgfalt und Umsicht können beim Intensivpatienten Dekubitalulzerationen auftreten, die in enger Zusammenarbeit zwischen Fachpflegekräften, Ärzten und Wundexperten behandelt werden müssen. Bei der Prophylaxe sollten einschlägige Empfehlungen beachtet werden (z. B. Nationaler Expertenstandard).

Risikofaktoren

Unterschiedliche Risikofaktoren können die Gewebeschädigung potenzieren, z. B.:

• eingeschränkte körperliche Mobilität,

• eingeschränkte Wahrnehmung oder Orientierungsfähigkeit,

• verminderte Durchblutung,

• Ernährungsdefizit/-überschuss,

• Flüssigkeitsdefizit/-überschuss,

• Ödeme,

• Hypothermie oder Hyperthermie,

• mechanische Faktoren (Reibung, Zwangsruhigstellung),

• Feuchtigkeit,

• Reizstoffe, chemische Faktoren (Körperausscheidungen, Sekrete, Medikamente),

• Wissensdefizit.

Entsprechend der Gewebeschädigung werden nach Seiler die Dekubitusstadien I–IV unterschieden (Abb. 39.7).

Prädilektionsstellen (gefährdete Stellen)

Verschiedene Körperstellen sind besonders gefährdet. Hierzu gehören v. a. Knochenvorsprünge, die durch fehlende oder geringe Fettpolster oder Muskulatur gekennzeichnet sind. Nach einer Erhebung an 35.000 Patienten (1992–1997) verteilen sich Dekubitalulzera wie folgt:

• Kreuzbein (Os sacrum) 44%,

• Fersen 31%,

• Schambein 11%,

• Trochanter 5%,

• Beine 5%,

• Schulterblatt 3%,

• Hinterkopf 1%.

Auf die Prädilektionsstellen für einen Dekubitus ist ein besonderes Augenmerk zu richten, ebenso auf Nase, Ohren, Ellbogen, Knöchel und Ränder von Gipsverbänden. Dekubitalulzerationen können beim Immobilisierten und schwer erkrankten Intensivpatienten an allen anderen Stellen ebenso auftreten.

Mit Hilfe eines einfachen Kompressionstestes kann die Mikrozirkulation besonders gefährdeter Stellen eingeschätzt werden (Abb. 39.8):

Risikoeinschätzung

Mit dem beschriebenen Kompressionstest (Abb. 39.8) kann das Dekubitusrisiko der Prädilektionsstellen ermittelt werden; das Ausmaß der Zirkulationsstörung wird mit Hilfe der Rekapillarisierungszeit festgestellt.

Für die standardisierte Risikoeinschätzung stehen verschiedene Risikoskalen zur Verfügung mit denen das Dekubitusrisiko gesenkt werden kann, wenn sie konsequent angewandt werden. Denn hiermit wird die Aufmerksamkeit der Pflegenden und der Ärzte auf die Entstehungsfaktoren gelenkt und wichtige Warnzeichen werden mit einem drohenden Dekubitus in Verbindung gebracht. Bewährt hat sich die strukturierte Risikoeinschätzung nach z. B. der Braden-Skala, die sechs bedeutsame Risikofaktoren umfasst. Die Skala berücksichtigt allerdings nicht alle Faktoren, die beim Intensivpatienten eine wichtige Rolle spielen, z. B. hohes Alter, niedriger Blutdruck, hohe Körpertemperatur, Gefäßerkrankungen, O₂-Mangel oder Schmerzen. Die jeweils in der Einrichtung genutzte Skala und die angewandten Prophylaxestrategien sollten abgestimmt und einheitlich angewendet werden.

Prophylaxe

Bei jedem gefährdeten Patienten ist es das Ziel, die Entstehung eines Dekubitus möglichst zu verhindern. Wenn dies nicht möglich ist, soll das Ausmaß der Schädigung auf ein Minimum begrenzt werden.

Therapie

Eine Dekubituswunde erfordert eine gezielte und systematische Pflege- und Therapieplanung sowie eine lückenlose Dokumentation. Die Dokumentation umfasst folgende Punkte:

• eine genaue Beschreibung inklusive Fotos: Ort der Hautschädigung, Größen- und Tiefenausdehnung, Wundbeschaffenheit, Wundsekretion,

• durchgeführte Maßnahmen der Wundbehandlung,

• übersichtliche Verlaufskontrolle.

An der Wund- und Verlaufsdokumentation orientieren sich die Therapieschritte.

Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad des Dekubitus. In den meisten Einrichtungen ist es sinnvoll, die Wundtherapie konsiliarisch in die Behandlungsstrategie einzubeziehen.

Die wichtigsten Maßnahmen der Dekubitusbehandlung sind die effektive Druckentlastung und die geplante und konsequente Wundtherapie.

Eine grundlegende Druckentlastung kann, sofern möglich, durch folgende Verfahren erreicht werden:

• Vergrößerung der Auflagefläche, z. B. Weichlagerung durch Einsatz von Lagerungshilfsmitteln, Matratzen usw.

