Mobilisation, Präntion und Physiotherapie

Abstract

Die wichtigsten Ziele der Mobilisation und Physiotherapie beim Intensivpatienten sind die Verhinderung weiterer Schäden, die Aktivierung des Patienten und die Behandlung bereits eingetretener Schädigungen. Physiotherapie setzt eine spezielle Ausbildung voraus und wird daher nicht von Pflegekräften, sondern von Physiotherapeuten durchgeführt. Dagegen gehören Mobilisierungsmaßnahmen zu den wesentlichen Aufgaben des Intensivpflegepersonals.

Die wichtigsten Ziele der Mobilisation und Physiotherapie beim Intensivpatienten sind die Verhinderung weiterer Schäden, die Aktivierung des Patienten und die Behandlung bereits eingetretener Schädigungen. Physiotherapie setzt eine spezielle Ausbildung voraus und wird daher nicht von Pflegekräften, sondern von Physiotherapeuten durchgeführt. Dagegen gehören Mobilisierungsmaßnahmen zu den wesentlichen Aufgaben des Intensivpflegepersonals.

Auswirkungen der Immobilisierung

Die Immobilisierung eines Patienten kann zu schwerwiegenden Komplikationen führen und hierdurch den Heilungsprozess erheblich verzögern. Erste negative Auswirkungen der Immobilität können bereits nach zwei Tagen einsetzen und im Extremfall Ursache weiterer Immobilität sein. Nahezu jedes Organ bzw. Organsystem ist bei körperlicher Immobilität von einer funktionellen Verschlechterung betroffen.

Bewegungsapparat

Aktivitätsintoleranz, Muskelatrophie, Gelenkkontrakturen, Gelenkknorpeldegeneration, Knochendemineralisierung, periphere Nervenverletzungen, Degenerationen.

Herz-Kreislauf-System

Orthostatische Hypotension, vermindertes Schlagvolumen, erhöhte Herzfrequenz, thromboembolische Erkrankungen, Störungen der Mikrozirkulation, Verschiebung von Plasma in den extrazellulären Raum, Verschiebung von Körperflüssigkeiten und Elektrolyten.

Lungenfunktion

Stase der Lungensekrete, Atelektasen, Abnahme aller Atemvolumina.

Verdauungssystem

Abnahme von Magensekretion und Peristaltik, Obstipation, Insulinresistenz.

Zentrales Nervensystem

Gleichgewichtsstörungen, sensorische Deprivation (Depression).

Zerebraler Status

Desorientierung, kognitive Dysfunktion, Angst, Depression, Schlafstörungen.

Sonstiges

Systemische Entzündungen, Druckulzerationen prädestinierter Stellen (über Knochenvorsprüngen).

Frühmobilisation

Die Frühmobilisation beschreibt eine pflegerische oder therapeutische Maßnahme, die nach AWM-Leitlinienempfehlung innerhalb von 72 h nach Aufnahme auf die Intensivstation begonnen wird, um vorrübergehende Beeinträchtigungen von Körperfunktionen und -strukturen zu beheben. Sie sollte nach der Leitlinie grundsätzlich bei allen intensivmedizinisch behandelten Patienten durchgeführt werden, wenn keine Ausschlusskriterien vorliegen.

Grundlegendes Ziel ist die Wiedererlangung oder der Erhalt der Mobilität, d. h. der körperlichen Eigentätigkeit. Im Mittelpunkt dieser Maßnahmen stehen die Abwendung, Minderung, Beseitigung und Verhütung krankheits- und behandlungsbedingter Immobilisationsfolgen. Der frühzeitige Beginn mobilitätsfördernder Maßnahmen beim Intensivpatienten vermindert die ungünstigen Auswirkungen der Bettlägerigkeit und der sich entwickelnden funktionellen Schwäche. Begonnen werden diese Maßnahmen unmittelbar nach Stabilisierung der Störung oder Beeinträchtigung, die zur Intensivbehandlung geführt hat. Intensivpflichtige Patienten erhalten ihrem Zustand angepasste therapeutische Maßnahmen. Diese erfolgen individuell, dem Krankheitszustand entsprechend passiv und/oder aktiv, durch eine enge Verknüpfung physiotherapeutischer und pflegerischer Interventionen.

