Herzchirurgische Intensivmedizin

Abstract

Nach Herzoperationen werden alle Patienten auf der Intensivstation weiterbehandelt, meist unter kurzzeitiger maschineller Beatmung. Bei unkompliziertem Verlauf kann die Mehrzahl der Patienten bereits am nächsten oder übernächsten Tag auf eine Überwachungsstation verlegt werden. Bei schweren Komplikationen ist dagegen oft eine aufwendige, manchmal langwierige Intensivbehandlung erforderlich.

Nach Herzoperationen werden alle Patienten auf der Intensivstation weiterbehandelt, meist unter kurzzeitiger maschineller Beatmung. Bei unkompliziertem Verlauf kann die Mehrzahl der Patienten bereits am nächsten oder übernächsten Tag auf eine Überwachungsstation verlegt werden. Bei schweren Komplikationen ist dagegen oft eine aufwendige, manchmal langwierige Intensivbehandlung erforderlich. Zu den Einzelheiten von Herzoperationen wird auf 10.1007/978-3-662-50444-4_21 verwiesen; Herzkrankheiten werden außerdem in Abschn. V (Herz-Kreislauf-Funktion) dargestellt.

Pflegeschwerpunkte in der herzchirurgischen Intensivtherapie sind:

• sorgfältige und lückenlose Überwachung der Herz-Kreislauf- und Atemfunktion,

• Behandlung postoperativer Schmerzen,

• frühzeitiges Erkennen von Komplikationen,

• Kontrolle der Flüssigkeitsein- und -ausfuhr,

• ausreichender Volumenersatz,

• Kontrolle und Pflege der Operationswunde,

• Überwachung und Pflege der Drainagen,

• frühzeitiges Erkennen postoperativer Infektionen,

• psychische Betreuung: Unterstützung, Beruhigung und Anxiolyse,

• Unterstützung der Hustenfunktion, dabei Sichern des Sternumverschlusses durch Überkreuzen der Arme,

• Lagerungen: halbhoch bis sitzend, Seitenlage ist ebenfalls möglich,

• Frühmobilisation, wenn möglich bereits 6–8 h nach unkompliziertem Verlauf,

• übliche Prophylaxen: Pneumonie, Thrombose, Obstipation, Dekubitus.

Transport des Patienten zur Intensivstation

Der Transport des herzchirurgischen Patienten vom Operationssaal zur Intensivstation erfolgt im Intensivpflegebett. Hierdurch werden gefährliche Umlagerungsmanöver vermieden.

Der Transport beginnt erst, wenn die Herz-Kreislauf-Funktion und die Atmung ausreichend stabil bzw. unter Kontrolle sind.

Vorher wird ein transportabler Multifunktionsmonitor angeschlossen, mit dem EKG, arterielle Drücke, p_sO₂ und etCO₂ während des Transports kontinuierlich überwacht werden können. Bei allen herzchirurgischen Patienten sollten für den Transport kardiovaskuläre Notfallmedikamente und, wenn erforderlich, ein batteriebetriebener Defibrillator mitgenommen werden. Die Beatmung während des Transports erfolgt am besten mit einem Transportrespirator bei einer FiO₂ von 1,0.

Der Transport wird immer von mindestens 2 Personen durchgeführt. Er muss schonend und überlegt erfolgen, damit der Patient nicht unnötig gefährdet wird.

Aufnahme des Patienten

Die Aufnahme des Patienten sollte standardisiert und strukturiert erfolgen.

Unmittelbar nach der Aufnahme des Patienten tritt das Transportteam zurück, damit die Arbeit des Behandlungsteams nicht behindert wird. Folgende Maßnahmen werden sofort durchgeführt:

Praktisches Vorgehen

• Beatmungsgerät anschließen, Grundeinstellung:

  • Frequenz: 8–12/min,
  • Atemzugvolumen: 6–10 ml/kgKG,
  • inspiratorische O₂-Konzentration: 100%,
  • Flow: niedrig, ca. 30 l/min,
  • PEEP: 5 mbar,
  • nach 10–15 min: Beatmungseinstellung durch Blutgasanalyse überprüfen und, wenn erforderlich, korrigieren. Inspiratorische O₂-Konzentration so niedrig wie möglich; p_aCO₂ 35–45 mmHg.

• Sofort Druckaufnehmer, EKG, Pulsoxymeter und Kapnometer anschließen. Arteriellen Druck, ZVD, Herzfrequenz, p_sO₂ und etCO₂ kontrollieren.

• Schrittmacherfunktion überprüfen.

• Perfusoren mit kardiovaskulären Medikamenten anschließen.

• Thoraxdrainagen mit dem Sog (-20 cmH₂O) verbinden; aktuellen Flüssigkeitsstand auf dem Überwachungsbogen vermerken.

• Patienten zudecken und vor Auskühlung schützen, wenn nötig mit Warmluftdecke aufwärmen,

• Klinischen Zustand einschätzen:

  • Bewusstseinslage,
  • Pupillengröße und -reaktion,
  • Hautfarbe,
  • Körpertemperatur,
  • Tubuslage, Manschettendruck,
  • Atemgeräusch, Herztöne.

• Basislaborwerte direkt nach der Aufnahme: Blutgase, Hämoglobin, Elektrolyte, Laktat, Blutglukose, Gerinnungsstatus,

• Thorax-Röntgenbild,

• 12-Kanal-EKG.

Bei der Übergabe berichtet der den Transport begleitende Anästhesist dem diensthabenden Arzt und dem Pflegepersonal der Intensivstation kurz die wichtigsten Einzelheiten über den Verlauf von Operation und Narkose. Auf zu erwartende Komplikationen sollte besonders hingewiesen werden.