• Veränderung des Auflagedrucks durch veränderte Druckpunkte, z. B. häufige Lageveränderungen von Körperabschnitten oder Extremitäten, sog. Mikrolagerung,

• völlige oder teilweise Druckentlastung, z. B. Freilagerung, Umlagerung in 30°-Schräglage, 135°-Lage, Bauchlage,

• Förderung der Beweglichkeit und Frühmobilisierungsmaßnahmen.

Magensonde

Eine(transnasale) Magensonde wird beim Intensivpatienten zu folgenden Zwecken eingeführt:

• enterale Ernährung mit Sondennahrung, Zufuhr von Flüssigkeit, z. B. Tee und Medikamenten,

• Dekompression und Entleerung des Magens bei Magenatonie,

• Drainage des Magens, z. B. bei Ileus, Peritonitis, gastroduodenalen Blutungen.

Verwendet werden doppellumige, steril verpackte Einmalsonden mit Röntgenkontraststreifen. Die Doppelläufigkeit verhindert das Ansaugen der Magenschleimhaut und führt zum Druckausgleich.

Pflege

• Lagekontrollen mindestens 3-mal täglich und vor allen Instillationen,

• tägliche Reinigung der Fixationsstelle und des Naseneingangs sowie Kontrolle auf Druckschädigung,

• bei Druckstellen Salbe anwenden, evtl. auch Polsterung, wenn erforderlich Nasenloch wechseln,

• regelmäßiger Wechsel von PVC-Sonden, da nach längerer Liegezeit die Weichmacher austreten und die Sonde verhärtet wird (Gefahr von Ulzerationen und Perforationen),

• Notwendigkeit der Magensonde regelmäßig überprüfen; Verweildauer so kurz wie zwingend erforderlich.

Komplikationen

• Versehentliches Vorschieben in die Trachea (kann beim relaxierten oder tief bewusstlosen Patienten wegen fehlender Hustenmechanismen zunächst unbemerkt bleiben!) mit Einlaufen der Sondennahrung in die Lunge,

• zu tiefe Lage der Sonde (im Darm) mit ungenügender Vorverdauung der Sondennahrung und nachfolgenden Durchfällen,

• Druckschäden im Bereich der Fixierungsstelle,

• Ulzerationen in Magen und Ösophagus,

• Perforationen von Magen und Ösophagus.

Harnblasenkatheter

Der Blasenkatheter dient beim Intensivpatienten der Urinableitung und exakten Bilanzierung der Flüssigkeitsausfuhr. Weitere Indikationen sind Blasenentleerungsstörungen und die Ruhigstellung der Blase nach operativen Eingriffen.

Zwei Wege stehen für die Katheterisierung der Harnblase zur Verfügung:

• durch die Harnröhre (transurethral),

• durch suprapubische (oberhalb des Schambeins) Punktion.

Die Infektionsgefahr durch Harnblasenkatheter ist beim Intensivpatienten besonders hoch: Harnwegsinfekte gehören zu den häufigsten nosokomialen Infektionen (10.1007/978-3-662-50444-4_41) des Intensivpatienten und sind nicht selten Ausgangspunkt einer generalisierten Sepsis. Diese Gefahr ist bei der transurethralen Blasenkatheterisierung wesentlich höher als bei der suprapubischen. Darum wird als Alternative zur traditionellen transurethralen Katheterisierung beim Intensivpatienten auch die suprapubische Katheterdrainage (Abschn. 39.6.1) eingesetzt.

Urinableitung

Die Ableitung des Urins muss über geschlossene Drainagesysteme erfolgen; offene Systeme sind nicht mehr zeitgemäß. Beim geschlossenen System stehen die Flüssigkeiten in der Sammelkammer und in der Drainageleitung nicht mehr in direktem Kontakt miteinander, sondern sind durch eine Tropfkammer und ein Antirückflussventil getrennt. Keime aus kontaminiertem Urin können nicht mehr nach oben aufsteigen. Um den Urin abzulassen, braucht das Drainagesystem nicht mehr geöffnet zu werden, sodass die Infektionsgefahr vermindert wird. Eine Belüftung der Tropfkammer ist ebenfalls erforderlich, damit sich keine stehenden Urinsäulen in den Drainageschläuchen bilden können; Belüftungsmöglichkeiten für den Urinbeutel sind von Vorteil. Die Urinsammelkammer muss immer tiefer als die Harnblase angebracht sein.

Transurethrale Katheterisierung

Die transurethrale Katheterisierung erfolgt meist direkt nach der Aufnahme des Intensivpatienten. Bei Aufnahme bereits liegende Harnblasenkatheter sollten kontrolliert werden. Die Katheteranlage erfordert spezielle Kenntnisse und Übung. Hierbei ist ein streng aseptisches Vorgehen erforderlich.

Pflege des transurethralen Blasenkatheters

Wegen der großen Infektionsgefahr bedarf der Blasenkatheter einer speziellen pflegerischen Aufmerksamkeit. Wichtigste Ziele sind die Funktionsfähigkeit des Katheters aufrecht zu erhalten und Harnwegsinfektionen zu vermeiden. Einige grundlegende Regeln:

• Liegezeit von Blasenkathetern so kurz wie möglich.