Hindernisse bei der Frühmobilisation

Eine Vielzahl an Hindernissen – medizinischer, technischer oder auch psychologischer Natur – lassen sich im Zusammenhang mit bewegungsfördernden Maßnahmen auf der Intensivstation beobachten. Hierzu gehören:

• Die persönliche Einstellung des Betreuenden zum Aufgabengebiet der Frühmobilisation beatmeter Patienten (Annahmen zur Notwendigkeit der Bettruhe während der Beatmung),

• bewegungsfördernde Maßnahmen werden den physiotherapeutischen Aufgaben zugeordnet,

• Sicherheitsbedenken bezüglich der Zu- und Ableitungen, insbesondere des Beatmungszuganges,

• hämodynamischer, pulmonaler oder neurologischer Zustand des Patienten,

• Auswirkungen der Analgosedierung,

• körperliche Konstitution (neuromuskulär, Körpergewicht) des Patienten,

• personelle Besetzung,

• Rahmenbedingungen, Kultur (mangelnde Priorisierung), Hilfsmittel der Abteilung,

• fehlendes Mobilisationskonzept.

Mobilisationshilfsmittel

• Spezielle Betten zur schnellen, personalunabhängigen Herstellung einer adäquaten Sitzposition,

• Drehscheibe (Transferhilfe bei fixierten Füßen),

• Rollbrett (Transferhilfe vom Bett in den Sessel),

• Gleitbrett (Transferhilfe bei Instabilität in den Beinen),

• Rollator, Gehwagen,

• Lifter, Aufstehlifter,

• Stehtische,

• Rollstuhl bzw. Mobilisationssessel.

Prävention von Sekundärkomplikationen

Sekundärkomplikationen können die Schwere der Erkrankung und die Aufenthaltsdauer negativ beeinflussen. Für die Prävention kommen die folgenden Maßnahmen in Betracht:

• Funktions- und Bewegungserhalt,

• Krafterhalt,

• Ausdauertraining,

• Atemtherapie.

Funktions- und Bewegungserhalt

Verschiedene Umstände können beim Intensivpatienten Kontrakturen hervorrufen. Immobilität ist hierbei ein wesentlicher Faktor. Begünstigend wirken Alter, Medikamente und Begleiterkrankungen des Patienten. Bei schweren intensivpflichtigen Erkrankungen kann die Immobilität durch metabolische Veränderungen zu neurophysiologischen Veränderungen wie der „critical illness polyneuropathy/myopathy“ führen. Geeignete Behandlungs- und Prophylaxemaßnahmen sind hier passive Bewegungsübungen in physiologischen Bewegungsmustern. Die Extremitäten, aber auch der Rumpf müssen durch den Therapeuten passiv, assistierend, am besten aber aktiv vom Patienten in alle Richtungen bewegt werden. Eine Unterstützung bieten dabei passive Bewegungsschienen für die Extremitäten oder Radergometer.

Krafterhalt

Patienten verlieren durch Immobilität an Muskelkraft. Daher muss in allen Stadien der Erkrankung und Einschränkung versucht werden, die Muskelkraft zu erhalten. Zur Erhebung des Kraftstatus wird ein einfacher Test verwendet. Der Untersucher gibt dem Patienten manuelle Widerstände und beurteilt die Muskelkraft nach Muskelfunktionstest mit Noten von 0 bis 5.

Zur Verhinderung des Kraftverlustes sollte man dem Patienten nicht mehr Aufgaben abnehmen als notwendig. Zum anderen sollte die Anordnung von Physiotherapie aber durch den Arzt erfolgen. Die Physiotherapie kann präventiv durch die Erstellung eines individuellen Übungsprogrammes die Kraft erhalten oder aber, bei Kraftverlust, auch einen Kraftaufbau mit den Patienten erarbeiten.

Eine Voraussetzung für die Kräftigung der Muskulatur ist eine freie Beweglichkeit der Extremitäten oder des Rumpfes. Diese muss primär durch Bewegungsübungen erarbeitet werden, bevor die Kräftigung beginnen kann. Immobile Körperteile können durch Isometrie oder Elektrotherapie zum Krafterhalt stimuliert werden, wenn sie z. B. ruhiggestellt werden müssen. Kräftigung kann weiterhin durch manuelle Widerstände des Therapeuten oder durch Anwendung von Hilfsmitteln erfolgen.

Die Kräftigung der Muskulatur, insbesondere der Inspirationsmuskulatur, kann den Entwöhnungsprozess von der maschinellen Beatmung (10.1007/978-3-662-50444-4_56) unterstützen. Denn nicht nur die Kraft der Extremitäten nimmt beim Intensivpatienten ab, sondern auch die inspiratorische Muskelkraft.