Analgesie und Sedierung

Die meisten Patienten werden nach Herzoperationen in Narkose oder tief analgosediert auf die Intensivstation transportiert. Ein abruptes Erwachen ist in der Regel unerwünscht, besonders wenn der Patient noch unterkühlt ist.

In der Regel wird aber – nachdem der Patient seine normale Körpertemperatur wiedererlangt hat – eine frühzeitige Extubation (nach 2–6 h)angestrebt. Dieses Ziel lässt sich am besten erreichen, wenn für die Analgosedierung gut steuerbare Analgetika und Sedativa eingesetzt werden, z. B. Remifentanil und Propofol. Alternative Medikamente sind Sufentanil, Fentanyl und Midazolam, die aber allesamt schlechter steuerbar sind als Remifentanil und Propofol. Insgesamt ist der Schmerzmittelbedarf nach medianer Sternotomie jedoch oft geringer, als von Ärzten und Pflegepersonal erwartet.

Nach der Extubation kann die Analgesie mit Piritramid und einem Nicht-Opioid-Analgetikum (in festen Dosierungsintervallen) fortgesetzt werden.

Überwachung des Patienten

Vergleiche hierzu auch die 10.1007/978-3-662-50444-4_7 und 10.1007/978-3-662-50444-4_42. Eine lückenlose Intensivüberwachung ist v. a. in den ersten Stunden nach herzchirurgischen Eingriffen erforderlich.

Monitoring herzchirurgischer Patienten

• Basismonitoring:

  • invasive arterielle Druckmessung,
  • EKG, Herzfrequenz und Puls,
  • zentraler Venendruck,
  • Pulsoxymetrie,
  • arterielle und zentralvenöse Blutgasanalysen,
  • Körpertemperatur,
  • Bilanzierung (Drainagen, Flüssigkeitsein- und -ausfuhr).
• Erweitertes hämodynamisches Monitoring:

  • transösophageale Echokardiographie (TEE),
  • transpulmonale Thermodilution und Pulskonturanalyse,
  • Pulmonalarterienkatheter (z. B. bei Hochrisikopatienten, schwerem Low-output-Syndrom, pulmonaler Hypertonie, zur Messung der gemischtvenöse O₂-Sättigung),
  • linker Vorhofdruck (wenn indiziert).

Alle Drücke werden invasiv gemessen und kontinuierlich auf einem Monitor angezeigt. Wesentliche Abweichungen nach oben oder unten werden dem diensthabenden Arzt sofort mitgeteilt. Welche Grenzwerte jeweils noch tolerierbar sind, sollte vorher vom Arzt schriftlich festgelegt werden.

Blindes Vertrauen auf elektronische Überwachungsinstrumente ist falsch! Die gemessenen Werte müssen immer durch direkte klinische Beobachtung des Patienten ergänzt werden.

Die Bewusstseinslage sollte in den ersten 12 h mindestens alle 2 h kontrolliert werden (10.1007/978-3-662-50444-4_61), nicht nur um zu überprüfen, ob der Patient aus der Narkose erwacht ist, sondern auch, um neurologische Komplikationen durch den herzchirurgischen Eingriff (Herz-Lungen-Maschine) frühzeitig zu erkennen.

Laborwerte

Ein bestimmtes Routinelaborprogramm ist bei allen herzchirurgischen Patienten in der postoperativen Phase unverzichtbar. Hierzu gehören in erster Linie:

• arterielle und zentralvenöse Blutgase,

• Säure-Basen-Parameter, Laktat,

• Elektrolyte,

• Blutzucker,

• Hb, Hkt,

• plasmatische Blutgerinnung und Thrombozyten,

• kardiale Ischämiemarker.

Unter den Elektrolyten ist das Serumkalium von besonderer Bedeutung:

Eine Hypokaliämie kann lebensbedrohliche Arrhythmien auslösen, v. a. beim digitalisierten Patienten. Daher sollte das Serumkalium postoperativ im oberen Normbereich (4,5–5 mmol/l) gehalten werden.

Häufig werden nachfolgende Laborwerte ergänzend zu den oben angeführten Routineparametern bestimmt: Gesamteiweiß, Harnstoff, Kreatinin sowie Leberenzyme.

Ein- und Ausfuhr

Zur Kontrolle des Wasser- und Elektrolythaushalts und der Nierenfunktion muss die Ein- und Ausfuhr sorgfältig bilanziert werden:

• zur Ausfuhr gehören: Urinausscheidung, Thoraxdrainagen, Magensonde, Erbrechen, Durchfälle, Schwitzen,

• die Einfuhr umfasst: Volumen und Zusammensetzung der Infusionslösung, Spülflüssigkeiten, oral zugeführte Flüssigkeiten.

Neurologische Überwachung

Sie bedient sich einfacher Methoden und soll Schädigungen des ZNS, z. B. durch Embolie von Luft oder Teilchen, Hirnödem oder Hirnblutung feststellen. Überprüft werden vom Fachpflegepersonal:

• Bewusstseinslage,

• Pupillengröße und -reaktion,

• Bewegung aller vier Extremitäten,

• Mitarbeit des Patienten.

Bei Verdacht auf eine zerebrale Schädigung muss umgehend eine neurologische Konsiliaruntersuchung durchgeführt werden. Durchgangssyndrome und psychische Störungen sind nach Herzoperationen keine Seltenheit. Sie äußern sich u. a. als:

• Agitiertheit,

• Unruhe,

• motorische Überaktivität,

• Verwirrtheit,

• Wahnideen,

• Stupor.