• Etwa 2-mal täglich Inspektion und Reinigung der Urethramündung, des Katheters und der Genitalregion,

• Zug am Katheter vermeiden.

• Urinauffangbeutel tiefer als Blasenniveau platzieren.

• Diskonnektionen des Blasenkatheters vom Drainagesystem vermeiden.

• Bei allen Lagerungs- und Waschmaßnahmen am Patienten Drainageleitungen ausreichend sichern.

• Vor dem Transport oder dem Herausnehmen des Patienten aus dem Bett den Urinsammelbeutel entleeren.

• Urinproben für bakteriologische Untersuchungen (10.1007/978-3-662-50444-4_41) nur aus der vorgesehenen Punktionsstelle im Drainagesystem entnehmen; vorher desinfizieren; sterile Kanüle und Spritze verwenden.

• Bei Undichtigkeiten oder Austritt von Urin neben dem Katheter: Füllung des Blockballons überprüfen.

• Bei der Harnentsorgung Handschuhe tragen.

• Bei länger dauernder Harndrainage, suprapubische Harnableitung in Betracht ziehen.

Komplikationen der Harnblasenkatheterisierung

Häufigste Komplikation ist der Harnwegsinfekt, hinzu kommen:

• Verletzungen der Harnröhrenschleimhaut,

• Bohren eines falschen Weges beim Mann, evtl. mit Perforation im Prostataanteil der Harnröhre,

• Abflussstörungen,

• Paraphimose,

• Prostatitis, Epididymitis, Pyelonephritis, Urosepsis, Harnröhrenverengung (Striktur) als Spätfolge.

Harnwegsinfektionen entstehen, abgesehen vom unsachgemäßen Vorgehen bei der Katheterisierung, in erster Linie durch bestimmte hygienische Gefahrenstellen im Bereich des Drainagesystems.

Suprapubische Katheterisierung

Hierbei wird der Blasenkatheter suprapubisch perkutan (Abb. 39.9) mit einem Einmalpunktionsbesteck eingeführt.

Vorteile

• Keine Gefahr der Harnröhrenstriktur (beim Mann),

• keine Urethritis,

• keine Entzündung von Hoden, Nebenhoden und Prostata,

• geringeres Risiko einer Blaseninfektion.

Nachteile

• Punktion erfolgt durch den Arzt, meist bei postoperativen Patienten bereits angelegt,

• potenzielle Verletzungsgefahr intraperitonealer Organe.

Praktisches Vorgehen

• Den Patienten auf den Rücken lagern.

• Blase über einen transurethralen Katheter mit 300–500 ml steriler Kochsalzlösung füllen (Katheter anschließend wieder entfernen).

• Suprapubisches Hautgebiet desinfizieren.

• Blase punktieren und Katheter durch die Punktionskanüle einführen.

• Katheter sicher fixieren (Pflaster oder Naht).

Pflege des suprapubischen Drainagesystems

• Regelmäßige Kontrolle der Einstichstelle und Verbandswechsel,

• bei Verstopfung des Katheters: Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung,

• Behandlung des Drainagesystems: Abschn. 39.6.1.

Komplikationen der suprapubischen Drainage

• Verletzungen von Bauchorganen und Gefäßen,

• Fehllage des Katheters im Gewebe,

• Abflussstörungen,

• Blasentamponade,

• Infektionen,

• Herausgleiten des Katheters.

Stuhldrainagesystem und Stuhlinkontinenz

Bei Stuhlinkontinzenz und lang anhaltenden oder infektiösen Diarrhöen können Stuhldrainagesysteme eingesetzt werden, um die Fäzes kontrolliert abzuleiten. Hierdurch können Hautschäden vermieden, Infektionen verringert, der Patientenkomfort gesteigert und die Ausfuhrbilanz gesichert werden.

Für die Ableitung von Stuhl stehen Fäkalkollektoren als anklebbare Beutel oder vollständige, geschlossene Stuhldrainagesysteme mit blockbarem Darmrohr und Ablaufbeutel zur Verfügung.

Wichtig ist eine korrekte Indikationsstellung und entsprechende Auswahl für die anzuwendenden Hilfsmittel. Ein Abteilungsstandard zum Einsatz von Stuhldrainagesystemen kann für die ökonomisch sinnvolle Anwendung und Einschätzung des richtigen Device vorteilhaft sein.

Herkömmliche Einmaldarmrohre dürfen nicht für die kontinuierliche Stuhldrainage eingesetzt werden.

Abführmaßnahmen

Die Obstipation ist eine häufige Komplikation bei Intensivpatienten. Sie wird durch Störungen der Motilität und Propulsion des Magen-Darm-Trakteshervorgerufen, deren Ursache meist multifaktoriell ist. Begünstigende Faktoren sind:

• Zustand nach Laparotomie bzw. Eingriffen im Abdomen,

• Polytrauma,

• Schädel-Hirn- oder Rückenmarktrauma,

• Verletzungen oder Eingriffe mit großem retroperitonealem Hämatom,

• Wirkung von Medikamenten: wie z. B. Opioiden, Clonidin, Dexmedetomidin, Propofol, Midazolam, Katecholaminen.

