Vorgehen bei Begleiterkrankungen

Abstract

Bestimmte Begleiterkrankungen erhöhen das Operations- und Narkoserisiko und erfordern, oft unabhängig von der Art des geplanten Eingriffs, ein spezielles präoperatives und intraoperatives Vorgehen. Hierzu gehören v. a. Erkrankungen des Herz-Kreislauf- oder Bronchopulmonalsystems, der Leber oder der Niere, Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts, der Blutgerinnung oder des endokrinen Systems bzw. der Ernährung sowie neurologische und psychiatrische Erkrankungen.

Bestimmte Begleiterkrankungen erhöhen das Operations- und Narkoserisiko und erfordern, oft unabhängig von der Art des geplanten Eingriffs, ein spezielles präoperatives und intraoperatives Vorgehen. Hierzu gehören v. a. Erkrankungen des Herz-Kreislauf- oder Bronchopulmonalsystems, der Leber oder der Niere, Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts, der Blutgerinnung oder des endokrinen Systems bzw. der Ernährung sowie neurologische und psychiatrische Erkrankungen.

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems erhöhen, je nach Schweregrad, das Narkose- und Operationsrisiko. Hierbei können v. a. folgende schwerwiegende perioperative Komplikationen auftreten:

• Myokardinfarkt,

• Herzinsuffizienz bzw. kardiales Lungenödem,

• kardiogener Schock,

• Lungenembolie,

• akuter Herztod.

Daneben treten häufig noch folgende kardiovaskuläre Komplikationen auf:

• Hypertension,

• Hypotension,

• Herzrhythmusstörungen.

Um die Risiken für den Herzkranken zu vermindern, ist eine besonders sorgfältige präoperative Einschätzung erforderlich. Ergibt sich hierbei, dass der Zustand des Patienten durch präoperative Maßnahmen wesentlich verbessert werden kann, wird der Eingriff zunächst verschoben. Grundsätzlich gilt Folgendes:

Patienten mit schweren kardiovaskulären Erkrankungen sollten sich für einen Wahleingriff im bestmöglichen Zustand befinden.

Hypertonie

Die Hypertonie ist eine häufige Erkrankung; besonders bei älteren Patienten. Bei mehr als 90% der Betroffenen liegt eine primäre oder essenzielle Hypertonie vor, deren Ursache nicht bekannt ist. Die sekundären Hypertonien sind dagegen Folge einer anderen Erkrankung. Nierenerkrankungen spielen hierbei eine dominierende Rolle. Die Hypertonie geht zunächst ohne Beschwerden einher, entwickelt sich aber im weiteren Verlauf zum Hauptrisikofaktor für koronare, zerebrale und renale Gefäßerkrankungen.

Definition

Blutdruckwerte von 120–130/80–84 mmHg (systolisch/diastolisch) gelten als normal, bis zu 139/89 mmHg als hochnormal, ab 140/90 als Hypertonie. Hierbei unterscheidet die Deutsche Hochdruckliga folgende 3 Schweregrade (I–III):

• Grad I: 140–159/90–99 mmHg,

• Grad II: 160–179/100–109 mmHg,

• Grad III: ≥180/≥110 mmHg.

Risiken der Hypertonie

Die unbehandelte Hypertonie führt, bei entsprechender Dauer, zu Gefäßveränderungen (Arteriosklerose), v. a. in Herz, Nieren und Gehirn. Je höher die systolischen und diastolischen Blutdruckwerte sind, desto größer ist das kardiovaskuläre Risiko. Die typischen Komplikationen der Hypertonie sind:

• Herzinsuffizienz (durch die erhöhte Druckarbeit des Herzens),

• koronare Herzkrankheit,

• Myokardinfarkt,

• Schlaganfälle,

• Nephrosklerose mit eingeschränkter Nierenfunktion.

Therapie

Die Hypertonie wird v. a. mit Medikamenten behandelt, entscheidend ist aber eine Änderung des Lebensstils: Gewichtsreduktion bei Übergewicht, Einschränkung des Alkoholkonsums (<30 g/Tag) und des Kochsalzverbrauchs.

Anzustrebende Blutdruckwerte (Leitlinie Deutsche Hochdruckliga 2013)

• Bei fast allen Patienten: <140 mmHg systolisch, unter <90 mmHg diastolisch

• Bei Diabetikern: diastolische Werte von 80–85 mmHg

• Bei Patienten mit Nephropathie und Proteinurie (≥300 mg/Tag: systolischen Blutdruck von <130 mmHg erwägen)

• Ältere Hochdruckpatienten (>80 Jahre): Senkung auf Werte von 150–140 mmHg

Für die Behandlung der essenziellen Hypertonie werden folgende Substanzen – einzeln oder kombiniert – eingesetzt:

• Diuretika,

• β-Blocker,

• Kalziumantagonisten,

• ACE-Hemmer,

• AT₁-Antagonisten,

• spezielle Indikationen: α₁-Blocker, α-Methyldopa, Dihydralazin.

Hypertensiver Notfall

Bei einem hypertensiven Notfall handelt es sich um einen lebensbedrohlichen krisenhaften Blutdruckanstieg mit Organschäden und Organfunktionsstörungen, der umgehend behandelt werden muss.

Die wichtigsten Manifestationen eines hypertensiven Notfalls sind:

• plötzlicher ausgeprägter Blutdruckanstieg, oft auf über 210/120 mmHg,

• Koronarinsuffizienz, Herzinsuffizienz,

• hypertensive Enzephalopathie: Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Somnolenz, Stupor, Sehstörungen, fokale neurologische Ausfälle, Krämpfe, Koma,

• Niere: Oligurie mit Anstieg der harnpflichtigen Substanzen,

• Netzhaut: Papillenödem, Blutungen, Exsudate,

• Magen-Darm-Trakt: Übelkeit und Erbrechen.

Das klinische Bild des hypertensiven Notfalls verläuft meist dramatisch, manchmal jedoch relativ symptomarm trotz ausgeprägtem Blutdruckanstieg und ausgedehnten Organschädigungen.

Therapie

Erforderlich ist die medikamentöse Senkung des mittleren arteriellen Drucks unter intensivmedizinischer Überwachung, in den ersten 2 Stunden um etwa 25%, in den folgenden 2–6 Stunden langsam auf 160/100 mmHg. Abrupte Blutdrucksenkung muss vermieden werden, da hierdurch eine Mangeldurchblutung von Herz, Hirn und Niere ausgelöst werden kann. Die Wahl der Antihypertensiva richtet sich nach den Symptomen bzw. Organschäden.

Hypertensive Dringlichkeit

Der Blutdruck ist stark erhöht, jedoch ohne Hinweise auf akute Organschäden oder Funktionsstörungen und ohne unmittelbare Lebensbedrohung. Ursache ist eine massive Vasokonstriktion, hervorgerufen durch eine gesteigerte Sympathikusaktivität (z. B. psychische Krise, Panikattacke) oder eine gesteigerte Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (renale Hypertonie). Eine rasche Blutdrucksenkung ist nicht indiziert, da sie einen unkontrollierten Blutdruckabfall auslösen kann. Die Behandlung erfolgt mit Vasodilatatoren, bevorzugt oral.

Perioperative antihypertensive Behandlung

Das perioperative Blutdruckverhalten des Hypertonikers ist meist labil und durch abrupte Anstiege oder Abfälle gekennzeichnet. Entsprechend schwierig ist häufig die Narkose zu steuern. Wird der Hypertoniker jedoch bis zur Operation konsequent antihypertensiv behandelt, so verhält sich der Blutdruck intraoperativ insgesamt weniger „schaukelnd“. Darum sollte eine Dauerbehandlung mit Antihypertensiva auch perioperativ fortgesetzt werden.

Systolische Blutdruckwerte von >180 mmHg und/oder diastolische Werte von >110 mmHg sollten vor elektiven Eingriffen medikamentös eingestellt werden, sind aber kein zwingender Grund, elektive Operationen zu verschieben.

Intraoperative Besonderheiten

Antihypertensiva sollten bis zum Operationstag zugeführt werden, denn abruptes Absetzen dieser Substanzen kann zur hypertensiven Entgleisung führen. Allerdings muss intraoperativ die Wechselwirkung mit Anästhetika und anderen während der Narkose verabreichten Medikamenten beachtet werden. Nimmt der Patient β-Blocker, treten häufiger Bradykardien und Blutdruckabfälle auf.

Intraoperativ ist eine Behandlung nur erforderlich, wenn eine schwere Hypertonie besteht oder erhebliche Blutdruckanstiege auftreten. Intraoperative Blutdruckanstiege können mit folgenden Substanzen behandelt werden:

• Volatile Anästhetika oder Opioide bei zu flacher Narkose,

• rasch wirkende Vasodilatatoren:

  • Nitroglycerin,
  • Urapidil (Ebrantil),
  • Clonidin (Catapresan).

Hat der Patient präoperativ Diuretika erhalten, muss mit Hypovolämie, (Blutdruckabfall durch Anästhetika!) und Hypokaliämie (Gefahr von Herzrhythmusstörungen!) gerechnet werden.

Postoperative Phase

In der frühen postoperativen Phase können teils starke Blutdruckanstiege auftreten. Wichtige Auslöser sind Schmerzen oder sonstiger „Stress“, evtl. auch eine zu starke Flüssigkeitszufuhr (Hypervolämie).

Koronare Herzkrankheit (KHK)

Das Narkoserisiko ist bei Patienten mit schwerer KHK ebenfalls erhöht, sodass ein spezielles Vorgehen in der perioperativen Phase erforderlich ist, das an den pathophysiologischen Besonderheiten der Erkrankung ausgerichtet sein muss (10.1007/978-3-662-50444-4_21, 10.1007/978-3-662-50444-4_50).

Definitionen und Manifestationen

Die koronare Herzkrankheit beruht auf einer Sklerose der Koronararterien. Sie manifestiert sich klinisch in folgender Weise:

• Angina pectoris (stabil, instabil, akutes Koronarsyndrom),

• stumme Myokardischämien,

• Myokardinfarkt (akut, subakut),

• Herzrhythmusstörungen,

• Herzinsuffizienz,

• plötzlicher Herztod.

Klinisch macht sich die Erkrankung erst dann bemerkbar, wenn die Koronararterien kritisch eingeengt sind und der Herzmuskel nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird. Bei subkritischen Stenosen verläuft die KHK meist stumm.

Prophylaktische Dauertherapie

Sie umfasst im Wesentlichen folgende Medikamente:

• Acetylsalicylsäure,

• β-Blocker, angestrebte Herzfrequenz <70/min,

• Kalziumantagonisten, IF-Ionenkanalblocker (Ivabradin) oder Piperazinderivate (Ranolazien)wenn β-Blocker kontraindiziert sind,

• ACE-Hemmer, bei eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion,

• Lipidsenker (Statine), Behandlungsziel: LDL-Cholesterin <100 mg/dl,

• Nitrate sollten nur zur symptomatischen Behandlung der Angina pectoris eingesetzt werden.

Bedeutung der KHK für die Anästhesie

Narkose und Operation gehen beim Koronarkranken vermehrt mit Myokardischämien einher, auch ist das Risiko eines erneuten Infarktes bei Patienten, die erst kurz vorher einen Infarkt erlitten haben, erhöht. Bestimmte Risikofaktoren begünstigen das Auftreten von Ischämien in der perioperativen Phase. Hierauf muss der Anästhesist besonders achten!

Perioperative Myokardischämien

Perioperative Myokardischämien beruhen auf einem Ungleichgewicht zwischen O₂-Bedarf des Herzens und dem O₂-Angebot. Auslösende Mechanismen können sein:

• Steigerung des O₂-Bedarfs durch Tachykardie und Blutdruckanstieg; Zunahme der Kontraktilität oder des enddiastolischen Drucks bzw. Volumens,

• Abnahme der Koronardurchblutung durch einen Abfall des koronaren Perfusionsdrucks bzw. mittleren diastolischen Aortendrucks; ungenügendes O₂-Angebot bei schwerer Anämie,

• Zunahme des koronaren Gefäßwiderstands durch Tonussteigerung oder Spasmen im Bereich einer Koronarstenose unter dem Einfluss sympathoadrenerger Impulse oder vasoaktiver Substanzen.

Kritische Zeitpunkte für Myokardischämien sind:

• Laryngoskopie und endotracheale Intubation,

• starke chirurgische Stimulation,

• Ausleitung der Narkose.

Perioperativer Herzinfarkt

Der perioperative Herzinfarkt tritt während der Operation oder innerhalb der ersten Woche nach der Operation auf, sehr wahrscheinlich durch einen Plättchenthrombus im Bereich einer kritischen Koronararterienstenose. Er ist eine typische Komplikation bei Patienten, die bereits früher einen Infarkt erlitten hatten. Von größter praktischer Bedeutung für das Risiko eines Reinfarktes ist hierbei allerdings das Intervall zwischen früherem Infarkt und dem Zeitpunkt der Operation. Je kürzer das Intervall, desto stärker ist die Infarktgefährdung! Grundsätzlich gilt daher Folgendes für die Infarktprophylaxe:

(Re)infarktprophylaxe

Keine elektiven Eingriffe:

• In den ersten 6 Wochen nach Infarkt

• In den ersten 6 Wochen (optimal >3 Monate) nach koronarer Metallstentimplantation

• In den ersten 12 Monaten nach Koronarintervention mit Implantation von Drug-eluting-Stents (medikamentenabgebende Stents: Sirolimus und Paclitaxel; wirken der Neubildung von Zellen entgegen)

• In den ersten 14 Tagen nach PTCA

• Möglichst nicht in den ersten 6 Monaten nach Koronarbypassoperation

Im Gegensatz zu einer weit verbreiteten Ansicht hat das Narkoseverfahren, ob Regionalanästhesie oder Allgemeinnarkose, keinen gesicherten Einfluss auf die Häufigkeit des perioperativen Herzinfarkts.

Anästhesiologisches Vorgehen bei Koronarkranken

Von herausragender Bedeutung ist eine sorgfältige Erhebung der speziellen Vorgeschichte einschließlich der medikamentösen Behandlung. Weiterführende Untersuchungen sind besonderen Fragestellungen vorbehalten. Im Zweifelsfall sollte ein Kardiologe hinzugezogen werden. Die Wahl des Anästhesieverfahrens richtet sich in erster Linie nach der Art der Operation und dem Ausmaß der zu erwartenden sympathoadrenergen Reaktionen auf Stimuli. Ein dogmatisches Festhalten an einem bestimmten Verfahren („nur Regionalanästhesie!“ oder „nur Vollnarkose!“) ist nicht gerechtfertigt.

Präoperative Medikamente

Die spezifische Behandlung des Koronarkranken mit β-Blockern, Nitraten, Kalziumantagonisten und Statinen sollte bis zum Operationstag fortgesetzt werden, um einen gewissen Schutz vor hämodynamischen Reaktionen mit nachfolgender Myokardischämie zu gewährleisten. Denn es gilt:

Abruptes Absetzen von β-Blockern kann ein lebensbedrohliches Entzugssyndrom hervorrufen! Die Unterbrechung der antihypertensiven Therapie prädisponiert zu labilem perioperativem Blutdruckverhalten.

Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidogrel) können bei Eingriffen mit niedrigem Blutungsrisiko weiter gegeben werden. Bei hohem Blutungsrisiko müssen diese Substanzen 5 Tage vor dem Eingriffe abgesetzt werden.