Gelegentlich werden die Störungen auch durch Alkohol- oder Medikamentenentzug oder Elektrolytstörungen hervorgerufen.

Thoraxdrainagen

Thoraxdrainagen dienen der Ableitung von Blut aus dem Wundgebiet und von Luft und Exsudat aus dem Pleuraraum. Sie dürfen weder auf dem Transport noch während der postoperativen Frühphase für längere Zeit abgeklemmt werden, sondern lediglich kurzfristig beim Wechsel der Sammelgefäße und zur Überprüfung von Leckagen.

Beim längeren Abklemmen der Drainagen drohen folgende Gefahren:

• Herztamponade , weil das Blut nicht mehr frei abfließen kann.

• Pneumothorax , weil die in den Pleuraspalt eindringende Luft nicht entweichen kann.

Sofort nach Ankunft des Patienten werden die Thoraxdrainagen an den Dauersog angeschlossen. Anfänglich kann für einige Sekunden ein Sog von etwa 60 cmH₂O ausgeübt werden, danach wird ein Dauersog von etwa 20 cmH₂O eingestellt. Wichtig ist Folgendes:

• Blutverlust über die Drainagen in den ersten beiden Stunden mindestens alle 5 min und danach, wenn Herz-Kreislauf-Funktion stabil, alle 15 min kontrollieren.

• Drainageschläuche in den ersten beiden Stunden mindestens alle 5–10 min und danach alle 30 min ausmelken, damit das Blut nicht gerinnt und die Drainagen verstopft.

• Abknicken der Drainagen oder Herausrutschen aus dem Thorax unbedingt vermeiden.

Blubbern in den Sauggefäßen weist auf Leckage hin. Die Luft kann hierbei aus der Lunge oder aus dem Wundkanal der Drainage stammen oder aber über eine Undichtigkeit in den Schläuchen in das System eindringen.

Ist zu Beginn der Drainage kein Blubbern nachweisbar, scheinen Lunge und/oder Pleura unversehrt zu sein. Hört hingegen anfängliches Blubbern abrupt spontan auf, ist vermutlich die Drainage durch die Blutgerinnsel verstopft.

Überprüfung einer Leckage

Blubbern die Sauggefäße, wird die Thoraxdrainage mit zwei gegeneinander gesetzten Klemmen in unmittelbarer Nähe des Thorax abgeklemmt. Hört das Blubbern jetzt auf oder lässt es merklich nach, liegt das Leck vermutlich im Thorax. Bleibt das Blubbern bestehen, liegt die Leckage außerhalb, und zwar unterhalb der Klemmen. Dann wird zusätzlich die Drainage in Nähe der Absaugflasche abgeklemmt. Ist das Blubbern immer noch zu hören, liegt die Leckage im Bereich zwischen den beiden abgeklemmten Stellen.

Entfernen der Thoraxdrainagen

Die Thoraxdrainagen werden entfernt, wenn nur noch minimale Flüssigkeitsmengen abfließen bzw. keine weiteren Gerinnsel mehr auftreten oder keine Leckage mehr nachweisbar ist.

Praktisches Vorgehen

• Die Thoraxdrainagen können bei den meisten herzchirurgischen Patienten zwischen dem 1. und 3. postoperativen Tag gezogen werden.

• Hierzu werden die Verbände entfernt, die Haltenähte durchschnitten und das Wundgebiet mit einem Desinfektionsmittel eingesprüht.

• Die intraoperativ gelegte Tabakbeutelnaht wird festgehalten, der Sog kurzfristig erhöht, die Haut mit einer abgeschnittenen sterilen Kompresse bedeckt. Dann wird die Drainage rasch herausgezogen und gleichzeitig die Tabakbeutelnaht zugezogen. Anschließend elastischer Pflasterverband.

• Waren zwei Drainagen gemeinsam über ein Y-Stück an den Sog angeschlossen, müssen sie vor dem Ziehen abgeklemmt werden, damit nach Entfernen der ersten Drainage keine Luft über den Y-Schenkel in die zweite Drainage und von dort in den Pleuraspalt gelangt.

• Nach Entfernen der Thoraxdrainage wird eine Röntgenaufnahme angefertigt. Ist ein geringer Pneumothorax vorhanden, wird der Patient sorgfältig beobachtet; nach etwa 1 h wird die Röntgenaufnahme wiederholt. Sind keine wesentlichen Veränderungen eingetreten, wird nach 8 h erneut geröntgt. Danach 1-mal/Tag.

• Ist hingegen nach Entfernen der Thoraxdrainage ein deutlicher Pneumothorax vorhanden und besteht vermutlich ein Leck, muss erneut drainiert werden.

Herz-Kreislauf-Funktion

In der unmittelbaren postoperativen Phase können zahlreiche gefährliche Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion auftreten, die sofort erkannt und behandelt werden müssen. Hierfür ist eine kontinuierliche und invasive Überwachung des Herz-Kreislauf-Systems erforderlich, ergänzt durch bestimmte Basismaßnahmen wie:

• Wiederherstellung des intravasalen Volumens,

• Aufrechterhaltung eines ausreichenden Perfusionsdrucks bzw. MAPs (>65 mmHg),

• Stabilisierung von Herzfrequenz und -rhythmus,

• Unterstützung der Myokardkontraktilität mit positiv-inotropen Substanzen,

• Vasodilatatoren zur Kontrolle von Blutdruck und Nachlast des Herzens: Senkung eines erhöhten peripheren Gefäßwiderstands,

• Normalisierung der Körpertemperatur (Wiedererwärmung),

• Mobilisierung eingelagerter Flüssigkeit, v. a. eines vermehrten extravasalen Lungenwassers.