Prophylaxe und Behandlung der Obstipation

Die motilitätshemmende Wirkung einiger in der Intensivmedizin angewandter Medikamente, insbesondere der Opioide, sollte bei der Indikationsstellung und Dosierung berücksichtigt werden. Motilitätsfördernde Medikamente sollten von Beginn an ausreichend hoch dosiert werden. Bleibt die Wirkung mehrere Tage lang aus, sollte eine Medikamentenpause eingelegt werden. Bei Patienten mit frischen Darmanastomosen dürfen abführende Maßnahmen nur nach Rücksprache mit dem Operateur erfolgen. Folgende Medikamente werden bei Motilitässtörungen eingesetzt:

• Laxanzien,

• Prokinetika,

• Cholinesterasehemmer,

• Erythromycin,

• Opioidantagonisten.

Laxanzien

Laxanzien sollten beim Intensivpatienten frühzeitig eingesetzt werden. Sie steigern die Flüssigkeitssekretion des Darmes und die vorwärtstreibende Darmmotilität und -kontraktilität, außerdem wird die Retention von Flüssigkeit im Darm gehemmt und die Nettoaufnahme von Flüssigkeit vermindert. Eingesetzt werden:

• stimulierende Laxanzien: Bisacodyl (Dulcolax) Natriumpicosulfat (Laxoberal),

• osmotische Laxanzien: Magnesiumsalze, Lactulose, Polyethylenglykol, Rizinusöl.

Die Substanzen werden rektal oder per os zugeführt.

Dosierung von Laxanzien

• Bisacodyl : 5–20 mg, bevorzugt rektal

• Natriumpicosulfat : 5–20 mg p.o.

• Magnesiumsulfat : 0,1 g/kgKG p.o., maximal 15 g

• Lactulose : 5–20 g p.o.

• Polyethylenglykol : 10–40 g p.o.

• Rizinusöl : 10–30 ml p.o.

Prokinetika

Hierzu gehören Metoclopramid (Paspertin) und Domperidon (Motilium). Beide Substanzen steigern die Motilität des oberen Gastrointestinaltrakts, sind also bei Magen- und Dünndarmatonie indiziert. Domperidon wird auch bei der Behandlung des gastralen Refluxes eingesetzt.

Dosierung von Prokinetika

• Metoclopramid : 3×10 mg/Tag i.v. oder 4×10 mg p.o.

• Domperidon : 4×20 mg/Tag p.o.

Cholinesterasehemmer

Die Anticholinesterasen Neostigmin und Distigmin hemmen indirekt das Enzym Azetylcholinesterase (10.1007/978-3-662-50444-4_11). Die Substanzen werden v. a. bei Dickdarmatonie und bei postoperativer Darmatonie angewandt. Beide Medikamente werden i.v. zugeführt. Die Wirkung setzt rasch ein, hält bei Neostigmin aber nur relativ kurz an. Bei Patienten mit frischen Darmanastomosen ist Vorsicht geboten! Neostigmin kann mit Metoclopramid kombiniert werden.

Dosierung von Cholinesterasehemmern

• Neostigmin : 1–1,5 mg als Kurzinfusion über 30 min (einmal pro Tag)

• Distigmin : 1–1,5 mg i.v.

Erythromycin

Dieses Antibiotikum aktiviert wahrscheinlich die 5-HT₄-Rezeptoren und dadurch die Peristaltik. Stimuliert wird v. a. die Magenaktivität, daher ist die Substanz in erster Linie bei Magenentleerungsstörungen und gastralem Reflux indiziert. Die Zufuhr sollte 3 Tage nicht überschreiten, da die Wirksamkeit nachlässt. Die Substanz kann mit Metoclopramid und Neostigmin kombiniert werden.

Dosierung bei Magenentleerungsstörungen

• Erythromycin: 3×100 mg/Tag i.v.

Opioidantagonisten

Diese Substanzen antagonisieren nur die opioidbedingten Motilitätsstörungen des Gastrointestinaltrakts. Verwendet werden Naloxon und Methylnaltrexon.

Dosierung von Opioidantagonisten bei Motilitätsstörungen

• Naloxon: 3×3 bis 3×12 mg/Tag p.o. oder rektal

• Methylnaltroxon: 8–12 mg s.c.

Fiebersenkende Maßnahmen

Fieber, der Anstieg der Körpertemperatur über den Normwert von 37°C, ist ein häufiges Zeichen beim Intensivpatienten. Es wird durch sog. Pyrogene ausgelöst und belastet den Stoffwechsel des Intensivpatienten. O₂-Bedarf, Atemarbeit und Herzarbeit nehmen zu. Unterschieden wird zwischen dem durch Infektionen bedingten Fieber und dem nicht durch Infektionen bedingtem Fieber. Bevor Fieber gesenkt wird, sollte die Ursache geklärt werden. Ansonsten wird das Fieber symptomatisch behandelt, und zwar durch Medikamente und durch physikalische Maßnahmen.