Prämedikation

Angst und Aufregung können beim Koronarkranken Koro-narspasmen mit Angina pectoris auslösen. Darum ist zumindest eine stärkere Sedierung erforderlich. Am häufigsten werden die Angst lösenden Benzodiazepine (Midazolam, Flunitrazepam, Diazepam usw.) zur Prämedikation eingesetzt.

Regionalanästhesie

Beim Koronarkranken sind grundsätzlich alle gebräuchlichen Verfahren der Regionalanästhesie möglich (Nervenblockaden, Plexusblockaden, Spinal- und Periduralanästhesie). Ausgedehnte Sympathikusblockaden sollten jedoch vermieden werden.

Inhalationsanästhesie

Isofluran, Desfluran und Sevofluran vermindern dosisabhängig die Kontraktionskraft des Herzens und senken den Blutdruck, wirken aber auch myokardprotektiv. Bei Patienten mit ansonsten guter Ventrikelfunktion kann die kontrollierte Dämpfung der Herz-Kreislauf-Funktion als günstig angesehen werden. Allerdings muss ein zu starker Abfall des diastolischen Aortendrucks (bzw. koronaren Perfusionsdrucks) vermieden werden. Weiterhin sollen die volatilen Anästhetika myokardprotektive Eigenschaften besitzen. Vorteilhaft ist außerdem die gute Blockade sympathoadrenerger Reaktionen auf starke Stimulation.

Bei schweren Störungen der Ventrikelfunktion mit niedriger Auswurffraktion sollten die Inhalationsanästhetika nur mit größter Vorsicht angewendet werden.

Kombination von Opioiden mit Inhalationsanästhetika

Durch Kombination individuell angepasster Opioiddosen, besonders von Remifentanil (Ultiva), mit Inhalationsanästhetika in entsprechend niedrigerer Konzentration, kann bei Patienten mit guter Ventrikelfunktion meist eine kardiovaskuläre Stabilität erreicht werden. Die Wahl des jeweiligen Inhalationsanästhetikums scheint hierbei keine wesentliche Rolle zu spielen.

Intraoperative Überwachung

Sie richtet sich nach dem Ausmaß des operativen Eingriffs und dem Schweregrad der Erkrankung. Im Mittelpunkt steht das EKG. Die Indikation für invasive Überwachungsverfahren (arterielle Kanülierung mit Druckmessung) kann großzügiger als sonst üblich gestellt werden.

Grundsätze für die Narkose

Oberstes Prinzip für die Narkoseführung ist die Erhaltung des Gleichgewichts zwischen O₂-Bedarf des Herzens und O₂-Angebot. Darum muss eine Steigerung des O₂-Bedarfs oder eine Beeinträchtigung der Koronardurchblutung unbedingt vermieden werden!

Beim Koronarkranken müssen folgende Faktoren vermieden werden

• Blutdruckanstieg

• Tachykardie

• Blutdruckabfall

• Schwere Anämie

• Koronarspasmen

• Steigerung von Vorlast, Nachlast und Kontraktilität des Herzens

• Umverteilung der Koronardurchblutung

• Narkoseeinleitung: Bei guter Ventrikelfunktion sind alle gebräuchlichen i.v. Anästhetika geeignet. Bei Patienten mit schlechter Ventrikelfunktion sollten Etomidat oder Midazolam verwendet werden. Propofol und Thiopental müssen sehr vorsichtig dosiert werden.

• Laryngoskopie und Intubation: Hierfür ist eine ausreichende Narkosetiefe erforderlich, um Blutdruckanstieg und/oder Tachykardie zu vermeiden. Bei vielen Patienten müssen hierfür die i.v. Anästhetika mit einem Opioid, z. B. Fentanyl, kombiniert werden. Eine Hypertonie während der Intubation kann durch Nitroglycerin beseitigt werden, Tachykardien durch i.v. Injektion eines β-Blockers (z. B. Esmolol).

• Muskelrelaxierung: Alle gebräuchlichen Relaxanzien können verwendet werden.

Hämodynamische Ziele beim Koronarkranken

• Herzfrequenz zwischen 50–60 min

• Systolischer Blutdruck nicht höher als 15% vom Normal- bzw. Ausgangswert

• Diastolischer Blutdruck >60 mmHg

• Wedge-Druck <12 mmHg

• Keine extreme Hämodilution bzw. Anämie

• Bei Tachykardie: Narkose vertiefen, wenn zu flach, ansonsten β-Blocker, z. B. Esmolol (Brevibloc).

• Bei Hypertonie: Narkose vertiefen, wenn zu flach, ansonsten Nitroglycerin oder Urapidil (Ebrantil) i.v.

• Bei Blutdruckabfall: Lachgas ausschalten! Volumenzufuhr, wenn Venendruck niedrig. Bei niedrigem Blutdruck mit Bradykardie: Atropin oder Adrenalin. Bei peripherer Vasodilatation: Vasopressor, z. B. Ephedrin oder Akrinor i.v. oder Noradrenalin (Arterenol) per Infusion, titrierend.

Bei Patienten mit vorangegangener Koronarbypassoperation kann ein schwerer, länger anhaltender Blutdruckabfall zum Verschluss des Bypasses führen. Vorsicht: Myokardinfarkt, Kammerflimmern!

• Bei Linksherzinsuffizienz: positiv inotrope Substanzen wie Dobutamin (Dobutrex).

• Bei Verdacht auf Koronarspasmus: Nifedipin oder Nitroglycerin.

• Postoperativ keine abrupte Antagonisierung von Opioiden, da hierdurch die Gefahr schwerer sympathoadrenergen Reaktionen mit Blutdruckanstieg und Tachykardie (Infarkt!) entsteht.

• Postoperatives Kältezittern steigert den O₂-Verbrauch des Herzens und muss vermieden werden: Wärmeschutz, evtl. Gabe von Clonidin oder Pethidin (Dolantin) i.v.

• Postoperative Intensivüberwachung: Bei kardial gefährdeten Patienten sollte die Indikation großzügig gestellt werden, v. a. für die ersten 3 Tage (größte Infarktgefährdung).

Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz ist eine häufige Erkrankung, besonders bei alten Menschen. Wichtigste Ursachen sind die Hypertonie und die koronare Herzkrankheit (Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_50).

Präoperative Behandlung

Eine symptomatische Herzinsuffizienz oder eine Pumpfunktionsstörung mit einer Ejektionsfraktion (EF) von <40% ohne Beschwerden erhöht das Narkose- und Operationsrisiko beträchtlich. Insbesondere droht ein Herzversagen mit sekundären Organfunktionsstörungen. Darum gilt:

Keine Wahleingriffe bei Patienten mit klinisch manifester Herzinsuffizienz, sondern zuerst kardiologische Behandlung!

Patienten mit manifester Herzinsuffizienz müssen vor der Narkose in das Stadium der Rekompensation gebracht werden. Die wichtigsten Maßnahmen sind:

• Beseitigung der auslösenden Ursache,

• Verbesserung der Myokardkontraktilität,

• Einschränkung des myokardialen O₂-Bedarfs,

• Verminderung der pathologischen Natrium- und Wasserretention,

• Flüssigkeitsrestriktion (<2 l/Tag; bei schwerer Insuffizienz max. 1–1,5 l/Tag).

Die medikamentöse Therapie der chronischen Herzinsuffizienz umfasst folgende Substanzen:

• ACE-Hemmer,

• β-Rezeptorblocker,

• AT₁-Rezeptorblocker,

• Diuretika,

• Aldosteronantagonisten,

• Digitalis.

Anästhesiologisches Vorgehen

Bestimmte Faktoren können eine akute Dekompensation des Herzens hervorrufen. Hierzu gehören u. a.:

• massive Blutdruckanstiege, v. a. bei ungenügender antihypertensiver Behandlung,

• übermäßige Infusionstherapie (Hypervolämie),

• schwere Anämie durch massive Blutverluste,

• akute Myokardischämie,

• Herzrhythmusstörungen, v. a. Kammertachykardien,

• Lungenembolie,

• starker Anstieg des Hämatokrits.

Anästhesie bei Herzinsuffizienz

Prämedikation

Bei manifester Herzinsuffizienz: Dosisreduktion der Sedativa in Abhängigkeit vom Schweregrad. Bei schlechtem Allgemeinzustand sollte auf eine Prämedikation verzichtet werden.

Regionalanästhesie

Bei kompensierter Herzinsuffizienz können alle Formen der Regionalanästhesie eingesetzt werden. Eine ausgedehnte Sympathikusblockade sollte jedoch vermieden werden, v. a. bei manifester Herzinsuffizienz (Abnahme des venösen Rückstroms mit Abfallen des Herzzeitvolumens).

Allgemeinanästhesie

Bei kompensierter Herzinsuffizienz werden die meisten Anästhetika, behutsame Dosierung vorausgesetzt, gut vertragen. Demgegenüber reagieren Patienten mit manifester Herzinsuffizienz zumeist sehr empfindlich auf negativ inotrop wirkende Anästhetika. Volatile Anästhetika wie Isofluran, Desfluran oder Sevofluran sollten daher vorsichtig eingesetzt werden.

Narkoseeinleitung

Bei manifester Herzinsuffizienz eignen sich hierfür am besten Etomidat oder Benzodiazepine, wie z. B. Midazolam, alternativ auch Ketamin.

Muskelrelaxanzien

Alle gebräuchlichen depolarisierenden und nichtdepolarisierenden Relaxanzien können eingesetzt werden.

Flüssigkeitszufuhr

Vorsicht: übereifrige Flüssigkeitszufuhr kann zu akuter kardialer Dekompensation führen! Bei Hypovolämie durch eine Diuretikatherapie ist jedoch vorsichtige Volumensubstitution erforderlich. Kaliumverluste durch Diuretika müssen ebenfalls ausgeglichen werden (v. a. bei digitalisierten Patienten), um intraoperativ Herzrhythmusstörungen zu vermeiden.

Intraoperative Überwachung

Bei manifester Herzinsuffizienz sollte die Indikation für invasive Überwachungsverfahren (arterielle Kanüle, ZVK usw.) großzügig gestellt werden.

Postoperative Überwachung

Im Aufwachraum ist erhöhte Aufmerksamkeit geboten, weil die Gefahr der akuten Dekompensation (z. B. durch Blutdruckanstieg) besteht. Patienten mit manifester Herzinsuffizienz sollten möglichst auf einer Intensivstation überwacht und behandelt werden.

Cor pulmonale

Das Cor pulmonale ist eine Erkrankung des rechten Ventrikels, hervorgerufen durch eine Hypertonie im arteriellen Lungenkreislauf. Die pulmonale Hypertonie wiederum beruht auf einer chronischen Lungenerkrankung, wobei folgende Krankheiten zu den häufigsten Ursachen gehören:

• Lungenemphysem,

• chronische Bronchitis,

• Lungenfibrose,

• chronische Pneumonie.

Das klinische Bild des Cor pulmonale wird in erster Linie von der zugrunde liegenden Lungenerkrankung bestimmt (Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_51 und 10.1007/978-3-662-50444-4_57).

Anästhesiologische Besonderheiten

Bei Cor pulmonale mit manifester Rechtsherzinsuffizienz müssen Wahleingriffe wegen des hohen Risikos so lange verschoben werden, bis sich der Patient im bestmöglichen Zustand befindet. Die wichtigsten präoperativen Maßnahmen neben der respiratorischen Therapie sind:

• Bettruhe,

• O₂-Zufuhr,

• vorsichtige Diuretikatherapie,

• bei rezidivierenden Lungenembolien: Antikoagulation.

Die Gabe von Digitalis ist beim Cor pulmonale ohne Nutzen, wenn nicht gleichzeitig eine Linksherzinsuffizienz vorliegt. Im Gegenteil: Die Gefahr der Digitalisintoxikation ist bei diesen Patienten besonders groß, weil nicht selten perioperativ eine Hypoxie, respiratorische Azidose und diuretikabedingte Hypokaliämie bestehen.

Für die Narkose gelten die gleichen Grundsätze wie zuvor für die Linksherzinsuffizienz beschrieben (Abschn. 4.1.3). Außerdem muss noch die zugrunde liegende Lungenerkrankung berücksichtigt werden.

Herzrhythmusstörungen

Vorbestehende Herzrhythmusstörungen sind bei chirurgischen Patienten häufig, besonders bei alten Menschen. Allgemein wird ihre Bedeutung für das Narkose- und Operationsrisiko überschätzt. Nur selten ist die Verschiebung der Operation und Einleitung einer präoperativen medikamentösen Therapie gerechtfertigt.

Patienten mit folgenden Herzrhythmusstörungen sollten vor elektiven Eingriffen kardiologisch untersucht und behandelt werden:

• hochgradiger AV-Block, Mobitz-Typ II, AV-Block III. Grades,

• symptomatische ventrikuläre Arrhythmie,

• supraventrikuläre Arrhythmie einschließlich Vorhofflimmern mit unkontrollierter Ventrikelfrequenz (Ruheherzfrequenz >100/min),

• symptomatische Bradykardie,

• neu entdeckte ventrikuläre Tachykardie.

Der Anästhesist sollte sich bei seiner Entscheidung von der Art der Rhythmusstörung, den zugrunde liegenden Ursachen und den funktionellen Auswirkungen leiten lassen. Sofern möglich, sollten die auslösenden Faktoren beseitigt werden. Hierzu gehören:

• Elektrolytstörungen, v. a. die Hypokaliämie,

• Überdosierung von Digitalispräparaten,

• Hypoxie,

• Herzinsuffizienz,

• koronare Herzkrankheit.

Bradyarrhythmien

Alle Bradyarrhythmien, die mit hämodynamischen Störungen bzw. Symptomen, wie Benommenheit oder Synkopen, Leistungsminderung, Angina pectoris oder Herzinsuffizienz, einhergehen, sollten mit einem Herzschrittmacher behandelt werden, wenn Medikamente als Ursache ausgeschlossen worden sind.

Bifaszikulärer Schenkelblock

Der komplette Rechtsschenkelblock mit linksanteriorem oder -posteriorem Hemiblock ist keine Indikation für eine temporäre Schrittmachersonde. Nur wenn zusätzlich ein AV-Block I. Grades, Benommenheit oder Synkopen vorliegen, sollte präoperativ eine passagere Schrittmachersonde gelegt werden. Dies gilt auch für den bifaszikulären Block mit Synkopen oder Angina pectoris sowie bei kürzlich erlittenem Herzinfarkt.

Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist eine häufige Ursache von Schlaganfällen und Embolien. Bei Risikopatienten wird daher die Prävention mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) empfohlen. Das Vorhofflimmern wird medikamentös oder mit elektrischer Kardioversion behandelt.

• Für die medikamentöse Kardioversion von kürzlich aufgetretenem Vorhofflimmern werden Propafenon , Flecainid , Ibutilid und Vernakalant i.v. eingesetzt, bei schwerwiegendem Vorhofflimmern Amiodaron; β-Blocker nur für die Frequenzkontrolle.

• Die elektrische Kardioversion wird angewandt, um den Sinusrhythmus wiederherzustellen. Hierfür ist eine Antikoagulation erforderlich. Die Antikoagulation sollte möglichst 3 Wochen vor der Kardioversion begonnen und danach für mindestens 4 Wochen fortgesetzt werden.

• Für die Kontrolle der Herzfrequenz werden β-Blocker oder Kalziumantagonisten vom Nicht-Dihydropyridin-Typ eingesetzt.