Ziele der postoperativen Herz-Kreislauf-Therapie(S3-Leitlinie der DGAI und der DGTH 2010)

• Gemischtvenöse O₂-Sättigung >70% oder zentralvenöse O₂-Sättigung >65%

• Mittlerer arterieller Druck (MAP) >65 mmHg

• Herzindex >2,0 l/min/m²

• ZVD 8–12 mmHg (abhängig von der Beatmung)

• LV-EDAI 6–9 cm²/m²

• ITBVI 850–1000 ml/m²

• GEDVI 640–800 ml/m²

• PAOP 12–15 mmHg

• Urinausscheidung >0,5 ml/kgKG/h

• Serumlaktat <3 mmol/l

Wiederherstellung des Blutvolumens

In der frühen postoperativen Phase besteht meist ein relativer oder absoluter Volumenmangel. Häufig ist auch eine erhöhte Vorlast des Herzens erforderlich, bedingt durch eine verminderte Compliance des Myokards und eine Beeinträchtigung der Myokardkontraktilität. Der intravasale Volumenmangel (Hypovolämie) manifestiert sich in seinem wahren Ausmaß erst in der Aufwärmphase, also etwa 2–4 h nach der Ankunft in der Intensivstation. Die Hypovolämie wird mit Volumenzufuhr (plasmaisotone Elektrolytlösung) behandelt, stärkere Blutverluste zusätzlich mit Erythrozytenkonzentraten. Ziele sind:

• ZVD 8–12 mmHg,

• Wedge-Druck oder linker Vorhofdruck 12–15 mmHg, bei Myokardinsuffizienz auch höher.

Postoperative Blutung

In den ersten 5 h nach der Herzoperation sind Blutverluste über die Thoraxdrainagen von mehr als 100 ml/h keine Seltenheit: diese Verluste sollten Aufmerksamkeit erregen. Werden in den ersten 12 h mehr als 1.200 ml Blut verloren, sollte rethorakotomiert werden, ebenso, wenn Verluste von 150–300 ml/h länger als 4 h anhalten.

Plötzliche massive Blutverluste über die Drainagen bei bisher konstant niedrigen Verlusten weisen immer auf eine größere chirurgische Blutung hin. Hier muss rasch eine Entscheidung über die Rethorakotomie getroffen werden.

Bei einigen Patienten sind Gerinnungsstörungen die Ursache postoperativer Blutungen; diese Blutungen sind meist diffus.

Die Behandlung der Blutungen richtet sich nach der Ursache:

• Stärkere chirurgische Blutungen müssen chirurgisch durch Rethorakotomie und Revision der Blutungsquelle behandelt werden. Die laufenden Blutverluste werden mit Blut ersetzt.

• Blutungen durch Gerinnungsstörungen werden mit Thrombozytenkonzentrat, Fibrinogen, Frischplasma, ggf. auch Gerinnungspräparaten behandelt.

Herztamponade

Eine Herztamponade entsteht durch Ansammlung von Blut oder Gerinnseln im Perikard bzw. Mediastinum. Hierdurch werden die Kontraktion und Erschlaffung der Ventrikel behindert sowie die Vorhöfe und die V. cava komprimiert; die Folgen sind:

• Abfall von Herzzeitvolumen und arteriellem Druck sowie

• Anstieg des zentralen Venendrucks.

Ursache der Herztamponade ist die ungenügende Drainage des Blutes aus dem Operationsgebiet. Die Therapie erfolgt chirurgisch (im OP).

Low-output-Syndrom

Bei Low-output-Syndrom wirft das Herz ein zu niedriges Herzzeitvolumen aus. Hierdurch werden die Organe ungenügend durchblutet (10.1007/978-3-662-50444-4_49).

Die wichtigsten Zeichen sind:

• Herz-Index (CI) <2,0 l/min/m²,

• Urinausscheidung <20 ml/h,

• niedriger arterieller Blutdruck (<90 mmHg systolisch über mindestens 30 min),

• Tachykardie,

• periphere Pulse schwach oder nicht tastbar,

• Haut blass oder zyanotisch,

• metabolische Azidose,

• PCWP >15 mmHg,

• Abfall der gemischtvenösen O₂-Sättigung.

Ursachen

Meist vielschichtig: ungenügender Myokardschutz während der Operation, Luftembolie der Koronararterien, akuter Myokardinfarkt, nicht korrigierter Restdefekt, Herztamponade, vorbestehende Ventrikelfunktionsstörung, Hypoxie, Säure-Basen-Störungen usw.

Therapie

Sie richtet sich primär nach der Ursache. Unterstützende Maßnahmen sind:

• maschinelle Beatmung,

• Volumentherapie,

• medikamentös: Katecholamine, Kalzium, Vasodilatatoren,

• gelegentlich IABP.

Hypertonie

Eine Hypertonie tritt in der frühen postoperativen Phase nicht selten auf, v. a. beim Erwachen aus der Narkose. Zu diesem Zeitpunkt ist der Patient meist unterkühlt und anämisch; das HZV ist erniedrigt, der periphere Widerstand erhöht. Medikamentös werden Analgetika (z. B. Dipidolor, Morphin) und Sedativa sowie Vasodilatatoren (z. B. Nitroglycerin) gegeben.

Herzrhythmusstörungen

Herzrhythmusstörungen sind eine typische Komplikation von Herzoperationen. Am häufigsten sind Vorhofflimmern und Vorhofflattern, meist beginnend am 1.–3. postoperativen Tag. Bei hämodynamischer Instabilität muss kardiovertiert werden; medikamentös kann Amiodaron eingesetzt werden (s. auch 10.1007/978-3-662-50444-4_48).