Dosierung Fiebersenkende Medikamente (NSAR)

• Metamizol: ca. 3–5 g/Tag, maximal 70 mg/kgKG/Tag

• Paracetamol: ca. 4 g/Tag, maximal 60 mg/kgKG/Tag

Physikalische Maßnahmen:

Sie werden v. a. bei hohem Fieber (>39,5°C) eingesetzt. Gebräuchliche Maßnahmen sind Wadenwickel, Eispacks in den Leisten, Waschungen mit kaltem Wasser usw. Da sie eine Gegenregulation mit Kältezittern und peripherer Vasokonstriktion auslösen, sollten sie nur bei analgosedierten Patienten angewandt werden, und dann auch nur nach Vorgabe eines Antipyretikums. 10.1007/978-3-662-50444-4_71

Thromboembolieprophylaxe

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Wundtherapie und -verbände

Beim schwer erkrankten Intensivpatienten sind Wunden oder Hautinfektionen häufig. Alle offenen und alle infizierten Wunden müssen beim Intensivpatienten zumindest durch einen Verband abgedeckt werden. Der Wundverband dient bei offenen und infizierten Wunden folgenden Zielen:

• Schutz der Wunde vor Kontamination und mechanischer Reizung,

• Ableitung von Sekret,

• Förderung der Wundheilung,

• Schutz der Umgebung vor Verunreinigung und Kontamination.

Grundlage der Wundtherapie ist die sorgfältige Beobachtung der Wunde und die frühzeitige Diagnose von Wundheilungsstörungen oder Wundinfektionen. Die Wundtherapie muss strukturiert, standardisiert und patientenadaptiert durchgeführt werden. Sekundäre Wunden, z. B. bei chirurgischen Patienten, werden in der Wundtherapie wie chronische Wunden behandelt. Im Vordergrund steht die lokale Wundbehandlung, für die eine Vielzahl an Wundauflagen zur Verfügung steht. Systemische Faktoren wie ausreichender Ernährungsstatus, Druckentlastung und allgemeine Hygienemaßnahmen müssen dabei berücksichtigt werden.

Wundauflagen- und therapeutika werden in enger Zusammenarbeit von Behandlungsteam und Wundtherapeuten dem jeweiligen Wundzustand entsprechend eingesetzt. Erweiterte Maßnahmen sind chirurgisches Wunddebridement oder Vakuumversiegelungen.

Basale Stimulation

Die Pflegestrategie der basalen Stimulation wurde ursprünglich für die Förderung geistig und körperlich behinderter Kinder entwickelt. Es geht davon aus, dass auch bei primär bewusstseinseingeschränkten Patienten die Wahrnehmung mit gezielten Interventionen gefördert werden kann. Hierzu sollen elementare (basale) Anregungen und gezielte, systematische Informationen (Stimuli) angeboten werden. Dabei wird im Konzept davon ausgegangen, dass Patienten mit Wahrnehmungsstörungen klare, einfache und eindeutige Stimulationen erfahren, die an bekannte Erfahrungen anknüpfen.

Die Pflegestrategien der basalen Stimulation werden in speziellen Fortbildungen vermittelt und sollten nicht undifferenziert eingesetzt werden.

Der Patient soll sich selbst wieder wahrnehmen und die Grenzen seines Körpers spüren können. Er soll eine Welt außerhalb des eigenen Körpers wahrnehmen und die Gegenwart eines anderen, an ihm interessierten Menschen spüren. Die für diese Ziele eingesetzten basalen Stimuli können sein:

• eine den Körper nachformende Ganzwäsche,

• eindeutige Berührungen,

• die vibratorische Erfahrung von Körpertiefe,

• das Bewusstmachen der Lage im Raum,

• Hören, Riechen, Schmecken, Sehen,

• sinngebende Wahrnehmung.

Wahrnehmungsstörungen

Neben der Grunderkrankung und der Wirkung von Medikamenten entstehen Wahrnehmungsstörungen beim Intensivpatienten auch durch die fremde, dem Patienten oft bedrohlich erscheinende Situation auf der Intensivstation und die eingeschränkte Kommunikation. Das Konzept der basalen Stimulation unterscheidet folgende Ursachen von Wahrnehmungsstörungen:

• Habituation (Gewöhnung), Deprivation (Mangel oder Verlust an Zuwendung),

• Reizüberflutung,

• altersbedingte Wahrnehmungsstörung,

• medikamentenbedingte Wahrnehmungsstörungen,

• sonstige Wahrnehmungsstörungen.

Verfahren der basalen Stimulation

Die basale Stimulation versteht sich als ein Kommunikationskonzept für Patienten mit schwerer Beeinträchtigung der Wahrnehmungsfähigkeit. Hierbei werden differenzierte Verfahren der Stimulation eingesetzt:

• somatische Stimulation,

• taktile Stimulation,

• vestibuläre Stimulation,

• vibratorische Stimulation,

• orale Stimulation,

• visuelle Stimulation,

• akustische Stimulation.