Perioperatives Vofhoflimmern

Wird das Vorhofflimmern erstmals bei der präoperativen Visite festgestellt, sollte der Patient zunächst kardiologisch untersucht werden.

Tritt das Vorhofflimmern während der Operation auf, sollte – sofern der Patienten hämodynamisch stabil ist – zunächst abgewartet werden, da die Störung häufig wieder von selbst verschwindet. Zur akuten Frequenzkontrolle können β-Blocker oder Kalziumantagonisten eingesetzt werden. Angestrebte Herzfrequenz: 80–100/min. Bei hämodynamischer Instabilität: elektrische Kardioversion mit 200 J, außerdem Antikoagulation.

Supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen

Supraventrikuläre Extrasystolen erhöhen nicht das Narkose- und Operationsrisiko, sodass meist auch keine präoperative Behandlung erforderlich ist.

Ventrikuläre Extrasystolen (>5/min) werden nur dann behandelt, wenn die Kreislauffunktion hierdurch wesentlich beeinträchtigt wird.

Bei den Extrasystolen sollten immer Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen sowie Hypoxie und Hypokaliämie als Auslöser ausgeschlossen werden.

Supraventrikuläre Tachyarrhythmien

Geht die supraventrikuläre Tachykardie mit Symptomen einher, sollte der elektive Eingriff verschoben und zunächst eine Behandlung eingeleitet werden. Die medikamentöse Therapie umfasst folgende Substanzen:

• bei Vorhoftachykardie: Verapamil, β-Blocker,

• bei AV-Knoten-Tachykardie: Verapamil, β-Blocker,

• bei Wolff-Parkinson-White (WPW)-Syndrom: Ajmalin, Propafenon (Rytmonorm).

Die Operation sollte erst bei längerfristig erfolgreicher Therapie durchgeführt werden.

Ventrikuläre Tachykardien

Eine präoperative Therapie wird nur eingeleitet, wenn Symptome vorhanden sind, denn die Antiarrhythmika können die Störung noch verschlimmern. Das Mittel der Wahl ist Amiodaron. Bei wesentlicher Beeinträchtigung der Hämodynamik ist eine Kardioversion durchzuführen; wenn Kreislauf stabil: Ajmalin (alternativ Propafenon oder Flecainid) oder Amiodaron. Weiterhin ist eine ausreichende Kaliumsubstitution erforderlich.

Herzklappenerkrankungen

Klinisch wesentliche Herzklappenfehler begünstigen das Auftreten einer perioperativen Herzinsuffizienz. Das Risiko wird v. a. vom Schweregrad des jeweiligen Herzfehlers bestimmt.

Wahleingriffe sind bei Herzklappenfehlern nicht kontraindiziert, jedoch sollte sich der Patient im Stadium der Kompensation befinden. Ist der Herzfehler nicht ausreichend abgeklärt, sollte die Operation zunächst verschoben und eine kardiologische Untersuchung durchgeführt werden. Einzelheiten zur Pathophysiologie der Herzfehler und zum anästhesiologischen Vorgehen: 10.1007/978-3-662-50444-4_21.

Folgende Besonderheiten müssen noch berücksichtigt werden.

Antibiotikaprophylaxe

Alle Patienten mit Herzklappenfehlern sollten perioperativ Antibiotika zur Endokarditisprophylaxe erhalten. Mit der Zufuhr sollte ca. 30–60 min vor der endotrachealen Intubation begonnen werden.

Antiarrhythmika

Sie sollten bei diesen Patienten nicht abgesetzt werden, um eine Verschlechterung der Hämodynamik zu vermeiden.

Antikoagulanzien

Patienten mit mechanischem Klappenersatz stehen wegen des hohen Risikos thromboembolischer Komplikationen unter Dauertherapie mit Antikoagulanzien. Angestrebt wird hierbei – je nach begleitenden Risikofaktoren – eine INR von 2–4, bei Bioprothesen mit begleitenden Risikofaktoren von 2,5–3,5. Bei solch niedrigen Quickwerten ist das intra- und postoperative Blutungsrisiko beträchtlich erhöht, sodass ein entsprechend angepasstes Vorgehen erforderlich ist.

Antikoagulanzientherapie

• Für die meisten kleinen Operationen einschließlich Zahnextraktionen sowie für Operationen, bei denen Blutungen leicht zu beherrschen sind, sollte die Antikoagulation nicht unterbrochen werden

• Bei größeren Operationen muss die INR <1,5 liegen. Bei Patienten mit mechanischen Klappenprothesen sollte die orale Antikoagulation unterbrochen und mit Heparin i.v. überbrückt werden. Hierbei sollte die Anti-Xa-Aktivität kontrolliert werden (Zielwert 0,5–1,0 U/ml). Nach der Operation sollte die Antikoagulation so früh wie möglich wieder aufgenommen werden

Angeborene Herzfehler

Einzelheiten hierzu: 10.1007/978-3-662-50444-4_21.

Kinder mit schweren angeborenen Herzfehlern sollten nur von auf diesem Gebiet besonders erfahrenen Anästhesisten und Pflegefachkräften betreut werden, auch wenn es sich nur um kleine Eingriffe handelt. Im Zweifelsfall sollte das Kind in ein entsprechendes Zentrum verlegt werden.

Respiratorische Erkrankungen

Erkrankungen der Atmungsorgane erhöhen das Risiko pulmonaler Komplikationen, besonders in der postoperativen Phase. Typische und häufige postoperative Komplikationen sind:

• Atelektasen,

• Pneumonien,

• akute respiratorische Insuffizienz.

Diese Störungen treten v. a. nach Oberbaucheingriffen und Thoraxoperationen auf.

Bei Rauchern ist das Risiko postoperativer pulmonaler Komplikationen nach größeren Eingriffen um das 6-fache höher als bei Nichtrauchern.

Um das Risiko zu vermindern, sollten sich alle Patienten mit schweren pulmonalen Erkrankungen für einen elektiven Eingriff im bestmöglichen Zustand befinden. Nicht selten muss der Eingriff für eine optimale Vorbehandlung des Lungenkranken zunächst mehrere Tage, manchmal auch einige Wochen verschoben werden.

Auch für akute Lungenerkrankungen muss folgendes beachtet werden:

Keine Wahleingriffe bei akuten Infektionskrankheiten des Respirationstrakts! Dies gilt in der Regel auch für Erkältungskrankheiten des oberen Respirationstraktes, weil häufig die kleinen Atemwege mitbeteiligt sind.

Chronische Bronchitis, COPD und Lungenemphysem

Die COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) ist gekennzeichnet durch eine Kombination aus chronischem Husten, gesteigerter Sputumproduktion, Atemnot, Atemwegobstruktion und vermindertem pulmonalen Gasaustausch. Sie entsteht durch chronische Bronchitis und/oder Lungenemphysem. Wichtigster Auslöser ist das Zigarettenrauchen.

Eine chronische Bronchitis liegt nach WHO-Definition vor, wenn Husten und Auswurf für mindestens 3 Monate an mindestens 2 aufeinander folgenden Jahren bestehen.

Das Lungenemphysem ist eine irreversible Erweiterung und Zerstörung der Lufträume unterhalb der terminalen Bronchiolen.

Die Diagnose ergibt sich aus der Vorgeschichte, ergänzende Untersuchungen sind:

• Thoraxröntgenbild,

• EKG,

• Lungenfunktion (bei Obstruktion),

• Sputumkultur (bei infektiösem Sputum).

Anästhesiologische Besonderheiten

Bei akuter Verschlimmerung einer chronischen Bronchitis oder bei eitrigem Sputum müssen Wahleingriffe verschoben und eine respiratorische Therapie mit Antibiotika, Bronchodilatatoren und Physiotherapie des Thorax eingeleitet werden, ergänzt durch Einstellen des Rauchens.

Im kompensierten Stadium der Bronchitis ohne Obstruktion oder kardiale Beteiligung spielt die Wahl des Anästhesieverfahrens keine wesentliche Rolle. Regionalanästhesie kann für den Operateur von Nachteil sein, wenn die Operation durch häufiges Husten behindert oder unterbrochen wird.

Präoperative Vorbereitung

Bei Patienten mit schwerer chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung besteht postoperativ die Gefahr einer lebensbedrohlichen respiratorischen Dekompensation. Darum ist eine sorgfältige Vorbereitung auf die Operation erforderlich, zumal durch präoperative prophylaktische Maßnahmen das Operationsrisiko wesentlich gesenkt werden kann.

Je nach Dringlichkeit des Eingriffs müssen bei der präoperativen Vorbereitung akute Infekte beseitigt und die chronische Lungenerkrankung medizinisch optimal behandelt werden.

Wichtigste präoperative Maßnahmen bei COPD

• Rauchen einstellen

• Gezielte Antibiotikatherapie bei akuten respiratorischen Infekten

• Behandlung des Bronchospasmus mit Bronchodilatatoren

• Sekretolyse

• Antitussiva

• Atemübungen

• Physikalische Atemtherapie

• O₂-Therapie

• Behandlung des Cor pulmonale

Prämedikation

Die Prämedikation richtet sich v. a. nach dem Schweregrad der Erkrankung und der Art des Eingriffs.

Praktisches Vorgehen

• Bei guter Lungenfunktion: Prämedikation in üblicher Weise.

• Bei Hyperkapnie und/oder Hypoxie: keine atemdepressiv wirkenden Prämedikationssubstanzen, auch keine Benzodiazepine! Verzicht auf medikamentöse Sedierung.

• Kein Atropin wegen der Gefahr der Sekreteindickung.

Wahl des Narkoseverfahrens

Die Auswahl des Narkoseverfahrens und der Einsatz von Hilfssubstanzen für die Narkose müssen sehr sorgfältig und jeweils individuell erfolgen.

Regionalanästhesie

Bei kleinen Eingriffen kommen Nervenblockaden oder Plexusanästhesien in Betracht, bei Eingriffen an den unteren Extremitäten oder transurethralen Resektionen eine Spinal- oder Periduralanästhesie. Eine ausgedehnte motorische Blockade, v. a. der Bauchmuskulatur, muss jedoch vermieden werden (aktive Exspiration muss erhalten bleiben). Oft ist intraoperativ eine Oberkörperhochlagerung erforderlich, damit der Patient ausreichend spontan atmen kann. Keinesfalls sollten jedoch dem Patienten regionale Anästhesieverfahren aufgezwungen werden, denn auf die Häufigkeit der postoperativen pulmonalen Komplikationen hat die Art der Narkose keinen wesentlichen Einfluss.

Allgemeinnarkose

Für die Narkoseeinleitung können die üblichen Substanzen eingesetzt werden. Bei Thiopental ist allerdings Vorsicht geboten, da die Substanz Histamin freisetzen und bronchokonstriktorisch wirken kann. Die Aufrechterhaltung der Narkose erfolgt am besten mit Inhalationsanästhetika, meist kombiniert mit Opioiden. Volatile Anästhetika weisen gegenüber der TIVA folgende Vorteile auf:

• mehr oder weniger bronchodilatierende Wirkung,

• bessere Steuerbarkeit,

• frühzeitigere Extubation,

• geringere Gefahr der postoperativen Atemdepression.

Bei schwerem Cor pulmonale sollte auf den Einsatz von Inhalationsanästhetika verzichtet werden. Grundsätzlich gilt Folgendes:

Die Allgemeinnarkose bei Patienten mit schwerer COPD erfolgt als Intubationsnarkose/Larynxmaskennarkose mit kontrollierter Beatmung. Denn bei Maskennarkosen ist die Gefahr der Hypoventilation mit weiterer Verschlechterung der Blutgase besonders groß.

Muskelrelaxanzien

Zwar können alle gebräuchlichen Muskelrelaxanzien eingesetzt werden, jedoch sollten sie niedrig dosiert werden, wenn die frühzeitige Extubation geplant ist. Auch muss beachtet werden, dass viele Patienten auf ihre Bauchmuskeln und andere Atemhilfsmuskeln angewiesen sind. Darum die Spontanatmung und Extubation erst dann einleiten, wenn eine gute Funktion der Atemhilfsmuskulatur zurückgekehrt ist! Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien sollten wegen der vagal stimulierenden Wirkungen der Cholinesterasehemmer (Sekretproduktion, Bronchospasmus) nicht routinemäßig antagonisiert werden. Rocuronium kann dagegen ohne Probleme mit Sugammadex antagonisiert werden.

Narkosebeatmung

Bei der Einstellung des Beatmungsgerätes müssen die Besonderheiten der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung berücksichtigt werden, insbesondere der Kollaps der kleinen Atemwege bei der Exspiration mit Verzögerung bzw. Unterbrechung des Atemstroms.

Grundeinstellung des Respirators bei COPD

• Atemzugvolumina: ca. 8–10 ml/kgKG

• Atemfrequenz: ca.12–18/min

• Niedrige Beatmungsdrücke (Pneumothoraxgefahr!), Druckbegrenzung ca. 30 mbar

• Evtl. externer PEEP, unterhalb des intrinsischen, d. h. ca. 5–8 mbar

• Inspiratorische O₂-Konzentration so niedrig wie möglich, bzw. arterielle sO₂ > 90%

• Atemminutenvolumen nur so hoch, dass pCO₂ ca. 45–50 mmHg, bei Dekompensation mit stark erhöhtem paCO₂: abrupte Senkung vermeiden

• I : E = 1 : 2, bei Obstruktion 1 : 3

Postoperative Überwachung

In der frühen postoperativen Phase ist die Gefahr einer lebensbedrohlichen Atemdepression besonders groß, da oft die Restwirkungen der Anästhetika, Muskelrelaxanzien und Sedativa noch nicht abgeklungen sind. Besonders sorgfältig müssen Patienten mit chronischer Hyperkapnie überwacht werden, da bei ihnen eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber diesen Substanzen besteht.

Die Indikation zur Überwachung auf einer Intensivstation sollte großzügig gestellt werden.

Asthma bronchiale

Asthma ist eine Erkrankung der Atemwege, gekennzeichnet durch eine Hyperreaktivität des Tracheobronchialbaums auf verschiedenartige Reize. Die Krankheit manifestiert sich klinisch mit anfallartiger Dyspnoe, Husten und Giemen. Die Anfälle dauern typischerweise einige Minuten bis mehrere Stunden; danach ist der Patient klinisch zumeist unauffällig. Weitere Einzelheiten: 10.1007/978-3-662-50444-4_57.

Präoperative Vorbereitung

Die spezielle Einschätzung umfasst die Vorgeschichte, bisherige Medikamente und deren Wirksamkeit, Röntgenbild des Thorax, EKG und großes Blutbild (Eosinophilie?). Eine präoperative Lungenfunktionsprüfung kann bei großen Eingriffen nützlich sein, ist jedoch im anfallfreien Intervall von geringem Wert. Dies gilt auch für die arterielle Blutgasanalyse: Sie sollte nur durchgeführt werden, wenn Hinweise auf Störungen des pulmonalen Gasaustausches vorliegen. Wahleingriffe sollten beim Asthmatiker nur nach sorgfältiger respiratorischer Vorbereitung und weitgehender Beschwerdefreiheit durchgeführt werden (kein Giemen bei ruhiger Atmung, keine Eosinophilie). Bei akuten Infekten sollte die Operation verschoben werden. Geringes Giemen ist keine Kontraindikation für eine Narkose. Grundsätzlich gilt:

Bei akutem Asthmaanfall darf keine Narkose eingeleitet werden!