Intraaortale Ballonpumpe

Dies ist ein mechanisches Gerät zur Unterstützung der schwer beeinträchtigten Herzfunktion (10.1007/978-3-662-50444-4_49). Das Instrumentarium besteht aus einem aufblasbaren Ballon, der von der A. femoralis aus in die Aorta vorgeschoben wird, und einer Maschine, die Gas (CO₂ oder Helium) in den Ballon pumpt und wieder absaugt (Abb. 62.1). Der Vorgang wird elektronisch gesteuert und auf Monitore übertragen. Der Ballon wird jeweils während der Diastole aufgeblasen und während der Systole abgelassen; dieser Vorgang wird als intraaortale Ballongegenpulsation bezeichnet. Durch die Gegenpulsation nimmt die Herzarbeit ab (das Herz wird entlastet) und die Koronardurchblutung zu. Während der Gegenpulsation muss der Patient heparinisiert werden.

Indikationen

• Pumpversagen,

• Ventrikelseptumruptur,

• Papillarmuskelruptur.

Pflegeschwerpunkte bei IABP

• Lagerung mit leicht erhöhtem Oberkörper, kanüliertes Bein gestreckt

• Lückenlose Überwachung des Verlaufs der intraaortalen Druckkurve, v. a. der diastolischen Drücke

• Überwachung der Urinausscheidung (ein zu tief sitzender Ballon kann die Nierendurchblutung und damit die Harnproduktion beeinträchtigen)

• Überprüfung der Durchblutung der unteren Extremitäten: Hautfarbe und -temperatur, Fußpulse

• Kontrolle neurologischer Funktionen: Bewusstsein, Pupillenreaktion, Motorik

• Kontrolle der Gerätefunktion

Atemtherapie

Postoperative Routinenachbeatmung

Die meisten Patienten werden nach einer Herzoperation etwa 6–24 h mit einem volumen- oder druckgesteuerten Respirator beatmet oder unterstützt. Sedierung und Analgesie erfolgen hierbei wie in 10.1007/978-3-662-50444-4_44 dargelegt. Gründe für die postoperative Nachbeatmung sind:

• Unterkühlung des Patienten,

• Nachwirkung der Anästhetika (Atemdepression),

• vorübergehende Störung der Lungenfunktion und Steigerung der Atemarbeit.

Die anfängliche Respiratoreinstellung ist unmittelbar postoperativ nicht selten schwierig, weil der Ventilationsbedarf sich kurzfristig ändern kann. Darum sind in dieser Phase häufig Blutgasanalysen zur Kontrolle des pulmonalen Gasaustausches erforderlich. Bestehen keine schwerwiegenden respiratorischen oder hämodynamischen Störungen mehr, kann der Patient extubiert werden, wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind.

Kriterien für die Extubation

• Herz-Kreislauf-Funktion stabil

• Keine wesentliche Nachblutung

• Ausreichende Atemfunktion:

  • Vitalkapazität über 10–15 ml/kgKG
  • Atemfrequenz <25/min
  • Inspirationssog über 20–25 cmH₂O
  • p_aO₂ über 60–80 mmHg unter Spontanatmung über T-Stück, jedoch ohne PEEP oder CPAP
• O₂-Bedarf normal

  • Kein starkes Muskelzittern
  • Körperkerntemperatur über 36°C, jedoch kein hohes Fieber
• Ausreichender O₂-Transport

  • Hämatokrit über 25–30%
  • Keine schwere Alkalose (Linksverschiebung der O₂-Bindungskurve)

• ZNS: wacher und kooperativer Patient

Bei einigen Patienten muss von diesem Routinevorgehen abgewichen werden, z. B. bei Patienten mit Mitralklappenersatz, pulmonaler Hypertonie oder kardialer Kachexie. Diese Patienten sollten, selbst wenn der pulmonale Gasaustausch in den ersten Stunden ausreichend ist, behutsam vom Respirator entwöhnt und nicht sofort extubiert werden. Denn nicht selten erschöpfen sich die Patienten unter Spontanatmung; oft treten dann auch noch Lungenfunktionsstörungen hinzu. Die Entwöhnung kann über SIMV oder CPAP erfolgen. Extubiert wird erst, wenn die Blutgase nach mehrstündiger Spontanatmung stabil geblieben sind.

Nach der Extubation

Bei den meisten Patienten ist in den ersten Tagen nach der Operation der pulmonale Gasaustausch gestört (p_aO₂ erniedrigt). Sie erhalten darum nach der Extubation zusätzlich Sauerstoff, am besten angefeuchtet über eine Gesichtsmaske. Wird die Maske nicht toleriert, kann ein Nasenkatheter verwendet werden (immer 2. Wahl!). Zur Atemtherapie können, wenn erforderlich, ergänzend folgende Maßnahmen durchgeführt werden:

• inzentive Spirometrie,

• Giebelrohr,

• Thoraxphysiotherapie.

Die meisten Patienten können 24 h nach der Operation von der Intensivstation auf die Allgemeinstation verlegt werden.

Postoperative respiratorische Insuffizienz

Bei einigen Patienten tritt in der postoperativen Phase (meist innerhalb der ersten 24–48 h) eine respiratorische Insuffizienz auf, die eine länger dauernde Respiratortherapie erfordert. Die wichtigsten Ursachen sind Veränderungen der Lunge selbst:

• Kollaps der Alveolen und Atemwege,

• Schädigungen des Lungengewebes,

• Flüssigkeitsverschiebungen in der Lunge,

• Pneumonie.