Somatische Stimulation

Im Mittelpunkt der somatischen Stimulation steht die Haut des Patienten. Der Patient soll hierbei verschiedene Berührungsqualitäten wahrnehmen. Die Berührungen sollen eindeutig und ruhig durchgeführt werden; sie sollen außerdem einen deutlich fühlbaren Beginn und ein ebenso deutliches Ende haben.

Bei bewusstseinsklaren Patienten sollte die Berührung immer von peripher, z. B. vom Handgelenk aus erfolgen; bei Somnolenten oder Bewusstlosen sind zentrale Berührungen (an der Schulter oder am Brustkorb) besser geeignet.

Weitere somatische Stimulationen sind z. B. Lagewechsel, Kontakt mit Wasser (Waschen, Duschen oder Baden).

Taktile Stimulation

Sie erfolgt, z. B. durch Gegenstände, die dem Patienten in die Hand gegeben werden und die er dann ertasten kann. Diese Gegenstände sollten dem Patienten möglichst vertraut sein, damit er sie entsprechend einordnen kann.

Vestibuläre Stimulation

Sie soll das Gleichgewichtsempfinden fördern, außerdem die Orientierung im Raum und die Wahrnehmung von Bewegungen. Zu den wichtigsten Maßnahmen der vestibulären Stimulation gehören Lageveränderungen und Mobilisationen.

Vibratorische Stimulation

Durch Vibrationen soll der Patient Körpertiefe, -fülle und innere Stabilität erfahren. In der Intensivpflege ist, z. B., der Einsatz des Vibrationsgerätes bei der Thoraxphysiotherapie eine vibratorische Stimulation. Grundsätzlich sollte die vibratorische Stimulation von peripher nach zentral erfolgen, z. B. Ferse, Hüften, Becken, Ellenbogen, Thorax.

Orale Stimulation

Durch orale Stimulation soll der Patienten sich selbst und seine Umwelt erfahren. Zu den Maßnahmen der oralen Stimulation gehören die eigentliche Stimulation, die Mundpflege und die Nahrungsaufnahme. Es empfiehlt sich, die eigentliche orale Stimulation getrennt von der Mundpflege durchzuführen, um den Patienten nicht zu überfordern.

Die eigentliche orale Stimulation kann durch warme und kalte, süße oder saure Flüssigkeiten erfolgen.

Visuelle Stimulation

Durch die visuelle Stimulation soll sich der Patient über den sinnhaften Zusammenhang seiner eigenen Situation orientieren. Visuelle Stimuli sind Bilder, Bewegungen, Helligkeit, Farben und Kontraste.

Schnelle, erschreckende Bewegungen müssen hierbei vermieden werden. Wichtig ist auch die eindeutige Erfahrung von Tag und Nacht. Aktivitäten sollten im Zustand der „Helligkeit“ erfolgen, in Phasen der Ruhe und Inaktivität sollte „Dunkelheit“ überwiegen. Hilfreich ist auch das Anbringen einer großen, gut lesbaren Uhr im Behandlungszimmer. Fernseher bieten für zahlreiche Patienten eine abwechslungsreiche visuelle Stimulation.

Akustische Stimulation

Für viele Intensivpatienten ist das Hören die wichtigste Möglichkeit der Kontaktaufnahme, zumal ihre Augen häufig geschlossen und damit nicht an der Wahrnehmung beteiligt sind. Beim Geräuschpegel der Intensivstation besteht allerdings die große Gefahr der akustischen Monotonie (Hintergrundrauschen). Bei der akustischen Stimulation werden stark bewusstseinseingeschränkten Patienten vertraute oder bekannte Geräusche angeboten oder Geschichten vorgelesen oder erzählt. Möglich ist auch das Vorspielen von Lieblingsmusik, soweit sie bekannt ist. Hierbei empfiehlt sich eine ständige und genaue Beobachtung des Patienten, um seine Reaktionen festzustellen.

Kinästhetik

Die Kinästhetik, d. h. die Lehre von der Bewegungswahrnehmung, ist in der Pflege ein Konzept, das die eigenen Körperbewegungen und die Wahrnehmung des eigenen Körpers zur gezielten Interaktion mit dem Patienten und dessen Körperbewegungen und -wahrnehmung einsetzt. Hierdurch sollen die Kommunikations- und Interaktionsfähigkeit gefördert werden. In der Intensivpflege wird die Kinästhetik auch angewandt, um mit möglichst geringer Kraft oder Anstrengung pflegeabhängige Patienten zu bewegen.

Die Umsetzung in die Praxis muss in speziellen Fortbildungen erlernt werden.

Dienstübergabe

Eine pflegerische Dienstübergabe besteht aus Informationsweitergaben, Berichten und Aussprachen Sie ist grundlegende Voraussetzung für die fachgerechte Patientenversorgung und den reibungslosen Stationsablauf. Der patientenbezogene Anteil der Dienstübergabe wird auch als Patientenübergabe bezeichnet. Durch zeitlich und inhaltlich strukturierte Vorgaben wird die Qualität der Übergabe gesteigert.