Wichtigste präoperative Maßnahmen bei akuten Beschwerden sind:

• broncholytische Therapie,

• Sekretolyse,

• gezielte antibiotische Behandlung von Atemwegsinfekten,

• gezielte Physiotherapie (Thorax-, Atemtherapie).

Erhaltungsdosen von Asthmamitteln sollten perioperativ weiter zugeführt werden.

Prämedikation

Angst und Aufregung können einen akuten Asthmaanfall auslösen. Darum ist bei vielen Asthmatikern eine stärkere Sedierung erforderlich. Geeignet sind hierfür v. a. Benzodiazepine. Opioide sollten wegen der möglichen bronchokonstriktorischen Wirkung vermieden werden. Auf den Einsatz von Atropin (Sekreteindickung!) sollte verzichtet werden.

Wahl des Narkoseverfahrens

Die Hauptgefahr bei der Narkose von Asthmatikern ist der akute Bronchospasmus, der unter besonders ungünstigen Umständen in einen lebensbedrohlichen Status asthmaticus (10.1007/978-3-662-50444-4_32) übergehen kann. Wichtigste Auslöser eines Bronchospasmus sind:

• Irritation der überempfindlich reagierenden Atemwege auf die Laryngoskopie und endotracheale Intubation (meist bei zu flacher Narkose),

• schmerzhafte Reize bei nicht ausreichender Narkosetiefe,

• erneute Irritation der Atemwege durch den Tubus in der Ausleitungsphase der Narkose,

• Medikamente, z. B. ASS, Metamizol, Opioide, β-Blocker, Cholinesterasehemmer (z. B. Prostigmin), Cimetidin.

Regionalanästhesie

Die Regionalanästhesie ist bei entsprechender Indikation von Vorteil, da hiermit ein Risikofaktor für den Bronchospasmus, der endotracheale Tubus, wegfällt. Angst und Aufregung sollten durch entsprechende Sedierung verhindert werden.

Allgemeinnarkose

Für die Narkoseeinleitung werden Propofol, Etomidat, Ketamin oder Midazolam bevorzugt verwendet. Barbiturate gelten eher als ungünstig, weil hiermit die Atemwegsreflexe oft nicht ausreichend unterdrückt werden und außerdem Histamin freigesetzt werden kann.

Volatile Anästhetika (Isofluran, Desfluran oder Sevofluran) sind die Mittel der Wahl für die Aufrechterhaltung der Narkose. Sie bewirken bei erhöhtem Bronchomotorentonus eine gewisse Bronchodilatation, v. a. gewährleisten sie aber eine ausreichende Narkosetiefe bei den verschiedenen operativen Stimuli.

Opioide wie Fentanyl, Remifentanil und Sufentanil können bei anästhesierten Patienten einen Asthmaanfall auslösen, jedoch scheint das Risiko sehr gering zu sein. Bei den meisten Patienten können die Inhalationsanästhetika mit Opioiden kombiniert werden. Hierbei sollte jedoch Folgendes beachtet werden:

Während eines Bronchospasmus oder Asthmaanfalls sollten möglichst keine Opioide zugeführt werden.

Praktische Grundsätze beim Asthmatiker

• Grundsätzlich auf einen akuten Asthmaanfall vorbereitet sein!

• Kurze Eingriffe sollten möglichst in Maskennarkose durchgeführt werden.

• Narkoseeinleitung bevorzugt mit Propofol, Etomidat oder Ketamin, bei ausgewählten Patienten auch mit Midazolam oder Flunitrazepam.

• Für die endotracheale Intubation ist eine ausreichende Narkosetiefe erforderlich. Sie wird durch entsprechend lange Zufuhr eines Inhalationsanästhetikums (ca. 1,5 MAC Isofluran, Desfluran oder Sevofluran) nach Injektion des Einleitungsmittels erreicht.

• Eine Oberflächenanästhesie von Kehlkopf und Trachea sollte wegen der Gefahr des Bronchospasmus nicht durchgeführt werden! Stattdessen können ca. 2 mg/kgKG Lidocain ohne Adrenalin i.v. injiziert werden.

• Isofluran, Desfluran und Sevofluran wirken bronchodilatierend und sind für die Aufrechterhaltung der Narkose besonders geeignet.

• Ketamin wirkt ebenfalls bronchodilatierend und kann alternativ eingesetzt werden, wenn Inhalationsanästhetika kontraindiziert sind:

  • Einleitungsdosis 1–2 mg/kgKG i.v.,
  • Nachinjektionen von ca. 0,5–1 mg/kgKG alle 15–30 min.

• Muskelrelaxanzien sollten sparsam eingesetzt werden, damit der Patient am Ende der Operation möglichst extubiert werden kann. Ist eine stärkere Muskelrelaxierung erforderlich, sollte die Narkose mit einem Inhalationsanästhetikum vertieft werden. Zu beachten ist, dass Succinylcholin, Mivacurium und Atracurium Histamin freisetzen können (Bronchospasmus).

• Cholinesterasehemmer wie Prostigmin, Mestinon oder Tensilon dürfen wegen ihrer bronchokonstriktorischen Wirkung nicht oder nur nach Vorinjektion einer ausreichend hohen Atropindosis zur Antagonisierung von nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien eingesetzt werden. Rocuronium kann dagegen gefahrlos mit Sugammdex antagonisiert werden.

• Bei der kontrollierten Beatmung sollte eine lange Exspirationszeit gewählt werden, um eine möglichst vollständige Ausatmung zu erreichen. PEEP ist in der Regel nicht indiziert!

• Die Extubation sollte nach Rückkehr der Schutzreflexe oder in tiefer Narkose erfolgen, um einen Bronchospasmus durch den noch liegenden Tubus zu vermeiden.

Behandlung des perioperativen Bronchospasmus

Der akute schwere Bronchospasmus ist die am meisten gefürchtete Komplikation bei der Narkose von Asthmatikern.

Klinisches Bild

Das klinische Bild beim narkotisierten Patienten ist in folgender Weise gekennzeichnet:

• angestrengte Atmung bei Maskennarkose,

• Anstieg des Beatmungsdrucks unter maschineller Beatmung,

• Tachykardie, Schwitzen, Blutdruckanstieg,

• Zyanose,

• bei Auskultation: pfeifendes bzw. giemendes Atemgeräusch.

Der schwere Bronchospasmus führt zum O₂-Mangel mit Abfall der O₂-Sättigung (Pulsoxymeter) und zum Anstieg des pCO₂.

Beim Anstieg des Beatmungsdrucks müssen aber auch andere Auslöser bedacht werden:

• Ballonhernie oder Abknicken des Tubus oder der Beatmungsschläuche,

• Verlegung der großen Atemwege,

• nachlassende Muskelrelaxierung mit Gegenatmen des Patienten,

• Pneumothorax.

Außerdem kann ein Bronchospasmus durch die Aspiration von Mageninhalt oder Fremdkörpern hervorgerufen werden.

Praktisches Vorgehen

• Narkose mit einem Inhalationsanästhetikum vertiefen,

• Operation unterbrechen,

• 100% Sauerstoff zuführen,

• β₂-Sympathikomimetika:

  • inhalativ: Salbutamol oder Fenoterol als Aerosol oder mit Verneblersystem über den Tubus,
  • intravenös: Reproterol, 0,09 mg langsam i.v. oder Salbutamol 0,25–0,5 mg i.v.
  • subkutan: Terbutalin 0,25–0,5 mg,
  • Aminophyllin oder Theophyllin sind ohne zusätzlichen Nutzen, wenn β₂-Sympathikomimetika eingesetzt werden.

• Kortikoide sind nur bei sehr schweren Formen indiziert, die nicht auf obige Maßnahmen ansprechen, z. B. 50–100 mg Prednisolon i.v. alle 4 h,

• bei Anaphylaxie: Adrenalin verdünnt i.v., nach Wirkung dosiert, z.B. 0,05–1 µg/kg/min

• vorsichtiges endobronchiales Absaugen der Sekrete, evtl. unter Spülung mit angewärmter 0,9%iger NaCl-Lösung. Keine Mukolytika anwenden, da sie einen Bronchospasmus verstärken können.

Interstitielle Lungenerkrankungen

Hierbei handelt es sich um chronische, nichtmaligne, nichtinfektiöse Erkrankungen des unteren Respirationstrakts, gekennzeichnet durch Entzündungen und Veränderungen der Alveolarwände und den Verlust von alveolokapillären Einheiten. Hierdurch wird die Diffusion von Sauerstoff eingeschränkt, während der Austausch von Kohlendioxid ungestört verläuft. Klinisch manifestieren sich die Erkrankungen durch Dyspnoe und eingeschränkte Belastbarkeit. Wegen der Narbenbildung werden die Erkrankungen auch als Lungenfibrosen bezeichnet. Hierzu gehören u. a. Sarkoidosen , idiopathische Fibrosen, Goodpasture-Syndrom , idiopathische Lungenhämosiderose .

Praktisches Vorgehen

• Je nach Schweregrad des Krankheitsbilds: Lungenfunktionsprüfung, arterielle Blutgase, Beseitigung akuter respiratorischer Infekte, Sekretolyse, Thoraxphysiotherapie, Atemübungen usw.

• Keine Prämedikation mit atemdepressiv wirkenden Substanzen. Bevorzugt Benzodiazepine verwenden.

• Wahl des Anästhesieverfahrens je nach Schweregrad der Erkrankung. Nicht zu ausgedehnte Regionalanästhesien sind möglich. Bei Allgemeinnarkosen sollten Inhalationsanästhetika oder eine TIVA mit Propofol und Remifentanil bevorzugt werden, da andere Opioide zu verlängerter Atemdepression führen können. Außerdem sparsamer Einsatz von Muskelrelaxanzien.

• Bei Allgemeinnarkose kontrollierte Beatmung. Oft sind hohe Drücke erforderlich, um die steife Lunge zu dehnen. Die inspiratorische O₂-Konzentration wird so gewählt, dass sich ein normaler arterieller pO₂ ergibt.

• In der unmittelbaren postoperativen Phase droht eine akute respiratorische Insuffizienz. Darum Extubation erst, wenn eine ausreichende Spontanatmung aufrechterhalten werden kann! Verlängerte Nachbeatmung sollte jedoch vermieden werden. Sind die Lungenvolumina durch die Erkrankung erheblich vermindert, muss mit beeinträchtigter Hustenfunktion gerechnet werden.

Obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS )

Schlafapnoen sind definiert als intermittierender Stillstand des Atemstroms in Mund und Nase für mindestens 10 s mit einer Häufigkeit von mehr als 10 pro Stunde und einem Abfall der arteriellen O₂-Sättigung um mehr als 3–4%. Häufigste Form der Erkrankung ist die obstruktive Schlafapnoe (OSA). Sie beginnt mit einer Verlegung der Atemwege im Oropharynx. Hierdurch kommt es zu einer zunehmenden Erstickung und schließlich zum Erwachen: Die Atemwege werden wieder frei, der Patient schläft erneut ein und der Ablauf beginnt von vorn, manchmal bis zu 400-mal pro Nacht. Die Diagnose wird im Schlaflabor mit Polysomnographie gesichert.

Ein OSAS geht häufiger mit folgenden Erkrankungen und Besonderheiten einher:

• Hypertonie,

• Adipositas,

• KHK, Myokardfunktionsstörungen, Herzrhythmusstörungen,

• pulmonalarterielle Hypertonie,

• Refluxkrankheit,

• schwierige Intubation.

Derzeit ist nicht bekannt, ob die Art des Anästhesieverfahrens das perioperative Risiko des Patienten beeinflusst. Grundsätzlich muss aber die hohe Komorbidität berücksichtigt werden.

Praktisches Vorgehen

• Vorsicht mit sedierend und atemdepressiv wirkenden Substanzen zur Prämedikation und postoperativen Schmerztherapie.

• Bei Refluxkrankheit und schwieriger Intubation bietet ein Regionalanästhesieverfahren Vorteile.

• Extubation erst nach vollständiger Rückkehr der Schutzreflexe.

• Frühzeitiger Beginn einer CPAP-Therapie (ggf. Heim-CPAP-Gerät mit in die Klinik bringen lassen).

Eine routinemäßige postoperative Intensivüberwachung wegen möglicher Schwierigkeiten mit den Atemwegen ist bei OSAS-Patienten nicht indiziert.

Stoffwechsel- und Nebennierenerkrankungen

Diabetes mellitus

Zwei Formen des Diabetes mellitus werden unterschieden: insulinabhängiger Diabetes (Diabetes mellitus Typ I) und nichtinsulinabhängiger Diabetes (Diabetes mellitus Typ II). Bei Typ I besteht ein Mangel an Insulin, bedingt durch eine autoimmune Zerstörung der B-Zellen des Pankreas; die periphere Insulinempfindlichkeit ist erhalten. Die Therapie besteht in der exogenen (von außen) Zufuhr von Insulin. Beim Typ II besteht eine verminderte Empfindlichkeit auf Insulin bei erhöhtem Mehrbedarf. Die B-Zellen sind erhalten, können jedoch ihre Sekretionsleistung nicht entsprechend dem exzessiv gesteigerten Bedarf erhöhen. Die Therapie erfolgt in erster Linie mit Diät und oralen Antidiabetika.

Ziele der perioperativen Diabetestherapie

In der perioperativen Phase müssen bei Diabetikern v. a. folgende Gefahren vermieden werden:

• stressbedingte Hyperglykämien,

• Ketoazidose und hyperosmolares Koma beim insulinabhängigen Diabetiker,

• Hypoglykämie bei Vorbehandlung mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen.

Um diese Ziele zu erreichen, müssen folgende Parameter überwacht werden:

• Blutglukose (mindestens 3-mal/Tag),

• Bilanzierung der Energiezufuhr und der Energieverluste,

• Körpergewicht,

• nach Bedarf: Blutgase, Säure-Basen-Parameter, Osmolalität, Kreatinin, Harnstoff, Transferrin.

Der Umfang der Überwachung richtet sich v. a. nach der Dauer der perioperativen Behandlung und der Labilität des Diabetes. Ist der Blutzucker stabil mit 1–2 Insulininjektionen einzustellen, so besteht keine Ketosegefahr. Schwankt der Blutzuckerspiegel hingegen stark, d. h. müssen mehr als 2–4 Insulininjektionen erfolgen, besteht erhöhte Ketosegefahr.

Angestrebt werden präoperative Blutzuckerwerte von 120–180 mg/dl.

Besonderheiten von Narkose und Operation

Für die perioperative Phase ergeben sich beim Diabetiker einige Besonderheiten, die bei der Therapie beachtet werden sollten:

• Kardiovaskuläre Risiken: Hypertonie, KHK, Herzinsuffizienz, diabetische autonome Neuropathie.

• Präoperativ sollten der Blutzucker optimal eingestellt und die Stoffwechselsituation normalisiert werden, besonders bei großen Eingriffen.

• Narkose und Operation bewirken als Stressoren einen Anstieg der freien Fettsäuren und eine vermehrte Ausschüttung von Hormonen mit insulinantagonistischer Wirkung. Hierdurch steigt der Blutzucker stärker an und damit auch der Mehrbedarf an Insulin.

• Wegen der verminderten Muskelarbeit ist der Insulinbedarf ebenfalls erhöht.

• Die Resorption von s.c. injiziertem Insulin ist während der Narkose unvorhersehbar, daher nur i.v. zuführen.