Die Indikation zur maschinellen Beatmung ist gegeben, wenn die in 10.1007/978-3-662-50444-4_56 dargestellten Kriterien vorhanden sind. Die Beatmungsform (assistiert oder kontrolliert) hängt ganz wesentlich vom Grad der respiratorischen Insuffizienz ab. PEEP ist bei den meisten Patienten indiziert, um die funktionelle Residualkapazität zu erhöhen und dadurch den pulmonalen Gasaustausch zu verbessern. Unter PEEP kann die inspiratorische O₂-Konzentration meist reduziert werden. PEEP ist besonders bei diffusen Atelektasen und bei Flüssigkeitseinlagerung in die Lunge (z. B. Lungenödem) wirksam. Wird durch den PEEP das HZV vermindert, müssen das Blutvolumen angehoben und positiv inotrope Substanzen zugeführt werden. Alle Veränderungen des PEEP (nach oben oder unten) müssen behutsam, unter Kontrolle der Herz-Kreislauf-Funktion, erfolgen. Über Entwöhnung von PEEP und maschineller Beatmung 10.1007/978-3-662-50444-4_56.

Intravenöse Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr

In der frühen postoperativen Phase ist eine Flüssigkeitsrestriktion erforderlich. Als Erhaltungsbedarf werden nicht mehr als 1.500–2.000 ml plasmaisotone Elektrolytlösung zugeführt. Abnorme Verluste und Volumenverschiebungen müssen jedoch extra ersetzt werden. Nicht selten treten Störungen des Elektrolytgleichgewichts auf.

Hypokaliämie

Dies ist die häufigste Elektrolytstörung nach einer Herzoperation. Oft liegen eine präoperative Diuretikabehandlung und ungenügender präoperativer Kaliumersatz zugrunde. Ausgiebige Diurese während der Operation fördert die Hypokaliämie zusätzlich.

Niedrige Kaliumspiegel prädisponieren zu Herzrhythmusstörungen, besonders bei digitalisierten Patienten. Ist eine Hypokaliämie die Ursache postoperativer Herzrhythmusstörungen, muss umgehend Kalium infundiert werden, z. B. in schweren Fällen 40–60 mval in 250 ml Lösung innerhalb von 1½–2 h. Die Zufuhr erfolgt über einen zentralen Venenkatheter unter kontinuierlicher EKG-Überwachung.

Hyperkaliämie

Sie wird postoperativ häufig beobachtet, besonders wenn während der Operation hyperkaliämische Kardioplegielösung verwendet wurde. Bei Kaliumwerten über 5,5 mmol/l wird die Kaliuminfusion abgestellt.

• Steigt das Serumkalium auf über 6 mmol/l an, kann Glukoselösung mit Insulinzusatz infundiert werden, um den Kaliumspiegel zu senken. Oft kann die Kaliumausscheidung durch ein Diuretikum (z. B. Lasix) gefördert werden.

• In einer Notsituation können die Auswirkungen der Hyperkaliämie durch i.v.-Kalziuminjektionen vorübergehend antagonisiert werden.

• Ist der Anstieg des Kaliumspiegels auch durch Einläufe mit Ionenaustauschern nicht beherrschbar, muss dialysiert werden.

Hypernatriämie und Hyponatriämie

Während eine Hypernatriämie postoperativ keine wesentliche Rolle spielt, wird eine Hyponatriämie v. a. bei präoperativer Kochsalzrestriktion, chronischer Diuretikatherapie und Verdünnung durch den kardiopulmonalen Bypass beobachtet. Sind die Natriumspiegel anhaltend unter 125 mmol/l erniedrigt und liegt keine Verdünnungshyponatriämie vor, kann Kochsalzlösung (max. Dosierung 10.1007/978-3-662-50444-4_59) infundiert werden.

Hypokalzämie

Sie tritt auf durch Verdünnung oder Zufuhr großer Mengen ACD-Blut. Therapie: Kalzium i.v.

Lagerungen und körperliche Aktivitäten

Postoperative Schmerzen sind geringer, wenn der Patient nicht ganz flach, sondern mit leicht erhöhtem Oberkörper gelagert wird. Im Übrigen gelten die Grundsätze der Lagerung von Intensivpatienten. Seitenlagerungen können meist 2–3 h nach der Operation begonnen werden, wenn die Herz-Kreislauf-Funktion ausreichend stabil ist. Am Tag nach der Operation wird der Patient aufgesetzt, wenn möglich auch auf die Bettkante. Je nach Fortschritt kann der Patient am 3. Tag in den Sessel gesetzt werden, am besten 3- bis 4-mal/Tag für 15–30 min.

Entlassung aus der Intensivstation

Der Patient wird verlegt, wenn seine Vitalfunktionen ausreichend stabil sind. Dies ist bei zahlreichen Patienten bereits wenige Stunden nach der Operation der Fall. Ob diese Patienten noch am Operationstag auf eine Intermediate Care Station (IMC) verlegt werden können, sollte anhand klinikspezifischer Kriterien entschieden werden. Kardiovaskuläre Entlassungskriterien:

• Keine Myokardischämie, keine neuen Herzrhythmusstörungen,

• keine EKG- oder enzymatischen Hinweise auf einen größeren Myokardinfarkt,

• ausreichendes Herzzeitvolumen ohne positiv-inotrope oder vasoaktive Substanzen,

• ausreichende Urinausscheidung.

Stabile Patienten werden meist am 1. postoperativen Morgen auf die Intermediate Care Station verlegt werden.