Therapeutische Hilfsmittel

Zur Grundausstattung gehören folgende Hilfsmittel:

• Schaumstoffbälle (Handübungen),

• Therabänder,

• Hanteln bzw. Unterarmgewichte,

• Fahrradergometer (für die Therapie im Bett und/oder Sessel).

Therapeutische Hilfsmittel können sehr unterschiedlich sein. Je nach Ausstattung der Abteilung oder Station sollte man die vorhandenen Hilfsmittel nutzen. Schaumstoffbälle mit einer geringen Größe (Durchmesser 6 cm, ca. Tennisballgröße) können für Handübungen genutzt werden. Der Schaumstoff soll als Greifübung verwendet werden. Die Patienten sollen den Schaumstoff kneten. Es ist wichtig, nach den Übungen die Bewegung zum Öffnen der Hände ebenfalls zu trainieren, ansonsten kann eine schmerzhafte Überlastung der Handbeuger entstehen. Empfehlenswert ist eine Intervallübung von 10-maligem Kneten und 10-maligem Öffnen der Hand mit einer Widerholungssequenz von drei Einheiten.

Therabandübungen können für alle Muskelgruppen verwendet werden. Therabänder werden auch als Fitnessstudio im Miniformat bezeichnet. Alle Übungen, die an Fitness- und Kraftgeräten trainiert werden, können mit dem Theraband imitiert werden. Eine korrekte Anleitung ist hier von enormer Bedeutung, um einen positiven Effekt zu erzielen. Die Handhabung des Therabandes zu Kräftigungsübungen sollte von Physiotherapeuten angeleitet und kontrolliert werden. Der Physiotherapeut sollte auch über die Stärke des Bandes entscheiden. Verschiedene Farben geben die Dichte des Material an und somit die Stärke des Widerstandes. Empfehlenswert sind gelbe Bänder, die einen leichten Widerstand aufweisen und die initiale Kräftigung unterstützen.

Hanteln und Gewichte sind unspezifischere Widerstände als das Theraband. Sie können v. a. zur Kräftigung der oberen Extremität eingesetzt werden. Die Handhabung ist nicht schwierig und die meisten Patienten verstehen den Gebrauch der Hanteln ohne größere Erklärungen. So können angeleitete Übungen schnell als Eigenübungen weitergeführt werden und den Therapieverlauf unterstützen. Auf einer Intensivstation sollten kleinere Gewichte für das Krafttraining verwendet werden (250 bis 1.000 g).

Das Radergometer kann ebenfalls zur Kräftigung eingesetzt werden. Das Gerät kann aktiv, aber auch passiv genutzt werden und ermöglicht den Erhalt oder die Wiedererlangung der Kraft der Oberschenkelmuskulatur. Diese Muskelgruppe ist insbesondere für das Gehen und Stehen von Patienten, die noch nicht aus dem Bett heraus mobilisiert werden können, bedeutungsvoll. Die Übungen sollten als Kraft-Ausdauer-Einheit betrachtet werden (Abschn. 40.3.4).

Ausdauertraining

Mit einem Ausdauertraining kann der körperliche Abbau verhindert oder die Kraft-Ausdauer wiederhergestellt werden. Das Training kann als Intervall- oder als Dauermethode gestaltet werden. Ein Intervalltraining besteht aus einer Sequenz mit einer bestimmten Zeit der Belastung und einer anschließenden Pause zu Erholung. Diese Pause liegt meist im selben Zeitintervall wie die Belastungssequenz. Die Prozedur wird 3- bis 5-mal wiederholt. Anschließend erfolgt eine längere Erholungspause.

Radergometer gibt es als Oberarmergometer oder als Fahrradergometer. Beim Intensivpatienten können die Geräte im Bett oder im Sessel eingesetzt werden. Ein Ausdauertraining sollte sehr früh beginnen. Bei computergestützten Radergometern können individuelle Trainingsprogramme erstellt und auf einer Chipkarte gespeichert werden. Die Patienten können dann nach der Intervall- oder Dauermethode ein spezifisches Training absolvieren. Im Anschluss kann das Rad auch passiv verwendet werden. Das Rad steuert die Drehbewegung und der Benutzer wird passiv bewegt. Die Einstellung kann in diesem Fall als Abkühlung („cool down“) verwendet werden.

Dekubitusprophylaxe

10.1007/978-3-662-50444-4_39.