• In der frühen postoperativen Phase fehlen beim noch schlafenden oder sedierten Patienten die Warnzeichen der Hypoglykämie. Daher sind entsprechende Kontrollen der Blutzuckerwerte erforderlich.

• Bei diabetischer autonomer Neuropathie muss mit kardiovaskulären Funktionsstörungen, wie intraoperativem Blutdruckabfall, orthostatische Hypotension (bei der Lagerung), Ruhetachykardie und Frequenzstarre oder Herzstillstand (selten), gerechnet werden.

• Postoperativ besteht die Gefahr der Atemdepression (verminderter Atemantrieb auf Hypoxie).

Diabetesbehandlung am Tag vor der Operation

Bei Eingriffen ohne Nahrungskarenz kann in folgender Weise verfahren werden:

• normale (isokalorische) Diät,

• Insulin in unveränderter Dosis.

Bei 6-stündiger Nahrungskarenz kann die normale Diät abends zugeführt werden. Weiteres Vorgehen:

• Typ-I-Diabetes: Abenddosis Insulin auf ½ reduzieren,

• Typ-II-Diabetes: abends keine Sulfonylharnstoffe, Nahrungskarenz.

Praktisches Vorgehen bei insulinabhängigem Diabetes

• Geplante Eingriffe sollten morgens beginnen, um die Nüchternzeit kurz zu halten.

• Blutzuckerkontrolle 2-stündlich bis zur OP (z. B. Zielbereiche 80–180 mg/dl).

• Bolustechnik: Bei Blutzuckerwerten <120 mg/dl wird mit einer i.v.-Infusion von 5–10%iger Glukoselösung begonnen. Bei Blutzuckerwerten >180 mg/dl Gabe von Altinsulin. Das bisherige Insulin wird auf Altinsulin umgestellt.

• Infusionstechnik: Morgens, gegen 6 Uhr, wird mit der i.v. Infusion von 5–10%iger Glukoselösung begonnen. Zugeführt werden innerhalb der nächsten 24 h 120 ml G5%/h oder 60 ml G10%/h. Gleichmäßige Zufuhr über eine Infusionspumpe.

• Sofort nach Anlegen der Glukoseinfusion wird über Perfusor (50 IE auf 50 ml NaCl 0,9%) das Altinsulin zugeführt:

  • Blutzucker <120 mg/dl: kein Insulin,
  • Blutzucker 120–200 mg/dl: 1 IE/h,
  • Blutzucker 200–250 mg/dl: 1,5 IE/h,
  • Blutzucker 250–300 mg/dl: 2 IE/h.

Wegen der schlechten Steuerbarkeit der Blutzuckerwerte sollten Insulin und Glukose nicht als Mischinfusion zugeführt werden.

• Bei intraoperativen Blutzuckerwerten von >180 mg/dl: 4–8 IE Altinsulin i.v. verabreichen.

• Intraoperative Blutzucker- und Serumkaliumkontrolle jede Stunde, ebenso in der frühen postoperativen Phase.

• Bei kataboler Stoffwechsellage und Kaliumverlusten: Kalium substituieren.

• Bei kontinuierlicher i.v. Infusion muss die Tendenz der Blutzuckerwerte beachtet werden: Dosisreduktion bei fallendem Blutzucker, Dosiserhöhung bei ansteigenden Werten.

• Sobald der Patient wieder ausreichend Kohlenhydrate oral zu sich nehmen kann, wird auf das ursprüngliche Retardinsulin umgestellt.

• Bei kleinen Operationen, nach denen der Patient bereits am Abend wieder essen kann, reichen häufig eine s.c. Injektion von Altinsulin und eine Glukoseinfusion aus. Am Abend kann Depotinsulin in reduzierter Dosis zusammen mit Nahrung verabreicht werden.

Praktisches Vorgehen bei diätetisch bzw. mit oralen Antidiabetika eingestelltem Diabetes

• Bei großen, lange dauernden Eingriffen und/oder mehrtägiger Nahrungskarenz: Umstellung auf Insulin (engmaschige BZ-Kontrolle).

• Am Operationstag wegen ihrer langen Wirkdauer keine oralen Antidiabetika zuführen. Metformin (Halbwertszeit 1,5–4,5 h) vor elektiven Eingriffen absetzen, wenn Gefahr einer Gewebehypoxie besteht. Bei kleinen Eingriffen ohne eingeschränkte Nahrungsaufnahme kann das Medikament weitergegeben werden.

• Bei Umstellung auf Insulin: Dosierung nach Blutzuckerwerten.

• Blutzuckerbestimmungen in den oben angegebenen Abständen durchführen.

• Je nach Höhe des Blutzuckers wird entschieden, ob Altinsulin oder 5–10%ige Glukose zugeführt werden muss.

Hypoglykämie

Ein Abfall des Blutzuckers kann durch Insulinome, Hypophysenunterfunktion, Nebenniereninsuffizienz, Fruktoseintoleranz, Galaktosämie sowie nach Magenoperationen ausgelöst werden. Eine Hypoglykämie nach den Mahlzeiten (postprandiale Hypoglykämie) wird bei Galaktosämie, Fruktoseintoleranz oder nach Magenoperationen beobachtet. Diese Patienten bleiben morgens nüchtern und erhalten eine Glukoseinfusion. Hierdurch wird die reaktive Hypoglykämie verhindert.

Bei den anderen Störungen können die Zeichen der Hypoglykämie durch die Narkose maskiert werden. Darum empfiehlt sich die intraoperative Überwachung des Blutzuckers und – wenn erforderlich – die Infusion von Glukose.

Intraoperative Hypoglykämie. Häufigste Ursache ist die Zufuhr von Insulin ohne gleichzeitige Infusion von Glukose. Begünstigend wirken das zu späte Absetzen oraler Antidiabetika und eine Niereninsuffizienz. Prophylaxe: nicht zu scharfe intraoperative Einstellung des Blutzuckers sowie Glukoseinfusion.

Dosierung von Glukose bei Hypoglykämie

• 5 g Glukose als Bolus i.v.

• Dann 1–2 mg/kgKG/min per Infusion

Cushing-Syndrom

Das Cushing-Syndrom ist durch eine exzessive Sekretion von Glukokortikoiden in der Nebenniere gekennzeichnet. Hauptursachen sind eine beidseitige Nebennierenhyperplasie und primäre Nebennierentumoren sowie eine Kortikoidtherapie. Die für die Narkose wichtigsten Störungen der Erkrankung sind:

• Hypertonie,

• Hypokaliämie, Hypernatriämie,

• Flüssigkeitsretention,

• Eiweißmangel,

• oft Hyperglykämie bzw. Diabetes mellitus,

• Polyurie,

• hämorrhagische Diathese,

• Schlafapnoe,

• proximale Myopathie,

• Osteoporose.

Präoperatives Vorgehen

Die wichtigsten Maßnahmen umfassen:

• Behandlung des Hypertonus,

• Einstellung des Blutzuckers,

• Normalisierung des Blutvolumens und des Elektrolythaushalts,

• Thromboseprophylaxe (da Thromboserisiko erhöht).

Bei von außen bzw. iatrogen ausgelöstem Cushing-Syndrom besteht eine sekundäre Atrophie der Nebennierenrinde. Daher können die Patienten nicht ausreichend auf den Operationsstress reagieren. Um eine akute Dekompensation zu verhindern, müssen perioperativ Glukokortikoide zugeführt werden, z. B. 300 mg Hydrokortison am Operationstag.

Conn-Syndrom

Diese Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine exzessive Sekretion von Mineralokortikoiden in der Nebenniere (Hyperaldosteronismus).

Die wichtigsten Störungen sind:

• Hypertonie,

• Kaliummangel mit Hypokaliämie und hypokaliämischer Alkalose,

• Diabetes insipidus renalis,

• Hypovolämie,

• Muskelschwäche (durch Hypokaliämie).

Präoperatives Vorgehen

Am wichtigsten ist die Normalisierung des Blutvolumens und des Elektrolytgleichgewichts sowie der Nierenfunktion. Medikamentös wird der Aldosteronantagonist Spironolacton (Aldactone) zugeführt. Die Wirkungen dieser Substanz sind jedoch erst nach 1–2 Wochen voll ausgeprägt. Der Ausgleich des Kaliummangels erfordert in der Regel mindestens 24 h.

Nebennierenrindeninsuffizienz ( Addison-Syndrom)

Bei diesem Syndrom besteht ein relativer oder absoluter Mangel an Kortikoiden. Ursachen sind: abruptes Absetzen einer längeren Kortikoidtherapie, ungenügende ACTH-Sekretion, Zerstörung der Nebennierenrinde durch Tumoren, Tuberkulose oder Autoimmunerkrankungen.

Die wichtigsten Zeichen sind:

• Hypotonie,

• Hyponatriämie,

• Hyperkaliämie,

• Hypovolämie,

• metabolische Azidose,

• Gewichtsverlust,

• Muskelschwäche.

Durch Stress (Narkose, Operation) kann bei Patienten mit einer Nebennierenrindeninsuffizienz eine lebensbedrohliche Addison-Krise ausgelöst werden.

Präoperatives Vorgehen

Zu den wichtigsten Maßnahmen vor der Operation gehören:

• Beseitigung der Hypovolämie, Hyponatriämie und Hyperkaliämie mit isotoner NaCl-Lösung.

• Substitutionstherapie mit Kortikoiden: Am Operationstag sollten ca. 300 mg Hydrokortison i.v. zugeführt werden.

Phäochromozytom

Phäochromozytome sind Tumoren, die Katecholamine produzieren. Sie befinden sich meist im Nebennierenmark, jedoch auch in anderen Körpergeweben. Die klinischen Zeichen entstehen durch die Ausschüttung von Adrenalin und Noradrenalin:

• Hypertonus, oft anfallweise mit exzessiven Blutdruckspitzen,

• Tachykardie,

• Kopfschmerzen,

• ausgeprägtes Schwitzen.

Chirurgische Eingriffe bei Patienten mit unbehandeltem Phäochromozytom können zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen. Darum muss vor einem Wahleingriff immer eine medikamentöse Behandlung eingeleitet werden!

Präoperatives Vorgehen

Phäochromozytome werden chirurgisch entfernt. Der Operation geht eine medikamentöse Behandlung voran, zumeist mit α₁-Rezeptorenblockern, wie Dibenzyran (Phenoxybenzamin) oder Prazosin, um perioperative hypertensive Entgleisungen/Notfälle zu verhindern. Bei anhaltender Tachykardie oder Herzrhythmusstörungen durch die Katecholamine werden auch β-Blocker eingesetzt. Insgesamt muss mit einer präoperativen Vorbereitungszeit von ca. 1–2 Wochen gerechnet werden.

Anästhesie und intraoperative Behandlung

Prämedikation

Meist ist eine stärkere Sedierung erforderlich, um sympathoadrenerge Reaktionen durch Angst und Aufregung zu verhindern. Gut geeignet sind hierfür die Benzodiazepine, z. B. Flunitrazepam (Rohypnol), auch in Kombination mit anderen Substanzen. Dehydrobenzperidol kann bei diesen Patienten einen bedrohlichen Blutdruckanstieg und eine Tachykardie auslösen; daher sollte diese Substanz nicht eingesetzt werden.

Narkoseeinleitung

Vorher arterielle Kanülierung und Druckmessung anschließen. Die Einleitung erfolgt unter kontinuierlicher arterieller Druckmessung. Für die endotracheale Intubation ist eine ausreichende Narkosetiefe erforderlich, um Blutdruckspitzen zu vermeiden.

Narkoseverfahren

Grundsätzlich kann eine balancierte Anästhesie mit Opioiden und Muskelrelaxanzien oder eine TIVA durchgeführt werden. Auf Ketamin sollte wegen der möglichen blutdrucksteigernden Wirkung verzichtet werden.

Kontrolle des Blutdrucks

Oft sind Vasodilatatoren erforderlich, um den Blutdruck unter Kontrolle zu bringen, z. B. Phenoxybenzamin, Urapidil oder Nitroglycerin. Nach Entfernen des Tumors kann der Blutdruck schlagartig abfallen.

Intraoperativer Volumenersatz

Bei nicht ausreichend vorbehandeltem Phäochromozytom besteht zumeist ein ausgeprägter intravasaler Volumenmangel, der intraoperativ einen erheblichen Blutdruckabfall auslösen kann. Bei diesen Patienten ist daher zunächst eine Volumensubstitution erforderlich. Vasopressoren und positiv inotrope Substanzen sind selten notwendig.

Postoperative Komplikationen

Hypertonie oder anhaltend niedriger Blutdruck sind die typischen Komplikationen nach Entfernung des Tumors. Die wichtigsten Ursachen für einen anhaltend niedrigen Blutdruck sind:

• ungenügender Volumenersatz,

• Nachblutung,

• Herzinsuffizienz.

Wichtige Ursachen für eine anhaltende Hypertonie können hingegen sein:

• Hypervolämie,

• Resttumor,

• anhaltende Katecholaminfreisetzung aus sympathischen Nervenendigungen,

• gleichzeitig bestehende essenzielle Hypertonie,

• Schmerzen,

• versehentliche Unterbindung der Nierenarterie.

Schilddrüsenerkrankungen

Hyperthyreose

Die Hyperthyreose entsteht durch eine Überproduktion von Thyroxin (T4) und/oder Trijodthyronin (T3). Jede Hyperthyreose sollte vor elektiven Eingriffen so lange medikamentös behandelt werden, bis eine normale Funktion (euthyreoter Zustand) erreicht worden ist. Eine ungenügende Behandlung soll intraoperativ eine thyreotoxische Krise auslösen können. Für eine optimale präoperative Einstellung der Hyperthyreose mit Medikamenten sind ca. 1–2 Wochen erforderlich. Bei Verdacht auf eine Einengung der Trachea durch die Struma sollten Tracheazielaufnahmen angefertigt werden.

Anästhesie

Die Wahl des Narkoseverfahrens ist von untergeordneter Bedeutung. Jedoch sollte auf Medikamente mit sympathomimetischer Wirkung, z. B. Ketamin, verzichtet werden.

Treten intraoperativ die Zeichen der thyreotoxischen Krise auf (Temperaturanstieg, ausgeprägte Sinustachykardie oder Vorhofflimmern), können Uracil und Natriumjodid injiziert werden, außerdem β-Blocker (z. B. Esmolol). Ergänzende Maßnahmen sind: Zufuhr von Flüssigkeit, Elektrolyten und Glukose.

Patienten mit einer manifesten Hyperthyreose müssen ausreichend lange im Aufwachraum überwacht werden.

Hypothyreose

Die Hypothyreose entsteht durch eine ungenügende Sekretion von Schilddrüsenhormonen. Bei dieser Erkrankung muss vor Wahleingriffen zunächst der euthyreote Zustand wiederhergestellt werden. Bei Notoperationen muss evtl. mit Thyroxin oder Trijodthyronin substituiert werden.

Prämedikation

Vorsicht bei der Sedierung, da eine gesteigerte Empfindlichkeit auf Sedativa, Opioide und Anästhetika besteht: Gefahr der Atemdepression und Bewusstlosigkeit! Bei wesentlicher Hypothyreose daher keine Prämedikationssubstanzen geben!

Narkose

Vorsichtige Dosierung aller Substanzen, da zumeist eine gesteigerte Empfindlichkeit besteht. Kontrollierte Beatmung wegen der Gefahr der Hypoventilation, ausreichender Wärmeschutz, Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr.