Besonderheiten bei herzoperierten Kindern

Überwachung

Die Überwachung herzoperierter Kinder erfolgt nach den gleichen Grundsätzen wie beim Erwachsenen. Sie beruht auf klinischer Beobachtung und invasiven Messverfahren.

Routineüberwachung bei allen Kindern

• Kontinuierliches EKG mit oberen und unteren Alarmgrenzen für die Herzfrequenz,

• kontinuierliche arterielle Blutdruckmessung mit oberen und unteren Alarmgrenzen,

• kontinuierliche Messung des zentralen Venendrucks,

• kontinuierliche Messung der p_sO₂,

• Körpertemperatur kontinuierlich oder stündlich,

• arterielle Blutgase alle 1–4 h und 10 min nach jeder Neueinstellung des Respirators bzw. je nach klinischem Zustand,

• Ein- und Ausfuhr stündlich,

• Labor: Elektrolyte, Blutzucker, Harnstoff, Kreatinin, Osmolalität, Hämatokrit, Gerinnungsstatus, Gesamteiweiß alle 4–24 h bzw. je nach klinischem Zustand des Kindes,

• Körpergewicht 1- bis 2-mal/Tag,

• Röntgenbild des Thorax bei Aufnahme, danach 1-mal täglich.

Überwachungsverfahren bei besonderer Indikation

• Pulmonaliskatheter für Pulmonalarteriendrücke, Wedge-Druck, HZV, Analyse gemischtvenösen Blutes,

• Pulskonturanalyse (PiCCO-Monitoring),

• linker Vorhofkatheter zur Messung des linken Vorhofdrucks,

• Echokardiographie, auch zur Steuerung der Volumen- und Katecholamintherapie,

• 12-Kanal-EKG zur Arrhythmiediagnostik.

Arterielle Kanülen

Arterienkanülen bzw. -katheter müssen bei kleinen Kindern mit allergrößter Sorgfalt behandelt werden. Die Durchgängigkeit sollte mit einer kontinuierlichen Druckspülung aufrechterhalten werden. Die Punktionsstelle wird täglich neu verbunden und gereinigt. Gefäßspasmen müssen vermieden werden; darum Katheterbewegungen im Gefäß auf ein Minimum reduzieren und beim Abnehmen von Blut keinen starken Sog ausüben.

Arterielle Kanülen nicht mit hohem Druck durchspülen: Hierdurch können Gerinnsel oder Luft retrograd in den arteriellen Kreislauf (Koronararterien, Hirngefäße) gelangen.

Arterielle Kanülen sollten so lange liegen bleiben, bis keine wiederholten Blutgasanalysen mehr erforderlich sind; denn arterielle Punktionen beim Kleinkind sind schwierig und zeitraubend.

Zentrale Venenkatheter

Bei Kindern mit Rechts-links-Shunt kann über die zentralen Venenkatheter eine Luft- oder Teilchenembolie im arteriellen Kreislauf entstehen. Darum besondere Vorsicht bei allen Injektionen und Infusionen. Beim Entfernen von linken Vorhofkathetern können Blutungen auftreten.

Herz-Kreislauf-Funktion

Herzzeitvolumen

Hauptziel der postoperativen Behandlung ist ein ausreichendes Herzzeitvolumen. Bei den meisten Kindern kann das HZV klinisch eingeschätzt werden; eine direkte Messung ist meist nicht erforderlich. Die Zeichen eines ausreichenden HZV sind:

• arterieller Blutdruck im Normbereich,

• periphere Pulse gut gefüllt und leicht zu tasten,

• Haut der Extremitäten warm und gut durchblutet,

• rasche Kapillarfüllung beim Druck auf das Nagelbett,

• Urinausscheidung über 0,5–1 ml/kgKG/h.

Als pathologisch gilt ein Herz-Index von <2 l/min/m².

Der Erfolg einer Herzoperation zeigt sich daran, inwieweit sich die Funktion des operierten Herzens der eines normalen Herzens annähert.

Bradykardie

Sie wird von Kindern besonders schlecht toleriert, weil die Größe des HZVs in stärkerem Maße von der Herzfrequenz abhängt als beim Erwachsenen. Die langsame Herzfrequenz kann von einem supraventrikulären Schrittmacher ausgehen oder durch einen Block der atrioventrikulären Überleitung entstehen. Die häufigsten Ursachen einer Sinusbradykardie sind Hypoxie und schwerer Blutdruckabfall. Hingegen beruht ein AV-Block meist auf einer chirurgischen Verletzung des Leitungsgewebes oder auf einer Digitalisintoxikation.

Fällt durch die Bradykardie das HZV ab und kann die Ursache der Bradykardie nicht beseitigt werden, muss ein Herzschrittmacher gelegt werden.

Tachykardie

Sie tritt nach einer Herzoperation bei Kindern sehr häufig auf, wird aber meist gut toleriert. Bevor beim Kinderherzen das HZV abfällt, muss die Frequenz auf 180 und höher angestiegen sein.

Wichtige Ursachen einer Tachykardie sind: Schmerzen, Aufregung, Fieber, Hypovolämie, Hyperkapnie durch Hypoventilation. Andere wichtige Gründe: ektopische Foki in Vorhöfen, AV-Knoten oder Ventrikeln.

Fallen durch die Tachykardie das HZV und der arterielle Blutdruck ab, sollte umgehend eine Kardioversion (in Narkose) durchgeführt werden. Hierzu sind, je nach Alter des Kindes und Art der Tachyarrhythmie, Stromstärken zwischen 10 und 50 Joule erforderlich.