Im Schichtdienst einer Intensivstation finden 2- bis 3-mal in 24 h Dienst- bzw. Patientenübergaben, bzw. -übernahmen statt. Hierbei berichtet die abzulösende Pflegekraft die Ablösende umfassend über den aktuellen Stand von Pflege, Therapie, Diagnostik und Verlauf der betroffenen Patienten. Die ablösenden Pflegepersonen verschaffen sich aufgrund dieses Berichtes und ihrer eigenen unmittelbaren Patientenbeobachtung einen Überblick über die Patientensituation. Weitere Formen der Patientenübergaben finden, z. B., statt bei. interdisziplinären Visiten und Fallbesprechungen, Übergabe/Übernahme von Patienten, strukturierte Weitergabe von Patienteninformationen an mitbehandelnde Therapeuten oder Konsiliarärzte.

Grundregeln der Patientenübergabe

• Die Übergabe erfolgt möglichst am Patientenbett. Übermittlungen durch Dritte sollten grundsätzlich vermieden werden

• Die Übergabe stützt sich auf:

  • Die gesamte Patientenakte und Verlaufsdokumentation von Therapie, Diagnostik und Pflege
  • Zusatzdokumente wie Weaning- oder Ernährungsplanung, Wunddokumentation, Verordnungsplan, usw.
  • Patientenbeobachtung und aktuellen Patientenzustand

• Der Bericht erfolgt strukturiert, in fachlich korrekter, verständlicher und angemessener Sprache und enthält alle notwendigen Informationen

• Hilfreich für die Patientenübergabe sind folgende zusätzliche Regeln:

  • Wachheitszustand des Patienten beachten, ggf. den Patienten in die Übergabe einbeziehen, dabei auf verständliche Sprache achten
  • Reihenfolge der Dringlichkeit und Relevanz der Informationen beachten (Wichtiges zuerst!)
  • An Tatsachen halten; subjektive Beurteilungen und Vorurteile vermeiden
  • Bei mehreren Patientenübergaben hintereinander sind hygienische Regeln einzuhalten
  • Dienstübergabe- und sonstige organisatorische Angelegenheiten möglichst nicht am Patientenbett besprechen

Vorgehen

Die hier aufgeführten Angaben sind allgemeiner Art und müssen im Einzelfall variiert werden. Sie stellen eine Arbeitsanleitung ohne Anspruch auf Vollständigkeit dar. Im Mittelpunkt der strukturierten Übergabe stehen immer der aktuelle Gesundheitszustand des Patienten und dessen wichtigste Ressourcen und Probleme.

Soweit noch keine Daten des Patienten bekannt sind, informiert sich die Pflegekraft zunächst über folgende Basisfakten:

• Name und Vorname des Patienten,

• Alter, Größe und Gewicht,

• Nationalität (Sprachschwierigkeiten?),

• jetzige und sonstige Vorerkrankungen,

• seit wann Intensivbehandlung?,

• warum Intensivbehandlung?,

• bisher durchgeführte Maßnahmen, Operationen usw.,

• bisheriger Verlauf, mutmaßliche Prognose,

• Angehörige, Wohnort, sozialer Hintergrund,

• körperliche Behinderungen, z. B. Lähmungen,

• geistige und seelische Erkrankungen,

• Schwerhörigkeit? Sehschwäche? Zahnprothese? Augenprothese?

• sind pflegerische oder medizinische Assessments oder Scores zu erheben?

Sind der Patient und die mit ihm zusammenhängenden Basisinformationen bereits bekannt, kann die Patientenübergabe auf die aktuellen und dringlichsten Informationen beschränkt werden.

Atmung

Spontanatmung

• Atmet der Patient spontan? Ohne oder mit O₂-Gabe? Über den Tubus mit Anfeuchtung der Atemluft? Wie viel % O₂ und wie lange schon?

• Wie hoch ist die Atemfrequenz?

• Gibt es Schwankungen/Veränderungen der Atemfrequenz?

• Ist der Patient zyanotisch? (zentral, peripher)?

• Besteht Nasenflügeln?

• Wirkt die Atmung angestrengt bzw. liegt eine Dyspnoe vor?

• Sind die Thoraxbewegungen bei der Atmung seitengleich?

• Sind Atemgeräusche wahrnehmbar/auskultierbar?

Atemwege und Pflege der Atemwege

• Ist der Patient intubiert oder tracheotomiert?

• Warum und seit wann (Dokumentation)?

• Tubustyp und -größe, Kanülentyp und -größe?

• Wie ist der Tubus geblockt?

• Liegt der Tubus richtig? Ist er entsprechend markiert?

• Ist der Tubus kürzlich gewechselt worden?

• Bisherige Absaugfrequenz?

• Gibt es Schwierigkeiten beim Absaugen? Ist der Tubus frei durchgängig? Reagiert der Patient auf Absaugvorgänge mit Zyanose oder Bradykardie?