Besonderheiten bei Schilddrüsenoperationen

Wegen der Lagerung wird mit einem Spiraltubus intubiert. Während der Operation muss eine übermäßige Streckung des Kopfes vermieden werden, besonders bei alten Patienten. Keinesfalls darf der Kopf frei schweben (Schädigung der Halsnerven, Durchblutungsstörungen).

Die versehentliche Durchtrennung eines Rekurrensnerven führt direkt nach der Extubation zu Stridor, die Durchtrennung beider Nerven evtl. zu nahezu komplettem Stimmbandverschluss (häufig Tracheotomie erforderlich).

Komplikationen

Als Komplikationen können auftreten:

• Nachblutungen mit Kompression der Trachea; dadurch Atemnot und Erstickungsgefahr (Wunde sofort entlasten, d. h. öffnen!),

• Rekurrensparese,

• Larynxödem,

• Pneumothorax durch Drainage,

• Hypokalzämie bei Entfernung der Epithelkörperchen.

Weiterhin ist in der Frühphase nach Schilddrüsenoperationen gehäuft mit Erbrechen zu rechnen.

Ernährungsstörungen

Adipositas und Adipositas per magna

Die Adipositas wird nach dem Body Mass Index (BMI: Körpergewicht geteilt durch Körpergröße in m²) klassifiziert. Ein BMI von 25–29,9 kgKG/m² gilt als Übergewicht bzw. Präadipositas ein BMI von ≥30 kgKG/m² als Adipositas.

Schweregrade der Adipositas

• Grad I (erhöht): BMI 30–34,9 kgKG/m², Grad II (hoch): BMI 35–39,9 kgKG/m²

• Grad III (sehr hoch): BMI >40 kgKG/m²

• Ein BMI von ≥40 oder ein BMI von ≥35 mit wesentlichen Begleiterkrankungen wird auch als Adipositas per magna oder Fettsucht bezeichnet

Die wichtigsten Risiken und Begleiterkrankungen der krankhaften Adipositas sind:

• Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Schlaganfall,

• Typ-2-Diabetes,

• obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS),

• Hypoventilationssyndrom (Pickwick-Syndrom ),

• Cholezystolithiasis, Steatohepatitis,

• Refluxkrankeit,

• Osteorarthritis, Malignome.

Anästhesierisiken

Bei der Narkose von Patienten mit Adipositas per magna sind folgende Risiken zu beachten:

• erschwerte Maskenbeatmung, evtl. auch Intubationsschwierigkeiten, wenn die Beweglichkeit des Halses durch Nackenfett (kurzer Hals) eingeschränkt ist,

• erhöhte Aspirationsgefahr bei Refluxkrankheit,

• Hypertonus, evtl. mit Linksherzinsuffizienz,

• eingeschränkte kardiale Reserve,

• Hypertension, Hypotension, Tachykardie, Volumenüberladung während der Narkose,

• Verlegung der Atemwege bei Maskennarkose,

• erhöhte Beatmungsdrücke mit Pneumothoraxgefahr,

• verminderte Belüftung der Lunge mit Bildung von Atelektasen,

• verminderte funktionelle Residualkapazität mit größerer Gefährdung durch Hypoxie und postoperative respiratorische Störungen,

• Schlafapnoesyndrom, Hypoventilationssyndrom (Pickwick-Syndrom).

Anästhesie

Die Wahl des Anästhesieverfahrens richtet sich nach den Begleiterkrankungen und der Art des Eingriffs. Regionalanästhesien, einschließlich Spinal- und Periduralanästhesie, sind bei begrenzten Eingriffen möglich, jedoch sollte eine stärkere Sedierung wegen der Gefahr der Hypoventilation strikt vermieden werden; außerdem sollte intraoperativ Sauerstoff zugeführt werden.

Bei Allgemeinnarkosen wird der Patient in der Regel endotracheal intubiert und kontrolliert beatmet. Larynxmaskennarkose sind jedoch ebenfalls beschrieben worden. Maskennarkosen sollten bei Adipositas per magna wegen der großen Gefahr der Hypoventilation und der pulmonalen Aspiration aber unbedingt vermieden werden.

Für die Präoxygenierung (ausreichend lange!) sollte der Oberkörper des Patienten erhöht gelagert werden, um die Zwerchfellbeweglichkeit zu verbessern.

Eine vollständige Präoxygenierung gelingt bei Adipositas per magna allerdings nur selten, sodass für die Intubation nur wenig Zeit zur Verfügung steht.

Die Extubation erfolgt am wachen, in halbsitzender Position gelagerten Patienten. In den ersten 1–2 Tagen kann, je nach Eingriff, eine Intensivüberwachung erforderlich sein.

Adipositas-Chirurgie 10.1007/978-3-662-50444-4_27.

Anorexie und Kachexie

Bei Anorexia nervosa beträgt der Gewichtsverlust oft bis zu 40% des ursprünglichen Körpergewichts. Daneben bestehen häufig folgende Störungen:

• metabolische Azidose,

• Hypokaliämie, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie,

• Hypothermie,

• endokrine Störungen (Amenorrhö),

• EKG-Veränderungen,

• Kardiomyopathie.

Elektive Eingriffe sollten so lange verschoben werden, bis die schwerwiegenden begleitenden Störungen ausreichend behandelt worden sind. Weiterhin ist eine vorsichtige Flüssigkeitstherapie erforderlich, um das intravasale Volumen zu normalisieren.

Porphyrien

Die Porphyrien sind Erkrankungen, die auf einer angeborenen oder erworbenen Störung der Häm-Biosynthese beruhen. Für die Anästhesie sind die hepatischen Porphyrien von Bedeutung, v. a. die akute intermittierende Porphyrie. Diese Erkrankung ist durch wiederholte Attacken schwerer neurologischer und psychiatrischer Funktionsstörungen gekennzeichnet. Die Erkrankung ist latent und kann durch bestimmte Faktoren ausgelöst werden. Hierzu gehören Medikamente, Infektionen, Hungern, Dehydratation und Geschlechtshormone.

Für das anästhesiologische Vorgehen sind folgende Medikamente wichtig:

Pharmaka, die bei Porphyrie einen Anfall auslösen können oder als unsicher bewertet werden

• Barbiturate, Etomidat, Flunitrazepam, Clonazepam

• Diclofenac

• Pentazocin

• Pancuronium

• Lidocain

• Nifedipin

• Theophyllin

• Sulfonamide, Erythromycin, Griseofulvin

• Östrogene

• Danazol

• Äthanol

• Phenytoin

Folgende Substanzen sind sicher:

• Propofol,

• Fentanyl, Remifentanil, Morphin, Naloxon,

• Succinylcholin, Neostigmin,

• Lachgas,

• β-Blocker, Nitroglycerin, Adrenalin, Dopamin, Glukokortikoide,

• Oxytocin,

• Thyroxin,

• Heparin,

• Promethazin,

• ASS, Paracetamol.

Wahrscheinlich sicher sind folgende Substanzen: volatile Inhalationsanästhetika, Alfentanil, Sufentanil, Pethidin, alle ND-Muskelrelaxanzien (bis auf Pancuronium), Midazolam, Bupivacain, Prilocain, Ropivacain, Cimetidin, Antihistaminika, Atropin, Insulin, die meisten Antibiotika.

Regionalanästhesien sind bei akuter intermittierender Porphyrie ebenfalls möglich.

Bei Porphyria variegata besteht zusätzlich noch eine Photosensibilität der Haut. Grundsätzlich sind die gleichen Vorsichtsmaßnahmen wie bei intermittierender Porphyrie erforderlich. Dies gilt auch für die Koproporphyrie.

Die Porphyria cutanea tarda manifestiert sich als Photosensibilität der Haut und Rotfärbung des Urins. Narkosen können gefahrlos durchgeführt werden. Stärkerer Druck auf die Haut ist zu vermeiden, ebenso die Verwendung von UV-Licht.

Lebererkrankungen

Erkrankungen der Leber, die mit Einschränkungen der Funktion einhergehen, erhöhen das Narkose- und Operationsrisiko, besonders, wenn das Lebergewebe selbst betroffen ist.

Hepatitiden

Akute Virushepatitis

Narkose und Operation verschlimmern sehr häufig das Krankheitsbild der akuten Hepatitis, entsprechend hoch ist auch die perioperative Sterblichkeit, und zwar unabhängig vom eingesetzten Narkoseverfahren. Eine wichtige Rolle soll die anästhesie- und operationsbedingte Abnahme der Leberdurchblutung spielen. Darum gilt:

Keine Wahleingriffe bei akuter Virushepatitis, auch wenn nur ein begründeter Verdacht besteht, die Diagnose aber noch nicht gesichert ist.

Besteht eine akute Virushepatitis, sollten Wahleingriffe bis mindestens einen Monat nach Normalisierung der Leberfunktion verschoben werden.

Praktisches Vorgehen bei Noteingriffen

• Schutz des Personals vor Infektion!

• Grundsätzlich so wenige Pharmaka wie möglich zuführen und auf alle potenziell lebertoxischen Medikamente verzichten.

• Regionale Anästhesieverfahren sind möglich, wenn die Blutgerinnung normal ist.

• Überdruckbeatmung und Hyperventilation können die Leberdurchblutung vermindern und sollten daher vermieden werden.

• Die Wirkung von i.v.-Anästhetika, die in der Leber verstoffwechselt werden, ist bei vielen Patienten verlängert. Daher sollten Inhalationsanästhetika bevorzugt werden.

• Die Reaktion auf Muskelrelaxanzien ist variabel, jedoch besser vorhersehbar für Atracurium (Tracrium) und Cisatracurium (Nimbex). Grundsätzlich sollten auch diese Substanzen so niedrig wie möglich dosiert werden.

Chronisch-persistierende Hepatitis

Diese Erkrankung kann im Anschluss an eine akute Virushepatitis auftreten. Die Leberfunktion ist im Wesentlichen ungestört, daher bestehen keine Kontraindikationen für Wahleingriffe. Das Narkose- und Operationsrisiko scheint nicht erhöht zu sein.

Chronisch-aggressive Hepatitis

Hierbei handelt es sich um eine schwere Erkrankung, die oft in ein Leberversagen oder eine Leberzirrhose übergeht. Bei diesen Patienten verschlechtert sich nicht selten die Leberfunktion nach Narkosen und Operationen. Darum muss die Indikation für den Eingriff streng gestellt werden.

Im Übrigen gelten die gleichen Grundsätze wie für die akute Virushepatitis (Abschn. 4.7.1). Für Blut und Blutprodukte gilt eine besonders strenge Indikationsstellung.

Alkoholhepatitis

Während die alkoholbedingte Fettleber das Narkose- und Operationsrisiko nicht erhöht, geht die akute Alkoholhepatitis mit einer extrem hohen Rate lebensbedrohlicher Komplikationen einher. Darum gilt:

Keine Wahleingriffe bei akuter Alkoholhepatitis! Wahleingriffe sollten mindestens bis drei Monate nach Abklingen der akuten Erkrankung verschoben werden.

Für Notoperationen gelten die gleichen Überlegungen wie bei akuter Virushepatitis (Abschn. 4.7.1).

Praktische Leitsätze bei Alkoholhepatitis

• Ausgleich von Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushalts.

• Behandlung von Störungen der Blutgerinnung.

• Bei akuter Alkoholintoxikation: lückenlose Blutzuckerkontrollen und Glukoseinfusion wegen der Hypoglykämiegefahr.

• Größte Zurückhaltung bei der Auswahl und Dosierung der Medikamente, insbesondere wenn eine Enzephalopathie vorliegt.

• Postoperativ Intensivüberwachung bzw. -behandlung; an die Möglichkeit eines akuten Alkoholdelirs denken.

Leberzirrhose

Bei Typ B und C der Leberzirrhose (leichte bis fortgeschrittene Enzephalopathie, Hypalbuminämie, Bilirubinerhöhung) ist das perioperative Risiko stark erhöht, sodass die Indikation für Wahleingriffe sehr streng gestellt werden muss. Hingegen können Patienten des Typs A (keine Enzephalopathie, sehr guter Ernährungszustand) meist ohne größere Gefährdung anästhesiert und operiert werden. Für Typ B und C gelten die gleichen Grundsätze wie bei akuter Virushepatitis beschrieben (Abschn. 4.7.1). Wichtig ist eine ausreichende Korrektur vorbestehender Störungen durch die eingeschränkte Leberfunktion.

Bei der fortgeschrittenen Leberzirrhose kommt neben der Einschränkung der Leberfunktion noch zu weiteren anästhesierelevanten Veränderungen:

• Enzephalopathie,

• Gerinnungsstörungen,

• erniedrigter peripher Gefäßwiderstand mit erhöhtem Herzzeitvolumen,

• hepatorenales Syndrom,

• hepatopulmonales Syndrom,

• portale Hypertonie,

• Ösophagusvarizen,

• Mangelernährung.

Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose haben eine Gastropathie und sind daher als nicht nüchtern anzusehen!

Nierenerkrankungen

Bei den Nierenerkrankungen sind nur die funktionellen Auswirkungen bzw. das Ausmaß der Funktionseinschränkung für die Narkose von Bedeutung.

Terminale Niereninsuffizienz

Hierbei ist insgesamt das Narkoserisiko nicht wesentlich erhöht, wenn bei der präoperativen Vorbereitung und Narkose einige Besonderheiten beachtet werden.

Anästhesiologische Besonderheiten

Präoperative Dialysebehandlung

Sie ist erforderlich, damit der Wasser- und Elektrolythaushalt vor der Narkose ausgeglichen sind. Hierdurch wird intraoperativ eine größere Stabilität der Herz-Kreislauf-Funktion erreicht. Die Dialyse sollte am Vortag oder am Morgen der Operation erfolgen. Serumkaliumwerte von 5,5–6 mmol/l sollten als oberste Grenzwerte für eine Narkose angesehen werden.

Blutdruckabfälle

Sie sind für urämische Patienten in der perioperativen Phase typisch und treten oft bereits bei geringen Volumenverlusten auf. Die Empfindlichkeit gegenüber vasodilatierend wirkenden Anästhetika ist gesteigert. Bei 10–15% der chronisch-urämischen Patienten besteht ein Hypertonus (Risikofaktor der koronaren Herzkrankheit und der Herzinsuffizienz).

Chronische Anämie

Eine Anämie mit Hämatokritwerten von 25–30% ist ebenfalls typisch für Dialysepatienten. Ein präoperativer Ausgleich durch die Zufuhr von Erythrozytenkonzentraten ist in der Regel nicht erforderlich.

Blutgerinnung

Störungen der Blutgerinnung sind bei chronischer Urämie keine Seltenheit. Primäre Ursache sind Thrombozytenfunktionsstörungen. Die Blutungszeit ist verlängert. Die Störung führt häufig zu stärkeren chirurgischen Blutungen und erhöhtem Bedarf an Bluttransfusionen.

Arteriovenöse Shunt s

Shunts sind für Dialysepatienten lebenswichtig und müssen daher besonders überwacht und gepflegt werden:

• keine Kanülierung von Venen und Arterien am Shuntarm,

• Messung des Blutdrucks am Nicht-Shuntarm,

• für die zentrale Venenkatheterisierung: V. jugularis interna und externa oder V. subclavia bevorzugen.