Niedrige Füllungsdrücke

Bei guter Funktion der Ventrikel liegen die Drücke in den beiden Vorhöfen etwa zwischen 5 und 12 mmHg. Sind die Füllungsdrücke erniedrigt, fallen meist auch HZV und arterieller Blutdruck ab. Darum ist es wichtig, dass in der postoperativen Frühphase Blut- und andere Volumenverluste ausreichend ersetzt werden. Der Volumenbedarf ist meist größer als durch einfache Ausfuhrbilanz errechnet wird. Dies gilt v. a. in der Aufwärmphase, wenn die Gefäße sich erweitern. Sind die Blutverluste größer als 10 ml/kgKG/h, muss meist rethorakotomiert werden (unter laufendem Blutersatz). Gerinnungsstörungen kommen ebenfalls als Ursache postoperativer Blutungen in Frage. Der Volumenersatz muss insbesondere bei kleinen Kindern behutsam, unter Kontrolle hämodynamischer Parameter, erfolgen, um eine Überladung des Kreislaufs zu vermeiden.

Pulmonaler Hochdruck

Er tritt v. a. bei Herzfehlern mit Links-rechts-Shunt auf, z. B. Vorhofseptumdefekt (ASD), Ventrikelseptumdefekt (VSD), Ductus Botalli oder Truncus arteriosus. Besteht ein pulmonaler Hochdruck, müssen alle Faktoren, die den pulmonalen Gefäßwiderstand erhöhen, vermieden werden. Hierzu gehören z. B. Hyperkapnie, Hypoxie, Azidose, hoher Beatmungsdruck.

Atemtherapie

Atemstörungen in der postoperativen Phase treten bei Kindern aus ähnlichen Gründen auf wie bei Erwachsenen. Außerdem muss aber bei folgenden Kindern in typischer Weise gehäuft mit Atemstörungen in der postoperativen Phase gerechnet werden:

• schwere zyanotische Herzfehler,

• pulmonaler Hochdruck,

• Obstruktion der rechten Ausflussbahn vor der Operation,

• vorbestehende respiratorische Erkrankungen,

• sehr lange Herz-Lungen-Maschinen-Zeit,

• Unterernährung.

Frühe Extubation

Kinder in gutem klinischem Zustand, die ohne Herz-Lungen-Maschine operiert wurden, oder Kinder, bei denen unter HLM ein unkomplizierter Herzfehler korrigiert wurde, können meist kurz nach dem Eingriff extubiert werden. Voraussetzung ist ein wacher Patient mit ausreichender Spontanatmung. Mutige Anästhesisten extubieren meist im OP, vorsichtige hingegen nach dem Transport auf der Intensivstation.

Langzeitintubation und Beatmung

Soll das Kind für längere Zeit, d. h. viele Stunden bis Tage oder Wochen, postoperativ beatmet werden, so erfolgt im OP am Ende der Operation eine nasotracheale Umintubation mit einem weichen Tubus.

Die Indikationen und Kriterien für die Beatmung sind in 10.1007/978-3-662-50444-4_56 zusammengestellt. Die Beatmungsform richtet sich nach der zugrunde liegenden Störung des pulmonalen Gasaustausches. PEEP ist indiziert, wenn die FRK erniedrigt ist. Allerdings dürfen die Alveolen hierbei nicht überdehnt werden. Die Auswirkungen auf die Herz-Kreislauf-Funktion müssen ebenfalls sorgfältig gegenüber dem Nutzen für den pulmonalen Gasaustausch abgewogen werden.

Die Entwöhnung von kontrollierter Beatmung kann über SIMV und CPAP erfolgen. Der Extubation geht die Entwöhnung von hohen O₂-Konzentrationen voran (10.1007/978-3-662-50444-4_53).

Die Extubation kann erwogen werden, wenn folgende Kriterien erfüllt sind

• Unter CPAP von 2–4 mbar und F_IO₂ von 0,4 bzw. 40% O₂ ausreichende Blutgasanalysen (p_aO₂ >70–80 mmHg)

• Stabile Herz-Kreislauf-Funktion: normaler Blutdruck, ausreichendes HZV, keine bedeutsamen Herzrhythmusstörungen

• Kein wesentlicher Blutverlust über die Thoraxdrainagen

• Ausgeglichener Wasser- und Elektrolythaushalt

• Kind wach, Hustenreflexe normal, Sekrete flüssig

Maßnahmen nach der Extubation: 10.1007/978-3-662-50444-4_53.

Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie

Bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern besteht eine Tendenz zur Einlagerung von Wasser in Lunge, Leber und Bauchraum. Darum darf die Flüssigkeitszufuhr in den ersten postoperativen Tagen nicht zu hoch sein. Dies gilt besonders bei Kindern mit Herzinsuffizienz. Der normale Erhaltungsbedarf wird mit Glukose 5% oder 10% und isotonen Elektrolytlösungen gedeckt; der Zusatz von Elektrolyten muss jedoch individuell dem jeweiligen Bedarf angepasst werden. In Tab. 62.1 sind Anhaltswerte für den Volumenersatz nach Herzoperationen angegeben. Sie sind auf die Körperoberfläche bezogen; in zahlreichen Kliniken wird die Berechnung pro kg Körpergewicht vorgezogen.

Tag	Mit HLM [ml/m2]	Ohne HLM [ml/m2]
OP-Tag	750	Bis 1.000
1. postoperativer Tag	1.000	1.000–1.500
2. postoperativer Tag	1.250	1.250–2.000
3. postoperativer Tag	1.500	1.500–2.000
4. postoperativer Tag	1.750	Wunschmenge
5. postoperativer Tag	2.000	Wunschmenge