• Werden Atemtherapien durchgeführt? Welche?

• Gibt es Erfahrungen mit atemunterstützenden Lagerungsmaßnahmen?

Beatmung

• Wie wird der Patient beatmet? Invasiv/noninvasiv, Beatmungsmodus, Respirator, Atemgasbefeuchtung, usw. (exakte Dokumentation aller Einstellungen, Parameter und Veränderungen)?

• Seit wann und warum wird er in welchem Modus beatmet?

• Bestehen individuelle Therapie- oder Weaningziele? Welche?

• Sind inhalative Therapien verordnet/durchzuführen?

• Muss der Patient analgosediert/relaxiert werden? Mit welchen Substanzen?

• In welcher Frequenz sind Kontrollen der Blutgaswerte erforderlich?

• Wie stark sind Hustenstoß und Sekretproduktion?

• Sind Atemwegsschutzreflexe vorhanden?

• Wie ist der Auskultationsbefund des Thorax?

Herz-Kreislauf-Funktion

Isolierte Betrachtungen eines Organsystems sind falsch! Insbesondere die Atemfunktion muss immer mit der Herz-Kreislauf-Funktion zusammen beurteilt werden, denn beide bilden eine funktionelle Einheit. Die wichtigsten Daten bei der Übergabe sind:

• arterieller Blutdruck,

• Herzfrequenz und Herzrhythmus (Rhythmusstörungen und EKG-Veränderungen bekannt?),

• zentraler Venendruck,

• zentrale und periphere Stauungszeichen und Ödeme

• regelmäßige Urinausscheidung als Hinweis auf ein ausreichendes HZV,

• evtl. Pulmonalisdruck und HZV,

• haben sich diese Parameter während der vorangegangenen Schicht verändert? Wenn ja, warum?

• Erhält der Patient kreislaufunterstützende und andere kreislaufwirksame Substanzen, z. B. Katecholamine, Antiarrhythmika, Vasodilatatoren?

• Welches sind die kardiovaskulären Therapieziele?

Hirnfunktion und Vigilanz

Für die routinemäßige Überwachung der Hirnfunktion genügt zunächst die Glasgow-Koma-Skala (10.1007/978-3-662-50444-4_61): Augenöffnen, verbale Reaktion, motorische Reaktion. Bei Bewusstlosen werden auch die Pupillen beurteilt: eng, mittelweit, weit, seitengleich? Lichtreaktion: normal, träge, keine?

• Haben sich diese Parameter im Verlauf der vorangegangenen Schicht verändert?

• Liegen weitere neurologische Störungen vor, z. B. Krämpfe, Lähmungen? Nackensteife?

• Bestehen Unruhezustände, Agitiertheit, Verwirrtheitszustände?

• Strukturierte Scorings von Sedierung, Schmerz und Delir.

Laborwerte

Nach den Vitalfunktionen informiert sich der Ablösende über die wichtigsten Laborwerte:

• arterielle Blutgase (bei welchem F_IO₂?), O₂-Sättigung, Hb,

• Säure-Basen-Parameter,

• Leberwerte,

• Elektrolyte,

• Blutzucker,

• Gerinnungstests und Thrombozyten.

Verordnungs- und Pflegeplanung

Zusätzlich zu den o. g. Bereichen der Intensivtherapie und -pflege, können weitere Verordnungen und Interventionsplanungen vorliegen, die bei Patientenübergaben und Visiten besprochen und ggf. auch aktualisiert werden sollten, z. B.:

• die detaillierte Infusions- und Ernährungstherapie,

• ggf. enterale Ernährung, Sondennahrung und Tee,

• Dauer- und Bedarfsmedikationen (i.v., s.c., p.o. oder Sonde, usw.),

• Flüssigkeitsbilanzierung und Anpassung der Therapien.

• Transfusionsstatus,

• Mobilisationsstatus und -ziele,

• Durchführung und Notwendigkeit sonstiger pflegerischer und medizinischer Prophylaxen,

• Defäkationsstatus (Frequenz, Konsistenz und Normabweichungen),

• geplante diagnostische und therapeutische Eingriffe, z. B.: Röntgen, CT, EEG, EKG, Ultraschall, Stand und Therapieziele von Organersatzverfahren (Hämofiltration, ECMO, usw.), Gastroskopie, Rektoskopie, Operationen,

• regelmäßig durchzuführende Laboruntersuchungen,

• Hygiene- und mikrobiologischer Status,

• geplante oder notwendige Katheterwechsel,

• chirurgische oder sonstige Drainagenpflege und Wundversorgung,

• notwendige oder erfolgte Konsiliaruntersuchungen.

Neben der reinen Informationsweitergabe soll die Patientenübergabe der ablösenden Pflegekraft Folgendes ermöglichen:

• eine individuelle Patienteneinschätzung aufgrund erhaltener Informationen und eigener Beobachtungen,

• die Beurteilung des Erfolgs von Pflege- und Behandlungsmaßnahmen,

• die Bewertung der Pflegequalität.