Infektionsgefahr

Auf Asepsis muss strikt geachtet werden, da bei Dialysepatienten die Infektionsgefahr wesentlich erhöht ist.

Vorgehen bei der Narkose

Bei der Prämedikation sollten die Dosen reduziert werden. Ein spezielles Narkoseverfahren für Dialysepatienten gibt es nicht. Regionalanästhesien sind möglich, jedoch sollten bei Störungen der Blutgerinnung keine Peridural- oder Spinalanästhesien durchgeführt werden.

Die Wirkung nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien wie Pancuronium und Vecuronium kann bei Niereninsuffizienz verlängert sein. Atracurium oder Cisatracurium ist wahrscheinlich die sicherste Substanz, weil die renale Ausscheidung keine wesentliche Rolle spielt. Succinylcholin wird ebenfalls nicht renal ausgeschieden und kann daher im Notfall eingesetzt werden. Allerdings kann die Substanz eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie auslösen (10.1007/978-3-662-50444-4_11) und ist u. a. bei Hyperkaliämie kontraindiziert. Rocuronium ist leicht mit Sugammadex zu antagonisieren und daher gut geeignet.

Der Volumenersatz erfolgt mit 0,9%iger Kochsalzlösung oder plasmaisotoner Elektrolytlösung. Eine übereifrige perioperative Volumenzufuhr muss unbedingt vermieden werden. Bei größeren Eingriffen sind die Messung des zentralen Venendrucks und die regelmäßige Kontrolle der Serumelektrolyte indiziert.

Neurologische Erkrankungen

Epilepsie

Für die Narkose sind v. a. die Grand-mal-Formen von Bedeutung, weil die tonisch-klonischen Krampfanfälle mit perioperativen Komplikationen einhergehen können. Die wichtigsten Gefahren sind:

• pulmonale Aspiration,

• Dislokation versorgter Frakturen und Prothesen,

• Zerreißen von Wundnähten.

Wichtigstes Ziel ist daher die Verhinderung perioperativer Krampfanfälle.

Praktisches Vorgehen bei der Narkose

• Bei schlecht eingestellter Medikation mit häufigen Krampfanfällen sollten Wahleingriffe zunächst verschoben werden.

• Die letzte orale Dosis der Antiepileptika wird am Operationsmorgen zugeführt.

• Lange Fastenzeiten sollten vermieden werden.

• Für die Prämedikation eignen sich v. a. sedierend wirkende Antikonvulsiva (Benzodiazepine).

• Regionalanästhesie ist von Vorteil, weil das Bewusstsein erhalten bleibt und außerdem ein abrupter Entzug der Anästhetika am Ende der Operation vermieden wird.

• Thiopental wirkt antikonvulsiv und ist daher für die Narkoseeinleitung gut geeignet. Propofol soll dagegen weniger günstig sein.

• Etomidat, Ketanest und Neuroleptika sollten vermieden werden.

• Atracurium und Cisatracurium sollten für die Relaxierung bevorzugt werden, da andere nichtdepolarisierende Relaxanzien aufgrund von Enzyminduktion rascher abgebaut werden.

• Hyperventilation senkt die Krampfschwelle und sollte daher ebenfalls vermieden werden.

• In der unmittelbaren postoperativen Phase können durch die rasche Elimination der Inhalationsanästhetika aus dem Gehirn Krämpfe auftreten. Prophylaxe: Diazepam in niedriger Dosierung i.v. sowie die rechtzeitige Wiederaufnahme der antikonvulsiven Therapie.

• Dimenhydrinat, DHBP und Metoclopramid sollten nicht als Antiemetika zugeführt werden, da hierdurch häufig dystone Reaktionen ausgelöst werden. Ondansetron ist dagegen gut geeignet.

Parkinson-Syndrome

Die Parkinson-Syndrome (PS) beruhen auf einem Mangel an Dopamin in den Basalganglien des Gehirns. Vier Gruppen werden unterschieden: idopathisches PS, genetisches PS, PS bei neurodegenerativen Erkrankungen und symptomatische (sekundäre) PS, z. B. durch Medikamente, Tumoren, Entzündungen. Im Mittelpunkt der Erkrankung stehen die Akinese (hochgradige Bewegungsarmut) und eines der folgenden Kardinalsymptome:

• Rigor (Muskelsteife),

• Ruhetremor,

• posturale Instabilität (= instabile aufrechte Körperhaltung).

Weitere Kardinalsymptome sind:

• mimische Starre,

• Bewegungsarmut, Verlangsamung der Bewegungen,

• gebeugte Haltung, trippelnder Gang,

Weitere mögliche Zeichen bzw. fakultative Begleitsymptome sind:

• Sprachstörungen,

• gestörter Hustenmechanismus,

• Salbengesicht, Speichelfluss, Schwitzanfälle,

• Darmatonie mit Verstopfung,

• atonische Harnblase,

• orthostatische Blutdruckabfälle,

• Stimmungslabilität, Depressionen, Überempfindlichkeit, Schlafstörungen,

• kognitive Symptome, Demenz (in fortgeschrittenen Stadien).

Die medikamentöse Therapie erfolgt in erster Linie mit L-Dopa , Non-Ergot-Dopaminagonisten (z. B. Piribedil, Pramipexol, Ropinirol, Apomorphin, Rotigotin), COMT-Inhibitoren (Entacabon, Tolcapon), MAO-B-Hemmer (Rasagilin, Selegilin), Amantadin und Budipin. Anticholinergika werden nur noch selten eingesetzt. Bewegungsstörungen können mit tiefer Hirnstimulation über stereotaktisch implantierte Elektroden behandelt werden.

Anästhesiologische Besonderheiten

Beachtet werden müssen v. a. die respiratorischen und kardiovaskulären Manifestationen der Erkrankung wie Schluckstörungen (Aspirationsgefahr!), Atemstörungen durch Thoraxrigidität und Hypokinesie sowie der orthostatische Blutdruckabfall; weiterhin die perioperativ zugeführten Antiparkinsonmittel, deren teilweise erheblichen Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Substanzen und schließlich die spezifischen Gefahren der postoperativen Phase:

• Die Antiparkinson-Dauermedikation sollte perioperativ nicht abgesetzt, sondern bis zum Operationsmorgen fortgeführt werden, um eine Verschlimmerung des Krankheitsbilds zu verhindern. Abruptes Absetzen von L-Dopa kann zur Thoraxrigidität und muskulär bedingten Atemstörungen führen.

• Nebenwirkungen von L-Dopa- und Dopaminagonisten können u. a. sein: gesteigerte Tagesmüdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, orthostischer Blutdruckabfall, vermehrtes Schwitzen, Tachykardie, Unruhe, Verwirrtheit, Fibrosen, Impulskontrollstörungen, Psychosen. Budipin kann die QT-Zeit verlängern und zu bedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen.

• Prämedikation: DHBP, Haloperidol und Atosil dürfen nicht verwendet werden. Hingegen können Benzodiazepine und Atropin zugeführt werden, allerdings in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung.

• Wahl des Anästhesieverfahrens: Ein spezielles Anästhesieverfahren gibt es für Parkinson-Kranke nicht. Opioide können die Thoraxrigidität verstärken und postoperativ zu Atemstörungen führen.

• Muskelrelaxanzien sollten sparsam dosiert werden, damit postoperativ keine die Atmung gefährdende Restwirkung mehr vorhanden ist.

Postoperative Besonderheiten

In der unmittelbaren postoperativen Phase muss v. a. die Atemfunktion sorgfältig überwacht werden. Die Zufuhr der Antiparkinsonmittel sollte innerhalb weniger Stunden nach der Operation wieder aufgenommen werden.

Im weiteren postoperativen Verlauf können noch folgende Störungen auftreten:

• Harnretention,

• leichter bis mäßiger paralytischer Ileus,

• pulmonale Komplikationen durch ungenügendes Abhusten.

Multiple Sklerose

Diese Erkrankung ist gekennzeichnet durch Veränderungen und Untergang von Markscheiden im Bereich des zentralen Nervensystems. Wie in 10.1007/978-3-662-50444-4_2 dargelegt, spielen die Markscheiden eine wichtige Rolle bei der Reizleitung in den Nerven (bzw. Axonen). Durch den Untergang von Markscheiden (Demyelinisierung) wird die Erregungsleitung gestört. Die Erregungsleitungsstörungen manifestieren sich klinisch als neurologische Ausfallerscheinungen, wie Lähmungen und Sensibilitätsstörungen. Die wichtigsten klinischen Zeichen der Erkrankung sind:

• Gleichgewichtsstörungen,

• Gehschwäche,

• Sehstörungen, Doppelbilder,

• Taubheitsgefühle.

Anästhesiologische Besonderheiten

Ein spezielles Vorgehen ist bei der Narkose nicht erforderlich, denn nach derzeitigem Kenntnisstand wird die multiple Sklerose durch keines der gebräuchlichen Anästhetika in ungünstiger Weise beeinflusst. Allgemeinnarkosen werden in der Regel bevorzugt, Regionalanästhesien hingegen zurückhaltend eingesetzt – meist aus forensischen Gründen. Periduralanästhesien und periphere Nervenblockaden gelten als sichere Verfahren, während nach Spinalanästhesien akute Verschlechterungen des Zustands berichtet worden sind.

Praktische Hinweise bei multipler Sklerose

• Patienten, die unter Dauertherapie mit ACTH oder Kortikosteroiden stehen, müssen diese Substanzen auch intraoperativ erhalten.

• Succinylcholin kann bei einigen Patienten zu verstärkter Kaliumfreisetzung führen, daher Vorsicht mit dieser Substanz.

• Bei Patienten mit myasthenieartiger Muskelschwäche oder verminderter Muskelmasse kann die Wirkung von Muskelrelaxanzien verlängert sein.

• Bei einigen Patienten ist eine abgeschwächte Wirkung nichtdepolarisierender Muskelrelaxanzien beobachtet worden.

• Anstiege der Körpertemperatur (>1°C) können die Schäden an den Markscheiden der Nerven verstärken und hierdurch das Krankheitsbild verschlimmern. Darum muss eine Hyperthermie in der perioperativen Phase unbedingt vermieden bzw. sofort behandelt werden.

Periphere Neuropathien

Erkrankungen peripherer Nerven entstehen durch metabolische, degenerative, toxische und entzündliche Noxen. Meist ergeben sich hieraus keine Besonderheiten für die Narkose. Von Bedeutung sind aber Neuropathien, die auch mit Funktionsstörungen des autonomen Nervensystems einhergehen, wie z. B. die diabetische Neuropathie. Bei diesen Patienten können Störungen der Blutdruckregulation und Herzfrequenz sowie der Blasen- und Darmfunktion auftreten. Intraoperativ ist v. a. mit einem Blutdruckabfall zu rechnen. Bei Spinal- und Periduralanästhesien ist große Vorsicht geboten.

Myasthenia gravis

Diese Gruppe von Autoimmunerkrankungen ist gekennzeichnet durch eine fluktuierende Schwäche bestimmter quergestreifter Muskelgruppen, bedingt durch Antikörper gegen die Acetylcholinrezeptoren der motorischen Endplatte. Besonders betroffen sind Gesicht-, Augen-, Kau- und Schluckmuskulatur sowie die Zunge. Typischerweise bessert sich die Muskelkraft eindrücklich nach Injektion eines Cholinesterasehemmers. Diese Substanzen gehören auch zur Standardtherapie der Myasthenie.

Die wichtigsten Krankheitszeichen sind:

• Ptosis (herabhängendes Augenlid),

• Doppelbilder,

• Muskelschwäche, schnelle Ermüdung.

Anästhesiologische Besonderheiten

Die Hauptgefahren von Narkose und Operation sind eine Verschlimmerung des Krankheitsbildes mit respiratorischer Insuffizienz und die seltene cholinerge bzw. myasthene Krise (hervorgerufen durch Cholinesterasehemmer, wie z. B. Mestinon). Außerdem müssen bei der Verwendung von Muskelrelaxanzien einige Besonderheiten beachtet werden.

• Präoperative Maßnahmen: Anzustreben ist eine optimale medikamentöse Einstellung vor Wahleingriffen. Die Therapie mit Cholinesterasehemmern und Kortikosteroiden sollte perioperativ nicht unterbrochen werden, um eine Verschlimmerung des Krankheitsbildes zu vermeiden.

• Prämedikation: Große Vorsicht ist beim Einsatz und der Dosierung von Sedativa geboten. Benzodiazepine sollten wegen ihrer zentral muskelrelaxierenden Wirkung nicht verwendet werden.

• Wahl der Anästhetika: Geeignet sind alle Formen der Allgemeinnarkose, jedoch sollten die volatilen Inhalationsanästhetika bevorzugt werden, weil hierdurch oft vollständig auf Muskelrelaxanzien verzichtet werden kann. Opioide sollten nur in niedriger Dosis angewendet werden.

• Muskelrelaxanzien sollten nur mit allergrößter Zurückhaltung eingesetzt werden, um eine langanhaltende Lähmung der Muskulatur zu vermeiden. Nichtdepolarisierende Relaxanzien (z. B. Vecuronium, Pancuronium, Atracurium) sollten möglichst nicht verwendet werden bzw., wenn dringend erforderlich, nur in erheblich reduzierter Dosis. Rocuronium kann auch bei Myastheniepatienten durch Sugammedex antagonisiert werden und gilt als sicher. Succinylcholin kann (für die Notfallintubation) eingesetzt werden, jedoch ebenfalls in drastisch reduzierter Dosis, da durch die Wechselwirkung mit den Cholinesterasehemmern ein länger anhaltender neuromuskulärer Block auftreten kann.

Wenn immer möglich, sollte bei Myasthenie auf den Einsatz von Muskelrelaxanzien verzichtet werden.

Ist eine Muskelrelaxierung zwingend erforderlich, sollte hierfür Rocuronium verwendet werden.

• Extubation: Erst wenn die Muskelkraft ausreichend zurückgekehrt ist.

• Die postoperative Überwachung der Atmung muss besonders sorgfältig erfolgen, da selbst eine anfänglich normale Atemfunktion sich wenige Stunden nach der Operation verschlechtern und zu respiratorischer Insuffizienz führen kann. Empfehlung: den Patienten 24 h auf einer Intermediate Care- oder Intensivstation überwachen!

Muskeldystrophien

Bei diesen Erkrankungen kommt es zu einem fortschreitenden Verlust der Skelettmuskelfunktion. Bei einigen seltenen Formen ist neben der quergestreiften auch die glatte Muskulatur befallen. Bei Beteiligung der glatten Muskulatur ist die muskuläre Aktivität des Magen-Darm-Traktes vermindert. Hierdurch wird die Magenentleerung verzögert und das Aspirationsrisiko möglicherweise erhöht.

Bei Muskeldystrophien müssen v. a. die Reaktionen des Herzens und der Muskulatur auf die zugeführten Anästhetika und Adjuvanzien beachtet werden:

• Oft besteht eine besondere Empfindlichkeit des Herzmuskels gegenüber der negativ inotropen Wirkung von Inhalationsanästhetika: Hierdurch kann es bei der Narkoseeinleitung zum Herzstillstand kommen.

• Succinylcholin kann eine Zerstörung von Muskelfasern (Rhabdomyolyse) auslösen und dadurch einen hyperkaliämischen Herzstillstand führen. Daher darf die Substanz nicht eingesetzt werden.

In der postoperativen Phase muss v. a. die Atemfunktion überwacht und bei Bedarf maschinell unterstützt werden.