Sitzende Positionierung und Oberkörperhochlagerung

Die sitzende Positionierung trägt zur Optimierung der Atemmechanik bei, indem sie einen gesteigerten Einsatz der an der Atmung beteiligten Muskulatur ermöglicht. Insbesondere durch die Entlastung des Zwerchfells können die Lungenvolumina gesteigert und dadurch der pulmonale Gasaustausch bzw. die Oxygenierung verbessert werden. Günstig beeinflusst werden auch die motorischen Fähigkeiten der oberen Extremitäten zur Verrichtung von Maßnahmen des täglichen Lebens sowie die Hustenkapazität und die Raumorientierung des Patienten. Bei der Herstellung einer sitzenden Position ist darauf zu achten, dass dem Auflagedruck der Gesäßregion sowie der Entstehung von Scherkräften beim Herunterrutschen des Patienten durch eine korrekte Hüftbeugung entgegengewirkt wird. Bei langanhaltender sitzender Position kann es sinnvoll sein, den Auflagedruck in der Gesäßregion durch die Anwendung des Mikropositionswechsels zu reduzieren.

Nach der AWMF-Leitlinie sollte bei intubierten Patienten der Oberkörper möglichst um ≥30° erhöht gelagert werden. Hierdurch wird möglicherweise die VAP-Häufigkeit reduziert und außerdem der pulmonale Gasaustausch verbessert. Im Einzelnen wird Folgendes empfohlen:

• Beim ARDS kann die Oberkörperhochlagerung (20–45°) zu einer Verbesserung der Oxygenierung und der Atemmechanik beitragen. Bei der schwierigen Entwöhnung von der Beatmung (ohne Vorliegen einer COPD) sollte die 45°-Oberkörperhochlagerung eingesetzt werden. Hierdurch wird die Atemarbeit vermindert und der Patientenkomfort erhöht.

• Bei Patienten mit schwerer Adipositas (BMI >35 kg/m²) sollte eine Flachlagerung vermieden und stattdessen eine Oberkörperhochlagerung von >45° angewandt werden, um die Atemmechanik zu verbessern.

• Bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck ist die Oberkörperhochlagerung von 15–30° sinnvoll, da sie zur Senkung des Hirndrucks beitragen kann.

• Bei COPD-Patienten, die spontan oder mit NIV atmen, kann die Lagerung nach Patientenwunsch erfolgen, da die Effekte einer Oberkörperhochlagerung auf die Atemarbeit nicht ausreichend belegt sind.

• Unter der Oberkörperhochlagerung (45°) kann der arterielle Blutdruck stark abfallen, besonders unter kontrollierter Beatmung, hohem PEEP, kontinuierlicher Analgosedierung, erhöhtem Bedarf an Vasopressoren oder hohem SAPS-II-Score. Liegen diese Risikofaktoren vor, sollte die 45°-Oberkörperhochlagerung nicht angewandt werden, sondern maximal eine 30°-Hochlagerung

• Durch die Oberkörperhochlagerung mit Beugung der Hüfte kann der intraabdominelle Druck (in der Harnblase gemessen) ansteigen. Daher sollte bei Patienten mit abdominellen Erkrankungen oder schwerer Adipositas die Oberkörperhochlagerung ohne Beugung der Hüfte bevorzugt werden.

Thromboseprophylaxe

Bei Intensivpatienten ist, abhängig von Alter, Geschlecht, dem Vorhandensein von Risikofaktoren und der jeweiligen Intervention, das Thromboserisiko erhöht.

Prophylaktische Maßnahmen haben das Ziel, die venöse Durchblutung zu erhöhen sowie die Gerinnungsfähigkeit des Blutes zu verringern.

• Basismaßnahmen:

  • Schnellstmögliche Herstellung der Mobilität, Frühmobilisation,
  • Bewegungsübungen:

    • Füße anziehen, strecken, kreisen, gegen einen Widerstand drücken,
    • auf der Stelle gehen,
    • Bettfahrrad.
  • Ausstreichen der Beine von distal nach proximal bis über das Knie,
  • ausreichende Hydrierung,
  • Atemübungen zur Steigerung des venösen Rückflusses,
  • Vermeidung einer Immobilisierung des Knie- und Sprunggelenkes sowie der Beckenregion,
  • Ödemreduktion durch erhöhte Lagerung der Extremitäten.
• Physikalische Maßnahmen:

  • Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTS), kontinuierlich getragen,
  • intermittierende pneumatische Kompression,
  • passive/assistierte/aktive Bewegungsübungen,
  • Anleitung zu Eigenübungen.
• Medikamentöse Maßnahmen:

  • niedermolekulare Heparine,
  • unfraktioniertes Heparin,
  • Fondaparinux,
  • Faktor-Xa- und Thrombininhibitoren bei HIT.