Myotonien

Bei diesen Erkrankungen besteht eine verzögerte Erschlaffung des Skelettmuskels nach einer willkürlichen Kontraktion. Die anhaltende Kontraktion kann weder durch eine Regionalanästhesie noch durch eine tiefe Allgemeinanästhesie oder Muskelrelaxanzien aufgehoben werden. Für die Narkose ist v. a. eine Beteiligung der Herzmuskulatur und der Atemmuskulatur von Bedeutung, weiterhin die Reaktion auf Anästhetika und Adjuvanzien.

Nebenwirkungen

Succinylcholin kann eine lang anhaltende Kontraktion der Muskulatur auslösen und dadurch die Beatmung und endotracheale Intubation erschweren. Daher ist die Substanz bei Myotonien kontraindiziert.

Ist bei der Erkrankung auch die Muskulatur des Magen-Darm-Traktes beteiligt, muss von einer verzögerten Magenentleerung und einem möglicherweise erhöhten Aspirationsrisiko ausgegangen werden.

Regionale Anästhesieverfahren können angewandt werden, jedoch verschwindet hierunter die Kontraktur der Muskulatur nicht.

Postoperative Überwachung

Es muss gezielt auf muskulär bedingte Störungen der Atemfunktion geachtet werden.

Suchterkrankungen

Akute Alkoholvergiftung

Hauptgefahr der akuten Alkoholvergiftung ist die Atemdepression. Alkoholspiegel von 5–7 ‰ gelten in der Regel als tödlich; Ausnahmen sind aber möglich.

Praktisches Vorgehen bei der Narkose

• Wichtigste Sofortmaßnahme ist die Sicherung der Atemfunktion durch endotracheale Intubation und Beatmung.

• Korrektur der Hypovolämie und von Störungen der Körpertemperatur sowie des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts.

• Bei Verdacht auf Hypoglykämie: Glukoseinfusion.

• Schockbehandlung mit Volumenexpansion, Dobutamin und evtl. Vasopressoren.

• Magenspülung bei Verdacht auf gleichzeitige Medikamenteneinnahme oder bei Aufnahme großer Mengen Alkohols in den letzten beiden Stunden vor der Klinikeinweisung.

• Bei Blutkonzentrationen von >6 ‰ evtl. Hämo- oder Peritonealdialyse.

• Außerdem: keine elektiven Eingriffe bei akuter Trunkenheit.

Besonderheiten bei Notfalleingriffen

• Erhöhte Aspirationsgefahr

• Verminderter Anästhetikabedarf

• Gesteigerte Empfindlichkeit auf Blutverluste

• Häufig Auskühlung des Patienten

• Verminderte Hypoxietoleranz des Gehirns

• Evtl. alkoholbedingte Störungen der Thrombozytenfunktion mit Blutungsneigung

• Postoperativ Gefahr der Atemdepression

Chronischer Alkoholismus

Die chronische Einnahme von Alkohol führt zu beschleunigtem Abbau, Toleranzentwicklung und Abhängigkeit, weiterhin zu sekundären Erkrankungen, Ernährungsstörungen, Lebererkrankungen, neurologischen Erkrankungen und Kardiomyopathien.

Entzugserscheinungen treten meist 12–72 h nach vollständiger Unterbrechung der Alkoholzufuhr auf, nicht selten jedoch bereits nach einem relativen Abfall der Blutalkoholkonzentrationen auf 1–3 ‰.

Anästhesiologische Besonderheiten

• Wahleingriffe sollten möglichst nur bei trockenen Alkoholikern erfolgen, um ein Entzugssyndrom zu vermeiden.

• Anästhetika und Sedativa müssen meist höher dosiert werden, da eine geringere Empfindlichkeit besteht und außerdem der Stoffwechsel durch Enzyminduktion in der Leber gesteigert ist.

• Die Narkoseeinleitung verläuft verzögert und ist gekennzeichnet durch Exzitation und erhöhten Dosisbedarf.

• Zur Aufrechterhaltung der Narkose können Inhalationsanästhetika eingesetzt werden.

• Bei nichttrockenen Alkoholikern besteht postoperativ die Gefahr eines Entzugsdelirs. Darum postoperative Intensivüberwachung!

4.10.3 Opiatsucht

Die wichtigste perioperative Gefahr bei Süchtigen ist das oft verkannte Entzugssyndrom, das in folgender Weise gekennzeichnet ist:

• Ängstlichkeit, Erregbarkeit, Unruhe,

• Hypertonus, Hypotonie, Tachykardie,

• Veränderungen der Körpertemperatur und der Atmung,

• bittendes oder forderndes Verhalten,

• Gähnen,

• exzessives Schwitzen, Erbrechen, Durchfall,

• Tränenfluss,

• Mydriasis,

• Gänsehaut,

• Tremor,

• Hitzewallungen und Frieren,

• Knochenschmerzen,

• Schwindel.

Das Syndrom beginnt – je nach verwendeter Substanz – ca. 3–12 h nach der letzten Einnahme und dauert 4–10 Tage an, mit einem Höhepunkt am 3.–6. Tag bzw. für Dolantin nach ca. 12 h.

Anästhesiologische Besonderheiten

• Bei Wahleingriffen möglichst vorher Entzugsbehandlung.

• Ist Entzug nicht möglich, Opioidzufuhr perioperativ fortsetzen, Entzugstherapie erst nach der Operation in einer hierauf spezialisierten Institution.

• Meist ist eine stärkere Prämedikation erforderlich mit Einbeziehung der Opioiddosis.

• Regionalanästhesien sind grundsätzlich möglich, jedoch sind die wachen Patienten oft nicht leicht zu führen.

• Bei Allgemeinnarkosen sollten volatile Anästhetika bevorzugt werden, evtl. in Kombination mit Opioiden wie Remifentanil.

• Auf Ketamin sollte verzichtet werden, da die Substanz bei Süchtigen einen „bad trip“ hervorrufen kann.

• Vorsicht bei Naloxon: Gefahr eines abrupten, bedrohlichen Entzugssyndroms.

• Bei ehemals Opioidabhängigen sollten keine Opioide für Narkosen eingesetzt werden. Bewährt haben sich volatile Inhalationsanästhetika. Die postoperative Schmerzbehandlung kann mit rückenmarknahen oder peripheren Regionalanästhesieverfahren erfolgen.

HIV-Infektion und Aids

Definitionen

Aids

Das erworbene Immundefektsyndrom Aids („acquired immune deficiency syndrome“) ist durch schwere Funktionsstörungen des Immunsystems mit nachfolgenden opportunistischen Infektionen und bestimmten Tumorerkrankungen gekennzeichnet. Ursache ist eine Infektion mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV), das einen Defekt des zellulären Immunsystems bewirkt.

HIV-Infektion

Die Infektion mit dem Erreger führt nicht sofort, sondern teilweise erst nach mehreren Jahren zum Ausbruch von Aids. Können bei einem Patienten HIV-Antikörper im Serum nachgewiesen werden, liegt eine Infektion vor. Der Infizierte ist infektiös und kann das Virus auf andere Menschen übertragen.

Häufigkeit und Risikogruppen

Die Inkubationszeit zwischen HIV-Infektion und dem Ausbruch von Aids ist lang, daher liegen auch keine zuverlässigen Zahlen über die Häufigkeit der HIV-Infektion in Deutschland vor. Das RKI schätzt die Zahl der HIV-Infizierten oder an Aids erkrankten Personen auf >83.400, darunter ca. 450 durch Blutprodukte infizierte.

Zu den Risikogruppen gehören:

• promiskuitive homosexuelle Männer (große Verletzungs- und Infektionsgefahr bei einigen sexuellen Praktiken),

• Drogenabhängige (bei i.v.-Drogenzufuhr mit Verwendung derselben Kanüle durch mehrere Personen),

• Bluter bzw. Hämophile (Zufuhr von Gerinnungsfaktoren, v. a. Faktor VIII).

Übertragung

HIV wird v. a. durch sexuelle Kontakte übertragen, wobei häufiger Partnerwechsel wesentlich zur raschen Verbreitung beiträgt. Das Infektionsrisiko eines einmaligen „normalen“ Sexualkontaktesmit einem infizierten Partner soll ca. 1% betragen, das Risiko bei einmaliger perkutaner Verletzung durch eine mit HIV-Blut kontaminierte Kanüle 0,5%.

Das Virus findet sich v. a. in lymphozytenhaltigen Flüssigkeiten wie Blut, Sperma und Vaginalsekret.

Diagnostik

Die Diagnose wird durch den Nachweis von HIV-Antikörpern im Serum gesichert.

Therapie

Aids wird mit der sog. HAART-Therapie behandelt. Wichtige Nebenwirkungen dieser Behandlung sind:

• Anämie,

• Leukozytenabfall (Leukopenie),

• Polyneuropathie,

• Durchfälle, Anstieg der Leberenzyme, schwere Hypoglykämien,

• Anstieg der Triglyzeride, Arteriosklerose, KHK.

Neben der HAART-Therapie sind prophylaktische Maßnahmen gegen opportunistische Infektionen erforderlich.

Anästhesiologisches Vorgehen

Grundsätzlich sollte jeder Patient als potenziell infektiös angesehen werden und Pflegepersonal sowie Ärzte zu entsprechenden Schutzmaßnahmen veranlassen.

Praktische Schutzmaßnahmen

• Zum Schutz vor Kontamination mit infektiösem Material wie Blut, Urin, Speichel, Sputum usw., müssen bei allen invasiven Maßnahmen einschließlich der Kanülierung von Venen und Arterien wie auch der endotrachealen Intubation Handschuhe und Mundschutz getragen werden, evtl. gesonderte Schutzkittel und Schutzbrillen.

• Bei Narkosen sollte möglichst Einmalmaterial verwendet werden. Materialien und Geräte patientenbezogen einsetzen. Kanülen wegen der Verletzungsgefahr nicht in Schutzhülle zurückstecken. Wiederverwendbare Instrumente sorgfältig desinfizieren.

• Desinfektion von Flächen und Instrumenten mit Mitteln auf Alkoholbasis oder mit Natriumhypochlorit unter sorgfältiger Beachtung von Konzentration und Einwirkzeit.

• Bei Verletzungen mit Kontaminationsmöglichkeit sofortige Desinfektion, Ausblutung der Verletzung und erneute Wundreinigung. Meldung beim Betriebsarzt zur Einleitung eines D-Arzt-Verfahrens (Anerkennung als Berufskrankheit) und der serologischen Ausgangsdiagnostik; evtl. auch prophylaktische AZT-Medikation. Bei Infektion ist nach 6–8 Wochen mit einem positiven Antikörpertest zu rechnen.

• Sorgfältige Asepsis bei allen invasiven Maßnahmen (Gefäßkanülierung, endotracheale Intubation, Blasenkatheter usw.), um das Einschwemmen von Bakterien zu vermeiden.

• Pflegepersonen, die den Patienten im Aufwachraum betreuen, sollten während dieser Zeit keine anderen Patienten versorgen. Auch hier gilt: Handschuhe, Schutzkittel und Schutzbrille tragen!

• Bei kardiopulmonaler Wiederbelebung sollte keine Mund-zu-Mund-Beatmung durchgeführt werden, sondern der Patient sofort endotracheal intubiert und mit Atembeutel/Tubus beatmet werden.

Besonderheiten bei alten Patienten

Der alte Patient ist gekennzeichnet durch eingeschränkte Reserven der Organfunktionen, verminderte körperliche Belastbarkeit, Multimorbidität und Einnahme einer Vielzahl von Medikamenten. Altersgrenzen für Narkose gibt es jedoch nicht; spezielle Risiken ergeben sich v. a. aus den zahlreichen Begleiterkrankungen.

Wer ist ein geriatrischer Patient? – Definitionen (DGG, DGGG und BAG)

Geriatrischer Patient

Alte Patienten sind definiert durch:

• geriatrietypische Multimorbidität (bedeutsamer als das Alter),

• höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre oder älter)

• oder durch: Alter ≥80 Jahre.

Der alte Patient ist häufig durch folgende 4 „I“ oder „4 Giganten“ gekennzeichnet:

• Immobilität,

• Instabilität,

• Inkontinenz,

• intellektueller Abbau.

Weitere im Alter häufiger auftretende Komplikationen und Probleme sind:

• Dehydratation mit Hypernatriämie und Verwirrtheit/Apathie durch ungenügende Flüssigkeitsaufnahme,

• Depressionen, Alkoholmissbrauch, Suizidalität,

• Mangelernährung,

• Verletzungen, v. a. durch Stürze,

• postoperatives Delir, postoperatives kognitives Defizit.

Anästhesiologische Besonderheiten

Altern ist zwar keine Krankheit, schränkt aber die funktionelle Reserve der Organe zunehmend ein und damit auch die Anpassungsfähigkeit an Stressfaktoren wie Operation und Narkose.

Präoperative Einschätzung

Viele alte Patienten sind multimorbide und nehmen eine Vielzahl von Medikamenten ein (Polypharmazie). Von besonderer Bedeutung sind die häufigen kardiovaskulären (KHK, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen) und respiratorischen Erkrankungen (Lungenemphysem, chronische Bronchitis), der Diabetes mellitus, die Niereninsuffizienz und die Medikamentenvorgeschichte.

Prämedikation

Grundsätzlich müssen alle Prämedikationssubstanzen niedriger dosiert werden als bei Jüngeren. Dies gilt besonders für die Benzodiazepine, die zu starker Sedierung, Desorientiertheit und Verlegung der oberen Atemwege führen können.

Wahl des Anästhesieverfahrens

Alle gebräuchlichen Verfahren können auch beim alten Patienten angewandt werden. Es empfiehlt sich, individuell vorzugehen. Ausgedehnte Sympathikusblockaden durch hohe Spinal- oder Periduralanästhesie sollten wegen der eingeschränkten Kompensationsreaktionen vermieden werden.

Was sonst noch zu beachten ist:

• Oft unvollständiges und schadhaftes Gebiss mit lockeren Zähnen, die bei der Intubation leicht herausbrechen können.

• Erschwerte Maskenbeatmung bei Patienten mit herausgenommenen Zahnvollprothesen.

• Eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule bei Arthritis.

• Abgeschwächte Schutzreflexe der oberen Atemwege mit erhöhter Aspirationsgefahr.

• Schlagartiger Abfall des Blutdrucks bei Injektion der Einleitungsanästhetika durch eingeschränkte kardiovaskuläre Kompensationsreaktionen und Wirkung eingenommener Herz-Kreislauf-Medikamente.

• Starke Blutdruckanstiege bei ungenügender Narkosetiefe und starken Stimuli.

• Starke Blutdruckschwankungen nach oben und unten während der Narkose, v. a. bei Hypertonikern.

• Bei der intraoperativen Flüssigkeitszufuhr müssen die eingeschränkten Regulationsmechanismen des Wasser- und Elektrolythaushalts berücksichtigt werden.

• Im Aufwachraum muss mit verlängerter Schläfrigkeit/Bewusstlosigkeit und Atemdepression gerechnet werden; außerdem ist die Gefahr einer postoperativen pulmonalen Aspiration aufgrund von Veränderungen der Pharynxfunktion, des abgeschwächten Hustenreflexes und der Nachwirkungen von Anästhetika und Muskelrelaxanzien erhöht.

• Im weiteren Verlauf häufiger postoperatives kognitives Defizit (POCD) oder Delir.